肾髓质坏死

　　一、发病原因

　　本病多伴发于严重肾盂肾炎、糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病特别是含非那西丁（Phenacetin）的制剂或中毒，也可能见于血管病变、移植肾排异、镰状细胞性贫血、高尿酸血症、巨球蛋白血症、过敏反应、休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等，另有报道称长期无脂饮食也可能发生肾乳头坏死。引起肾乳头坏死的病因包括：

　　1、糖尿病：糖尿病是最常见的与肾乳头坏死相关的疾病，可能占大宗报道的RPN病例的50％～60％；肾乳头坏死复发的病例多数为糖尿病患者。一项静脉肾盂造影研究结果显示：在接受检查的胰岛素依赖型糖尿病患者中，25％可能发生肾乳头坏死。

　　2、梗阻性肾病：在大宗报道中，梗阻性肾病可能占RPN病因的15％～40％。

　　3、肾盂肾炎：严重的肾盂肾炎是肾乳头坏死的常见病因之一，特别是发生在糖尿病或尿路梗阻患者的肾盂肾炎。由于感染既可以是肾乳头坏死的病因，也常常并发于RPN，又可继发于糖尿病，因此感染在肾乳头坏死病因中所占的比例难以确定。

　　4、镇痛药滥用：镇痛药滥用，特别是含有非那西汀的镇痛合剂以及大剂量的其他镇痛药的应用，可能导致肾乳头坏死。在美国，镇痛药可能占RPN病因的15％～20％；而在镇痛药滥用普遍的国家，镇痛药可能占RPN病因的70％。接受镇痛药治疗的儿童也可能发生肾乳头坏死。

　　5、血管炎

　　（1）移植肾血管炎：移植肾排斥引起的血管炎可能导致供应乳头的血管阻塞，导致乳头缺血坏死。此外，患者原发疾病如糖尿病、镰刀细胞血红蛋白病等，也可能引起移植肾乳头坏死。

　　（2）Wegner肉芽肿。

　　（3）坏死性血管炎：包括结节性多动脉炎、变应性血管炎、微血管炎等。

　　6、镰状细胞血红蛋白病。

　　7、肝脏疾病：肝脏疾病，尤其是酒精性肝病，可引起肾乳头坏死。

　　乳头型也叫全乳头坏死，以乳头的坏死、分界和分离为特点。坏死早期可见乳头肿胀，黏膜正常，肾盏正常。进行性坏死则使黏膜丧失，造影见乳头不规则，边沿模糊。随着坏死乳头的分离，开始形成窦，肾盂造影见窦成弧形。当整个坏死乳头与正常组织分离开时，造影可见围绕窦内坏死乳头的环形影。在少数病例，坏死乳头脱落至肾盂，可在尿中发现。但在多数病例，坏死的乳头不脱落，而是被吸收或保持在远处，之后坏死的乳头被钙化或形成结石的核心。如坏死乳头被吸收或脱落，造影可见正常乳头部位形成“杵状肾盏”；如坏死乳头在原处被钙化，造影可见围绕窦内坏死乳头的环形影。脱落的坏死乳头，以及由此形成的结石，可造成尿路梗阻。

　　การเสียชีวิตของเนื้อเยื่อในรอยเล็กของเนื้อเยื่อในตับไ蒂สามารถจำกัดได้เพียงไม่กี่หนาวรอยหรือเกิดในหลายหนาวรอย สามารถเกิดในทางข้างเดียวหรือทั้งสองทางข้าง ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยมีทั้งสองตับไตเกิดโรค มีรายงานว่าผู้ป่วยที่มีการเสียชีวิตของหนาวรอยของหนาวรอยในตับไตหนึ่งทาง หลังจากนั้นไม่นาน จะมีการเสียชีวิตของหนาวรอยของหนาวรอยในตับไตทางอื่น4ในปีนี้มีการเกิดการเสียชีวิตของหนาวรอยของทางข้างหลังของตับไต

　　2. หลักกลไกที่เกิดโรค

　　หลักกลไกที่เกิดโรคของการเสียชีวิตของเนื้อเยื่อในรอยเล็กของเนื้อเยื่อในตับไต อาจเป็นเพราะความขาดแคลนการกระแสเลือดของเนื้อเยื่อในรอยเล็กของเนื้อเยื่อในตับไ蒂จากสาเหตุต่างๆ ที่นำไปสู่การเสียชีวิตของหลอดเลือด อาจเป็นเพราะการเสียชีวิตของหลอดเลือดจากโรคเบาหวานที่นำไปสู่การเสียชีวิตของหลอดเลือดหรือการเสียชีวิตของหลอดเลือดจากโรคเลือดเซลล์กระจก และอื่นๆ

　　การเกิดโรคนี้มีส่วนเกี่ยวข้องกับความเฉพาะเจาะจงของการกระแสเลือดของรอยเล็กของเนื้อเยื่อในตับไต และการขาดเลือดของตับไต การเสียชีวิตของหลอดเลือดในรอยเล็กของเนื้อเยื่อในตับไ蒂 และการติดเชื้อ การกระแสเลือดของตับไต85％～90％ และมีอยู่ในหลอดเลือดเยื่อรอย10％～15％，ฝายเพิ่มขึ้นใกล้กับหนาวรอยของเนื้อเยื่อในตับไต การกระแสเลือดลดลง และทั้งหมดมาจากหลอดเลือดออกของหน่วยเยื่อในตับไตของเนื้อเยื่อในตับไตด้านนอก ผ่านทางหลอดเลือดและหลอดเลือดต่ำ ซึ่งได้รับอิทธิพลจากความเข้มของสารละลายและกระแสของสารละลายในเนื้อเยื่อในตับไต ความหนาแน่นของเลือดเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ การกระแสเลือดเร่งเร้น นี้เป็นส่วนที่ติดอยู่กับการเสียชีวิตของหลอดเลือด โดยมีโรคพื้นฐานเช่นโรคเบาหวาน โรคไตเนื้อเยื่อจากยาแก้ปวด โรคไขมันเลือดสูง และอื่นๆ ที่สามารถก่อให้เกิดโรคไตเนื้อเยื่อและการเสียชีวิตของหลอดเลือดในตับไต โรคไตเนื้อเยื่อจากยาแก้ปวด โรคเลือดเซลล์กระจก โรคโลหิตโลหิตใหญ่ ที่ส่งผลให้บริเวณหนาวรอยเจอสารกรดเปรี้ยวในระดับสูงและเลือดที่หนาแน่นเกินไป ขณะที่มีอุดตันในทางเดินอาหาร ความดันในมดลูกไต มดลูกเจาะและเลือดเลือดทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น ปัจจัยเหล่านี้ทั้งหมดสามารถนำไปสู่การขาดเลือดและการเสียชีวิตของหนาวรอยในเนื้อเยื่อในตับไต และมีผลกระทบต่อการเข้าชาติของเชื้อแบคทีเรียในร่างกายและท้องถิ่น ทำให้เกิดการติดเชื้อในตับไตและทางเดินอาหาร ซึ่งเพิ่มความยากลำบากในการขาดเลือดของทรงกลมตับไตและการเสียชีวิตของเนื้อเยื่อ การค้นพบทางคลินิกพบว่าเกือบครึ่งหนึ่งของคนที่เสียชีวิตจากการเสียชีวิตของหนาวรอยของหนาวรอยมีสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคสองอย่างหรือมากกว่า (เช่น โรคเบาหวานและการติดเชื้อทางเดินอาหาร) สาเหตุที่เสี่ยงมากกว่านี้ จะมีการเกิดโรคมากขึ้น

　　肾髓质坏死并发症能持续肾小管酸中毒可引起进行性肾功能减退，终致慢性肾衰竭，尿毒症；严重双侧广泛性肾髓质坏死者可出现急性肾功能衰竭。

　　按起病急缓可分为急性，亚急性和慢性，按病理部位可分为肾髓质型和肾乳头型，病人年龄多在40岁以上，女性多于男性，儿童罕见慢性经过的肾髓质坏死，但有低氧血症，脱水或败血症引起急性肾髓质坏死的报道，临床表现取决于坏死累及的部位，受累的乳头数及坏死发展的速度，急性肾髓质坏死常在上述慢性疾病的基础上突然起病，寒战高热，肉眼血尿或不同程度血尿及脓尿，多伴有尿路刺激征和腰痛等急性肾盂肾炎的表现，如肾乳头坏死组织脱落或血块阻塞输尿管则引起绞痛及少尿甚至无尿，严重双侧广泛性者肾髓质坏死可出现急性肾功能衰竭，病情进展迅速，预后差，病人多死于败血症或急性肾衰竭的并发症。

　　这类病人往往由于严重的全身情况而使局部症状不明显，尤当病人有糖尿病，尿路梗阻及心血管病变时，更不易及时诊断，临床上此型居多；亚急性者病情不如前者严重或迅速，病程较长，可达数周或数月，坏死的乳头脱落产生尿路梗阻，肾绞痛较多见，并有排尿困难等肾组织坏死，脱落，经过尿路的症状，以及少尿和进行性肾功能不全；慢性型多在慢性间质性肾炎的基础上发生，起病隐袭，病程可达数年，临床上表现类似慢性间质性肾炎或反复发作性慢性肾盂肾炎，并出现肾小管功能障碍，如多尿，夜尿，尿浓缩功能及酚红排泌率降低，尿酸化功能障碍而引起肾小管酸中毒等，可有持续镜下血尿和脓尿以及进行性肾功能减退，终致慢性肾衰竭，尿毒症；也可无临床症状，多偶然在排泄性尿路造影时，或在死后尸体解剖时被发现，部分病例常伴有尿路上皮肿瘤。

　　主要是积极寻找原发疾病并及时给予有效治疗。争取时间尽早恢复肾功能，以防病情发展致肾乳头坏死阶段。已有明确诊断的病人，更应充分休息，抓紧中西医结合治疗以延缓肾功能恶化。本病的治疗原则主要是针对病因治疗原发病，消除诱发因素，改善肾脏血供，减轻不适症状，促进肾脏修复。治疗方案包括尽量寻找基础疾病，控制基础疾病的发展，消除诱因；活血化瘀，疏通肾内循环，增加肾脏血流量，改善髓质血供；解痉、止痛、止血等对症治疗；肾功能不全的采用血液净化治疗。

　　一、尿液化验

　　有血尿，肉眼血尿占20％，显微血尿为20％～40％；如大量血尿合并失血性贫血者，需要做肾切除手术，50％～60％的患者发生白细胞尿；80％的患者存在中度蛋白尿，菌尿可出现泌尿系感染者，菌尿呈阳性，尿中找到脱落的肾乳头坏死组织。

　　二、B超检查

　　其检查的价值有限，除非在梗阻性肾病，其引起肾乳头坏死或继发的坏死乳头残留在肾盏。

　　三、X线检查

　　1、KUB平片：早期放射线学检查可能是阴性，静脉肾盂造影发现造影剂进入未完全脱落的肾乳头周围，和（或）肾乳头区发现有杵状或斑状充盈点，造影剂进入乳头脱落后的空洞内，和（或）肾小盏边缘有“虫蚀样”改变。

　　2、X线检查表现为

　　（1）乳头坏死型：最早是肾盏穹窿部比较模糊，进而由于肾盏穹窿部形成盲管，两个盲管逐渐联合，造影时呈现“弓形”或“环形”影像；坏死的肾乳头脱入肾盂内出现充盈缺损，而乳头出现棒状空腔，坏死乳头在输尿管内产生充盈缺损及近端扩张，坏死乳头周围有钙盐沉着时，在平片上可见环形钙化影。

　　（2）髓質壞死型：當壞死組織深在椎體之內，未與腎盂溝通時，造影無變化，而瘍管形成與腎盂溝通后才出現上述現象。

　　3、IVP是本病的最有價值的診斷方法

　　（1）腎乳頭部位有環狀陰影或缺損。

　　（2）髓質或乳頭鈣化陰影。

　　（3）腎影縮小和不規則的輪廓。

　　腎髓質壞死患者宜食用

　　多吃豬腰子，韮菜，核桃堅果之類，多喝水，少喝酒，適當作運動，可以做一些腰部按摩。

　　中医认为本病主要是由于湿热所伤而致脾肾虚损、气滞血淤而发病，故治疗首先应以清利湿热为主，继之调理脾肾，佐以理气化瘀。肾乳头坏死的中医辨证治疗：

　　1、濕熱蕴蒸型：小便頻數，灼熱刺痛，淋沥不暢，點滴而下，尿色黃濁，小腹墜脹或有腰痛拒按，或伴發熱寒戰，口苦惡吐，或大便秘結，舌質紅，苔黃濃，脈滑數。

　　治疗方法：清热解毒，利湿通淋。

　　基本方藥：加味二妙散加减：方用黃柏、白術、通草、車前子、萆薢、當歸、懷牛膝、蒲公英。

　　2、脾腎兩虧型：小便頻數，尿血，不思飲食，便瀉或伴惡心嘔吐，腹脹，精神困頓，面色黃暗，腰膝痠痛，或夜尿清長，舌質淡，脈虛弱。

　　治疗方法：健脾益气，补肾固摄。

　　基本方药：四君子汤合无比山药丸加减：方用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。

　　3、血瘀阻滯型：腰痛固定不變，輕則俯仰不便，重則因痛劇不能轉側，疼痛如針，痛處拒按，尿血，或尿中夾有小血塊，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈細澀。

　　治疗方法：活血化瘀，理气止痛。

　　基本方药：身痛逐淤汤加减：方用桃仁、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎。

　　一、治療

　　1、本病治療的適應證：包括各種糖尿病、血管炎、梗塞性腎病、酒精性肝病、鎮痛藥腎病、鋰狀細胞病、巨球蛋白血症、腎結核、流行性出血熱、腎盂腎炎或靜脈血栓等原發疾病，以及腎乳头壞死、脫落引起的血尿、腰痛、腎劇痛、少尿、氮質潴留及腎衰竭。

　　2、本病的治療原則：主要是針對病因治療原發疾病，消除誘發因素，改善腎臟血供，減輕不適症狀，促進腎臟修復。治療方案包括盡量尋找基礎疾病，控制基礎疾病的发展，消除誘因；活血化瘀，疏通腎內循環，增加腎臟血流量，改善髓質血供；解痉、止痛、止血等對症治療；腎功能不全的採用血液淨化治療。

　　3、治療方案

　　（1）積極治療基礎疾病：如有糖尿病，積極控制血糖、血脂、血壓；有尿路梗塞的早日解除梗塞；服用鎮痛藥者盡快停用鎮痛藥；鋰狀細胞病或巨球蛋白血症者要治療原發疾病、稀釋血液、減少血液黏稠度。

　　（2）積極控制感染：無論是原發性腎盂腎炎的基礎疾病，還是在其他疾病基礎上新發的腎盂腎炎，都要使用強有力的抗生素積極控制感染。有複雜因素的應盡快消除，如結石、血塊、壞死組織塊引起的尿路梗塞以及置入的導尿管。有藥敏結果的參照藥敏結果，無藥敏結果的可先選用對革蘭氏陰性桿菌療效較好、腎毒性較小的第三代頭孢菌素抗生素。如腎功能尚可，也可選用第三代喹諾酮類抗生素。

　　（3）增加腎臟血流量：腎乳头壞死的病理基礎是以腎乳头為中心的腎髓質血流障礙、缺血，因此應該活血化瘀、疏通腎內循環、增加腎臟血流量、改善髓質血供、減輕腎臟損害。可用低分子右旋糖酐加複方丹參注射劑靜脈滴點，靜脈應用適量的肝素或尿激酶，以及小劑量的多巴胺、雙嘧達莫、維生素E等。具體用法、用量可根據血液黏稠度、血管彈性等血液流變學指標決定。還可在早期於局部給予腎區透熱、腎囊周圍封閉以及肌肉或皮下注射雙氫麥角碱0.3～0.6mg，每天或隔天1次，以改善腎乳头血供。血尿明顯時暫時不用上述方法。禁用非甾體類抗炎藥，因這類藥物可抑制前列腺素的合成，減少腎臟血流量。

　　（4）解痉、止痛、止血：腎乳头壞死組織脫落時，常出現血尿；出血明顯時，應予以止血治療；大量出血時，應輸注新鮮血或濃縮紅細胞；壞死組織、血塊阻塞輸尿管時，可出現腎結石痛，可給予阿托品、哌替啶等解痉、止痛；還可插入輸尿管導管用尿激酶沖洗腎盂或留置引流，并可由此注入抗生素；如無水鹽潴留，鼓勵病人多飲水，加強輸液，促使壞死組織或血塊排出。

　　（5）血液淨化治療：雙側廣泛腎乳头壞死，出現急性腎衰竭時，按急性腎衰竭處理，必要時行血液淨化治療。

　　（6）其他治療：脫落的乳头常能自動排出，偶爾需要外科手術。對發生持續大量血尿的個別嚴重病例需要行腎切除治療。

　　①對單側急性腎乳头壞死，如呈暴發性感染，或乳头壞死大量血尿不止，或引起嚴重梗阻者，可作病腎切除。

　　②對過敏反應所致者可給予腎上腺皮質激素治療。

　　③合併水電解質酸鹼平衡紊亂、高血壓時，積極糾正紊亂、控制血壓。

　　（7）中医药治療：中医將腎乳头壞死歸結於血尿、淋證、腰痛等病證的範圍，認為腎乳头壞死的发生，是因為飲食不節，恣食辛辣肥腻之品，食滯不化，濕熱內蕴，導致脾虛濕阻，或起居不慎，感受濕熱，濕熱邪氣蕴結膀胱，氣化失司，水道不利而發病，致小便是灼熱刺痛為淋。若膀胱熱盛，熱傷陰絡，迫血妄行，見血尿。或因它病延宕不愈，日久脾腎虛損，固攝無力而加重病情。由於脾腎虛損，濕熱阻滯，常可使絡脉瘀阻，如腎絡瘀阻則腰痛，瘀血瘀阻，新血不得歸經，乃隨尿而下，證見血尿。如氣血運行不暢，血液無以運行而發生瘀血，遂致病情迂迴難愈。

　　中医认为本病主要是由于湿热所伤而致脾肾虚损、气滞血淤而发病，故治疗首先应以清利湿热为主，继之调理脾肾，佐以理气化瘀。肾乳头坏死的中医辨证治疗：

　　①湿热蕴蒸型：小便频数，灼热刺痛，淋沥不畅，点滴而下，尿色黄浊，小腹坠胀或有腰痛拒按，或伴发热寒战，口苦恶呕，或大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治疗方法：清热解毒，利湿通淋。

　　基本方药：加味二妙散加减：方用黄柏、苍术、通草、车前子、萆粟、当归、怀牛膝、蒲公英。

　　②脾肾两亏型：小便频数，尿血，不思饮食，便溏或伴恶心呕吐，腹胀，精神困惫，面色萎黄，腰膝酸痛，或夜尿清长，舌质淡，脉虚弱。

　　治疗方法：健脾益气，补肾固摄。

　　基本方药：四君子汤合无比山药丸加减：方用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。

　　③血淤阻滞型：腰痛固定不移，轻则俯仰不便，重则因痛剧不能转侧，疼痛如刺，痛处拒按，尿血，或尿中挟有小血块，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。

　　治疗方法：活血化瘀，理气止痛。

　　基本方药：身痛逐淤汤加减：方用桃仁、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎。

　　2. การรักษา

　　เนื่องจากท่อเปลือกเนื้อร่อยของเส้นเลือดในเว้นที่เปลือกเนื้อร่อยไม่สามารถขยายตัวได้ ดังนั้นการรักษาโรคนี้นั้นหลักอยู่ที่ขนาดความเสียหายของท่อเปลือกเนื้อร่อยในขณะที่เกิดโรค การกำจัดสาเหตุหลักของการเสียหายของเนื้อเยื่อเซลลูลาร์ของท่อเปลือกเนื้อร่อยก็เป็นปัจจัยหลักในการรักษาโรคนี้ การรักษาที่มีประสิทธิภาพต่อการติดเชื้อและการบรรจุของเลือดสามารถป้องกันการเพิ่มขึ้นของโรคนี้...