Necrosis medular renal

　　1. Causas de desarrollo

　　Esta enfermedad a menudo se acompaña de pielonefritis grave, diabetes, obstrucción de las vías urinarias, nefropatía por analgésicos especialmente los preparados que contienen fenacetina o intoxicación, también puede ocurrir en enfermedades vasculares, rechazo del riñón trasplantado, anemia de células falciformes, hiperuricemia, macroglobulinemia, reacciones alérgicas, shock, uso excesivo de vasoconstrictores como la norepinefrina, etc. Además, se ha informado que una dieta sin grasa a largo plazo también puede causar necrosis de la papila renal. Las causas de la necrosis de la papila renal incluyen:

　　1、diabetes:La diabetes es la enfermedad más común asociada con la necrosis de la papila renal, que representa5El 0% ~60％. La mayoría de los casos de recurrencia de necrosis de la papila renal son diabéticos. Un estudio de urográfica renal reveló que entre los diabéticos dependientes de insulina que se sometieron a la revisión,25％ tienen necrosis de la papila renal.

　　2、nefropatía obstructiva:En los informes masivos, la nefropatía obstructiva representa15％～40％.

　　3、pielonefritis:La pielonefritis grave es una de las causas comunes de necrosis de la papila renal, especialmente en pacientes con diabetes o obstrucción de las vías urinarias. Dado que la infección puede ser una causa de la necrosis de la papila renal, también suele ocurrir concomitantemente con RPN y puede ser secundaria a la diabetes, la proporción de infección en la etiología de la necrosis de la papila renal es difícil de determinar.

　　4、abuso de analgésicos:El abuso de analgésicos, especialmente las mezclas de analgésicos que contienen fenacetina y la aplicación de grandes dosis de otros analgésicos, pueden causar necrosis de la papila renal. En los Estados Unidos, los analgésicos representan15％～20％; mientras que en los países donde el abuso de analgésicos es común, los analgésicos pueden representar70％. Los niños que reciben tratamiento con analgésicos también pueden desarrollar necrosis de la papila renal.

　　5、vasculitis

　　(1La vasculitis de trasplante renal: La vasculitis causada por el rechazo del riñón trasplantado puede obstruir las arterias que suministran la papila, lo que lleva a una isquemia y necrosis de la papila. Además, enfermedades primarias del paciente como la diabetes, la anemia de células falciformes, también pueden causar necrosis de la papila renal trasplantada.

　　(2）Granuloma de Wegener.

　　(3）Vasculitis necrosante: incluyendo la arteritis nodular poliartrítica, la vasculitis alérgica, la vasculitis microvascular.

　　6、Enfermedad de hemoglobina esférica en forma de cuchillo.

　　7、Enfermedades hepáticas:Las enfermedades hepáticas, especialmente la enfermedad hepática alcohólica, pueden causar necrosis papilar renal.

　　El tipo de papila también se llama necrosis papilar completa, caracterizado por la necrosis, la delimitación y la separación de la papila. En la etapa temprana de la necrosis, se puede ver la hinchazón de la papila, la mucosa es normal, el calice renal es normal. Con la necrosis progresiva, la mucosa se pierde, la angiografía muestra la papila irregular, los bordes borrosos. Con la separación de la papila necrosada, comienzan a formarse senos, la angiografía renal muestra que los senos se forman en arco. Cuando toda la papila necrosada se separa del tejido normal, la angiografía muestra una sombra en forma de anillo alrededor de la papila necrosada en el seno. En algunos casos, la papila necrosada cae en la pelvis renal, puede aparecer en la orina. Pero en la mayoría de los casos, la papila necrosada no cae, sino que se absorbe o se mantiene en un lugar lejano, y luego la papila necrosada se calcifica o se forma el núcleo de la piedra. Si la papila necrosada se absorbe o cae, la angiografía muestra que se forma un riñón en forma de martillo en la posición normal de la papila. Si la papila necrosada se calcifica en su lugar, la angiografía muestra una sombra en forma de anillo alrededor de la papila necrosada en el seno. La papila necrosada caída y las piedras formadas por ellas pueden causar obstrucción de las vías urinarias.

　　La necrosis medular renal puede estar limitada a algunas papilas o ocurrir en muchas papilas, puede afectar un riñón unilateral o bilateral, la mayoría de los pacientes tienen ambos riñones afectados. Se han informado casos en los que los pacientes con RPN en un riñón tienen, en el futuro,4Año siguiente se produce la necrosis papilar en el otro riñón.

　　2. Mecanismo de aparición

　　La principal mecanismo patogénico de la necrosis medular renal es posiblemente debido a una falta de flujo sanguíneo medular renal causada por varias causas, lo que conduce a la necrosis isquémica. Como la lesión microvascular causada por la diabetes o la disfunción del flujo sanguíneo causada por la enfermedad de células falciformes.

　　La aparición de esta enfermedad está relacionada con las características anatómicas y fisiológicas del suministro de sangre a la pirámide medular renal, la isquemia renal, las lesiones vasculares papilares medulares y la infección.85％～90％ distribuidos en la corteza, la medula solo ocupa10％～15％, el suministro de sangre en las papilas renales es menor cuanto más cerca del papilo renal, y todas provienen de las arteriolas espirales de los unidades renales periféricas que vienen a través de los vasos capilares directos, influenciadas por la concentración de solutos y la gravedad osmótica en la medula renal, la densidad del sangre aumenta gradualmente, el flujo sanguíneo se hace lento, que es el sitio común de necrosis isquémica; las enfermedades básicas asociadas como la diabetes, la nefropatía por analgésicos, la hiperuricemia, etc., pueden causar nefromatosis intersticial crónica y lesiones vasculares renales pequeñas por sí mismas, la nefropatía por analgésicos, la anemia de células falciformes, la agranulocitosis, etc., pueden causar que la zona papilar sea estimulada por sustancias ácidas en alta concentración y la viscosidad de la sangre sea anormalmente alta, cuando hay obstrucción de las vías urinarias, la presión en la pelvis renal, el calice renal y los tubos renales aumenta, estos factores pueden causar una isquemia grave y necrosis en la papila medular, además, la susceptibilidad del paciente a la invasión bacteriana en el sistema renal y las vías urinarias aumenta, lo que facilita la complicación de infecciones del sistema renal y de las vías urinarias, lo que agrava aún más la dificultad de suministro de sangre en la pirámide renal y la necrosis tisular. Se ha descubierto clínicamente que más del 50% de los casos de necrosis papilar renal tienen dos o más factores patógenos (como diabetes combinada con infección urinaria), cuanto más factores de riesgo, mayor es la tasa de incidencia.

　　Las complicaciones de la necrosis medular renal pueden causar acidosis tubular renal persistente, lo que puede llevar a una disminución progresiva de la función renal, finalmente resultando en insuficiencia renal crónica y uremia; en casos graves y generalizados de necrosis medular renal bilateral, puede aparecer insuficiencia renal aguda funcional.

　　Se puede dividir en agudo, subagudo y crónico según la rapidez de inicio, y según la ubicación patológica, en tipo medular renal y tipo papilar renal, la edad de los pacientes es generalmente4A partir de 0 años, las mujeres son más comunes que los hombres, los casos crónicos de necrosis medular renal en niños son raros, pero se han reportado casos de necrosis medular renal aguda debido a hipoxemia, deshidratación o sepsis, los síntomas clínicos dependen de la ubicación de la necrosis, el número de papilas afectadas y la velocidad de desarrollo de la necrosis, la necrosis medular renal aguda a menudo se desarrolla de manera repentina sobre la base de enfermedades crónicas mencionadas anteriormente, con escalofríos, fiebre alta, hematuria macroscópica o hematuria de diferentes grados y cistitis purulenta, a menudo acompañada de síntomas de cistitis aguda como signos de irritación urinaria y dolor lumbar, si la necrosis de la papila renal se desprende o si los coágulos de sangre obstruyen la uretera, puede causar cólico y oliguria, incluso anuria, en casos graves y generalizados bilateralmente, la necrosis medular renal puede causar insuficiencia renal aguda funcional, la progresión de la enfermedad es rápida, la prognosis es malo, los pacientes mueren a menudo debido a sepsis o complicaciones de insuficiencia renal aguda.

　　Este tipo de pacientes a menudo no muestra síntomas locales claros debido a una condición general grave, especialmente cuando los pacientes tienen diabetes, obstrucción de las vías urinarias y lesiones cardiovasculares, lo que dificulta el diagnóstico oportuno, y este tipo es el más común en la clínica; los casos subagudos no son tan graves ni tan rápidos como los anteriores, la duración de la enfermedad puede alcanzar varias semanas o meses, la caída de la papila necrótica produce obstrucción de las vías urinarias, y la cistitis renal aguda es más común, junto con dificultad para orinar y otros síntomas de necrosis de los tejidos renales, como la caída de la papila y la necrosis, los síntomas de la vía urinaria, y oliguria y insuficiencia renal funcional progresiva; el tipo crónico se desarrolla principalmente sobre la base de la nefritis intersticial crónica, la enfermedad comienza de manera sutil, la duración de la enfermedad puede alcanzar varios años, los síntomas clínicos son similares a los de la nefritis intersticial crónica o la nefritis pieloidea crónica recurrente, y se produce disfunción tubular renal, como poliuria, orinoterapia nocturna, disminución de la función de concentración urinaria y la tasa de excreción de fenol rojo, disfunción de la acidificación renal que puede causar acidosis tubular renal, lo que puede llevar a insuficiencia renal crónica y uremia; también puede no haber síntomas clínicos, a menudo se detecta accidentalmente durante la urográfica de excreción o durante la autopsia post mortem, algunas veces se acompaña de tumores epiteliales de las vías urinarias.

　　Principalmente, buscar enfermedades primarias de manera activa y proporcionar tratamiento efectivo a tiempo. Luchar por tiempo para recuperar la función renal lo antes posible, para evitar que la enfermedad progrese al estadio de necrosis de la papila renal. Los pacientes con diagnóstico claro deben descansar plenamente, agarrar el tratamiento de la combinación de la medicina occidental y la medicina tradicional para retrasar la恶化 de la función renal. El principio de tratamiento de esta enfermedad es principalmente tratar la enfermedad de causa, eliminar los factores desencadenantes, mejorar la circulación sanguínea renal, aliviar los síntomas incómodos, promover la reparación renal. El plan de tratamiento incluye buscar enfermedades subyacentes, controlar el desarrollo de enfermedades subyacentes, eliminar los factores desencadenantes; activar la circulación sanguínea y desbloquear, mejorar el flujo sanguíneo renal, mejorar la circulación sanguínea medular; tratar sintomáticamente la espasmolítica, el alivio del dolor, la hemostasia, etc.; utilizar el tratamiento de la insuficiencia renal con hemopurificación.

　　Primero, análisis de orina

　　Hay hematuria, la hematuria visible representa2El 0%, la microrragia hemática es2El 0% ~4El 0%, si hay hematuria masiva y anemia hemorrágica, es necesario realizar cirugía de nefrectomía renal,5El 0% ~6El 0% de los pacientes tienen orina con leucocitos;8El 0% de los pacientes tienen proteinuria moderada, la cistitis bacteriana puede aparecer en infectados del sistema urinario, la cistitis bacteriana es positiva y se encuentra tejido necrótico de la papila renal desprendida en la orina.

　　Segundo, la inspección por ultrasonido

　　Su valor de inspección es limitado, a menos que sea en enfermedad renal obstruc-tiva, puede causar necrosis de la papila renal o la necrosis residual de la papila renal secundaria en la ampolla renal.

　　Tercero, la inspección radiológica

　　1La radiografía KUB:La inspección radiológica temprana puede ser negativa, la urograma intravenosa revela que el contraste entra en el área alrededor de la papila renal que no se ha desprendido completamente, y (o) se encuentran puntos de llenado en forma de martillo o manchas en la región de la papila renal, el contraste entra en el espacio hueco después de que la papila renal se desprende, y (o) hay cambios 'como de gusano' en los bordes de la ampolla renal menor.

　　2La radiografía X se manifiesta como

　　(1El tipo de necrosis de la papila renal: Primero, la porción del reborde de la ampolla renal es algo borrosa, luego, debido a la formación de conductos ciegos en la porción del reborde de la ampolla renal, los dos conductos ciegos se unen gradualmente, y se presentan como imágenes en forma de arco o círculo durante la angiografía; la papila renal necrosada cae dentro de la cisterna renal y se produce una deficiencia de llenado, mientras que la papila se presenta como un espacio hueco en forma de varilla, la papila renal necrosada produce una deficiencia de llenado y dilatación proximal en la uretera, y cuando hay acumulación de sales de calcio alrededor de la papila renal necrosada, se puede ver una imagen de calcificación en forma de círculo en la radiografía.

　　(2）Tipo de necrosis medular: cuando la necrosis tisular está profundamente en el cono renal y no se comunica con la vejiga renal, no hay cambios en la angiografía, y solo aparecen los fenómenos mencionados anteriormente después de que se forma el fistula y se comunica con la vejiga renal.

　　3、IVP es el método de diagnóstico más valioso para esta enfermedad

　　(1）Hay sombras circulares o defectos en la ubicación de la papila renal.

　　(2）La sombra de calcificación de la medula o de la papila.

　　(3）El riñón se ha reducido y la forma es irregular.

　　Los pacientes con necrosis medular renal deben comer

　　Comer riñones de cerdo, ajos verdes, nueces de nogal y otros, beber mucha agua, beber poco alcohol, hacer ejercicio de manera adecuada, y hacer masajes en la espalda.

　　La medicina china considera que esta enfermedad se debe principalmente a la lesión de la humedad y el calor, lo que lleva a la deficiencia de bazo y riñón, y la estasis del qi y la sangre, por lo que el tratamiento debe comenzar con la limpieza de la humedad y el calor, seguido de la regulación del bazo y el riñón, y el tratamiento complementario de la regulación del qi y la disolución de la estasis. El tratamiento de discriminación de la necrosis de la papila renal en la medicina china:

　　1、Tipos de acumulación de humedad y calor:La micción es frecuente, ardiente y punzante, la micción no fluye suavemente, se derrama en gotas, el color de la orina es amarillo turbio, el abdomen está hinchado o hay dolor lumbar que se rechaza al tocar, o acompañado de fiebre y escalofríos, o vómitos amargos y desagradables, o estreñimiento, el color de la lengua es rojo, la capa es amarilla y pegajosa, el pulso es liso y rápido.

　　Método de tratamiento: Calmar la fiebre y desintoxicar, resolver la humedad y facilitar la micción.

　　Fórmula básica: Adición y reducción de la mezcla de dos remedios excelentes: la fórmula utiliza Phellodendron amurense, Atractylodes macrocephala, Cynanchum otophyllum, Plantago asiatica, Scutellaria baicalensis, Angelica sinensis, Achyranthes bidentata, Taraxacum officinale.

　　2、Deficiencia de bazo y riñón:La micción es frecuente, con hematuria, falta de apetito, diarrea o acompañada de náuseas y vómitos, distensión abdominal, cansancio mental, la piel facial es amarilla, dolor en las rodillas y los muslos, o micción nocturna clara, el color de la lengua es pálido, el pulso es débil.

　　Método de tratamiento: Tonificar el sistema digestivo y fortalecer el riñón.

　　Fórmula básica: Decoction for Four Gentlemen combined with Modified Pill of Unbeatable Mountain Yam, con modificaciones: Se utilizan人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。

　　3、Tipos de obstrucción por estasis de sangre:El dolor lumbar es fijo e inmovil, desde leve hasta que es difícil inclinarse, y en casos graves, no se puede girar debido al dolor agudo, el dolor es punzante, el lugar del dolor se rechaza al tocar, hematuria, o con pequeños coágulos de sangre en la orina, el color de la lengua es púrpura o hay manchas y puntos de coágulos, el pulso es fino y seco.

　　Método de tratamiento: Activar la circulación de la sangre y disolver la estasis, regular el qi y aliviar el dolor.

　　Fórmula básica: Decoction for Relieving Pain and Removing Blood Stasis, con modificaciones: Se utilizan桃花、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎。

　　Primero, tratamiento

　　1、Indicaciones de tratamiento de la enfermedad:Incluye varias enfermedades primarias como diabetes, vasculitis, enfermedad renal obstructiva, enfermedad hepática alcohólica, enfermedad renal de analgésicos, anemia falciforme, esferocitosis, tuberculosis renal, fiebre hemorrágica epidémica, pielonefritis o trombosis venosa, así como hematuria, dolor lumbar, colica renal, oliguria, retención de nitrógeno y fallo renal causados por necrosis de la papila renal y desprendimiento.

　　2、Principios de tratamiento de la enfermedad:Principalmente se trata de la enfermedad causal, elimina los factores desencadenantes, mejora la perfusión renal, alivia los síntomas desagradables y promueve la reparación renal. El plan de tratamiento incluye buscar enfermedades básicas lo más posible, controlar el desarrollo de enfermedades básicas, eliminar los factores desencadenantes; activar la circulación sanguínea y descomponer los coágulos, desbloquear la circulación renal interna, aumentar el flujo sanguíneo renal y mejorar la perfusión medular; tratamientos sintomáticos como la relajación muscular, el alivio del dolor y la hemostasia; en caso de insuficiencia renal, se utiliza el tratamiento de filtración sanguínea.

　　3、Tratamiento

　　(1Tratar activamente las enfermedades básicas: en caso de diabetes, controlar activamente la glucosa, los lípidos y la presión arterial; desobstruir la obstrucción de las vías urinarias lo antes posible; detener rápidamente el uso de analgésicos; para los pacientes con anemia falciforme o esferocitosis, se debe tratar la enfermedad primaria, diluir la sangre y reducir la viscosidad de la sangre.

　　(2Controlar activamente la infección: ya sea la enfermedad básica de pielonefritis preexistente o la pielonefritis nueva desarrollada en la base de otras enfermedades, se debe usar antibióticos fuertes para controlar activamente la infección. Se debe eliminar rápidamente los factores complejos, como la obstrucción de las vías urinarias causada por cálculos, coágulos de sangre, y fragmentos de tejido necrótico, así como los catéteres urinarios colocados. Se debe referir a los resultados de la sensibilidad a los fármacos en caso de tenerlos, y si no los hay, se puede elegir primero los antibióticos de la tercera generación de cefalosporinas con buen efecto terapéutico contra las bacterias gram-negativas y baja toxicidad renal. Si la función renal es adecuada, también se puede elegir antibióticos de la tercera generación de quinolonas.

　　(3）增加肾脏血流量：肾乳头坏死的病理基础是以肾乳头为中心的肾髓质血流障碍、缺血，因此应该活血化瘀、疏通肾内循环、增加肾脏血流量、改善髓质血供、减轻肾脏损害。可用低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉点滴，静脉应用适量的肝素或尿激酶，以及小剂量的多巴胺、双嘧达莫、维生素E等。具体用法、用量可根据血液黏稠度、血管弹性等血液流变学指标决定。还可在早期于局部给予肾区透热、肾囊周围封闭以及肌肉或皮下注射双氢麦角碱0.3～0.6mg，每天或隔天1以改善肾乳头血供。血尿明显时暂时不用上述方法。禁用非甾体类抗炎药，因这类药物可抑制前列环素的合成，减少肾脏血流量。

　　(4）解痉、止痛、止血：肾乳头坏死组织脱落时，常出现血尿；出血明显时，应予以止血治疗；大量出血时，应输注新鲜血或浓缩红细胞；坏死组织、血块阻塞输尿管时，可出现肾绞痛，可给予阿托品、哌替啶等解痉、止痛；还可插入输尿管导管用尿激酶冲洗肾盂或留置引流，并可由此注入抗生素；如无水钠潴留，鼓励病人多饮水，加强输液，促使坏死组织或血块排出。

　　(5）血液净化治疗：双侧广泛肾乳头坏死，出现急性肾衰竭时，按急性肾衰竭处理，必要时行血液净化治疗。

　　(6）其他治疗：脱落的乳头常能自动排出，偶尔需要外科手术。对发生持续大量血尿的个别严重病例需要行肾切除治疗。

　　①对于单侧急性肾乳头坏死，如呈暴发性感染，或乳头坏死大量血尿不止，或引起严重梗阻者，可作病肾切除。

　　②对于由过敏反应引起的，可以给予肾上腺皮质激素治疗。

　　③当合并水电解质酸碱平衡紊乱、高血压时，积极纠正紊乱、控制血压。

　　(7La medicina tradicional china considera la necrosis de la papila renal como una condición dentro de la categoría de orinoterapia,淋证,腰痛等，认为肾乳头坏死的发生是由于饮食不节，恣食辛辣肥腻之品，食滞不化，湿热内蕴，导致脾虚湿阻，或起居不慎，感受湿热，湿热邪气蕴结膀胱，气化失司，水道不利而发病，致小便灼热刺痛为淋。若膀胱热盛，热伤阴络，迫血妄行，见血尿。或因它病迁延不愈，日久脾肾亏损，固摄无力而加重病情。由于脾肾虚损，湿热阻滞，常可使脉络淤阻，如肾络阻滞则腰痛，淤血阻滞，新血不得归经，乃随尿而下，证见血尿。如气血运行不畅，血液无以运行而发生血淤，遂致病情缠绵难愈。

　　La medicina china considera que esta enfermedad se debe principalmente a la lesión de la humedad y el calor, lo que lleva a la deficiencia de bazo y riñón, y la estasis del qi y la sangre, por lo que el tratamiento debe comenzar con la limpieza de la humedad y el calor, seguido de la regulación del bazo y el riñón, y el tratamiento complementario de la regulación del qi y la disolución de la estasis. El tratamiento de discriminación de la necrosis de la papila renal en la medicina china:

　　① Tipo de humedad y calor: La micción es frecuente, dolor ardiente y punzante, la micción es lenta y lenta, la orina es amarilla y turbia, el abdomen inferior se siente pesado o hay dolor lumbar que se niega a ser presionado, o acompañado de fiebre y escalofríos, o vómitos amargos, o estreñimiento, la lengua es roja, el bolo es amarillo y espeso, el pulso es liso y rápido.

　　Método de tratamiento: Calmar la fiebre y desintoxicar, resolver la humedad y facilitar la micción.

　　Fórmula básica: Modified Two Miraculous Powder, con modificaciones: Se utilizan黄柏、苍术、通草、车前子、萆粟、当归、怀牛膝、蒲公英。

　　② Tipo de deficiencia de bazo y riñón: La micción es frecuente, hematuria, falta de apetito, diarrea o acompañada de náuseas y vómitos, hinchazón abdominal, agotamiento mental, piel amarilla, dolor lumbar y rodilla, o micción nocturna clara, la lengua es pálida, el pulso es débil.

　　Método de tratamiento: Tonificar el sistema digestivo y fortalecer el riñón.

　　Fórmula básica: Decoction for Four Gentlemen combined with Modified Pill of Unbeatable Mountain Yam, con modificaciones: Se utilizan人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。

　　③ Tipo de estasis de sangre: El dolor lumbar es inmovil, leve: no es conveniente inclinarse, grave: no puede girar debido al dolor intenso, el dolor es punzante, el lugar del dolor se niega a ser presionado, hematuria, o con pequeños coágulos de sangre en la orina, la lengua es oscura o hay manchas y puntos de estasis, el pulso es fino y seco.

　　Método de tratamiento: Activar la circulación de la sangre y disolver la estasis, regular el qi y aliviar el dolor.

　　Fórmula básica: Decoction for Relieving Pain and Removing Blood Stasis, con modificaciones: Se utilizan桃花、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎。

　　II. Pronóstico

　　Dado que la papila renal no puede regenerarse, la prognosis de esta enfermedad depende principalmente de la gravedad de la lesión de la papila renal en el momento del desarrollo. Si la causa primaria de la necrosis de la medula renal puede ser eliminada, también determina la prognosis de la necrosis de la medula renal. Un tratamiento efectivo de la infección y la obstrucción puede prevenir el progreso de esta enfermedad.