肾髓质坏死

　　一、发病原因

　　本病多伴发于严重肾盂肾炎、糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病特别是含非那西丁（Phenacetin）的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异、镰状细胞性贫血、高尿酸血症、巨球蛋白血症、过敏反应、休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等，另有报道称长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。引起肾乳头坏死的病因包括：

　　1、糖尿病：糖尿病是最常见的与肾乳头坏死相关的疾病，占大宗报道的RPN病例的50％～60％。肾乳头坏死复发的病例多数为糖尿病患者。一项静脉肾盂造影研究结果显示：在接受检查的胰岛素依赖型糖尿病患者中，25％有肾乳头坏死。

　　2、梗阻性肾病：在大宗报道中，梗阻性肾病占RPN病因的15％～40％。

　　3、肾盂肾炎：严重的肾盂肾炎是肾乳头坏死的常见病因之一，特别是发生在糖尿病或尿路梗阻患者的肾盂肾炎。由于感染既可以是肾乳头坏死的病因，也常常并发于RPN，又可继发于糖尿病，因此感染在肾乳头坏死病因中所占的比例难于确定。

　　4、镇痛药滥用：镇痛药滥用，特别是含有非那西汀的镇痛合剂以及大剂量的其他镇痛药的应用，可引起肾乳头坏死。在美国，镇痛药占RPN病因的15％～20％；而在镇痛药滥用普遍的国家，镇痛药可占RPN病因的70％。接受镇痛药治疗的儿童也可发生肾乳头坏死。

　　5、血管炎

　　（1）移植肾血管炎：移植肾排斥引起的血管炎可使供应乳头的血管阻塞，导致乳头缺血坏死。此外，患者原发疾病如糖尿病、镰刀细胞血红蛋白病等，也可引起移植肾乳头坏死。

　　（2）Гранулематоз Вегенера.

　　（3）Некротический васкулит: включая узелковый полигранулоцистоз, аллергический васкулит, микроангиит и т.д.

　　6Болезнь镰状 клеточной гемоглобина.

　　7Заболевания печени:Заболевания печени, особенно алкогольная болезнь печени, могут вызывать некроз почечной乳头.

　　Папillary также известен как полная некроз乳头, характеризуется некрозом, границами и отделением乳头. В начале некроза видны отек乳头, нормальная слизистая оболочка, нормальные почечные чашечки. При прогрессирующем некрозе слизистая оболочка теряется, на рентгенограмме видны неровные乳头, размытые контуры. С началом отделение некротизированных乳头 начинаются образование гнойников, на урографии гнойники видны в виде дуги. Когда весь некротизированный乳头 отделен от нормальной ткани, на рентгенограмме виден кольцевой контур вокруг некротизированного乳头 в гнойнике. В некоторых случаях некротизированные乳头 опадают в почечную лоханку, могут быть обнаружены в моче. Но в большинстве случаев некротизированные乳头 не опадают, а абсорбируются или сохраняются вдалеке, после чего некротизированные乳头 кальцифицируются или становятся ядром камня. Если некротизированные乳头 абсорбируются или опадают, на рентгенограмме видны нормальные участки乳头 в виде «молоточка почечной чашечки»; если некротизированные乳头 кальцифицируются на месте, на рентгенограмме виден кольцевой контур вокруг некротизированного乳头 в гнойнике. Опадшие некротизированные乳头 и образованные ими камни могут вызывать обструкцию мочевых путей.

　　Некроз почечной мозговой ткани может ограничиваться несколькими乳头 или возникать в множестве乳头, может поражать одну или обе почки, большинство пациентов страдают обоими почками. В сообщениях о пациентах с RPN в одной почке, в последующие4В течение года возникает некроз乳头 другой почки.

　　Второй раздел: патогенез

　　Основным механизмом развития некроза почечной мозговой ткани, возможно, является недостаток кровотока в почечной мозговой ткани из-за различных причин, что приводит к ишемическому некрозу. Например, микроангиopathy, вызываемая диабетом, или нарушение кровообращения, вызываемое болезнью镰чатых клеток.

　　Возникновение заболевания связано с анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения почечной мозговой пирамиды, а также с ишемией почек, патологией сосудов мозговой乳头 и инфекцией. Объем кровотока в почках85％～90％ распределяется в коре, мозговая ткань составляет10％～15Процент, чем ближе к почечной乳头， тем меньше кровоснабжение, и все они происходят от артерий小球旁肾单位的球旁动脉经过直小血管而来， под влиянием градиента концентрации раствора и осмотического давления мозговой ткани, густота крови постепенно увеличивается, кровоток замедляется, что является常见部位缺血性坏死；сопутствующие заболевания, такие как диабет, нефропатия от анальгетиков, гиперурикемия и т.д., сами могут вызывать хронический интерстициальный нефрит и поражение почечных микроциркуляторных сосудов, нефропатия от анальгетиков,镰状细胞贫血, макроглобулинемия и т.д. вызывают стимуляцию乳头ной зоны высококонцентрированными кислыми веществами и аномально высокой вязкостью крови, при обструкции мочевых путей давление в почечных лоханках, чашечках и почечных канальцах увеличивается, все эти факторы могут привести к серьезному ишемическому некрозу и некрозу мозговой ткани乳头, а также к увеличению восприимчивости пациента к бактериальной инвазии как в целом, так и локально, что делает их более восприимчивыми к инфекциям почек и мочевых путей, что еще больше усиливает нарушение кровоснабжения почечных пирамид и некроз тканей. Клинически установлено, что более половины случаев некроза почечной乳头 связаны с двумя или более факторами (например, диабет с инфекцией мочевых путей), чем больше факторов риска, тем выше частота возникновения.

　　Компликации почечного медуллярного некроза могут вызывать стойкий ацидоз почечных канальцев, приводя к прогрессирующему снижению функции почек, в конечном итогеleading к хронической почечной недостаточности и уремии; при серьезном двустороннем распространении почечного медуллярного некроза может развиться острая почечная недостаточность.

　　По остроте возникновения можно разделить на острую, субакутную и хроническую, по патологическому отделу можно разделить на тип почечного медулляра и тип сосочков почки, возраст пациентов обычно4В возрасте 0 лет и старше女性多于男性, хроническое течение почечного медуллярного некроза встречается редко у детей, но есть сообщения о развитии острого почечного медуллярного некроза в результате гипоксии, дегидратации или сепсиса, клинические проявления зависят от того, какая часть некроза затронута, количество пораженных сосочков и скорость развития некроза, острый почечный медуллярный некроз часто возникает внезапно на фоне вышеупомянутых хронических заболеваний, озноб и высокая температура, макроскопическая гематурия или гематурия различной степени и пиурия, часто сопровождаются симптомами раздражения мочевых путей и болями в пояснице, характерными для острого пиелонефрита, если некротизированные ткани сосочков почки или тромбы блокируют мочеточники, это вызывает колики и олигурию, а в некоторых случаях даже анурию, при серьезном двустороннем распространении почечного медуллярного некроза может развиться острая почечная недостаточность,病情 быстро прогрессирует, прогноз неблагоприятный, пациенты часто умирают от сепсиса или осложнений острого почечной недостаточности.

　　Эти пациенты часто не имеют выраженных местных симптомов из-за серьезного общего состояния, особенно когда у пациента диабет, обструкция мочевых путей и патологические изменения в сердечно-сосудистой системе, что делает диагностику трудной. В клинической практике это тип наиболее распространен; при субакутном течении заболевание не такое серьезное или быстрое, как у пациентов с острым течением, продолжительность заболевания может достигать нескольких недель или месяцев, отторжение некротизированных сосочков вызывает обструкцию мочевых путей, часто наблюдается почечная колика, и появляются симптомы некроза почечной ткани, такие как затруднение мочеиспускания, а также симптомы, связанные с прохождением через мочевые пути, а также олигурия и прогрессирующая почечная недостаточность; хронический тип часто развивается на фоне хронического интерстициального нефрита, заболевание развивается медленно, продолжительность может достигать нескольких лет, клинически проявляется как хронический интерстициальный нефрит или рецидивирующий хронический пиелонефрит, и появляются нарушения функции почечных канальцев, такие как полиурия, ночной диурез, снижение функции концентрации мочи и сниженная экскреторная скорость фенолфталеина, дисфункция уратного обмена, вызывающая ацидоз почечных канальцев и т.д., могут наблюдаться стойкие микроскопические гематурия и пиурия, а также прогрессирующее снижение функции почек, в конечном итогеleading к хронической почечной недостаточности и уремии; также может не проявляться клиническими симптомами, часто выявляется случайно при экскреторной урографии или при патологоанатомическом исследовании трупа, в некоторых случаях могут наблюдаться опухоли мочевых путей.

　　主要是积极寻找原发疾病并及时给予有效治疗。争取时间尽早恢复肾功能，以防病情发展至肾乳头坏死阶段。已有明确诊断的病人，更应充分休息，抓紧中西医结合治疗以延缓肾功能恶化。本病的治疗原则主要是针对病因治疗原发病，消除诱发因素，改善肾脏血供，减轻不适症状，促进肾脏修复。治疗方案包括尽量寻找基础疾病，控制基础疾病的发展，消除诱因；活血化瘀，疏通肾内循环，增加肾脏血流量，改善髓质血供；解痉、止痛、止血等对症治疗；肾功能不全的采用血液净化治疗。

　　一、尿液检查

　　有血尿，肉眼血尿占20％，显微血尿为20％～40％；如大量血尿合并失血性贫血者，需要做肾切除手术，50％～60％的患者发生白细胞尿；80％的患者存在中度蛋白尿，菌尿可能出现在泌尿系感染者中，菌尿呈阳性，尿中找到脱落的肾乳头坏死组织。

　　二、超声波检查

　　其检查的价值有限，除非在梗阻性肾病，其引起肾乳头坏死或继发的坏死乳头残留在肾盏。

　　三、X-射线检查

　　1、KUB平片：早期放射学检查可能为阴性，静脉肾盂造影发现造影剂进入未完全脱落的肾乳头周围，和（或）肾乳头区发现有棒状或斑状充盈点，造影剂进入乳头脱落后的空洞内，和（或）肾小盏边缘有“虫蚀样”改变。

　　2、X-射线检查表现为

　　（1）乳头坏死型：最初是肾盏穹窿部较为模糊，随后由于肾盏穹窿部形成盲管，两个盲管逐渐融合，造影时呈现“弓形”或“环形”影像；坏死的肾乳头脱落进入肾盂内出现充盈缺损，而乳头出现棒状空腔，坏死乳头在输尿管内产生充盈缺损及近端扩张，坏死乳头周围有钙盐沉积时，在平片上可见环形钙化影。

　　（2Тип некроза мозговой ткани: когда некротическая ткань находится глубоко в конусе, не сообщается с почечным лоханкой, контрастное исследование не изменяется, а после образования фистулы, сообщающейся с почечной лоханкой, появляются вышеуказанные явления.

　　3IVP - это наиболее ценный метод диагностики заболевания

　　（1Кольцевая тень или дефект в области сосочка почки.

　　（2Тень кальцификации мозговой ткани или сосочка.

　　（3Сокращение тени почки и не规则的 контуры.

　　Пациенты с некрозом почечного мозга должны есть

　　Ешьте больше почек свиньи, лука, орехов, пейте больше воды, меньше пейте алкоголя, делайте适量 упражнений, можно сделать некоторые массажи в области поясницы.

　　中医认为本病主要是由于湿热所伤而致脾肾虚损、气滞血淤而发病，故治疗首先应以清利湿热为主，继之调理脾肾，佐以理气化瘀。肾乳头坏死的中医辨证治疗：

　　1Тип湿热蕴蒸:Частое мочеиспускание, жжение и жжение, затрудненное мочеиспускание, капельное мочеиспускание, желтая моча, ощущение опущения живота или боли в пояснице, или伴随发热寒战, горький вкус во рту, тошнота и рвота, или запор, язык красный,舌苔黄腻, пульс滑数.

　　治疗方法：清热解毒，利湿通淋。

　　Основные лекарственные средства: добавленная версия Erba Bupleuri Minus: используются Huang Bai, Cang Zhu, Tong Cao, Che Qian Zi, Bai Xian, Dang Gui, Huaai Niu Xi, Pu Gong Ying.

　　2Тип дефицита селезенки и почек:Частое мочеиспускание, гематурия, отсутствие аппетита, понос или伴随恶心 и рвота, вздутие живота, вялость, бледный цвет лица, боли в пояснице и коленях, или ночное мочеиспускание, язык бледный, пульс слабый.

　　治疗方法：健脾益气，补肾固摄。

　　基本方药：四君子汤合无比山药丸加减：方用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。

　　3Тип застоя крови:Боли в пояснице постоянные, легкие - затруднение наклона, тяжелые - из-за сильной боли не могут повернуться, боли как от укола, место боли не позволяет надавливать, гематурия, или в моче есть небольшие кровяные сгустки, язык темно-синий или с синими пятнами, пульс тонкий и грубый.

　　治疗方法：活血化瘀，理气止痛。

　　基本方药：身痛逐淤汤加减：方用桃仁、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎。

　　1. Лечение

　　1Показания для лечения заболевания:включают все виды диабета, васкулита, обструктивной нефропатии, алкогольной болезни печени, нефропатии, вызываемой анальгетиками, sickle cell disease, макроглобулинемия, туберкулез почек, эпидемический геморрагический лихорадка, пиелонефрит или венозный тромбоз и т.д. первичные заболевания, а также гематурия, вызываемая некрозом почечной сосочка и отслойкой, боли в пояснице, почечная колика, олигурия, азотемия и почечная недостаточность.

　　2Основные принципы лечения заболевания:В основном направлен на лечение причины основного заболевания, устранение факторов, вызывающих заболевание, улучшение кровоснабжения почек, уменьшение дискомфортных симптомов, стимуляцию восстановления почек. Терапевтический план включает поиску основного заболевания, контроль за развитием основного заболевания, устранение факторов, вызывающих заболевание; активизация кровообращения, улучшение внутрипочечного кровообращения, увеличение кровотока в почках, улучшение кровоснабжения мозгового вещества; симптоматическое лечение, такое как спазмолитики, анальгетики, гемостаз и т.д.; при不全ой функции почек используется гемоперфузия.

　　3Терапевтический план

　　（1Активное лечение основного заболевания: при диабете необходимо активно контролировать уровень глюкозы, липидов и артериального давления; как можно скорее解除 обструкцию мочевых путей; прекратить прием анальгетиков как можно скорее; при sickle cell disease или макроглобулинемии необходимо лечить основное заболевание, разжижать кровь, уменьшать вязкость крови.

　　（2Активное управление инфекцией: как при основном заболевании пиелонефрита, так и при пиелонефрите, возникшем на фоне других заболеваний, необходимо активно контролировать инфекцию с помощью сильных антибиотиков. Сложные факторы необходимо устранить как можно скорее, например, мочекаменная болезнь, тромбы, некротические массы, вызывающие обструкцию мочевых путей, а также катетеры, оставленные в мочевом пузыре. При наличии результатов чувствительности к препаратам следует руководствоваться результатами чувствительности, при отсутствии результатов чувствительности сначала можно выбрать第三代 цефалоспорины, которые эффективны против грамотрицательных бактерий и имеют малую нефротоксичность. Если функция почек еще нормальна, можно также выбирать антибиотики третьего поколения из группы кварцетинов.

　　（3）增加肾脏血流量：肾乳头坏死的病理基础是以肾乳头为中心的肾髓质血流障碍、缺血，因此应该活血化瘀、疏通肾内循环、增加肾脏血流量、改善髓质血供、减轻肾脏损害。可用低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉点滴，静脉应用适量的肝素或尿激酶，以及小剂量的多巴胺、双嘧达莫、维生素E等。具体用法、用量可根据血液黏稠度、血管弹性等血液流变学指标决定。还可在早期于局部给予肾区透热、肾囊周围封闭以及肌肉或皮下注射双氢麦角碱0.3～0.6mg，每天或隔天1次，以改善肾乳头血供。血尿明显时暂时不用上述方法。禁用非甾体类抗炎药，因这类药物可抑制前列环素的合成，减少肾脏血流量。

　　（4）解痉、止痛、止血：肾乳头坏死组织脱落时，常出现血尿；出血明显时，应予以止血治疗；大量出血时，应输注新鲜血或浓缩红细胞；坏死组织、血块阻塞输尿管时，可出现肾绞痛，可给予阿托品、哌替啶等解痉、止痛；还可插入输尿管导管用尿激酶冲洗肾盂或留置引流，并可由此注入抗生素；如无水钠潴留，鼓励病人多饮水，加强输液，促使坏死组织或血块排出。

　　（5）血液净化治疗：双侧广泛肾乳头坏死，出现急性肾衰竭时，按急性肾衰竭处理，必要时行血液净化治疗。

　　（6）其他治疗：脱落的乳头常能自动排出，偶尔需要外科手术。对发生持续大量血尿的个别严重病例需要行肾切除治疗。

　　①对单侧急性肾乳头坏死，如呈暴发性感染，或乳头坏死大量血尿不止，或引起严重梗阻者，可作病肾切除。

　　②对过敏反应所致者可给予肾上腺皮质激素治疗。

　　③合并水电解质酸碱平衡紊乱、高血压时，积极纠正紊乱、控制血压。

　　（7）中医药治疗：中医将肾乳头坏死归结于血尿、淋证、腰痛等病证的范畴，认为肾乳头坏死的发生，是由于饮食不节，恣食辛辣肥腻之品，食滞不化，湿热内蕴，导致脾虚湿阻，或起居不慎，感受湿热，湿热邪气蕴结膀胱，气化失司，水道不利而发病，致小便灼热刺痛为淋。若膀胱热盛，热伤阴络，迫血妄行，见血尿。或因它病迁延不愈，日久脾肾亏损，固摄无力而加重病情。由于脾肾虚损，湿热阻滞，常可使脉络淤阻，如肾络阻滞则腰痛，淤血阻滞，新血不得归经，乃随尿而下，证见血尿。如气血运行不畅，血液无以运行而发生血淤，遂致病情缠绵难愈。

　　中医认为本病主要是由于湿热所伤而致脾肾虚损、气滞血淤而发病，故治疗首先应以清利湿热为主，继之调理脾肾，佐以理气化瘀。肾乳头坏死的中医辨证治疗：

　　①湿热蕴蒸型：小便频数，灼热刺痛，淋沥不畅，点滴而下，尿色黄浊，小腹坠胀或有腰痛拒按，或伴发热寒战，口苦恶呕，或大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治疗方法：清热解毒，利湿通淋。

　　基本方药：加味二妙散加减：方用黄柏、苍术、通草、车前子、萆粟、当归、怀牛膝、蒲公英。

　　②脾肾两亏型：小便频数，尿血，不思饮食，便溏或伴恶心呕吐，腹胀，精神困惫，面色萎黄，腰膝酸痛，或夜尿清长，舌质淡，脉虚弱。

　　治疗方法：健脾益气，补肾固摄。

　　基本方药：四君子汤合无比山药丸加减：方用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。

　　③血淤阻滞型：腰痛固定不移，轻则俯仰不便，重则因痛剧不能转侧，疼痛如刺，痛处拒按，尿血，或尿中挟有小血块，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。

　　治疗方法：活血化瘀，理气止痛。

　　基本方药：身痛逐淤汤加减：方用桃仁、红花、当归、五灵脂、制香附、怀牛膝、地龙、茜草、三七粉、川芎。

　　二、预后

　　由于肾乳头不能再生，因此本病预后主要取决于发病时肾乳头损害的严重程度。引起肾髓质坏死的原发病因能否去除，也决定着肾髓质坏死的预后。对感染和梗阻的有效治疗可防止本病的进展。