老年腹股沟斜疝

　　老年の腹股沟斜疝はどのように引き起こされるのでしょうか。以下に簡単に説明します：

　　一、発病原因

　　1、腹部筋肉の退行性変化

　　正常な状態では、腹内斜筋と腹横筋の游离端が内環と腹股沟管に対して括約筋作用を持っており、収縮すると内環と腹股沟管の間隔が狭くなり、腹壁の抵抗力が強化されます。老年では、筋肉の退行性変化により、コラーゲン繊維の退化が合成よりも多く、これらの筋肉の収縮力が弱くなり、老年性腹股沟斜疝の病理的基础となります。

　　2、腹内圧上昇を伴う合併症

　　腹内圧の上昇は疝の重要な誘因であり、前立腺肥大、慢性便秘、慢性支气管炎などが長期的な腹内圧の上昇を引き起こし、老年性腹股沟疝の発生や進行をさらに促進します。

　　二、発病機構

　　老齢者の腹膜鞘突は閉鎖されていますが、腹膜口に漏斗形の欠損が残っており、内環が大きく、腹股沟部には筋肉の保護がなく、精索が通過しているため、脆弱な領域が形成されています。正常な状態では、腹内斜筋と腹横筋の游离端が内環と腹股沟管に対して括約筋作用を持っています。これらの筋肉が収縮すると、游离端は腹直筋を含めて腹股沟靭帯に近づき、凹間靭帯と内環が外上方に引きずられることで、内環と腹股沟管の間隔が狭くなり、腹壁の抵抗力が強化され、疝の発生を阻止します。老年では、筋肉の退行性変化により、コラーゲン繊維の退化が合成よりも多く、これらの筋肉の収縮力が弱くなり、老年性腹股沟斜疝の病理的基础となります。

　　老年が腹股沟斜疝を発症すると、靭帯が堅牢で血管が硬化しているため、嵌頓疝や絞窄の確率が高くなり、若者よりも早く発生し、腸壊死や中毒性ショックが起こりやすくなります。

　　1、腸管の嵌頓

　　通常、ヘルニアの内容物（主に腸管）は腹腔内圧の作用下、疝環を通じて疝嚢に入り、自力（または外力）で腹腔内に還納することができます。さまざまな原因（例えば、摩擦、粘连など）により可復性ヘルニアの内容物が突然還納できなくなり、局所の腫瘤が大きくなると、腸管の嵌頓が発生していると考えられ、この時点で嵌頓性ヘルニアと呼ばれます。腸管の嵌頓後は主に腸閉塞の症状が現れます。

　　2、腸管の絞窄

　　嵌頓性ヘルニアが継続的に存在し、適切な処置や治療が受けられない場合、ヘルニアの内容物（主に腸管）では循環障害が発生し、腸閉塞、腸壊死、さらには腸穿孔などの重篤な結果が引き起こされ、絞窄性ヘルニアが併発します。

　　成人腹股沟斜疝と比較して、高齢者腹股沟斜疝には以下のような特徴があります：

　　1、症状がわかりにくい

　　嵌頓がない場合、高齢者腹股沟斜疝の症状はほとんど見られず、腹股沟部の可復性腫瘤のみです。一部の患者は局所の下痢や酸溜まり、不快な症状があり、それが軽視されるため、この病気の経過は長く、数年から数十年まで続くことが多いです。また、一部の患者は嵌頓や腸閉塞、腹膜炎などの状況が発生した際に初めて診療を受けることがあります。

　　2、嵌頓や絞窄が起こりやすい

　　高齢者腹股沟斜疝は経過が長く、繰り返しヘルニアが現れるため、ヘルニア嚢の頸部が長期間摩擦を受け、表面に損傷を受けてしまい、ヘルニア内容物と粘连して還納できなくなり、大きなヘルニア嚢が陰嚢に定着することになります。ヘルニア嚢の頸部は嚢の最も狭い部分であり、したがって斜疝は嵌頓や絞窄が容易に起こります。

　　3、滑疝の発生率が高い

　　高齢者腹股沟ヘルニアでは滑疝の発生率が他の年齢層よりも高く、特に長い病歴を持ち、巨大な陰嚢型ヘルニアを持つ高齢男性では、難治性の表現が多く、嵌頓がほとんどないため、滑疝の可能性を疑う必要があります。

　　4、巨大斜疝の発生率が高い

　　高齢者は体力活動量が比較的少なく、ヘルニアの経過が比較的長く、ヘルニア孔とヘルニア嚢が大きいため、巨大斜疝が形成されやすくなります。一旦巨大斜疝が形成されると、嵌頓する機会は若者よりも少なくなります。

　　5、他の疾患と併発

　　腹股沟斜疝に一般的に見られる徴候の他に、高齢者は腹筋の萎縮、腹壁の張力低下、慢性肛門疾患、前立腺肥大、慢性呼吸器疾患、心血管疾患などの徴候を常伴有します。これらの徴候に注意を払い、検査を行う必要があります。

　　高齢者腹股沟斜疝の予防方法は以下の通りです：

　　一、悪い生活習慣を変える

　　1、喫煙を止める

　　喫煙は慢性咳嗽を引き起こし、腹内圧が高くなるだけでなく、コラーゲン繊維の合成を抑制し、腹筋の退行性変化を促進し、高齢者腹股沟ヘルニアの重要な発症因子の1つです。したがって、高齢者は喫煙を避けたり、喫煙量を減らすことが望ましいです。

　　2、便通を保つ

　　便秘は腹圧が増加する重要な原因の1つであり、したがって、便通を保つことは腹股沟ヘルニアを予防する効果的な方法です。高齢者は野菜や果物を多く摂取し、定量的に水を飲み、定期的に排便する習慣を身につけることが望ましいです。

　　二、積極預防和治疗

　　積極預防和治疗促使腹內壓增高的疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。

　　老年腹股溝斜疝應該做哪些檢查？簡述如下：

　　1、疝造影術

　　能診斷早期腹股溝疝，且對不明原因的腹股溝區疼痛的患者，疝造影術是最好的鑑別診斷方法。手術前，它可以精確診斷疝的類型、數目，以協助手術方式的选择，有效地減少遺留疝的發生。手術後疝造影術，既可診斷復發性腹股溝疝，又能較準確地分別出遺留疝、新發疝或真性復發疝，為其有效的外科治療提供更為客觀的依據。

　　2、B超檢查

　　彩色多普勒能探查腹股溝疝病人的雙側腹壁下動脈，並根據疝囊頸和疝囊位於腹壁下動脈內側還是外側，確定患者為直疝或斜疝；還可以觀察疝內容物的血供情況、血流速度，以了解有無绞窄和坏死。

　　3、立位X線平片

　　在嵌頓性腹股溝疝時顯示腸氣腫，階梯狀氣液平等腸梗塞征象，有助於明確診斷。

　　4、CT掃描

　　對於腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝，診斷與鑑別有重要價值。

　　老年腹股溝斜疝的飲食原則簡述如下：

　　1、便秘是導致腹內壓增加的重要原因之一，故保持大便秘通是預防腹股溝疝的有效方法。老年應多食蔬菜、水果，定量飲水，養成定時排便的習慣等。

　　2、戒烟戒烟。吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導致腹內壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要發病因素之一，因此老年最好戒烟戒酒。

　　3、不吃油膩的食物，不吃過鹹過辣的食物。

　　老年腹股溝斜疝的治療方法簡述如下：

　　一、治療

　　老年腹股溝斜疝的治療法有兩種：佩用疝帶和手術修補。手術修補是治愈的理想方法，而疝帶只有在手術有禁忌，患者不願手術，或手術暫時不能施行時應用。

　　1、疝帶治療

　　適宜於年老體弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手術者。佩帶疝帶時病人必須平臥，使疝內容物完全回納。因此，疝帶不適用於難復性疝。

　　使用時疝帶大小適合（疝帽必須稍大于疝環），疝帽壓在疝環頂部，以阻止疝塊外突。患者白天佩戴疝帶，晚上睡時除去。長期使用疝帶後，疝囊頸因反復摩擦變得肥厚堅韌，疝內容物與疝囊內壁易發生粘連，形成難復性疝。故疝帶不能有效控制疝內容物脫出時，應及時改用手術療法。

　　2、手術療法

　　老人の腹股沟斜疝の手術原則は大体として若者と同じですが、主に高位結縛および疝囊切除、内環閉鎖および薄弱な腹壁の修復です。老人の腹股沟斜疝の手術方法および評価は、その特別な解剖学的病理学的変化と伴う全身性器官機能の病気を十分に考慮する必要があります。手術前には老人の全身状態を正確に評価し、老人の全身栄養状態を改善し、免疫抗病能力を高め、手術リスクを増加させる可能性がある内科的疾病を治療するために注意を払い、慢性咳嗽、排尿困難、難治性便秘、腹水などの老年性疾患の内圧上昇を引き起こす病気の制御と治療に注目し、手術リスクと術後の合併症を減らすことを目指します。一部の高齢患者では、疝内の腸管に便が溜まることがあり、時には腸閉塞症状が現れることがあります。疝便と呼ばれる場合、マッサージや灌腸で排便を促し、再手術を検討します。

　　3、いくつかの特殊な老人の腹股沟斜疝の処理

　　（1）腹股沟滑動性疝：長い歴史のある老人に多く見られ、ほとんどが陰嚢に下がり、巨大な疝腫があります。滑動過程で粘连が起こりやすく、通常難治性疝とされます。病理学的な特徴は、疝囊と関連する組織に脱出した臓器を供給する主要な血管が含まれており、損傷切断すると機能を失うため、手術時に注意が必要です。巨大な老人の滑動性疝の場合、長い腸襲が影響を受けることがあります。腹腔内修復術を適用し、腸襲の屈曲狭窄や血流への影響を避けるために、必要です。

　　（2）腹股沟巨大疝：老人の腹壁筋肉および腱膜、靭帯が萎縮変性し、張力が低下し、病歴も長いです。内環が明らかに拡大し、時には大量の腹腔内容物（小腸、大腸など）が疝囊に脱出し、巨大疝を形成することがあります。このような巨大疝に対する修復法として、全体を一塊で修復する方法が提案されています。つまり、陰嚢から疝囊全体を遊離させ、その中の疝内容物も一塊で腹腔に戻し、疝囊の底部を使って内環部の腹膜欠損を修復し、疝囊の切除や粘连した疝内容物の分離は必要ありません。腸襲間の粘连は必ずしも狭窄を引き起こすとは限らず、患者が手術前に腸閉塞症状がない場合、強引に分離することは無駄で、時には大出血や腸管損傷などの合併症を引き起こすことがあります。術後には粘连性腸閉塞のリスクもあります。腹壁の明らかな欠損がある場合、人工修復材を使用して強化することが適しています。過度な張力がある場合には、周囲の組織と強引に縫合することは避けなければなりません。そうしないと、腱膜、靭帯などが即時または将来に裂け、新しい欠損を生じさせ、疝の再発を引き起こすことになります。以下の事項に注意してください：①手術前は患者に1週間平躺することを指示し、平躺時は臀部を高くすることで疝内容物が全てまたは一部自行に戻るのを助けます。②疝囊と疝内容物を一塊で腹腔に戻した後、余分な腹膜は切除せず、内翻折り縫合を行うことができます。

　　（3）併存疝：老年では腹股沟斜疝が最も多く見られますが、Hesselbach三角が脆弱であるため、直疝の発生率も比較的高く、腹股沟直疝と斜疝が併存する可能性があります。文献では併存率が4％と報告されています。併存疝を遗漏しないように、疝囊を横断した後は、常规的に親指を疝環から腹腔に伸ばし、疝環と腹壁下動脈の関係を確認し、Hesselbach三角の強度や筋膜欠損や隠された腹膜外突出を触診します。併存疝が存在する場合、直疝の疝囊を取り返した後、横断された斜疝の近側の囊を内側に引っ張り、2つの疝囊を1つの疝囊に合体させ、最後に高位結節を行います。

　　（4）再発性疝：再発性疝の手術では以下のいくつかの問題を特に強調する必要があります：①通常の疝囊高位結節の処理方法は疝囊内の荷包結節と通結縫縫合ですが、荷包は老年再発患者には適用されません。なぜなら、老年再発疝の内環口は大きく、荷包は締め付けにくく、腹膜を裂きやすいためです。疝囊の口を小さくするために重ね合わせたマットレス結節で疝囊の頸を閉じ、最後に通結縫縫合と結節を行います。②閉じた疝囊の下に腹内斜筋の下縁と腹横筋膜を2～3針で縫合し、内環口を強化します。③腹股沟部の組織欠損が重く、修復が難しい場合、生物力学と生理学的な視点から外科的問題を解決し、無張力疝修復術を選択することが適切です。

　　二、予後

　　老年患者が術後最も管理すべきのは痛み、心不全及び感染症で、特に老年患者術後の肺炎は最も大きな脅威であり、これは疝の再発を引き起こしやすく、死に至ることもあります。予防は治療よりも重要であるため、老年患者術後は早期に床を歩くことを奨励し、または半坐位を取ることを推奨します。術後の疝の再発を恐れて平躺する体位を取るのは避けられます。適切な抗生物質を選択し、深呼吸の訓練と背部の叩き出しを強化し、適切な暖房を行うことで、老年患者が安全に手術期間を過ごすのを支援できます。