リチウム腎病

　　一、発病原因

　　長期的なリチウム治療によってリチウム製剤が引き起こす毒性腎損傷です。

　　二、発病機構

　　リチウムの毒性作用は、アデノシン環化酵素を抑制し、環状AMPレベルを低下させることに関連しています。低下した環状AMPレベルは糖原合成を促進し、糖原分解を抑制します。さらに、リチウムは糖原合成酵素のプロテインキナーゼ抑制因子を抑制し、糖原分解に関連する他の酵素も抑制します。これらのメカニズムは、リチウム製剤治療中に遠端小管と集合管における糖原の堆積と関連しており、その結果、腎組織と機能の変化が引き起こされます。その発病メカニズムは以下の通りです：

　　1、腎水代謝機能障害

　　現在、リチウムが引き起こす多尿と渇きは多くの機構によって引き起こされていると考えられていますが、その中で確定できる、かつ主役となる機構は腎性尿崩症です。これは遠端細管の遠端部分と集合管における損傷で、内源性および外源性加壓素に対する感受性が損なわれることを特徴としています。この損傷が発生する部分のメカニズムの一部は、リチウムがアデノシン環化酵素を抑制し、加壓素が引き起こすcAMPの生成を損なうことです。しかし、cAMPの生成が損なわれることがこの毒性作用の唯一のメカニズムではない可能性があります。さらに、ラットでの研究では、リチウムは離体灌流乳頭の加壓素に対する反応性を変えず、リチウム治療を受けているラットの血清中に存在する因子が、遠端肾単位の受容体部位で加壓素の作用を妨げることを示唆しています。

　　リチウム製剤治療を受けて多尿と渇きを訴える患者では、水負荷中の無電解質水の生成は損なわれていませんが、脱水状態での無溶質水の再吸収能力は明らかに低下します。噻嗪系利尿薬を服用した後、前述の2つの症状は軽減されます。腎性尿崩症では、噻嗪系利尿薬は遠端肾単位への水の輸送を減少させることで抗利尿作用を発揮し、この作用はナトリウム利尿作用を通じて細胞外容量を減少させ、糸球体濾過率を低下させ、近端小管におけるナトリウムと水の再吸収分数を増加させることで実現されます。噻嗪系利尿薬はリチウムの再吸収も増加させ、急速なリチウム排泄を引き起こす可能性があります。保水利尿薬のアミロライドは、遠端小管細胞のリチウム摂取を抑制することで、リチウムが引き起こす多尿を軽減します。

　　2、尿酸化障害

　　尿濃縮能力が損なわれるだけでなく、重症例では遠端部の尿酸化障害も見られます。Perezらはこの病気の多くの症例でこの障害があると報告しましたが、Donkerらは28例のリチウム投与を受けている個々人中、酸負荷後でpH5.4に尿酸化できない2例のみを発見しました。一方、Coppenらはリチウム投与が1～12.5年間の16例の個々人では尿酸化障害が見られませんでした。

　　研究が示すように、血中炭酸水素イオンのレベルが正常で、炭酸水素イオンの排泄分数が非常に小さく、尿中のリンとアミノ酸の排泄分数も正常であると、リチウムが引き起こす尿酸化障害は遠端小管ではなく近端小管で発生していることを示唆しています。

　　3、急性腎機能不全

　　人間や動物の急性リチウム中毒は急性腎機能不全を引き起こすことがあります。そのメカニズムは小管細胞の変性および壊死に涉及しています。EvanとOllerichがこの病気の超微構造的変化に関する研究で、ミトコンドリアの腫れ、粗面内質網の拡張および細胞質の膨張が見つかりました。リチウム中毒による急性腎機能不全では、腎小管の壊死が発生します。

　　現在の多くの学者の研究では、リチウム治療の期間と機能損傷の程度との間に明確な関連性があるとは示されていません。リチウム治療で急性腎機能不全を発症した7例の患者に対して腎生検が行われ、結果は主に間質繊維化と局所的な小管萎縮であることが示され、これらの病理学的変化は急性腎機能不全とは関連していません。また、急性リチウム中毒に関連する急性腎機能不全患者と急性毒性のないリチウム治療患者を観察した腎生検研究では、急性毒性と関連すると考えられていた間質白細胞浸潤、小管拡張および変性などの病理学的変化は両グループ間で顕著な差は見られず、急性リチウム中毒患者では急性腎機能不全を引き起こす急性缺血性小管壊死は見られませんでした。

　　一、感染

　　腎病濃縮症患者が感染に対する抵抗力を低下させる原因の最も主要なのは：

　　1、尿中に大量のIgGが失われます。

　　2、B因子（補体の代替経路成分）の欠如により細菌に対する免疫調整作用が欠けています；

　　3、栄養失調時、体の非特異的免疫反応能力が低下し、体の免疫機能が損傷します。

　　4、鉄輸送タンパク質および酸素が大量に尿中に失われます。鉄輸送タンパク質は正常リンパ球機能を維持するために必要であり、酸素イオン濃度は胸腺激素の合成に関連しています。

　　5、局所的要因。胸水、腹水、重度の皮下浮腫による皮膚の破裂と重症浮腫は局所の体液因子を希釈し、防御機能を弱めるため、腎病濃縮症患者の感作因子となります。抗生物質が登場する以前は、細菌感染が腎病濃縮症患者の主な死因の1つであり、重症の感染は主に子供や老人に見られ、成人では稀です。臨床的に見られる感染には、原発性腹膜炎、蜂窝織炎、呼吸器感染および泌尿器感染があります。一旦感染が診断された場合、即座に治療を行う必要があります。

　　二、高凝固状態と静脈血栓形成

　　腎病濃縮症は高凝固状態を示しており、これは血液中の凝固因子の変化によるものです。特に第Ⅸ、第Ⅺ因子が低下し、第V、第Ⅷ、第X因子、フィブリノーゲン、β-血栓球蛋白および血小板レベルが上昇しています。血小板の粘着力と凝固力が強化されます。抗凝固酵素Ⅲおよび抗纤溶酵素の活性が低下します。したがって、凝固促進因子および凝固因子の増加、凝固抑制因子および抗凝固因子の低下、およびフィブリノリーゼ機構の損傷が、腎病濃縮症における高凝固状態の原因となります。抗生物質、ステロイドおよび利尿剤の使用は静脈血栓形成を悪化させる要因となり、ステロイドは凝固タンパク質を通じて作用し、利尿剤は血液が濃縮し血液の粘度が増加します。

　　肾病综合征の時、血漿アルブミンが2.0g/dL未満の時、腎静脈血栓形成のリスクが増加します。多くの人々は、血栓が最初に小静脈内で形成され、その後拡大し、最終的には腎静脈に達すると考えられています。腎静脈血栓形成は、膜性腎炎患者で50％に達し、他の病理型では5％から16％の発生率です。急性型の腎静脈血栓形成患者は、突然の腰部の痛み、血尿、白血球尿、尿蛋白の増加、腎機能の低下を呈することができます。慢性型の患者は症状が全くなく、血栓形成後の腎静脈血栓が蛋白尿を悪化させたり、治療に対する反応が悪くなったりすることがあります。血栓が分離されると、腎外の塞栓症状がよく見られ、肺塞栓が発生することがあります。また、腎小管機能障害、例えば糖尿病、アミノ酸尿、腎小管性アシドーシスが伴うことがあります。正確な診断は腎静脈造影が必要です。Doppler超音波、CT、IMRなどの非侵襲的な検査も診断に役立ちます。血浆β血栓蛋白の増加は潜在的な血栓形成を示唆し、血中のα2-抗血栓蛋白溶酶の増加も腎静脈血栓形成の標徴と考えられています。周囲深部静脈血栓形成の率は約6％で、多くの場合、小腿部の深部静脈に見られ、そのうち12％が症状を呈し、25％がDoppler超音波で発見されます。肺塞栓の発生率は7％で、そのうち12％が症状を呈しません。他の静脈の浸潤は稀ですが、動脈血栓形成はさらに稀ですが、特に子供では、血栓形成の発生率が非常に低いにもかかわらず、動脈と静脈の浸潤が同様によく見られます。

　　三、急性腎不全

　　急性腎不全は肾病综合征で最も重篤な合併症であり、透析治療が必要です。一般的な原因には：

　　1、血液動態学的変化：肾病综合征は低蛋白血症と血管変化がよく見られ、特に老年患者では多くの人が腎小動脈硬化を伴い、血容量と血圧の低下に非常に敏感です。したがって、急性失血、嘔吐、下痢による体液の損失、外科的損傷、腹水、大量の利尿剤の使用、抗高血圧薬の使用後、血圧がさらに低下し、腎灌流が急激に減少し、さらに腎小球濾過率が低下します。急性低酸素血症の後、小管上皮細胞が腫れ、変性し、壊死し、急性腎不全が引き起こされます。

　　2、腎間質浮腫：低蛋白血症は周囲組織の浮腫を引き起こし、同時に腎間質浮腫も引き起こします。腎間質浮腫は腎小管を圧迫し、近位小管のボーマン嚢静水圧を高め、GFRが低下します。

　　3、薬が原因の急性間質性腎炎。

　　4、両側の腎静脈血栓形成。

　　5、血管収縮：一部の肾病综合征患者が低蛋白血症の時にリニン濃度が増加し、リニンは腎小動脈を収縮させ、GFRが低下します。このような状況は、老年で血管変化がある人々に多く見られます。

　　6、濃縮された蛋白管型が遠端腎小管を塞ぐ：これは腎病濁合症の急進性腎機能不全の機序の一つと考えられています。

　　7、腎病濁合症では、腎小球上皮足突の広範な融合および裂隙孔の消失が見られ、効果的な濾過面積が顕著に減少します。

　　8、急進性腎小球腎炎

　　9、尿路閉塞

　　4、腎小管機能低下

　　腎病濁合症の腎小管機能低下は、特に子供に多く見られます。その機序は、腎小管が濾過蛋白を大量に再吸収することで、小管上皮細胞が損傷を受けるとされています。通常、糖尿病、アミノ酸尿、高リン酸尿、腎小管性失钾および高塩基性アシドーシスが見られます。多种の腎小管機能障害が見られる場合、予後不良を示唆することが多いです。

　　1、急性リチウム中毒は精神症状および神経筋症状を引き起こすことがあります。これには、感情淡漠、反応遅钝、震顫、痙攣および歩行失調が含まれ、意識障害および昏睡が発生する可能性があります。

　　2、急性リチウム中毒は急性腎機能不全および多種の腎臓病变を引き起こすことがあります。これには、慢性小管間質疾患、腎性尿崩症および濃縮機能障害、不完全な遠端小管性アシドーシス、進行性小管間質疾患、遠端小管微小嚢形成、急性腎機能不全、ADH抵抗性尿濃縮機能障害が含まれますが、これは逆転可能であり、長期にわたるリチウム治療を受けている患者の50％以上に見られます。約20％の症例では多尿が見られ、長期にわたるリチウム治療を受けている者の85％ではGFRが正常であり、15％では軽度のGFR損傷があり、著しいGFR低下はリチウム治療を10～15年以上受けた者に限られます。

　　特に精神病の治療において、本疾患を引き起こす可能性のあるリチウム製剤などの薬剤の慎重な使用が必要です。明らかなリチウム中毒症状がある場合には、積極的に対症療法を行い、より重症な間質性腎炎および腎損傷を引き起こすことを予防する必要があります。

　　1、尿検査

　　軽度の蛋白尿、24時間尿蛋白定量

　　2、腎小管機能検査

　　尿濃縮・希釈試験機能が劣悪で、尿中アミノ酸、炭酸水素塩が増加し、尿酸化がpH5.4に達しない、尿pHが6を超える、尿中滴定酸が低下し、尿N-アシル-β-D-グルコシダーゼ(NAG)濃度が上昇します。急性腎機能不全患者では、尿素窒素およびクレアチニンが増加することがあります。

　　3、腎生検

　　急性リチウム中毒に関連する急性腎機能不全患者および急性毒性症状を持たないリチウム治療患者では、腎生検で急性毒性に関連する間質性白血球浸潤、管腔拡張および変性などの病理学的変化が見られます。長期にわたるリチウム治療を受けている患者では、間質性繊維化および局所的な管腔萎縮が見られます。人体の腎生検では、本疾患が遠端腎小管および集合管で特徴的な病理学的変化を示すことが示されています。光顕鏡下では、PAS陽性の糖原沈着に関連する細胞膨潤および空胞形成が見られます。この病变は、すべてのリチウム治療を受けている腎生検患者に存在し、リチウム治療開始後数日から出現し、リチウム治療を中止した後に消失します。リチウム中毒のウサギの腎臓でもこの特徴的な病变が見られますが、糖原を含まない大腎管細胞のラットでは、遠端小管および集合管における前述の特徴的な急性糖原沈着現象は見られません。

　　4、画像検査

　　尿路X線検査の早期の表現は明らかではありませんが、後期には腎乳頭壊死の典型的な表現が見られ、腹部平片では腎の形態や大きさに変化が見られます。

一、食事

　　リチウム腎病患者が摂取すべき食物：　腎病は鶏肉、桃、葱、大豆、豚肉、栗、ホウボウ、腎臓、柏子仁、牡蠣の黄身、鹿の肩肉、鹿胎、鹿尾、鹿鞭、鹿角エキス、シロドキの腎臓、牛の腎臓、羊の腎臓、牛の鞭、黒豆、熟地、塩、ウリンシン、鶏の腎臓、鴨の腎臓、カモメ、ツバメ、鶏の腎臓草、鹿鎖草。

　　上記の情報は参考情報のみで、詳細については医師に相談してください

　　1、治療

　　この病気は主に对症療法です。リチウム性尿崩症による多尿と渇き、およびリチウムが腎臓に与える他の急性障害は、リチウム製剤の中止後すぐに消失します。精神病の治療にリチウム製剤を使用する場合、精神病の効果的な制御と副作用の回避の両方を考慮し、多尿はリチウム製剤の副作用を観察する指標として用いることができます。血清リチウム濃度の観察に注意し、リチウム濃度が持続的に高くなるとか、リチウム毒性が繰り返し発生すると、腎損傷が発生しやすくなります。リチウム腎病患者の治療原則は、他の中毒性腎病と同様に、薬物中止、对症支持療法、重篤な腎機能不全が発生した場合の治療は腎不全処理に従います。

　　2、予後

　　ほとんどの急性リチウム中毒性腎病は、適切な診断と迅速な薬物中止により、変化は逆転可能であり、一般的に良好な予後が期待できます。診断の遅延や再び誤用すると、腎病が悪化し、重篤な急性腎不全が発生した場合、予後が悪化します。腎生検の病理組織に間質繊維化と局所的な小管萎縮が見られる場合、予後が悪化します。