老年尿崩症

　　尿崩症は多くの場合腎小管の原因で引き起こされます。具体的な発病原因及び発病機構は以下の通りです：

　　一、発病原因

　　1、中枢性尿崩症（抗利尿激素欠乏性、神経源性）

　　(1)下丘脳-下垂体領域の占位性病変または浸潤性病変：良性または悪性のさまざまな腫瘍性病変、原発性のものとして脳咽管腫瘍、生殖細胞腫瘍、脳膜腫瘍、下垂体腺腫瘍、膠芽腫、星状細胞腫瘍；二次性のものとして肺や乳腺の転移癌、リンパ腫、白血病など。肉芽腫性または感染性または免疫性の疾患、例えば結節症、組織球性増生、黄色腫瘍、脳炎または脳膜炎（結核性、真菌性を含む）、壊死性漏斗-神経下垂体炎など。血管性または他の疾患、例えばシェイハン症候群、動脈瘤、血小板減少性紫斑病、脳発達異常や奇形など。

　　これらは中枢性尿崩症の中で最も注意を払うべき病変で、中枢性尿崩症の約1/3を占めています。これらの病変の60％以上が不同程度の腺垂体機能低下を伴います。

　　(2)頭部外傷：外傷は頻繁に頭蓋骨骨折を伴いますが、軽い頭部外傷の経歴もあり、尿崩症が発生した後、MRIで下垂体柄の切断や局所の細くなることが確認されます。国外では交通事故後の頭部外傷後に尿崩症が多く発生します。頭部外傷後は数年後に尿崩症が発生することもあります。

　　(3)医源性的：下丘脳の手術はほぼすべてで程度の異なる尿崩症が合併しており、手術前に垂体前葉機能低下があることが多いです。協和の症例では、下垂体腫瘍手術後に尿崩症が増加しています。報告によると、手術による尿崩症は首位を占めています。下垂体腫瘍手術の患者の半数以上が一過性の暂时性尿崩症を発症し、2～3日で消失しますが、手術後の尿崩症状が3週以上も軽減しない場合、永久性尿崩症になる可能性が高いです。

　　放射線治療では尿崩症の症状は一般的に発生しませんが、放射線治療を受ける患者の多くは下垂体-下丘脳の腫瘍病変が原因です。

　　(4)特発性：詳細な検査の後、さまざまな脳内病変や全身性疾患を排除してから考慮されます。視上核と室旁核の神経細胞及び循環血中に室旁核抗体が存在することが発見され、通常は児童期に発病し、腺垂体機能低下とともに起こることは少ない。

　　(5)家族性：常染色体優性遺伝で、一部では変異した遺伝子が見つかっており、家族発病歴が追跡できます。

　　2、肾性尿崩症（抗利尿激素抵抗または不感覚）

　　(1)家族性：ほとんどが性連鎖性隐性遺伝で、臨床では男性児童に多く発病します。V2受容体遺伝子やaquaporinⅡ遺伝子の異常や常染色体隐性遺伝もあります。

　　(2)後天性：臨床的に多くの疾患や薬が腎小管機能に影響を与え、肾性尿崩症を引き起こすことがあります。原発性疾患が治癒すると、尿崩症も消えます。例えば、低血钾、高血カルシウム、糖尿病などの代謝性疾患；腎孟腎炎、多嚢腎などの腎臓病；鎌状細胞病や特異質などの血液や血管病；またリチウム、デメトロキシサイクリン及び麻酔剤のメトフラナなどがあります。

　　3、原発性の強い渇き（水摂取過多性）

    これらの患者はすべて後天性の原因によるもので、習慣的な多量の水分摂取や精神疾患（統合失調症や神経症、渇き感の閾値が低下するなど）が原因です。渇き感異常の患者には、結核性炎症性肉芽腫、結節症、腫瘍、血管炎などの脳内病変がある場合があり、時には中枢性尿崩症と同時に存在することがあります。

　　二、発病機構

　　抗利尿ホルモンは精氨酸加圧素（AVP）とも呼ばれ、分子量1084の9ペプチドアミノ酸物質です。ADHは視床下部から分泌され、室窩核からも分泌され、下行糸球体経路を通じて神経垂体に貯蔵され、必要に応じて血中に放出されます。ADHは血中を通じて遠端尿管と集合管に到達し、細胞膜受容体と結合し、アデノシン酸環状リン酸（cAMP）が増加し、蛋白質キナーゼを活性化し、管腔側の膜タンパク質がリン酸化され、膜タンパク質の構造が変化し、管腔側の細胞膜の小孔が開き、孔の数が増加し、水分透過性が向上し、水分再吸収を促進します。ADHの作用は：

　　1、水分代謝の調節血漿の渗透圧が上昇すると、ADHの放出が増加し、遠端尿管と集合管の水分再吸収を促進し、尿量が減少します。逆に、ADHの放出が減少し、尿量が増加します。

　　2、周囲および内臓小動脈の収縮により、血圧が上昇し、回心血量が減少し、血液の輸出量が減少し、冠動脈が障害され、心筋梗塞が引き起こされます。

　　中枢性尿崩症の患者は抗利尿ホルモンの分泌能力が部分または完全に破壊され、ADHの分泌が不足または深刻に不足するため、腎性尿崩症の患者の血漿ADHレベルは正常または軽く上昇していますが、腎臓はADHの作用に対して不敏感で抵抗性があります。これら二つはいずれも尿が濃縮されず、尿量が増加し、脱水を引き起こします。体水分の損失は、血漿の渗透圧と血ナトリウムが軽く上昇し、口渇中枢を刺激して渇き感と水の摂取を引き起こし、脱水の進行を防ぎます。したがって、自由に水を飲む場合、中枢性尿崩症の患者や腎性尿崩症の患者は脱水を起こしませんが、口渇の機構に損傷がある場合や十分な水を摂取できない他の原因がある場合を除いては、尿中の水分の損失を補うために水を十分に摂取することができません。

　　原発性の強い渇きの患者は、上記の二つとは異なり、患者が習慣的に多量の水を飲んだり、精神疾患、神経症、口渇の機構が異常であるため、過剰な水分摂取をしたり、体液を拡張し、血漿の渗透圧、血ナトリウムレベルを軽く低下させます。その結果、ADHの分泌が抑制され、尿が希釈され、尿排出量が増加し、体内の水分がさらに増加するのを防ぐために、患者の血漿の渗透圧と血ナトリウムレベルがさらに低下することはありません。水摂取を制限すると、精神性の渇きの患者のADH分泌の抑制が解除されます。

　　老年性尿崩症は、甲状腺機能低下、腎機能不全、腎盂拡張、低血カリウム症、低血ナトリウム症、水中毒などが併発することがあります。

　　1、甲状腺機能低下症（略称甲減）は、甲状腺ホルモンの合成及び分泌が減少したり、その生理学的効果が不十分であるために、代謝が低下する状態を引き起こす病気です。原因に応じて、原発性甲減、第二発性甲減および周辺性甲減の三つの種類に分類されます。

　　2、腎機能不全（renal insufficiency）は、多くの原因によって引き起こされる腎小球の重症破壊により、体が代謝廃棄物の排泄や水・電解質、酸・塩基のバランス調整などで乱れる臨床的な合併症群です。

　　3、当血清K濃度

　　4、低ナトリウム血症は血清ナトリウムイオンの濃度が正常レベル以下であることを示すものであり、必ずしも体内のナトリウム含有量が低下しているとは限りません。発病の急速さに応じて、急性低ナトリウム血症と慢性低ナトリウム血症に分類されます。前者は血清ナトリウムイオンの濃度が48時間以内に正常レベル以下に低下する場合であり、それ以外は慢性低ナトリウム血症です。

　　5、水過多とは、体内に水が取り込まれたり輸入されたりして、体内に水が溜まることで、血液の渗透圧が低下し、循環血量が増加する状態を指します。これは「水中毒」とも呼ばれ、低ナトリウム血症の希釈型と呼ばれます。水中毒は少ないことが多く、抗利尿激素の分泌が過多または腎機能が不全である場合に、体内に水が取り込まれたり過剰な静脈点滴を受けたりすることで、体内に水が蓄積し、水中毒を引き起こします。

　　老年尿崩症の主な症状は多尿、渇き、多飲で、24時間の尿量は5～10Lが一般的です。重症例では、一昼夜の尿量が16～24L以上に達し、40L/dまで報告されています。尿は無色透明で、昼夜の尿量は同じです。昼間も夜間も30～60分ごとに排尿と飲水が必要で、尿比重は低く、1.008以下で、1.001に近いです。尿の渗透圧は血液の渗透圧以下です。

　　多くの疾病において、三次予防措置は疾病の発生を減少させる非常に効果的な方法です。以下にこの方法について具体的に説明します：

　　1、一次予防

　　一次予防は尿崩症の発病を避けるためです。各種の尿崩症の発病原因は異なりますが、その原因に対応していくつかの介入措置を講じることで、尿崩症の発病を避けたり減少させたりすることができます。例えば、精神疾患や神経症の患者に対しては、看護を強化し、1日あたりの飲水量を制限し、出る分と入る分を計り合わせることで、尿崩症の発病を防ぐことができます。低血钾、高血カルシウム、糖尿病、腎孟腎炎などの疾患に対しては、早期に効果的な治療を行うことで、腎性尿崩症の発病を予防する試みとしてもなります。腎性尿崩症は薬物によって引き起こされる場合がありますが、利弊を天秤にかけ、薬物の用量を減らしたり中止したりすることで、尿崩症の発病を予防することができます。結核、梅毒、脳膜炎などの感染性疾患を積極的に制御し、自己の安全に注意し、頭部外傷の発生を避けることで、尿崩症を引き起こす機会を減らすことができます。

　　2、二次予防

　　尿崩症の早期発見と積極的な治療は二次予防です。実際の業務では、中枢性尿崩症が最も多く、その中で90％以上が特発性、手術や外傷後および脳内の占位性病変や浸潤性疾患です。したがって、脳手術、脳外傷、脳腫瘍の患者に対しては、定期的な随访検査を行い、尿崩症を早期に発見することが重要です。尿崩症の家族歴がある人々に対する定期的な随访で、多尿や多飲の患者を早期に発見し治療することで、尿崩症の早期発見と治療が可能となります。

　　3、第3級予防

　　第3級予防は、重篤な合併症の発生を予防することに主眼を置いています。尿崩症の患者は長期的に多尿があり、膀胱拡張、輸尿管、腎盂に尿が溜まることがあります。一部の患者では、水分摂取の制限や渇きの感覚の欠如により、脱水、中枢神経系の損傷が発生することがあります。垂体-下視丘腫瘤や浸潤性病変により尿崩症を発症した患者では、脱水の他に、腺垂体機能低下、腫瘍の圧迫症状、脳圧上昇などがあり、死亡率が高いです。尿崩症と前葉機能低下が合併した場合、感染、下痢、嘔吐、脱水、飢餓、寒冷、中暑、手術、外傷、麻酔、飲酒、鎮静安眠薬、降糖薬の服用などが原因で垂体危篤症を引き起こすことがあります。体温異常（発熱または低体温）、低血糖、循環不全、呼吸不全、水中毒などが発生します。重症の場合、昏睡や痙攣症状が発生し、生命に危険が及ぶことがあります。したがって、尿崩症の早期発見と抗利尿治療、原発病の治療、並びに各種並行病の治療、各種引き起こし要因の制御を行うことで、上記の合併症の発生を減少させ、生活の質を向上させ、患者の寿命を延ばすことができます。

　　老年尿崩症は、以下の検査項目を通じて診断する必要はありません：

　　1、尿比重の測定

　　任意の尿を用いて尿比重を測定し、中枢性および肾性尿崩症の尿比重を測定します。

　　2、血漿と尿渗透圧の測定

　　中枢性尿崩症と肾性尿崩症では、血漿渗透圧が正常を上回る可能性があります。尿渗透圧は血漿渗透圧よりも低くなることが多いですが、部分性尿崩症の患者では尿渗透圧が血漿渗透圧を超えることがありますが、600mmol/Lを下回ります。精神性多飲症の患者では、血漿渗透圧が少し低くなる可能性があります。

　　3、禁水加圧素試験

　　この実験は厳重な観察の下で行われなければなりません。禁水前には体重、血圧、尿量と尿比重、尿渗透圧を測定し、禁水時間は10～14時間です。禁水中は2時間ごとに1回尿を排尿し、尿量、尿比重、尿渗透圧を測定します。1時間ごとに体重と血圧を測定します。尿渗透圧がピークに達し、連続2回の尿渗透圧の差が平らな状態になるまでです。

　　4、高浸透圧塩水試験

　　生理食塩水または注射用水で、10％NaClを用いて2.5％の高浸透圧塩水を調製し、10Uの後葉ホルモンを準備します。飲水量は体重あたり20mlで、1時間以内に均等に飲みます。飲水後30分から、15分ごとに1回尿を留めます。5ml/min以上の連続して2回尿を採取した後、2.5％の高浸透圧塩水を0.25ml/(min·kg)で45分間点滴します。点滴開始後、15分ごとに1回尿を留めます。高浸透圧塩水の点滴が終わった後30分、まだ明らかな尿量の減少が見られない場合、皮下注射で後葉ホルモン5Uを注射し、注射後15分ごとに2回尿を留めます。

　　5、ニコチン試験

　　早晨空腹饮水20ml/kg体重，尽量均匀在20min内饮完，饮水后每15min留尿，如连续2次尿量5ml/min以上，则吸烟者3支，不吸烟者2支香烟，30min内吸完，吸烟后连续留尿4次，测尿量、尿渗透压，吸烟前后采血，测血浆渗透压、血浆AVP。

　　朝食前に体重1kgあたり20mlの水を飲み、20分間に均等に飲み込むようにしてください。飲水後、15分ごとに尿を留めます。2回連続して尿量が5ml/min以上の場合、喫煙者は3本、喫煙者以外は2本の煙草を30分以内に吸い、喫煙後は連続して4回尿を留め、尿量、尿の浸透圧を測定します。喫煙前後の採血を行い、血漿の浸透圧、血漿AVPを測定します。

　　正常者が喫煙後の尿量は対照の25％以下に減少します。尿の浸透圧は血漿の浸透圧を超えます。反応の個体差が大きく、血漿AVP濃度は50pg/mlを超えることがありますが、一部の患者では反応がありません。完全性尿崩症の患者は尿量の減少が目立たず、尿の浸透圧は血漿の浸透圧以下です。精神性の多飲者は尿の浸透圧が血漿の浸透圧を超えることがあります。副腎皮質機能低下患者は、高浸透圧塩水試験と同様に、試験の前に4時間、アセトアミノフェン水酸化コルチコステロイド30mgを経口投与し、試験を行います。

　　ニコチンは直接ニューロンを刺激し、AVPを放出させます。理論的には、浸透圧受容体が損傷しているか、ニューロンが損傷しているかを区別できると考えられますが、実際には意味がなく、吐き気、嘔吐、めまい、苍白、血圧低下、糸球体濾過率の低下などの副作用があります。現在は使用されていません。

　　血管加圧素の測定

　　放射免疫法で血漿中のレベルを測定することができます。いつでもまたは禁水後で測定できます。正常者の血漿AVP（自由飲水）は2.3～7.4pmol/Lで、禁水後は顕著に上昇します。中枢性尿崩症の患者は禁水時の血漿加圧素レベルは上昇しませんが、精神性の渇きや腎性尿崩症の患者は血漿加圧素が顕著に上昇します。

　　老年尿崩症の患者の食事の宜忌

　　老年尿崩症の治療には、現在一般的に使用されている治療法が以下の2つです：

　　一、ホルモン代償療法

　　病人はAVPを分泌し放出することがほぼできず、完全性尿崩症の場合、ホルモン代償療法が必要です。尿崩症は一般的に一生涯の病気であり、長期使用が必要です。その中で、去氨加圧素DDAVPが最も適しています。中国では、経口錠が普及しています。

　　1、垂体后叶素水剤：常用量は5～10U、皮下注射です。作用時間は3～6時間です。作用時間が短いため、現在は手術中や意識が不鮮明な患者に対して、または試験に使用されています。長期使用では、1日に3～4回注射が必要で、非常に不便です。

　　2、垂体后叶粉鼻吸入剤尿崩停：鼻腔内に塗布または吸入、1回分は30～40mg、作用時間は5～8時間です。欠点は長期使用により鼻粘膜が萎縮し、効果が失われるため、長期使用は避けられます。また、鼻粘膜萎縮による苦痛も伴います。したがって、旅行や出張などの短期間の使用に限られます。

　　3、リシン加圧素：それは人工合成剤であり、鼻腔スプレー用に使用されます。作用時間は4～5時間です。欠点は垂体后叶粉鼻吸入剤尿崩停と同じです。

　　4、油剤鞣酸加圧素长效垂体后叶粉鼻吸入剤尿崩停：それは懸濁液であり、使用前によく振る必要があります。冷たい天気にはまず加温する必要があります。深部筋肉注射、1回分0.1～0.5ml（100mg/5ml）、抗利尿作用は量によって1～5日持続します。治療を開始する際には小量から0.05～0.1mlから始め、必要な量に徐々に増やします。通常、週に2回使用します。欠点は吸収が難しく、注射部位に硬結が形成したり、吸収が不規則になることがあります。また、初回注射後の2～3日間には、頭痛、嘔吐、食欲不振、嗜睡、不安などの水過多症の症状が現れることがあります。一部の患者は多飲が習慣となっており、治療中に大量の水を飲むと、水過多症を引き起こしやすくなります。敏感な患者は腹痛、顔色の変化、血圧上昇などの血管加圧反応が見られます。一部の患者は皮疹などのアレルギー反応が現れることがあり、使用を中止する必要があります。

　　5、最理想的治疗是醋酸去氨加压素DDAVP：それは合成の加圧素の同類物の水剤薬物であり、鼻内投与、投与量には大きな個人差があります、1日5～20pg鼻内投与です。抗利尿作用は12時間またはそれ以上持続します。中国では、口服去氨加圧素DDAVP錠剤が販売されており、商品名は「ミニン」と呼ばれています。治療中の適切な用量は個別化が必要です。経口錠は鼻内スプレーと注射剤に比べて使用、持ち運び、保管が便利です。去氨加圧素DDAVPは天然の人間の精氨酸抗利尿ホルモンN端1位の半脱氨酸去氨が抗利尿活性を約3倍に増加させ、8位の左旋精氨酸を右旋精氨酸に置き換え、血管加圧作用を400～800倍に低下させ、血液中の安定性を向上させ、抗利尿作用時間を延長させます。したがって、抗利尿効果は顕著に向上し、実際には血管加壓作用はなくなり、長期使用での副作用は減少します。治療を開始した後は、血液渗透圧を定期的に監査する必要があります。最初は1～2週間に1回、その後3ヶ月に1回、投与量が適切かどうかを観察するために行います。この薬の副作用は非常に少なく、軽度で一時的な消化器系の不快が報告されています。

　　二、非ホルモン性抗利尿薬の治療

　　中枢性尿崩症の軽症例、つまり一部性尿崩症ではAVPの放出がまだ残っており、いくつかの非ホルモン製剤に対して治療反応があります。

　　1、クロルプロパマジンは経口降糖薬で、AVPが脳神経垂体から放出されるのを刺激し、腎小管がAVPに対する感受性を高め、尿が濃くなるため、一部のADHを分泌できる患者に使用できます。用量は0.2～0.5g/dで、1回/日です。十分な抗利尿効果があります。作用時間は24時間にわたりますが、特に年配の患者や心臓腎臓機能不全の患者では低血糖のリスクがあります。特に年配の患者や心臓腎臓機能不全の患者では作用時間が長くなるため、注意が必要です。近年、中国での使用は減少しています。

　　2、クロベン酸エチル、AVPの分泌を刺激する作用があり、一部の中枢性尿崩症にも使用できます。用量は1.0～2.0g/dで、作用時間は24時間にわたります。持続的な抗利尿作用があります。一部の症例では、クロルプロパマジンと併用することで水分調節が完全に回復し、多尿症状が満足に制御できることがあります。副作用としては、消化不良、腹部膨満、筋痛、肝障害が報告されています。

　　3、カマシピンアミド、AVPの放出を促進し抗利尿作用を引き起こすことができます。効果的な用量は400～600mg/dですが、長期使用では肝障害、血象抑制、頭痛などの副作用が発生することがあります。広範囲に使用されていません。連続使用は避けましょう。

　　4、ヒドロクロロチアジン二重水酸塩。