老年結腸憩室

　　結腸憩室壁の原因はまだ明らかではありませんが、通常、結腸の運動機能障害が原因で腸腔内の高圧状態が発生し、腸壁上の構造的欠損が憩室の発生に関連していると考えられています。結腸が節段的に収縮運動を通じて遠端に腸内容物を推進する特徴に基づいて、収縮時には相当な腸腔内圧が発生し、高圧の発生は憩室の遠端に隣接する腸管の過剰な運動や不協調な蠕動に関連しています。一時的な腸閉塞、便秘、腸痙攣、薬物（アヘンを服用中の腸内圧は12kPaに達することがあります）が腸内圧を高めることがあり、粘膜は腸壁の弱点から突出することができます。結腸、結腸帯の間の腸壁は環状筋で張りが保持されており、したがって血管が腸壁に入るときに環状筋の欠損が形成され、言われている脆弱な部分となります。したがって、憩室が突出する場所は通常、結腸縁膜と縁膜の対側の結腸帯の間に位置しており、これが老年性、肥満、精白粉を多く摂取する少渣食事、慢性便秘や結腸病の患者に常见される理由です。

　　結腸憩室の壁は、突出した結腸粘膜とその上に被覆された粘液膜で構成されており、筋層を含まないため、実際には偽憩室です。口径は数ミリから数センチメートルまで様々です。憩室と腸腔は狭い孔を通じて連結しており、腸内容物やガスも憩室に入ることができますが、排出しにくいため、引流が不良で憩室炎や周囲炎、穿孔、腹膜炎、腹腔膿瘍、腸瘻、出血などの重篤な合併症が引き起こされます。炎症は病気の経過に応じて急性、慢性など異なる種類の症状を呈し、炎症の進行に伴い、腸壁や周囲組織の浮腫、肥厚、繊維化などの病理学的な変化が引き起こして腸腔狭窄が発生し、さまざまな程度の腸閉塞を引き起こします。

　　結腸憩室炎の主な合併症は以下の4種類です：

　　1、穿孔

　　患者は左側の限局性腹膜炎、拡散性腹膜炎、または腹腔膿瘍を呈します。

　　2、出血

　　多くは憩室底部の血管の炎症反応による小量出血が原因です。年老いた者や動脈硬化を合併している患者で、憩室炎が重篤でない場合でも大出血を引き起こすことがあります。10％～30％の憩室炎患者が腸出血を合併しており、3％～5％の高齢者の致命的な下消化道出血の最も一般的な原因です。

　　3、瘻

　　結腸憩室炎が周囲の臓器に波及したり、慢性穿孔の結果として、膿瘍が破裂して小腸、子宮、阴道、膀胱の間に内瘻または腹壁と外瘻が形成されることがあります。結腸が膀胱、輸尿管に通じると、排尿困難、気尿、泌尿系感染などの特徴的な症状が引き起こされます。結腸鏡検査では、潰瘍、肉芽腫、結腸炎、癌と区別することができます。

　　4、腸閉塞

　　通常、亜急性または慢性憩室炎は腸腔狭窄による繊維縮窄の結果です。患者は繰り返し左下腹部の痛みや進行性の便秘を経験します。さらに、急性炎症や膿瘍形成時の腸腔塞栓によって急性結腸閉塞が引き起こされることがあります。また、炎症性の結腸と一段の小腸が癒着して急性小腸閉塞を呈することもあります。

　　約90％の憩室患者は憩室炎が合併していない場合、症状が通常ありません。他の消化器系の病気に対する画像検査の際に偶然発見されることが多く、または非常に軽い症状で特徴的ではありません。患者に注意されないことが多く、時には消化管の炎症として処理され、この病気の診断に至らないことがあります。
　　典型的な憩室炎の症状は腹痛、発熱、嘔吐、嘔気、腹部膨満、便秘、下痢などがあります。乙状結腸が憩室の最も一般的な部位であるため、腹痛は特に下腹部、特に左下腹部に多く、時には下腹部の中央部や憩室の部位に応じて右下腹部に疼痛が生じ、炎症の程度によって痛みの強さが異なります。体格検査では局所の筋肉の緊張と圧痛が見られ、時には炎症性の腫瘤が触れることがあります。これらは盲腸炎と似ているため、時には「左側の盲腸炎」と呼ばれます。時には患者が右下腹部の痛みを経験し、これにより盲腸炎との区別が重要です。結腸鏡検査では腸粘膜の充血や腫脹などの変化が見られ、腹部平片では一筋の腸襻の充血が見られ、これを「哨兵襪」と呼びます。バリウム灌腸検査では腸管の節段性痙攣や粘膜の腫脹、固定、最終的には腸腔狭窄が見られます。しかし、急性炎症期は結腸鏡検査が適していないと考えられ、腸管の破裂を引き起こす可能性があるため、避けることが勧められます。時には乙状結腸の長い腸段の痙攣は梗塞型結腸がんと鑑別が難しく、この場合、特に細維結腸鏡検査が推奨されます。典型的な憩室炎は症状と徴候に基づいて診断されますが、高齢者やホルモン依存症や免疫不全患者は反応が鈍く、症状が非典型的です。

　　高齢者の結腸憩室の予防は主に3つの面に分けられます。

　　一、予防措置

　　1、一级予防

　　原因予防であり、腸内圧を高める可能性のある要因があれば迅速に対処する必要があります。一時的な腸閉塞、便秘、痙攣、薬物などは、腸閉塞を解除し、便の通過をスムーズにし、腸痙攣を緩和し、アヘンなどの薬物の服用を避ける必要があります。

　　2、二级予防

　　憩室症状の早期発見、早期診断は二级予防です。典型的な憩室炎は症状と徴候に基づいて診断されますが、高齢者やホルモン依存症や免疫不全患者は反応が鈍く、症状が非典型的です。結腸鏡検査、腹部平片やバリウム灌腸検査が可能です。

　　3、三级予防

　　憩室は多く高齢者に発生し、回復や合併症の予防は三级予防となります。

　　二、危険因子及び介入措置

　　1、危険因子

　　一時的な腸閉塞、便秘、腸痙攣、薬物などが腸内圧を高め、粘膜が腸壁の脆弱な部分から突出することができます。

　　2、介入措置

　　高繊維食事、麦糠治療など、腸内圧が高くなる可能性のある要因を避けることが重要です。

　　三、社会的介入

　　患者に対する健康教育を実施し、食事習慣や悪い生活習慣を変更します。

　　老年性、肥満、便秘や結腸炎がある場合、または薬物が原因で慢性腸道機能障害が発生している場合、症状に基づいて憩室症を考慮することができますが、以下の検査結果を確認して診断を行う必要があります。
　　一、実験室検査 憩室膀胱瘻時、尿中に大量の赤血球や白血球が見られます。血液中の白血球が上昇します。
　　二、他の補助検査
　　1、乙状結腸鏡：内腔内壁の粘膜の表現を直接観察できるだけでなく、生検を行うことができます。憩室が炎症や出血しているかどうかを判断し、他の大腸疾患を除外しますが、腸の準備が不十分である場合や操作者の経験が不足している場合、誤診が発生しやすくなります。また、注気が多すぎたり、腸鏡が憩室腔に十分に進入しない場合、穿孔の可能性があります。
　　2、細菌性結腸鏡：乙状結腸鏡と同様の適応症がありますが、損傷が小さく、観察範囲が広いため、徐々に乙状結腸鏡検査に取って代わる傾向があります。
　　3、動脈造影：憩室炎出血患者の診断に使用されます。
　　4、B超：憩室炎が穿孔や膿瘍の嚢が形成された場合に観察することができます。これにより、明確な位置と定性が可能です。炎症は症状と体徴に基づいて診断されますが、老年性、ホルモン依存性、免疫不全患者は反応が鈍く、症状が非典型的です。

　　老年性結腸憩室患者は食事において特に注意を払う必要があります。脂質の多い、消化しにくい食事を少なくし、食事は軽やかで、野菜や果物を多く食べ、食事は柔らかく消化しやすいものを選び、食事のバランスを取ることで栄養が十分になるようにし、煙草や酒を避け、辛いものを避けることが重要です。

　　結腸憩室症の治療法は主に患者の症状に依存しています。
　　一、憩室炎疼痛を伴う治療
　　その痛みは主に結腸の痙攣や過度の節間収縮からくるものと推論されています。過去にはこのような患者には少渣食事が与えられましたが、現在は患者に通便を促す食事を3週間まで与え、症状が緩和するまで、治療が効果がない場合は解痉薬を追加で服用することが多く、乙状結腸環状筋切断術を試みることもありますが、報告によると90％が効果がありません。また、重症患者には乙状結腸切除術を試みることもあります。
　　二、合併症のない憩室炎
　　保存治療を主張します。包括：高繊維食事の選択、消炎鎮痛（マオフィンを使用しない）4～5日間。麦糠治療を受ける半数の患者が症状の緩和を期待できます、1/3の患者が軽い症状が残る可能性があります、再発患者は5％～10％。重症患者は入院治療が必要で、腸を休める、抗感染、合併症の防止および減少、禁食、嘔吐と腹部膨満のある患者は鼻管を設置し、小腸梗塞のある患者は胃管を留置し、静脈補液、体液量、尿量、電解質、酸塩基バランスおよびエネルギーの摂取を維持し、抗生物質はグラム陽性大腸菌およびアナエロビック脆弱菌に対して、アミノシド系、セファレキシンなどを使用し、セファレキシン第3世代およびβ-ラクタマーゼ阻害剤も使用できます、抗生物質は7～10日間維持します。
　　3、合併症のある憩室炎
　　1、外科治療：以下の状況では緊急手術が必要です。憩室膿瘍が破裂して広範囲の腹膜炎、憩室炎が抗生物質治療の下で症状が進行性に悪化し膿瘍を形成し、腸閉塞、敗血症、二次性結腸膀胱瘻、抗生物質治療が効果がない場合。緊急手術はリスクが高く、特に高齢者や心肺機能が低下している場合。憩室炎の治療にはさまざまな外科手術法があります。一期法は憩室病に対する選択的手術、二期法はまず受累した腸段を切除し、その後大腸瘻を閉じます。三期法はまず橫结肠造瘍術と骨盤引流術を行い、その後受累した腸段を切除し、最後に大腸瘻を閉じます。現在この方法はほとんど使用されていません。具体的には以下の通りです：①腹膜炎：局所的な場合には非手術療法が主です。炎症が拡散している場合や膿瘍が形成されている場合には積極的な手術療法が必要です。手術中に病変している腸管は炎症のみで、通常右半結腸造瘍術は行われませんが、腹腔内の膿液を洗浄し、引流します。腸穿孔がある場合、過去には橫结肠造瘍術が行われましたが、発生率が10％～30％に達し、左半結腸には大量の便が含まれているため、穿孔から漏れる可能性があります。現在、穿孔部位が明確に特定された場合には、一期結腸切除吻合術を行います（年老いた体弱者を除く）。②瘻：患者は乙状結腸と膀胱陰道穹窓や小腸襞が癒着して瘻が形成されることがあります。自発性粪瘻患者は慢性病容、下腹部の圧痛、間断性の下痢、尿中に気が混入し、阴道から便が排出されるなどの症状を示すことがあります。この瘻管は自発的に治癒することはほとんどなく、多くの場合、同時に大腸造瘍術を行った場合でも、多くの患者が乙状結腸切除一期吻合術を行い、同時に受累した臓器や瘻口を修復する必要があります。③出血：非手術療法が効果がない大量の出血がある場合、まず動脈造影を行い位置を特定し、患者の状況が許せば一期出血腸段切除吻合術または腸切除と腸造瘍の分階手術を行います。④腹腔膿瘍：非手術療法が効果がない場合、手術引流と近端結腸造瘍術を行います。
　　2、優先案：食事療法、消炎鎮痛。
　　3、リハビリテーション治療：定期的な再検査、合併症がある場合にはさらに治療を行い、同時に患者に対する健康教育を行います。