Reto de colón intestinal em idosos

　　Embora a etiologia da parede do divertículo colônico ainda não seja clara, geralmente acredita-se que a disfunção motora colônica causada pelo estado de alta pressão intraintestinal e a deficiência estrutural na parede intestinal estão relacionadas com o desenvolvimento de divertículos. De acordo com a característica de mover o conteúdo intestinal para o lado distante através de contrações segmentares, as contrações freqüentes podem gerar uma alta pressão intraintestinal significativa, e o desenvolvimento de alta pressão está relacionado ao movimento exagerado ou descoordenado do intestino próximo ao divertículo distal.12kPa) podem aumentar a pressão intraintestinal, e a mucosa pode herniar através de áreas frágeis da parede intestinal. A parede intestinal entre as faixas colônicas é mantida em tensão pela musculatura espiral, portanto, a entrada vascular na parede intestinal forma uma deficiência na musculatura espiral, conhecida como fraqueza. Portanto, o ponto de proeminência do divertículo geralmente ocorre entre a margem mesentérica e a margem contralateral da faixa colônica, o que explica por que os divertículos são comuns em pacientes idosos, obesos, que consomem alimentos refinados e pouco fibrosos regularmente e pacientes com constipação crônica e doenças colônicas.

　　A constituição da parede do divertículo colônico inclui a mucosa colônica herniada e a serosa que a cobre, mas não inclui a camada muscular, portanto, na verdade é um divertículo falso. O diâmetro pode variar de alguns milímetros a alguns centímetros. O divertículo e o lúmen intestinal são geralmente conectados por um espaço estreito, e o conteúdo intestinal e o gás também podem entrar no divertículo sem serem facilmente expelidos, resultando frequentemente em diverticulite secundária devido a má drenagem, well como peritonite, perfuração, abscesso peritoneal, fístula intestinal e hemorragia e outras complicações graves. A inflamação pode apresentar diferentes tipos, como aguda e crônica, dependendo da duração da doença e dos sinais clínicos, e pode levar a estreitamento do lúmen intestinal devido a inchaço, engrossamento e fibrose das paredes intestinais e tecidos circundantes, resultando em diferentes graus de obstrução intestinal.

　　As principais complicações da diverticulite colônica incluem as seguintes4Tipos:

　　1、穿孔

　　Os pacientes apresentam peritonite limitada lateral, peritonite difusa ou abscesso peritoneal.

　　2、出血

　　geralmente causada por inflamação vascular na base dos divertículos, resultando em pequena hemorragia. No caso de pacientes idosos com aterosclerose arterial, mesmo que a diverticulite não seja grave, pode levar a hemorragia grave.10％～30% dos pacientes com diverticulose apresentam hemorragia intestinal, é3％～5É a causa mais comum de hemorragia gastrointestinal inferior letal em idosos.

　　3、瘘

　　É o resultado da invasão de diverticulite de órgãos adjacentes ou perfuração crônica, e a ruptura do abscesso pode formar fístulas internas entre o intestino delgado, útero, vagina, bexiga ou fístulas externas entre a parede abdominal e a parede abdominal, se o cólon estiver conectado ao bexiga e ureter, pode causar dificuldades na micção, gases urinários e infecções do sistema urinário. A colonoscopia pode distinguir úlceras, granulomas, colite e câncer.

　　4、肠梗阻

　　É o resultado da fibrose de estreitamento do lúmen intestinal causado por inflamação crônica ou subaguda. Os pacientes geralmente têm dor abdominal inferior esquerda recorrente e constipação progressiva. Além disso, pode haver obstrução aguda do cólon devido ao bloqueio do lúmen intestinal por inflamação aguda e formação de abscesso, ou pode haver obstrução aguda do intestino delgado devido à adesão do cólon inflamatário a um segmento de intestino delgado.

　　Aproximadamente9Se a diverticulose não for complicada por diverticulite, 0% dos pacientes podem não apresentar sintomas clínicos, e muitas vezes são encontrados incidentalmente durante exames de imagem de outras doenças do sistema digestivo, ou podem haver sintomas muito leves e não característicos, que geralmente não atraem a atenção dos pacientes, às vezes podem ser tratados como inflamação do trato gastrointestinal e não considerados para o diagnóstico da doença.
　　Os sintomas típicos de diverticulite incluem dor abdominal, febre, náusea, vômito, distensão abdominal, constipação, diarreia. Devido ao cólon sigmoide ser a localização mais comum das diverticuloses, a dor abdominal é mais comum na parte inferior esquerda do abdômen, também pode ser na linha média inferior do abdômen ou manifestar-se na parte inferior direita do abdômen dependendo da localização da diverticulose, com intensidade de dor variável, dependendo da gravidade da inflamação. Durante o exame físico, pode-se encontrar tensão muscular e dor na área, às vezes pode-se tocar em massas inflamatórias, semelhantes à apendicite, por isso algumas pessoas a chamam de 'apendicite esquerda'. Às vezes, os pacientes podem apresentar dor abdominal inferior direita, então é necessário prestar atenção para diferenciá-la da apendicite. A colonoscopia pode mostrar congestão e inchaço da mucosa intestinal, a radiografia abdominal de plaino pode mostrar congestão de um segmento de intestino, chamado de 'corrente de sentinel'. A enterocolia com bário pode mostrar espasmos segmentários do intestino, inchaço da mucosa, fixação até a estreitamento do lúmen intestinal. Mas algumas pessoas acreditam que não é apropriado realizar a colonoscopia no período agudo de inflamação, para evitar o agravamento da doença e a ruptura do intestino. Às vezes, o espasmo de um segmento longo do cólon sigmoide é difícil de diferenciar da apendicite colônica obstrutiva, e neste caso, é recomendado realizar exame de colonoscopia com fibra. A diverticulite典型 é diagnosticada com base em sintomas e sinais, enquanto os pacientes idosos, dependentes de hormônios e com deficiência imunológica respondem lentamente, e os sintomas são atípicos.

　　A prevenção das diverticuloses colônicas em idosos é principalmente dividida em3Os aspectos.

　　Primeiro, medidas de prevenção

　　1、预防一级

　　É a prevenção da etiologia, é necessário tratar imediatamente os fatores que podem aumentar a pressão intraintestinal, como obstrução intestinal temporária, constipação, espasmos, medicamentos, etc., para dissolver a obstrução, aliviar a constipação, aliviar os espasmos intestinais e evitar a ingestão de opióides e outros medicamentos.

　　2、预防二级

　　A identificação precoce dos sintomas de diverticulose e o diagnóstico precoce são considerados como prevenção secundária. A diverticulite典型 é diagnosticada com base em sintomas e sinais, enquanto os pacientes idosos, dependentes de hormônios e com deficiência imunológica respondem lentamente, e os sintomas são atípicos. É possível realizar colonoscopia, radiografia abdominal de plaino ou enterocolia com bário.

　　3、预防三级

　　As diverticuloses ocorrem frequentemente em idosos, e sua recuperação, prevenção de complicações, são consideradas como prevenção terciária.

　　Dois, fatores de risco e medidas de intervenção

　　1、危险因素

　　暂时性的肠梗阻、便秘、肠痉挛、药物都可以使肠内压力增高，黏膜可以通过肠壁上的薄弱处疝出。

　　2、干预措施

　　选用高纤维饮食，如麦糠治疗，避免可能引起肠内压增高的因素。

　　三、社会干预

　　对病人进行健康教育，改变饮食习惯及不良生活习惯。

　　对于老年、肥胖、平素有便秘、结肠炎或经常服用药物引起慢性肠道功能紊乱者，可根据临床表现可以考虑憩室症，但还需通过以下检查结果进行确诊。
　　一、实验室检查 憩室膀胱瘘时，尿中可出现大量红、白细胞。血中白细胞升高。
　　二、其他辅助检查
　　1、乙状结肠镜：除可直接观察肠腔内壁黏膜的表现外，还可采取活组织进行病理检查。判断憩室有无炎症、出血，排除其他大肠疾患，但如肠道准备不满意，或操作者经验不足，则易造成漏诊。而如注气过多或肠镜不甚进入憩室腔，则有穿孔可能。
　　2、纤维结肠镜：使用的适应证同乙状结肠镜，但因其损伤小、观察范围大，故有逐渐代替乙状结肠镜检的趋势。
　　3、动脉造影：用于憩室炎出血病人的诊断。
　　4、B超：可用于观察憩室炎合并穿孔或脓肿包块形成时，有助于明确定位和定性。炎根据症状体征诊断，而老年、激素依赖和免疫缺陷病人反应迟钝，症状不典型。

　　老年结肠憩室患者在饮食方面需要尤其注意，少吃油腻、不易消化的食物，饮食宜清淡为主，多吃蔬果，食物软糯易消化，合理搭配膳食，注意营养充足，忌烟酒，忌辛辣。

　　对结肠憩室症的治疗方案主要取决于病人的症状。
　　一、伴有憩室炎性疼痛的治疗
　　推论其疼痛主要源自结肠的痉挛或过度的节段收缩而非炎症本身。过去对此类病人常给予少渣饮食，但目前多趋向于给病人吃通便的食物3周直至症状缓解，治疗无效者可加服解痉药，也有人主张试行乙状结肠环肌切开术，据报道90％无效。还有人主张重症者试行乙状结肠切除术。
　　二、无合并症的憩室炎
　　主张保守治疗。包括：选用高纤维饮食、消炎止痛（不用吗啡）4～5天。给麦糠治疗者半数可望症状缓解，1/3可能还有轻微症状，复发者5％～10．重症患者需住院治疗，应让肠道休息，抗感染，防止和减少并发症。禁食，腹胀呕吐者应放置鼻导管，小肠梗阻应留胃管，静脉补液，维持液体量、尿量、电解质、酸碱平衡和能量的摄入，抗生素应针对革兰氏需氧大肠杆菌和厌氧脆弱拟杆菌，如氨基糖苷类、头孢替坦等，也可用头孢三代和B-inibidores de enzimas beta-lactamasas, antibióticos de manutenção7～10dias.
　　Três, diverticulite com complicações
　　1、Tratamento cirúrgico: em algumas situações, é necessário cirurgia de emergência. Peritonite difusa causada por perfuração de abscesso de divertículo, diverticulite que, apesar do tratamento com antibióticos, continua a piorar clinicamente formando abscesso, obstrução intestinal, sepsis bacteriana, fístula colovesical secundária, tratamento ineficaz com antibióticos. A cirurgia de emergência é de alto risco, especialmente em idosos com comprometimento da função cardiovascular e respiratória. Existem várias abordagens cirúrgicas para o tratamento de diverticulite. O método único é a cirurgia eletiva para doença de divertículo, o método secundário é切除受影响的肠段，然后闭合结肠瘘。O método terciário é realizar a colostomia transversal e a drenagem pélvica, seguido pela resectomia do segmento intestinal afetado e, finalmente, a闭合 da fístula colônica, essa abordagem já é menos usada. Em específico: ① Peritonite: se a manifestação for limitada, o tratamento não cirúrgico deve ser o principal. Se a inflamação for difusa ou já houver abscesso, deve ser tratado com cirurgia ativa, durante a cirurgia, o segmento intestinal afetado é apenas inflamatório, geralmente não é necessário realizar a colostomia do cólon direito, mas realizar a lavagem do abdômen e a drenagem do pus. Se houver perfuração intestinal, a colostomia transversal foi frequentemente realizada no passado, mas devido à alta taxa de ocorrência10％～30％， apesar de conter uma grande quantidade de fezes no cólon esquerdo, ainda pode vazar através da lesão perforada. Atualmente, algumas pessoas defendem que, após a exploração, se encontrar claramente a lesão perforada, realize a resectomia e anastomose colônica em uma fase única (exceto para os idosos fracos). ② Fístula: o paciente pode formar uma fístula devido à adesão do cólon sigmóide ao pavimento vaginal vesical ou ao entalhe intestinal. Pacientes com fístula fecal espontânea podem apresentar sintomas de doença crônica, dor abdominal inferior, diarreia intermitente, urina gaseosa e evacuação vaginal, essa fístula geralmente não pode ser curada espontaneamente, mesmo que se faça a colostomia colônica na maioria dos casos, a resectomia do cólon sigmóide e a anastomose em uma fase única, e ao mesmo tempo, reparar os órgãos afetados e a fístula. ③ Sangramento: se o sangramento for em grande quantidade e o tratamento não cirúrgico for ineficaz, pode-se realizar a angiografia para localização inicialmente, e se a condição do paciente permitir, pode-se realizar a resectomia e anastomose em uma fase única do segmento intestinal sangrando ou a cirurgia em fases de resectomia intestinal e colostomia. ④ Abscesso pélvico: os que não respondem ao tratamento não cirúrgico podem ser tratados com drenagem cirúrgica e colostomia proximal.
　　2、Plano de escolha: tratamento dietético, anti-inflamatório e analgésico.
　　3、Reabilitação: exames regulares, tratamento adicional se houver complicações, e educação para a saúde do paciente.