老年假膜性小肠结肠炎

　　老年假膜性小肠结肠炎（pseudo membranous enterocolitis, PMC）は、主に大腸を侵し、小腸にも影響を与える急性の粘膜壊死と繊維素渗出性炎症です。19世紀末にはPMCに対する詳細な記述が行われましたが、原因は特定されませんでした。免疫機能低下、ウイルス感染、腸粘膜循環障害などの説が提唱されましたが、いずれも確証は得られませんでした。20世紀70年代までに、PMCの主な病原菌として難辨梭状芽孢菌が特定され、そのため、この病気は難辨梭状芽孢菌性腸炎とも呼ばれます。患者の腸内細菌叢が乱れ（腸の免疫機能低下、抗生物質の乱用、重篤な病状など）、難辨梭状芽孢菌が異常に増殖し、毒素を生成し、粘膜を損傷し、假膜を形成する炎症と下痢が引き起こされます。特に老年者に多いです。

　　現在、抗生物質の使用はPMCを引き起こす主な原因であることが確認されています。特にペニシリン系抗生物質が最も病気を引き起こしやすく、次にセファロスポリン系、リノマイシン系、アミノグリコシド系などがあります。また、消化器手術、炎症性腸疾患、尿毒症、腸出血などもPMCを引き起こすことがあります。これらはすべて免疫機能の低下（特に腸の免疫機能の低下）に関連しており、高齢者は年齢とともに体が老化し、免疫機能が低下し、この病気にかかりやすくなります。

　　難辨梭状芽孢菌は4種類の毒素を生成します：A毒素（腸毒素）、B毒素（細胞毒素）、蠕動変化因子、および不安定因子。A毒素とB毒素はPMCの発病に密接に関連しており、これらはすべて高分子蛋白質性の外毒素です。人の腸粘膜組織は難辨梭状芽孢菌のA、Bの2種類の毒素に対して敏感であることが確認されています。その中で、A毒素はマクロファージ、肥大細胞、および中性球を活性化させ、強力な炎症性メディエーターや細胞因子を放出させます。これらのものは腸粘膜の炎症性細胞浸潤、出血、糸球体損傷を引き起こし、重症の場合は腸粘膜の広範囲な壊死に至ることがあります。B毒素はA毒素の上にのみ腸粘膜の変化を悪化させるものであり、自身では粘膜に対して直接的な作用はありません。現在、腸粘膜にはA毒素特異性の糖タンパク質受容体が確認されており、A毒素はこの受容体と結合することで細胞内に侵入し、細胞が腫れ上がり、渗透性が増加します。

　　重症の高齢者間質性小腸結腸炎患者は、中毒性巨大腸、麻痺性腸閉塞、腸穿孔、腸出血性休克、DICなどの重症な消化器系の合併症を引き起こすことがあります。死亡率は20％に達することがあります。

　　間質性小腸結腸炎はどの年齢層でも発症することができますが、大部分（60％を超える）の患者は高齢者で、女性は男性よりも少し多いです。患者は通常、腸閉塞、炎症性腸疾患、消化器手術、およびさまざまな重篤な患者が存在し、短期間で大量に広範囲の抗生物質を使用した歴史があります。発病は急激で、進行が速く、主な症状は下痢、腹痛、発熱、水電解質の乱れ、酸塩基のバランスの崩れがあり、重症の場合は休克やさまざまな合併症が発生することがあります。
　　1、下痢 間質性小腸結腸炎の患者は全員下痢を呈示し、多くの場合水様性で量が多い（＞1L/d）；重症の場合、水様性下痢とともに不規則な大きさの間質性が排出され、最大で10cm以上の長さになることがあります；少数の重症患者では、粘液状、膿血便が見られます。
　　2、腹痛 痛みの部位は多くの場合、恥骨部に位置し、痛みの性質は鈍痛、膨張痛、または痙攣性痛で、患者の腹部には明らかな圧痛や反跳痛は見られず、時折腹膜炎の症状が見られます。
　　3、発熱 中程度または高熱が多く、同時に頭が重く、倦怠感などの毒血症症状が伴います。
　　4、水分と電解質の乱れ及び酸碱平衡の崩れ 重篤な下痢により大量の水分と塩分が失われるため、これを迅速に補給しないと、水分と電解質の乱れや酸碱平衡の崩れが発生し、重篤な場合には休克が起こる可能性があります。

　　抗生物質の使用は粘膜性小腸結腸炎の主な原因であり、どんな抗生物質であれ、用量や治療期間に関わらず、この病気を引き起こすことができます。したがって、老年患者は抗生物質、特に広範囲の抗生物質を使用を避けるべきであり、必要がある場合は狭範囲の抗生物質を選択することができます。粘膜性小腸結腸炎を疑う場合、関連する抗生物質の使用をすぐに中止します。また、老年者は運動を強化し、体の抵抗力を高めることが重要です。

　　重篤な病態、手術後、老年の慢性病患者、特に大剂量の抗生物質治療を受けた患者で、突然の下痢や腹痛が発生した場合、粘膜性小腸結腸炎を考慮します。便が水状で、発熱などの症状が伴う場合、本症の可能性が高いと疑われます。最終的な診断は病原学と組織学的検査に依存します。一般的な検査としては以下の通りです：
　　一、実験室検査
　　1、細菌培養：37℃の厌気環境で24～48時間培養します。培養結果が陽性の場合、毒素の鑑定も行われます。なぜなら、少数の正常者が難辨梭状芽孢菌を持ち、この菌株は毒素を生成しないからです。
　　2、毒素の鑑定：粘膜性小腸結腸炎の金標準の診断方法であり、主に組織細胞培養法が用いられます。この方法は最も感度と特異性が高く、しかし、臨床実施は難しいです。エンザイムリンカagedアッセイ（ELISA）は細胞培養に比べて感度が低いですが、迅速で簡単で経済的であり、現在臨床に応用されています。
　　3、抗毒素中和試験：難辨梭状芽孢菌毒素の細胞毒性作用は難辨梭状芽孢菌抗毒素で中和されることができます。抗毒素を希釈し、室温または37℃で中和現象が現れます。
　　二、他の補助検査
　　1、内視鏡検査：粘膜性小腸結腸炎の迅速かつ信頼性の高い診断方法です。内視鏡下でPMCを3型に分類できます：①結腸炎様型：粘膜の腫脹や充血が見られ、非特異的な結腸炎様の所見が多く、軽症や早期の病態、治療が適切な患者に多く見られます；②軽症型：粘膜の腫脹や充血が主であり、白色の斑点状の假膜が見られ、跳ねて分布し、周囲に赤い晕が見られ、晕の間の粘膜は正常です。多くの早期の病態に見られます；③重症型：多数の斑点状や地図状の假膜が見られ、黄色、黄白色、または黄褐色の假膜が剥がれにくく、剥がすと出血しやすく、剥がした面は糜爛性胃炎の内視鏡所見に似ています。重症の病態や晚期の病態、治療が遅れた患者に多く見られます。
　　2、X線検査：腹部X線平片では結腸の拡張、腸腔の液体积み、指圧痕が見られます。気膚灌腸双重造影では、結腸粘膜の乱れ、縁が刷毛状、粘膜表面に多くの円形または不規則な結節状の陰影があり、指圧痕や潰瘍の兆候もあります。

　　老年性偽膜性腸炎患者の食事は軽めにし、新鮮な果物や野菜を多く摂取し、食事のバランスを保つことが重要です。脂質、糖分、塩分の多い食品は控え、煙草やアルコール、激しい香りを避けることが重要です。

　　老年性偽膜性腸炎の治療には、包括的な対策を講じる必要があります。

　　1、関連する抗生物質の中止

　　抗生物質によって引き起こされた偽膜性腸炎は、すぐに抗生物質の使用を中止することが重要です。抗生物質が必要な場合、狭範囲の抗生物質または万古霉素と併用することができます。

　　2、対症療法の強化

　　患者に電解質と水分を補給し、必要に応じて全腸外栄養を用いることができます。重症者には、毒血症の症状を軽減するために少なくともホルモンを使用することができます。

　　3、抗生物質治療

　　メトロニダゾールは第一選択の抗生物質で、ほとんどのPMC患者に効果があります。用法：口服0.4g、4回/日、または静脈点滴0.5g/8時間、7～10日間の治療期間。効果が不十分またはメトロニダゾールが耐性を持たない場合、万古霉素に変更することができます。用法：口服125～500mg、4回/日、7～14日間の治療期間。

　　4、難辨性細菌の毒素治療

　　容易に準備できる抗抗腸内細菌抗毒素を使用して、難辨性細菌の毒素を中和することができます。用法：静脈点滴5万U、4回/日。

　　5、腸内正常菌群の維持

　　口服用の乳酵素、双岐菌などが摂取できます。また、中毒性巨大結腸炎や腸閉塞を合併する極少数の人には、外科的治療が必要です。