老年结肠憩室

　　Although the etiology of colonic diverticular wall is not clear, it is generally believed that intestinal intraluminal hypertension caused by intestinal motility disorders and structural defects in the intestinal wall are related to the occurrence of diverticula. According to the characteristic of the colon passing through segmental contraction movement to push the intestinal contents to the distal end, a considerable intraluminal pressure can be generated during contraction, and the occurrence of hypertension is related to the excessive or uncoordinated peristalsis of the intestinal tract adjacent to the distal end of the diverticulum. Temporary intestinal obstruction, constipation, intestinal spasm, and drugs (when taking opium, the intraluminal pressure in the intestine can reach12kPa) can increase the intraluminal pressure of the intestine, and the mucosa can herniate through the weak spots in the intestinal wall. The intestinal wall between the colon and the mesocolon is kept taut by the circular muscle, so the site where the blood vessels enter the intestinal wall forms a defect in the circular muscle, which is the so-called weak link. Therefore, the site of diverticular protrusion is often between the mesenteric margin of the colon and the opposite margin of the mesocolon, which is why diverticula are common in elderly, obese, and chronic constipation and colonic disease patients who eat refined wheat flour and other low-fiber foods.

　　The composition of the colonic diverticular wall includes herniated colonic mucosa and the serous membrane covering it, but does not contain the muscular layer, so it is actually a pseudodiverticulum with varying diameters, ranging from a few millimeters to several centimeters. The diverticulum and intestinal lumen are often connected by a narrow pore, and intestinal contents and gas can enter the diverticulum but are not easy to be excreted, so it often leads to secondary diverticulitis due to poor drainage, as well as peridiverticulitis, perforation, peritonitis, peritoneal abscess, intestinal fistula, and bleeding, and other serious complications. Inflammation can present as acute or chronic according to the duration of the disease course and the severity of the condition, and with the development of inflammation, intestinal stricture can occur due to pathological changes such as edema, thickening, and fibrosis of the intestinal wall and surrounding tissues, leading to varying degrees of intestinal obstruction.

　　The main complications of colonic diverticulitis mainly include the following4Types:

　　1、穿孔

　　The patient may present with localized peritonitis on the left side, diffuse peritonitis, or peritoneal abscess.

　　2、出血

　　usually caused by inflammation of the base of the diverticulum, resulting in small amounts of bleeding. Elderly patients with atherosclerosis, although diverticulitis may not be severe, may also cause massive bleeding.10％～30% of diverticulosis patients have intestinal bleeding, which is3％～5％самый частый причиной смертельного кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта у пожилых людей.

　　3Связь

　　является результатом того, что дивертикулит кишечника распространяется на окружающие внутренние органы или хронической перфорации, прободение гнойника может образовывать внутренние свищи между тонким кишечником, маткой, влагалищем, мочевым пузырем или внешние свищи между стенкой живота, если кишка сообщается с мочевым пузырем и мочеточником, часто вызывает затруднения мочеиспускания, газообразование и инфекции мочевыводящих путей. Колоноскопия может отличить язвы, гранулемы, колит и рак.

　　4Осторожность при

　　Это результат фиброзной сужения, вызванного сужением просвета кишки при хроническом или подостром дивертикулите. Пациенты часто страдают от повторяющихся болей в левом нижнем quadrant и прогрессирующего увеличения запоров. Кроме того, может возникнуть острая обструкция кишечника, вызываемая закупоркой кишки в результате острого воспаления и образования абсцесса, или может проявляться как острая обструкция тонкой кишки, если воспаленная кишка слипается с отрезком тонкой кишки.

　　Около90% пациентов с дивертикулами, если не осложнено дивертикулитом, часто не имеют клинических симптомов, обнаруживаются только случайно при визуализационных исследованиях других заболеваний пищеварительной системы, или могут быть очень легкими симптомами, не имеющими специфических признаков, часто не привлекающими внимания пациентов, иногда могут быть рассмотрены только как воспаление пищеварительного тракта, не учитывая диагностику этого заболевания.
　　Типичные симптомы дивертикулита включают боли в животе, лихорадку, тошноту, рвоту, вздутие живота, запор, диарею. Так как сигмовидная кишка является наиболее частым местом дивертикул, боли в животе часто локализуются в нижней части живота, особенно в левом нижнем quadrant, могут также локализоваться по средней линии нижнего живота или проявляться в правом нижнем quadrant в зависимости от места дивертикул, различаются по степени тяжести, в зависимости от степени воспаления. При обследовании в локальных зонах можно обнаружить мышечное напряжение и болезненность, иногда можно感触 кисты, напоминающие аппендицит, поэтому некоторые называют его «левым аппендицитом». Иногда у пациентов может проявляться правосторонняя боль в нижней части живота, что требует особого внимания для отличения от аппендицита. Колоноскопия может показать гиперемию и отек слизистой оболочки кишечника, рентген брюшной полости может показать гиперемию участка кишки, называемого сигнальной кишкой. Рентгенологическое исследование с барием может показать сегментарный спазм кишки, отек слизистой оболочки, фиксацию до сужения кишки и т.д. Однако некоторые считают, что в период острого воспаления не рекомендуется проводить колоноскопию, чтобы не усугубить病情 и не вызвать разрыв кишки. Иногда спазм длинного участка сигмовидной кишки трудно отличить от кишечной обструкции, в этом случае часто рекомендуют проведение фиброколоноскопии. Типичный дивертикулит диагностируется на основе симптомов и признаков, а у пожилых людей, страдающих гормональной зависимостью и иммуносупрессией, реакции замедлены, симптомы не типичны.

　　Профилактика старческих дивертикулитов结肠ов в основном делится на3аспекты.

　　Первичные меры предосторожности

　　1Первичное предотвращение

　　Это профилактика причин, возможных факторов повышения внутрипросветного давления в кишечнике необходимо своевременно устранять, например, временные кишечные обstructions, запоры, спазмы, лекарства и т.д., необходимо быстро удалить препятствия, обеспечить проходимость каловых масс, смягчить спазмы кишечника, избегать приема опиатов и других лекарств.

　　2Вторичное предотвращение

　　Раннее распознавание симптомов псевдодивертикул и ранняя диагностика в качестве второго предотвращения. Типичная дивертикулит диагностируется на основе симптомов и признаков, а у пожилых людей, страдающих гормональной зависимостью и иммуносупрессией, реакции замедлены, симптомы не типичны. Возможны колоноскопия, рентген брюшной полости или рентгенологическое исследование с барием.

　　3Третичное предотвращение

　　Псевдодивертикулы часто встречаются у пожилых людей, их восстановление и профилактика осложнений считаются третичным предотвращением.

　　Второй раздел: факторы риска и меры вмешательства

　　1、危险因素

　　暂时性的肠梗阻、便秘、肠痉挛、药物都可以使肠内压力增高，黏膜可以通过肠壁上的薄弱处疝出

　　2、干预措施

　　选择高纤维饮食，如麦糠治疗，避免可能引起肠内压增高的因素

　　三、社会干预

　　对病人进行健康教育，改变饮食习惯及不良生活习惯

　　对于老年、肥胖、平素有便秘、结肠炎或经常服用药物引起慢性肠道功能紊乱者，可根据临床表现可以考虑憩室症，但还需通过以下检查结果进行确诊
　　一、实验室检查 憩室膀胱瘘时，尿中可出现大量红、白细胞．血中白细胞升高
　　二、其他辅助检查
　　1、乙状结肠镜：除可直接观察肠腔内壁黏膜的表现外，还可采取活组织进行病理检查．判断憩室有无炎症、出血，排除其他大肠疾病，但如肠道准备不满意，或操作者经验不足，则易造成漏诊．而如注气过多或肠镜不甚进入憩室腔，则有穿孔可能
　　2、纤维结肠镜：使用的适应证同乙状结肠镜，但因其损伤小、观察范围大，故有逐渐代替乙状结肠镜检的趋势
　　3、动脉造影：用于憩室炎出血患者的诊断
　　4、B超：可用于观察憩室炎合并穿孔或脓肿包块形成时，有助于明确定位和定性．炎症根据症状体征诊断，而老年、激素依赖和免疫缺陷患者反应迟钝，症状不典型

　　老年结肠憩室患者在饮食方面需要尤其注意，少吃油腻、不易消化的食物，饮食宜清淡为主，多吃蔬果，食物软糯易消化，合理搭配膳食，注意营养充足，忌烟酒，忌辛辣

　　对结肠憩室症的治疗方案主要取决于患者的症状
　　一、伴有憩室炎性疼痛的治疗
　　推论其疼痛主要源自结肠的痉挛或过度的节段收缩而非炎症本身．过去对此类患者常给予少渣饮食，但目前多趋向于给患者吃通便的食物3周直至症状缓解，治疗无效者可加服解痉药，也有人主张尝试乙状结肠环肌切开术，据报道90％无效．还有人主张重症患者尝试乙状结肠切除术
　　二、无合并症的憩室炎
　　推荐保守治疗．包括：选择高纤维饮食、消炎止痛（不使用吗啡）4～5дней．对于接受麦糠治疗的患者，半数有望症状缓解，1/3Может быть и легкие симптомы, рецидивы5％～10．．．重症患者需要住院治疗，应让肠道休息，抗感染，防止和 уменьшение осложнений．禁食，对于腹胀呕吐者应放置鼻导管，小肠梗阻应留置胃管，静脉输液，维持液体量、尿量、电解质、酸碱平衡和能量的摄入，抗生素应针对革兰氏需氧大肠杆菌和厌氧脆弱拟杆菌，如氨基糖苷类、头孢替坦等，也可用头孢三代和B-ингибиторы, поддерживающая терапия антибиотиками7～10дней.
　　Третий раздел: осложненные дивертикулиты
　　1、外科治疗：以下情况需紧急手术。憩室脓肿穿破所致的弥漫性腹膜炎、憩室炎在抗生素治疗的情况下症状仍进行性加重形成脓肿、肠梗阻、脓毒败血症、继发结肠膀胱瘘，抗生素治疗无效。急诊手术危险较大，特别老年伴心肺功能减退者。治疗憩室炎有多种手术方法。一期方法是憩室病进行择期手术，二期方法即先行切除受累肠段，随后闭合结肠瘘。叁期方法即先进行横结肠造瘘术和盆腔引流术，然后再切除受累肠段、最后闭合结肠瘘，现此法已少用。具体如下：①腹膜炎：若表现为局限性者仍以严密观察下行非手术治疗为主。若炎症弥漫或已形成脓肿则应予积极手术治疗，术中患病段肠管仅为发炎，多不常规进行右半结肠造瘘术而是腹腔冲洗脓液引流。若有肠穿孔时过去常行横结肠造瘘术，但因其发生率高达10％～30％， в левом отделе толстой кишки содержится большое количество кала, который все же может вытечь через место перфорации. В настоящее время некоторые специалисты считают, что если после исследования можно明确找到穿孔病变部位，则应进行一期结肠切除术和吻合术（老年体弱者除外）。② Фистула: пациент может образоваться fistula из-за спаек между сигмовидной кишкой и преддверием мочевого пузыря или小肠 петли. Спонтанные fistula могут проявляться хроническим видом, болевыми ощущениями в нижней части живота, интермиттирующей диареей, мочой и выделениями из влагалища и т.д., такие fistula часто не заживают сами по себе, даже если при этом создается колостома, большинству пациентов необходимо удалить сигмовидную кишку и провести一期 анастомоз, а также зашить пострадавшие органы и fistula.③ Кровотечение: если при массивном кровотечении лечение консервативными методами неэффективно, можно сначала провести ангиографию для определения места кровотечения, и если состояние пациента позволяет, можно провести一期 резекцию кровоточащего участка кишки и анастомоз или分期 операцию по резекции кишки и созданию колостомы.④ Абсцесс брюшной полости: если консервативное лечение неэффективно, можно провести операцию по дренированию абсцесса и созданию колостомы.
　　2、择优方案：饮食治疗，消炎止痛。
　　3、康复治疗：定期复查，如有合并症则进一步治疗，同时对病人进行健康教育。