Hernia colónica en ancianos

　　A pesar de que la etiología de la pared del divertículo colónico aún no está clara, se considera generalmente que el estado de alta presión intraintestinal causado por la disfunción motora del colon y la deficiencia estructural de la pared intestinal están relacionados con la aparición de los divertículos. Según las características de la propagación del contenido intestinal en el colon mediante la contracción segmental, se puede producir una presión intraintestinal considerable durante la contracción, y la aparición de alta presión está relacionada con la hiperactividad o la motilidad no coordinada del intestino a continuación del divertículo.12kPa) pueden aumentar la presión intraintestinal, y la mucosa puede herniarse a través de las debilidades en la pared intestinal. La pared intestinal entre el colon y la banda colónica se mantiene en tensión por los músculos circulares, por lo que el sitio de entrada de los vasos sanguíneos en la pared intestinal forma una deficiencia en los músculos circulares, lo que se conoce como el punto débil. Por lo tanto, el punto de proyección del divertículo a menudo se encuentra entre la margen mesentérica y la banda colónica opuesta, lo que es la razón por la que los divertículos son comunes en pacientes ancianos, obesos, que consumen alimentos refinados con bajo contenido de fibra durante mucho tiempo, y pacientes con estreñimiento crónico y enfermedades del colon.

　　La estructura de la pared del divertículo colónico incluye la mucosa colónica herniada y la serosa que la cubre, sin contener la capa muscular, por lo que en realidad es un divertículo falso. El diámetro varía, desde varios milímetros hasta varios centímetros. El divertículo y el lumen intestinal están conectados a través de un orificio estrecho, y los contenidos intestinales y el gas también pueden entrar en el divertículo y no salir fácilmente, por lo que a menudo se desarrolla diverticulitis debido a una mala drenaje, así como peritonitis, perforación, absceso abdominal, fístula intestinal y hemorragia y otras complicaciones graves. La inflamación puede presentar diferentes tipos según la duración de la enfermedad y la manifestación clínica, como aguda o crónica, y con el desarrollo de la inflamación, pueden desarrollarse estreñimiento intestinal debido a la hinchazón y engrosamiento de la pared intestinal y los tejidos circundantes, así como la fibrosis, lo que lleva a diferentes grados de obstrucción intestinal.

　　Las principales complicaciones de la diverticulitis colónica incluyen lo siguiente4tipos:

　　1、穿孔

　　los pacientes pueden presentar peritonitis limitada en el lado izquierdo, peritonitis difusa o absceso abdominal.

　　2、出血

　　la mayoría de las veces debido a la respuesta inflamatoria de los vasos sanguíneos en la base de los divertículos, lo que provoca una hemorragia en pequeña cantidad. Los pacientes ancianos con aterosclerosis, aunque la diverticulitis no es grave, también pueden presentar hemorragia grave.10％～30％ de los pacientes con diverticulosis presentan hemorragia intestinal, es3％～5％es la causa más común de hemorragia gastrointestinal baja mortal en personas mayores.

　　3、fístula

　　Es el resultado de la afectación de los órganos adyacentes por la diverticulitis colónica o la perforación crónica, la ruptura de los abscesos puede formar fístulas internas entre el intestino delgado, el útero, la vagina y la vejiga o fístulas externas entre la pared abdominal y la vejiga urinaria, a menudo causando síntomas característicos como dificultad para orinar, gas y infección del sistema urinario, la colonoscopia puede distinguirse de úlceras, granulomas, colitis y cáncer.

　　4、obstrucción intestinal

　　Generalmente son el resultado de la fibrosis de estrechamiento causada por la disminución del lumen intestinal debido a la diverticulitis subaguda o crónica. Los pacientes tienen dolor abdominal inferior izquierdo recurrente y manifestaciones de estreñimiento progresivo. Además, también pueden causar obstrucción intestinal aguda al obstruir el lumen intestinal debido a la inflamación aguda y la formación de abscesos, o pueden manifestarse como obstrucción intestinal aguda debido a la adhesión del colon inflamado con un segmento de intestino delgado.

　　Aproximadamente90％ de los pacientes con divertículos no presentan síntomas clínicos cuando no se acompaña de diverticulitis, solo se descubren accidentalmente durante exámenes de imagenología por otras enfermedades del sistema digestivo, o pueden haber síntomas muy leves que no son característicos y no atraen la atención del paciente, a veces también se tratan como inflamación gastrointestinal sin considerar el diagnóstico de esta enfermedad.
　　Los síntomas típicos de la diverticulitis incluyen dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos, distensión abdominal, estreñimiento y diarrea. Debido a que el colon sigmoide es la ubicación más común de los divertículos, el dolor abdominal es más común en la parte inferior abdominal, especialmente en la parte inferior abdominal izquierda, también puede aparecer en la línea media abdominal inferior o en la parte inferior abdominal derecha, el grado de dolor puede variar según la ubicación del divertículo. Durante el examen físico, se puede encontrar tensión muscular y dolor en la región local, a veces también se puede tocar el tumor inflamatorio, etc., que es similar a la apendicitis, por lo que a veces se llama "apendicitis lateral". A veces, los pacientes pueden tener dolor abdominal en la parte inferior abdominal derecha, por lo que es necesario prestar más atención a la distinción con la apendicitis. La colonoscopia puede mostrar congestión y edema de la mucosa intestinal, la radiografía abdominal puede mostrar congestión de un segmento de intestino, denominado anillo de guardia. La revisión del enema de bario puede mostrar espasmos segmentarios del intestino, edema de mucosa, fijación hasta la estrechez del lumen intestinal. Pero algunas personas creen que no es adecuado realizar una colonoscopia en el período de inflamación aguda para evitar empeorar la condición y romper el intestino. A veces, el espasmo del segmento colónico sigmoidoide largo es difícil de distinguir de un cáncer de colon obstruido, por lo que se recomienda generalmente realizar una colonoscopia fibrosa en este momento. La diverticulitis典型a se diagnostica según los síntomas y signos, mientras que los pacientes mayores, dependientes de hormonas e inmunodeficientes tienen una respuesta lenta, y los síntomas no son típicos.

　　La prevención de los divertículos colónicos en personas mayores se divide principalmente en3aspectos.

　　Primero, medidas de prevención

　　1、prevención primaria

　　Es la prevención de la etiología, es necesario manejar a tiempo los factores que pueden aumentar la presión intraintestinal, como la obstrucción intestinal temporal, el estreñimiento, las espasmos, los medicamentos, etc., para aliviar la obstrucción, mantener las heces en buen estado, aliviar los espasmos intestinales y evitar la administración de medicamentos como la morfina.

　　2、prevención secundaria

　　El reconocimiento temprano de los síntomas de los divertículos y el diagnóstico temprano son medidas de prevención secundaria. La diverticulitis典型a se diagnostica según los síntomas y signos, mientras que los pacientes mayores, dependientes de hormonas e inmunodeficientes tienen una respuesta lenta, y los síntomas no son típicos. Se pueden realizar colonoscopias, radiografías abdominales o enemas de bario.

　　3、prevención terciaria

　　Las diverticulosis ocurren principalmente en personas mayores, su rehabilitación y prevención de complicaciones son medidas de prevención terciaria.

　　Segundo, factores de riesgo y medidas de intervención

　　1、危险因素

　　暂时性的肠梗阻、便秘、肠痉挛、药物都可以使肠内压力增高，黏膜可以通过肠壁上的薄弱处疝出。

　　2、干预措施

　　选用高纤维饮食，如麦糠治疗，避免可能引起肠内压增高的因素。

　　三、社会干预

　　对病人进行健康教育，改变饮食习惯及不良生活习惯。

　　对于老年、肥胖、平素有便秘、结肠炎或经常服用药物引起慢性肠道功能紊乱者，可根据临床表现可以考虑憩室症，但还需通过以下检查结果进行确诊。
　　一、实验室检查 憩室膀胱瘘时，尿中可出现大量红、白细胞。血中白细胞升高。
　　二、其他辅助检查
　　1、乙状结肠镜：除可直接观察肠腔内壁黏膜的表现外，还可采取活组织进行病理检查。判断憩室有无炎症、出血，排除其他大肠疾患，但如肠道准备不满意，或操作者经验不足，则易造成漏诊。而如注气过多或肠镜不甚进入憩室腔，则有穿孔可能。
　　2、纤维结肠镜：使用的适应证同乙状结肠镜，但因其损伤小、观察范围大，故有逐渐代替乙状结肠镜检的趋势。
　　3、动脉造影：用于憩室炎出血病人的诊断。
　　4、B超：可用于观察憩室炎合并穿孔或脓肿包块形成时，有助于明确定位和定性。炎根据症状体征诊断，而老年、激素依赖和免疫缺陷病人反应迟钝，症状不典型。

　　老年结肠憩室患者在饮食方面需要尤其注意，少吃油腻、不易消化的食物，饮食宜清淡为主，多吃蔬果，食物软糯易消化，合理搭配膳食，注意营养充足，忌烟酒，忌辛辣。

　　对结肠憩室症的治疗方案主要取决于病人的症状。
　　一、伴有憩室炎性疼痛的治疗
　　推论其疼痛主要源自结肠的痉挛或过度的节段收缩而非炎症本身。过去对此类病人常给予少渣饮食，但目前多趋向于给病人吃通便的食物3周直至症状缓解，治疗无效者可加服解痉药，也有人主张试行乙状结肠环肌切开术，据报道90％无效。还有人主张重症者试行乙状结肠切除术。
　　二、无合并症的憩室炎
　　主张保守治疗。包括：选用高纤维饮食、消炎止痛（不用吗啡）4～5天。给麦糠治疗者半数可望症状缓解，1/3可能还有轻微症状，复发者5％～10．重症患者需住院治疗，应让肠道休息，抗感染，防止和减少并发症。禁食，腹胀呕吐者应放置鼻导管，小肠梗阻应留胃管，静脉补液，维持液体量、尿量、电解质、酸碱平衡和能量的摄入，抗生素应针对革兰氏需氧大肠杆菌和厌氧脆弱拟杆菌，如氨基糖苷类、头孢替坦等，也可用头孢三代和B-inhibidores de la enzima de lactonasa, mantenimiento de antibióticos7～10días.
　　Tercero, diverticulitis con complicaciones
　　1、Tratamiento quirúrgico: en las siguientes situaciones se requiere cirugía de emergencia. Perforación de absceso de divertículo que conduce a peritonitis difusa, diverticulitis que se agrava progresivamente bajo tratamiento antibiótico formando absceso, obstrucción intestinal, sepsis bacteriana, fístula colovesical secundaria, ineficacia del tratamiento antibiótico. La cirugía de emergencia es riesgosa, especialmente en ancianos con disminución de la función cardíaca y pulmonar. Hay varias métodos de cirugía para tratar la diverticulitis. El método primario es realizar una cirugía programada para diverticulopatía, el método secundario es realizar primero la resección del segmento intestinal afectado y luego cerrar la fístula colónica. El método tercero es realizar primero una colostomía transversal y una drenaje pélvico, luego eliminar el segmento intestinal afectado y finalmente cerrar la fístula colónica, este método ya se usa menos. Detalles como sigue: ① Peritonitis: si se manifiesta de manera limitada, el tratamiento no quirúrgico debe ser el principal. Si la inflamación es difusa o ya se ha formado un absceso, debe realizarse un tratamiento quirúrgico activo, y durante la cirugía, el segmento intestinal enfermo es solo inflamatorio, no se realiza rutinariamente una colostomía en el colon derecho, sino un lavado abdominal y drenaje de pus. Si hay perforación intestinal, se realizaba comúnmente una colostomía transversal en el pasado, pero debido a su alta tasa de incidencia10％～30％， incluso si el colon izquierdo contiene una gran cantidad de heces, puede aún filtrarse a través del agujero perforado. Algunos creen que si se encuentra una lesión perforada clara después de la exploración, se puede realizar una anastomosis de resección de colon único en una etapa (excepto para los ancianos débiles). ② Fístula: el paciente puede desarrollar una fístula debido a la adhesión entre el colon sigmoideo y el pabellón vesical vaginal o el íleon. Los pacientes con fístula fecal espontánea pueden manifestar síntomas de enfermedad crónica, dolor abdominal bajo, diarrea intermitente, micción de gases y evacuación vaginal, etc. Este tipo de fístula generalmente no puede sanar por sí sola, incluso si se realiza una colostomía en la mayoría de los casos, se debe realizar una resección y anastomosis de colon sigmoideo único en una etapa y reparar los órganos afectados y la fístula. ③ Sangrado: si el sangrado es grave y no responde al tratamiento no quirúrgico, se puede realizar una angiografía para localizar primero y, si la condición del paciente lo permite, se puede realizar una resección y anastomosis de segmento intestinal sangrante en una etapa o una cirugía en dos etapas de resección intestinal y colostomía. ④ Absceso abdominal: para los que no responden al tratamiento no quirúrgico, se puede realizar una drenaje quirúrgico y una colostomía proximal.
　　2、Estrategia de selección: tratamiento dietético, antiinflamatorio y analgésico.
　　3、Rehabilitación terapéutica: revisiones regulares, tratamiento adicional si hay complicaciones, y educación sanitaria para los pacientes.