老年假膜性小肠结肠炎

　　老年假膜性小肠结肠炎(pseudo membranousentero colitis，PMC)是一种主要侵犯结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症。早在19конце века уже ученые дали более детальное описание PMC, но не нашли его причину, несмотря на то, что были различные теории, такие как пониженная иммунная функция, вирусная инфекция и нарушение микроциркуляции слизистой оболочки кишечника, которые пытались объяснить причину этого заболевания, но ни одна из них не была подтверждена. До2веке7В

　　Теперь уже доказано, что использование антибиотиков является основным фактором, вызывающим PMC. В частности, пенициллиновые антибиотики наиболее легко вызывают это заболевание, за ними следуют цефалоспорины, линкомициновые антибиотики, аминогликозиды и другие. Кроме того, гастроэнтеральные операции, воспалительные заболевания кишечника, почечная недостаточность, кишечное кровотечение и другие состояния могут вызвать PMC, все они связаны с понижением иммунной функции организма (особенно низкой функцией иммунитета кишечника), с возрастом старение организма, снижение иммунной функции, более подвержены этому заболеванию.

　　Clostridium difficile может производить4видов токсинов: A-токсин (энтеротоксин), B-токсин (цитотоксин), фактор изменения перистальтики и нестабильный фактор. A- и B-токсины тесно связаны с развитием PMC, они都属于 белковые экзотоксины.现已证实， человеческая слизистая оболочка кишечника чувствительна к A и B токсинам Clostridium difficile. В частности, A-токсин может активировать макрофаги, тучные клетки и нейтрофилы, высвобождая мощные воспалительные медиаторы и цитокины, которые вызывают воспалительную инфильтрацию эпителия кишечника, кровотечение и повреждение ворсинок, в тяжелых случаях может привести к обширной некрозу эпителия кишечника. B-токсин может только усугубить патологические изменения слизистой оболочки кишечника на основе A-токсина, но сам по себе не оказывает прямого действия на слизистую оболочку. В настоящее время доказано, что на слизистой оболочке кишечника есть специфические гликопротеиновые рецепторы A-токсина, A-токсин проникает в клетку через связывание с рецептором, вызывая увеличение объема клетки и повышение ее проницаемости.

　　Тяжелые случаи псевдомембранозного энтероколита у пожилых могут привести к различным осложнениям системы пищеварения, таким как токсический мегаколон, паралич кишечника, перфорация кишечника, шок из-за кишечного кровотечения, ДИК и другие тяжелые состояния, смертность достигает20%%.

　　Псевдомембранозный энтероколит может возникать у пациентов всех возрастных групп, но в большинстве случаев (более60%) составляют пожилые люди, и среди них женщин больше, чем мужчин. У пациентов часто наблюдаются некоторые хронические заболевания, такие как кишечная непроходимость, воспалительные заболевания кишечника, послеоперационные осложнения и различные тяжелые состояния, а также кратковременное широкое использование полусинтетических антибиотиков. Заболевание начинается внезапно, быстро прогрессирует, основные клинические проявления включают понос, боли в животе, лихорадку, нарушение водно-электролитного баланса и ацидоз, при тяжелых формах可能出现 шок и различные осложнения.
　　1понос Пациенты с псевдомембранозным энтероколитом страдают поносом, который обычно водянистый и обильный (более1L/д); в тяжелых случаях могут быть выведены пленки различного размера с водянистым поносом, максимальная длина可达10Оставшиеся сантиметры; у少数 пациентов с тяжелым течением болезни кал может быть густым, слизистым и содержать гной и кровь.
　　2Боль в животе Местоположение боли часто находится в области лобка, характер боли - тупая, распирающая или спазматическая боль, в животе пациента обычно нет明显ного давления, рвоты,偶尔 есть симптомы раздражения брюшины.
　　3Лихорадка Средняя или высокая лихорадка встречается часто, в то же время伴有 головокружение, слабость и другими симптомами токсикоза.
　　4Разлад водно-электролитного баланса и失衡 кислотно-щелочного состояния Сильный понос приводит к значительным потерям воды и солей, если их не своевременно補充, может развиться紊乱 водно-электролитного баланса и失衡 кислотно-щелочного состояния, при тяжелых случаях может развиться шок.

　　Из-за того, что применение антибиотиков является主要原因诱发伪膜性小肠结肠炎， и независимо от того, какой антибиотик используется, сколько его принимают и какова продолжительность курса, он может вызвать это заболевание. Поэтому пожилые пациенты должны стараться избегать применения антибиотиков, особенно широкого спектра, при необходимости можно выбрать узкоспектральные антибиотики. Как только возникает подозрение на псевдомембранозный энтероколит, следует немедленно прекратить прием связанных антибиотиков. Кроме того, пожилым людям следует укреплять физическую активность, чтобы повысить сопротивляемость организма.

　　Все пациенты с тяжелым состоянием, после операции, пожилые хронические больные, особенно те, кто получает высокие дозы антибиотиков, внезапно возникающие понос и боли в животе, должны учитывать псевдомембранозный энтероколит, если кал водянистый, и伴有 лихорадкой и другими симптомами, следует сильно подозревать возможность этой болезни. Финальная диагностика зависит от патогенетического и гистологического исследований. Обычные исследования такие:
　　Первый: лабораторные исследования
　　1Второй: бактериальное培37℃ анаэробной среде24～48培养结果阳性，还应进行毒素鉴定， поскольку у некоторых здоровых людей могут быть носители Clostridium difficile, а такой штамм не производит毒素.
　　2Второй: идентификация毒素: является золотым стандартом диагностики псевдомембранозного энтероколита, в основном используется метод культивирования клеток тканей, этот метод наиболее чувствителен и специфичен, но трудно реализовать в клинической практике. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) хотя и не так чувствителен, как культивирование клеток, но быстр, прост и дешев, уже применяется в клинической практике.
　　3Второй: тест на нейтрализацию антитоксинами: механизм заключается в том, что цитотоксическое действие毒素 Clostridium difficile может быть нейтрализовано антитоксинами Clostridium difficile, после разведения антитоксинов в комнатной температуре или37℃ уже можно出现中和现象。
　　Второй: другие вспомогательные исследования
　　1Эндоскопическое исследование: быстрый и надежный метод диагностики псевдомембранозного энтероколита. Под эндоскопом PMC можно разделить3Тип: ① Колитический тип: видны гиперемия и отек слизистой, проявления неспецифического колита, встречается у пациентов с легким течением болезни, на ранних этапах病程, своевременном лечении; ② Легкая форма: все еще доминируют гиперемия и отек слизистой, видны пленки, они белые, пятнистые, распределены прыжками, по краям есть краснота, между краснотой слизистая нормальная, встречается на ранних этапах病程; ③ Тяжелая форма: видны множество пятнистых или картографических пленок, пленки желтые, желтовато-белые или желтовато-коричневые, трудно剥离, при попытке剥离 или剥离后容易出血, поверхность剥离类似于糜烂性胃炎的内оскопического проявления, встречается у пациентов с тяжелым течением болезни, на поздних этапах病程, несвоевременном лечении.
　　2Рентгенография живота: на рентгенограмме брюшной полости可见 расширение толстой кишки, скопление жидкости в просвете кишки и следы от пальпации. Дуоденальное исследование с барием в двойном контуре показывает нарушение слизистой оболочки толстой кишки, края в виде щетины и множество круглых или не规则的 узловых тени на поверхности слизистой, а также следы от пальпации и признаки язв.

　　Пациентам с старческим колитом с伪膜 рекомендуется питаться легкой пищей, есть больше свежих фруктов и овощей,注意饮食合理搭配，保证营养充足；少吃油腻、高糖、高盐食品，忌烟酒，忌辛辣。

　　Лечение старческого колита с伪膜 должно быть комплексным

　　1Прекратить прием соответствующих антибиотиков

　　При возникновении колита с伪膜, вызванного антибиотиками, следует немедленно прекратить прием антибиотиков. Если необходимо использовать антибиотики, можно использовать узкоспектральные антибиотики или в сочетании с ванкомицином.

　　2Усилить симптоматическую поддержку

　　Следует восполнять электролиты и воду, при необходимости можно использовать парентеральное питание, а в тяжелых случаях можно использовать гормоны для улучшения симптомов сепсиса

　　3Лечение антибиотиками

　　Метронидазол является предпочтительным антибиотиком, он эффективен для подавляющего большинства пациентов с PMC. Способ применения: перорально4г4раз/д, или внутривенная инфузия 0.5г/8ч, курс7～10дней. Если терапия не приносит ожидаемых результатов или пациент не переносит метронидазол, можно перейти на ванкомицин, способ применения: перорально125～500 мг4раз/д, курс7～14дней.

　　4Лечение антитоксинами difficile

　　Могут использоваться анти毒素, нейтрализующие毒素 difficile, такие как антитоксины против синеугольных клостридий, для нейтрализации毒素 difficile. Способ применения: внутривенная инфузия5тыс. U4раз/d.

　　5Поддержание нормальной микрофлоры кишечника

　　Могут назначаться такие препараты, как лактаза, бифидобактерии и т.д. Кроме того, для тех, у кого есть очень небольшое количество случаев с токсическим мегаколоном или кишечной непроходимостью, может быть показана хирургическая операция.