Η παθολογία της παλαιωτικής πυοπαρεντερικούς εντεροκολίτιδας

　　Η παθολογία της παλαιωτικής πυοπαρεντερικούς εντεροκολίτιδας (pseudo membranous enterocolitis, PMC) είναι μια οξεία μυελική νεκρωτική και φυβρωτική εντερική φλεγμονή που επιτίθεται κυρίως στο παρόντιο και μπορεί να επηρεάσει και το μικρό έντερο. Παλαιότερα19τέλος του αιώνα, οι επιστήμονες περιέγραψαν την PMC με περισσότερο λεπτομέρεια, αλλά δεν κατάφεραν να βρουν την αιτία της, παρά τις πολλές θεωρίες όπως η μείωση της ανοσολογικής λειτουργίας, η λοίμωξη από ιούς και η διαταραχή της αιμορραγικής ροής της εντερικής μεμβράνης κ.λπ. που προσπάθησαν να εξηγήσουν την αιτία της ασθένειας, αλλά δεν ήταν肯定.20s70s, αποφασίστηκε ότι το Clostridium difficile είναι το κύριο παθογόνο της PMC, οπότε η ασθένεια ονομάζεται επίσης κολοσσική εντερίτιδα του Clostridium difficile, δηλαδή όταν η δυσβakterionωση του εντέρου του ασθενούς (χαμηλή ανοσολογική λειτουργία του εντέρου, υπερβολική χρήση αντιβιοτικών και κρίσιμη κατάσταση κ.λπ.) προκαλέσει την εξαιρετική ανάπτυξη του Clostridium difficile, την παραγωγή τοξινών, την βλάβη της μεμβράνης και την εμφάνιση εντεροπάθειας με την παραγωγή φακοειδούς και διάρροιας, είναι πιο συχνή στους ηλικιωμένους.

　　Είναι ήδη αποδεδειγμένο ότι η χρήση αντιβιοτικών είναι η κύρια αιτία της PMC. Ειδικά τα αντιβιοτικά της πενικυλίνης είναι πιο πιθανά να προκαλέσουν την ασθένεια, ακολουθούμενα από τα αντιβιοτικά της τσεφαλοσπορίνης, την λινκομυκίνη, τα αμινογλυκοσίδια κ.λπ. Επιπλέον, οι χειρουργικές επεμβάσεις στο γαστρεντέραιο, η ινογενής εντερίτιδα, η ουραιμία, η αιμορραγία του εντέρου κ.λπ. μπορούν επίσης να προκαλέσουν PMC, όλες αυτές σχετίζονται με μείωση της ανοσολογικής λειτουργίας του οργανισμού (ιδιαίτερα η ανοσολογική λειτουργία του εντέρου είναι χαμηλή), καθώς η ηλικία αυξάνεται, η ηλικιωμένη ομάδα έχει μείωση της ανοσολογικής λειτουργίας, είναι πιο πιθανό να επηρεαστεί από την ασθένεια.

　　Clostridium difficile μπορεί να παράγει4τύπου τοξίνης: A τοξίνη (εντεροτοξίνη), B τοξίνη (κυτταροτοξίνη), παράγοντες αλλαγής της κινήσεως και ασταθείς παράγοντες. Η A τοξίνη και η B τοξίνη είναι στενά συνδεδεμένες με τηνPMC, και οι δύο είναι εξωτερικές τοξίνες από πρωτεΐνες υψηλού μορίου. Είναι ήδη αποδεδειγμένο ότι η εντερική μεμβράνη του ανθρώπου είναι ευαίσθητη στις δύο τοξίνες A και B του Clostridium difficile. Η A τοξίνη μπορεί να ενεργοποιήσει τα μακροφάγια, τα μαστοκύτταρα και τα λευκοκύτταρα να απελευθερώσουν ισχυρά ουσιώδη και κυτταροκινήματα, τα οποία προκαλούν την εντερομεμβρανική εξωκυτταρική πυρηνική πυκνότητα, αιμορραγία και βλάβη των βλεφαρίδων, και σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει ευρεία νεκρωση της εντερικής μεμβράνης. Η B τοξίνη μπορεί να επιδεινώσει την βλάβη της εντερικής μεμβράνης που προκαλείται από την A τοξίνη, αλλά δεν έχει άμεση επίδραση στη μεμβράνη.

　　Οι σοβαρές περιπτώσεις τοξικής μικροσκοπικής εντερίτιδας στους ηλικιωμένους μπορεί να προκαλέσουν διάφορες επιπλοκές του γαστρεντερικού συστήματος, όπως τοξική μεγαλοσκόλη, παραλυτική οπυοκήλη, εντερική πνιγμονή, σοκ από αιμορραγία του εντέρου, DIC κ.λπ., με θνησιμότητα που φτάνει στο20％.

　　Η τοξική μικροσκοπική εντερίτιδα μπορεί να συμβεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, αλλά η μεγάλη πλειοψηφία (πάνω από60％ των ασθενών είναι ηλικιωμένοι, οι γυναίκες είναι λίγο περισσότερες από τους άνδρες. Οι ασθενείς έχουν συχνά ορισμένα βασικά προβλήματα, όπως οπυοκήλη, ινογενής εντερίτιδα, χειρουργικές επεμβάσεις στο γαστρεντέραιο και διάφοροι κρίσιμοι ασθενείς, και έχουν ιστορικό σύντομης χρήσης ευρύτατων αντιβιοτικών. Η ασθένεια ξεκινά ξαφνικά, αναπτύσσεται γρήγορα, οι κύριες εκφράσεις είναι διάρροια, δυσπεψία, πυρετός, διαταραχή υδροηλεκτρολυτών και αλκαλική-ασcidική ανισορροπία, οι σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να έχουν σοκ και διάφορες επιπλοκές.
　　1διαρροή Οσοι πάσχουν από τοξικό μικροσκοπικό εντερίτιδα έχουν διάρροια, συχνά υδρορροϊκή, σε μεγάλη ποσότητα (>1L/d); οι σοβαροί ασθενείς μπορεί να εκκρίνουν ψευδοφλέβες διαφόρων μεγέθους με διάρροια, με το μεγαλύτερο μήκος που μπορεί να φτάσει10οι εκκρίσεις είναι τα χιλιοστά μέτρου; Λίγοι ασθενείς με σοβαρή νόσηση μπορούν να έχουν υγρά κόπρανα,黏液状 και περιττωματώδη κόπρανα.
　　2Πόνος στο στομάχι Ο πόνος είναι συχνά στην περιοχή της λεκάνης, ο πόνος είναι δυσάρεστος, με κράμπες ή σπασμούς, οι ασθενείς δεν έχουν καμία σημαντική πίεση στην κοιλιά, με σπάνια σημεία διέγερσης της περιτtoneυδούς
　　3Πυρετός Μεσαίας ή υψηλής θερμοκρασίας συχνά, με συμπτώματα τοξαιμίας όπως η κίηση και η αδυναμία
　　4Διαταραχή υγρών και ηλεκτρολυτών και αλκαλικότητα Η σοβαρή διάρροια μπορεί να προκαλέσει την απώλεια μεγάλου όγκου υγρών και ηλεκτρολυτών, αν δεν προστατευτεί σε 시간, μπορεί να προκαλέσει διαταραχή υγρών και ηλεκτρολυτών, και η σοβαρή κατάσταση μπορεί να προκαλέσει σοκ.

　　Η χρήση των αντιβιοτικών είναι η κύρια αιτία της ενδοκολίτιδας με ψευδοφλέβες, και ανεξάρτητα από το είδος του αντιβιοτικού, την δόση και την διάρκεια της θεραπείας, μπορεί να προκαλέσει την νόσο. Επομένως, οι ηλικιωμένοι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν να χρησιμοποιούν αντιβιοτικά, ειδικά τα ευρύ φάσματος αντιβιοτικά, και όταν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν, πρέπει να επιλεγούν τα στενά φάσματος αντιβιοτικά. Μόλις υπάρξει υποψία για ενδοκολίτιδα με ψευδοφλέβες, πρέπει να σταματήσουν αμέσως τα σχετικά αντιβιοτικά. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι πρέπει να ενισχύσουν την άσκηση, να ενισχύσουν την ανοσία του σώματος.

　　Κάθε ασθενής με κρίσιμη κατάσταση, μετά την χειρουργική επέμβαση, ηλικιωμένοι με χρόνια ασθένειες, ειδικά οι ασθενείς που λαμβάνουν μεγάλη δόση αντιβιοτικών μετά από θεραπεία, αν ξαφνικά εμφανιστούν διάρροια και δυσάρεστη κολίτιδα, πρέπει να εξεταστεί για ενδοκολίτιδα με ψευδοφλέβες. Αν η κόπρανα είναι υγρά και συνοδεύονται από πυρετό και άλλα συμπτώματα, πρέπει να υπάρχει μεγάλη υποψία για την νόσο αυτή. Η τελική διάγνωση εξαρτάται από την παθολογική και την ιστολογική εξέταση. Η κανονική εξέταση είναι η εξής:
　　Πρώτος: Εργαστηριακές εξετάσεις
　　1Άλλες καλλιέργειες βακτηρίων:37℃ αναφυωτική συνθήκη24～48h. Το αποτέλεσμα της καλλιέργειας είναι θετικό, πρέπει να γίνει δοκιμασία ταξίνης, καθώς λίγοι κανονικοί άνθρωποι μπορούν να μεταφέρουν το Clostridium difficile, και αυτό το στράβος δεν παράγει τοξίνη.
　　2Δοκιμασία ταξίνης: η χρυσή προθεσμία για τη διάγνωση της ενδοκολίτιδας με ψευδοφλέβες, κυρίως χρησιμοποιείται η μέθοδος καλλιέργειας ιστού κυττάρων, αυτή η μέθοδος είναι η πιο ευαίσθητη και ειδική, αλλά η εφαρμογή της είναι δύσκολη. Η μέθοδος ELISA (ενζυμική αλληλεπίδραση συνδεδεμένων αντισωμάτων) δεν είναι όσο ευαίσθητη όσο η καλλιέργεια κυττάρων, αλλά είναι γρήγορη, εύκολη και οικονομική, και τώρα έχει εφαρμοστεί στη κλινική.
　　3Άλλες δοκιμές αντιτοξινών: Η τοξίνη του Clostridium difficile μπορεί να ουδετεροποιηθεί από το αντιτόξειο του Clostridium difficile, η μείωση του αντιτοξεινού στη θερμοκρασία δωματίου ή37℃ και μπορεί να εμφανιστεί η ουδετεροποίηση
　　Δεύτερος: Άλλες βοηθητικές εξετάσεις
　　1Ενδοσκοπική εξέταση: μια γρήγορη και αξιόπιστη μέθοδος διάγνωσης της ενδοκολίτιδας με ψευδοφλέβες. Στην ενδοσκόπηση μπορεί να διαχωριστεί η PMC3Τύπος: ① Ινοϊτίδης τύπος: ορατή είναι η ερυθρότητα και η οίδημα του ενδοδιαφθορίου, με μη συγκεκριμένα σημεία κολίτιδας, συχνότερα σε ασθενείς με ελαφρά νόσημα, αρχικό στάδιο νόσου και έγκαιρη θεραπεία; ② Ελαφρύς τύπος: κυριαρχεί η ερυθρότητα και η οίδημα του ενδοδιαφθορίου, ορατές είναι οι ψευδοφλέβες, λευκές, σπαστικές, με κόκκινες ζώνες γύρω τους, με κανονικό ενδοδιαφθορίου μεταξύ των κόκκινων ζωνών, συχνότερα σε αρχικό στάδιο νόσου; ③ Σοβαρός τύπος: ορατές είναι πολλές λευκές,黄褐色 ή黄白色或黄褐色，不易剥离，勉强剥离或脱落后易出血，其剥离面酷似糜烂性胃炎的内镜表现，多见于病情重、病程晚期、治疗不及时的患者。
　　2、Ραδιογραφία: Η απεικόνιση της απεκκριτικής ραδιογραφίας του αBD μπορεί να δείξει την επέκταση του εντέρου, την συσσώρευση του εντέρου και τις ενδείξεις πιέσεως. Η απεικόνιση της δίδυμης απεκκριτικής ραδιογραφίας του αBD μπορεί να δείξει την αταξία της μεμβράνης του εντέρου, την αύξηση των περιφερικών ορίων σε μορφή σφαιρικών ή ακανόνιστων κόμβων και πολλές ομαλές ή ακανόνιστες κόμβους στο επίπεδο της μεμβράνης, καθώς και τις ενδείξεις πιέσεως και τις ενδείξεις ελκών.}

　　Η διατροφή των ασθενών με ηλικιωμένη παροξυσμική εντεροκολίτιδα πρέπει να είναι ελαφριά, να τρώγουν περισσότερα φρέσκα φρούτα και λαχανικά, να δίνουν προσοχή στην λογική συνδυασμό της διατροφής, να διασφαλίζουν την επαρκή θρεπτική, να τρώνε λιγότερα λιπαρά, υψηλό σάκχαρο, υψηλή άλμη τρόφιμα, να αποφεύγουν το κάπνισμα και το οινοπνευματώδες, να αποφεύγουν τα πικάντικα.

　　Η θεραπεία της ηλικιωμένης παροξυσμικής εντεροκολίτιδας πρέπει να ληφθεί μια συνδυασμένη μέθοδος.

　　1、Απομάκρυνση των σχετικών αντιβιοτικών

　　Η απομάκρυνση των αντιβιοτικών που προκαλούν την παροξυσμική εντεροκολίτιδα πρέπει να σταματήσει αμέσως, αν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθούν στενά φάσματα αντιβιοτικά ή να συνδυαστούν με το vancomycin.

　　2、Αύξηση της υποστηρικτικής θεραπείας

　　Εάν ο ασθενής έχει αναγκαστεί να αναπληρώσει τα υγρά και τα ηλεκτρολύτη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η πλήρης ενδοφλέβια θρεπτική διατροφή, οι σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε μικρές ποσότητες οι ορμόνες για τη βελτίωση των συμπτωμάτων της τοξικής αιμορραγίας.

　　3、Αντιβιοτική θεραπεία

　　Το metronidazole είναι η προτιμώμενη αντιβιοτική, είναι αποτελεσματική για τηνmajority των ασθενών με PMC. Χρήση: Oral 0.4g，4次/d ή Intravenously 0.5g/8h，θεραπευτική περίοδος7～10ημέρες. Αν η θεραπεία δεν είναι ικανοποιητική ή ο ασθενής δεν μπορεί να αντέξει το metronidazole, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το vancomycin, χρήση: Oral125～500mg，4次/d，θεραπευτική περίοδος7～14ημέρες。

　　4、Αντιμετώπιση της τοξίνης του Bacillus difficilis

　　Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο αντι毒素 της Bacillus anthracis για την αντιμετώπιση της τοξίνης του Bacillus difficilis. Χρήση: Intravenously5χιλιάδες U，4次/d。

　　5、Διατήρηση της φυσιολογικής μικροβιακής συνοικιακής του εντέρου

　　Μπορεί να ληφθεί ορεοσπορίνη, διβιόβακillus, κ.λπ. Επιπλέον, για αυτούς τους πολύ λίγους που συνδυάζονται με τοξικό megacolon ή εντερική βλοκада, η χειρουργική θεραπεία πρέπει να εφαρμοστεί.