Enterocolitis pseudomembranosa en ancianos

　　La enterocolitis pseudomembranosa en ancianos (PMC) es una inflamación necrótica de mucosa y exudativa de fibrina que principalmente afecta al colon, pero también puede comprometer el intestino delgado. Desde hace tiempo19a finales de siglo, algunos científicos describieron la PMC de manera más detallada, pero no pudieron encontrar la causa. A pesar de que muchas teorías como la disminución de la inmunidad, la infección viral y la disfunción de la circulación de la mucosa intestinal han intentado explicar la causa de la enfermedad, ninguna ha sido confirmada. Hasta2siglo7En la década de

　　Se ha demostrado que el uso de antibióticos es la principal causa desencadenante de PMC. Entre ellos, los antibióticos de la penicilina son los más fáciles de desencadenar la enfermedad, seguidos de los antibióticos cefalosporínicos, los antibióticos lincosamínicos, los antibióticos glicopirrolidínicos y otros. Además, las cirugías gastrointestinales, las enfermedades intestinales inflamatorias, la insuficiencia renal crónica, la hemorragia intestinal y otras pueden desencadenar PMC, y todas ellas están relacionadas con una disminución de la inmunidad del organismo (especialmente la inmunidad intestinal baja), ya que los ancianos se envejecen con el aumento de la edad, disminuyen la inmunidad, y son más susceptibles a esta enfermedad.

　　Clostridium difficile puede producir4varios tipos de toxinas: A toxina (toxina entérica), B toxina (toxina celular), factor de cambio peristáltico y factor inestable. La A toxina y la B toxina están estrechamente relacionadas con la enfermedad de PMC, y ambas son toxinas exotóxicas de proteínas macromoleculares. Se ha demostrado que el tejido mucoso intestinal humano es sensible a las dos toxinas A y B de Clostridium difficile. Entre ellas, la A toxina puede activar la liberación de mediadores inflamatorios y factores quimáticos por los macrófagos, las células mastocíticas y los neutrófilos, lo que provoca la infiltración de células inflamatorias en la mucosa intestinal, hemorragia y daño a los vilosidades, y en casos graves, puede llevar a la necrosis generalizada de la mucosa intestinal. La B toxina puede solo agravar las lesiones de la mucosa intestinal sobre la base de la A toxina, sin tener un efecto directo sobre la mucosa. Se ha demostrado que en la mucosa intestinal hay receptores de proteínas glicoproteicas específicos de la A toxina, y la A toxina entra en la célula mediante la unión al receptor, haciendo que la célula se hinche y aumente su permeabilidad.

　　Los pacientes ancianos con colitis pseudomembranosa grave pueden desarrollar varias complicaciones del sistema digestivo, como megacolon tóxico, obstrucción intestinal parética, perforación intestinal, shock por hemorragia intestinal, DIC y otras enfermedades graves, con una tasa de mortalidad tan alta como20％.

　　La colitis pseudomembranosa puede ocurrir en todas las edades, pero la mayoría (más de60％) de los pacientes son ancianos, y las mujeres son ligeramente más que los hombres. Los pacientes suelen tener ciertas enfermedades básicas, como obstrucción intestinal, enfermedad intestinal inflamatoria, cirugía gastrointestinal y varios pacientes críticos, y tienen un historial de uso a corto plazo de antibióticos de amplio espectro. La enfermedad se desarrolla de manera abrupta y rápida, y los síntomas principales incluyen diarrea, dolor abdominal, fiebre, desequilibrio de electrolitos y ácido-base, y en los casos graves, puede aparecer shock y varias complicaciones.
　　1y diarrea Los pacientes con colitis pseudomembranosa siempre presentan diarrea, generalmente de consistencia acuosa, en grandes cantidades (＞1L/d); Los casos graves pueden expulsar membranas fúngicas de diferentes tamaños con diarrea acuosa, las más grandes pueden alcanzar10Resto de centímetros; en algunos pacientes graves, las heces pueden ser de consistencia pastosa, mucosa y de aspecto de pus.
　　2、Dolor abdominal El punto de dolor está ubicado en la región inguinal, el tipo de dolor es dolor adolorido, dolor de hinchazón o dolor espasmódico, generalmente no hay dolor o dolor de rebote en el abdomen del paciente, raramente hay signos de estímulo peritoneal.
　　3、Fiebre La fiebre moderada o alta es común, acompañada de mareos, debilidad y otros síntomas de sepsis.
　　4、Desequilibrio de agua y sales y desequilibrio ácido-básico La diarrea grave puede causar la pérdida de grandes cantidades de sales y agua, si no se supplementa a tiempo, puede aparecer desequilibrio de agua y sales y desequilibrio ácido-básico, en casos graves puede ocurrir shock.

　　Dado que el uso de antibióticos es la principal causa desencadenante de la colitis pseudomembranosa intestinal, y no importa qué tipo de antibiótico se use, la dosis y la duración del tratamiento, pueden desencadenar esta enfermedad. Por lo tanto, los pacientes ancianos deben evitar el uso de antibióticos, especialmente antibióticos de amplio espectro, y si es necesario, se pueden elegir antibióticos de espectro estrecho. Una vez que se sospeche de la colitis pseudomembranosa intestinal, debe detenerse inmediatamente el uso de antibióticos relacionados. Además, los ancianos deben fortalecer el ejercicio y mejorar la resistencia del organismo.

　　Cualquier paciente con enfermedad grave, postoperatorio, paciente crónico geriátrico, especialmente aquellos que han recibido grandes dosis de antibióticos y que de repente desarrollan diarrea y dolor abdominal, deben considerar la colitis pseudomembranosa intestinal. Si las heces son de tipo acuoso y se acompaña de fiebre y otros síntomas, debe sospecharse altamente de la enfermedad. El diagnóstico final depende de la investigación de patógenos y la histología. Las pruebas comunes son las siguientes:
　　Uno: Examen de laboratorio
　　1、Cultivo bacteriano:37℃ en un entorno anaeróbico.24～48h. El resultado del cultivo es positivo,还应进行毒素鉴定，由于少数正常人可携带Clostridium difficile，而此种菌株并不产生毒素。
　　2、Identificación de toxina: Es el estándar de oro para el diagnóstico de la colitis pseudomembranosa intestinal, se utiliza principalmente el método de cultivo celular tisular, que es el más sensible y específico, pero es difícil de implementar clínicamente. El método de adsorción inmovilizada enzimática (ELISA) no es tan sensible como el cultivo celular, pero es rápido, simple y económico, y ya se ha aplicado en la clínica.
　　3、Prueba de neutralización de antitoxina: El mecanismo es que la acción citotóxica de la toxina de Clostridium difficile puede ser neutralizada por el antitoxina de Clostridium difficile, diluir la antitoxina a temperatura ambiente o37℃ cuando se puede producir neutralización.
　　Dos: Otras pruebas auxiliares
　　1、Examen endoscópico: Es un método rápido y confiable para diagnosticar la colitis pseudomembranosa intestinal. Bajo el endoscopio, se puede dividir PMC3Tipo: ① Tipo de colitis: Se puede ver congestión y edema de la mucosa, manifestaciones de colitis no específica, más común en pacientes con enfermedad leve, en las etapas tempranas de la enfermedad y tratamiento oportuno; ② Leve: Aún se mantiene la congestión y edema de la mucosa, se pueden ver membranas fúngicas, que son puntos blancos en forma de salto, distribuidos de manera saltada, con halos rojos en los alrededores, la mucosa entre los halos es normal, más común en las etapas tempranas de la enfermedad; ③ Severo: Se pueden ver muchas membranas fúngicas en forma de parches o mapas, las membranas son amarillas, amarillentas o amarillo-ocráceas, difíciles de despegar, y si se despegan o se desprenden, es fácil sangrar, y la superficie despegada es muy similar a la manifestación endoscópica de gastritis erosiva, más común en pacientes con enfermedad grave, en las etapas tardías de la enfermedad y tratamiento tardío.
　　2Examen de rayos X: la radiografía abdominal en plano muestra la dilatación del colon, la acumulación de líquido en el intestino y las huellas de presión. La duplicación de contraste de bario en灌肠 muestra desórdenes en la mucosa del colon, bordes en forma de brocha y muchas manchas redondas o irregulares en la superficie de la mucosa, también existen huellas de presión y signos de úlcera.

　　La dieta de los pacientes con colitis pseudomembranosa intestinal en pacientes mayores debe ser ligera, comer más frutas y verduras frescas, prestar atención a la combinación racional de la dieta, garantizar la nutrición adecuada; comer menos alimentos grasos, azúcares altos y salados, evitar fumar y beber alcohol, evitar picantes.

　　El tratamiento de la colitis pseudomembranosa intestinal en pacientes mayores debe adoptar medidas integradas.

　　1Suspender antibióticos relacionados

　　La colitis pseudomembranosa intestinal en pacientes mayores debe suspenderse inmediatamente el antibiótico, si es necesario usar antibióticos, se puede usar antibióticos de espectro estrecho o combinados con vancomicina.

　　2Mejorar el tratamiento de soporte sintomático

　　Se debe proporcionar a los pacientes suplementos de electrolitos y agua, y se puede usar nutrición parenteral total si es necesario, y se puede usar una pequeña cantidad de hormonas para mejorar los síntomas de sepsis en los casos graves.

　　3Tratamiento antibiótico

　　Metronidazol es el antibiótico de elección, es efectivo para la mayoría de los pacientes con PMC. Uso: oral 0.4g4vez/d, o inyección intravenosa 0.5g/8h, tratamiento7～10días. Si el efecto no es ideal o el paciente no puede tolerar metronidazol, se puede cambiar a vancomicina, uso: oral125～500mg4vez/días, tratamiento7～14días.

　　4Tratamiento de toxina de Clostridium difficile

　　Se puede usar toxina antitóxica de Clostridium perfringens que se puede preparar fácilmente para neutralizar toxinas de Clostridium difficile. Uso: inyección intravenosa5mil UI4vez/p.

　　5Mantener la flora intestinal normal

　　Se puede tomar Lactobacillus casei, Bifidobacterium, etc. Además, para aquellos pocos casos que tienen colitis megacólica tóxica o obstrucción intestinal, se debe someter a cirugía.