抗菌薬中毒性腎病

　　抗菌薬中毒性腎病の発生は以下の要因に関連する可能性があります：

　　一、腎毒性を持つ抗菌薬：両性霉素B、新霉素、セファロスポリンⅡなどは直接的な腎毒性作用があり、ペニシリンG、セファロスポリン（Ⅳ、Ⅵ）などはアレルギー反応により腎損傷を引き起こすことがあります。

　　二、年齢および腎機能状態：老年患者および既存の腎臓病を持つ患者では、腎毒性の発生率が明らかに高く、重篤です。

　　三、有効血容量および腎血流量的変化：血容量が減少し腎血流量が低下した場合、抗生物質の腎毒性がより発生しやすくなります。

　　四、感染症の程度及び电解質異常：患者の感染が重篤で中毒性ショックや电解質異常が合併している場合、抗生物質の腎毒性が増加します。

　　五、患者の肝機能状態：一部の抗生物質は肝で解毒され、その後腎で排泄されます。肝機能が低下すると、腎の負担が増し、その結果として腎毒性の作用が発生することがあります。

　　臨床的に急性過敏性間質性腎炎を引き起こす抗生物質は非常に多く、その中でベタラクタム系抗生物質が最も明らかです。ATNを引き起こす抗生物質には以下のような種類があります：

　　一、アミノ糖甾体抗生物質：この種の抗生物質は腎毒性が大きく、ATNを最も易く引き起こします。カナミクリン、ギンタマイシン、アミカシン、トブラミシン、ニューミシン、ストレプトマイシンなどが含まれます。

　　二、ベタラクタム系抗生物質：ペニシリン系は明らかな腎毒性を持ちず、ATNを引き起こしません。第一世代のセファロスポリンはさまざまな程度の腎毒性を持ちますが、特にセファレキシンが明らかで、セファレキシンとセファゾリンが次の通りです。

　　三、磺胺薬：磺胺噻唑や磺胺嘧啶などは、以下のような症状を引き起こすことがあります：1、結晶性腎炎、特に少尿や尿pHが5.5未満の場合に発生しやすく、結晶が腎小管を塞ぐことでATNを引き起こします。2、溶血性貧血：G6PD欠損を持つ子供では血管内溶血が起こり、溶血性貧血が見られます。

　　四、他の抗生物質：両性霉素B、多粘菌素、万古霉素なども明らかな腎毒性を持ち、ATNを引き起こすことがあります。

　　抗生物質中毒性腎病は、聴力低下、耳鳴、歩行失調などが并发し、一部の患者では永久性の腎機能障害に進行することがあります。重篤な急性腎不全では、アミノ糖甾体抗生物質や無機水銀による中毒性腎病に典型的な急性腎不全の症状が見られます。急性過敏性間質性腎炎では、発熱、皮疹、リンパ節腫大、関節痛などの全身的な過敏反応が見られます。また、腎病症候群の症状も見られます。重篤な場合には急性腎不全が見られ、特にペニシリン系、磺胺薬、抗結核薬などの中毒が多いです。慢性腎不全の臨床症状は他の原因による中毒性腎病と似ており、毒物の接触を中止した後でも腎機能がゆっくりと悪化することがあります。これは慢性鉛中毒による腎病が見られます。

　　抗生物質中毒性腎病の臨床症状は多様で、特異的ではありません；どんな年齢層でも発症可能で、尿量や血圧は多くの場合正常です。蛋白尿は無いか、少ない場合があります。高度な注意を払わないと診断が誤ることがあります。患者は全身的な過敏反応を伴い、薬の用量に関係なく発生します。具体的な症状は以下の通りです：

　　一、発熱：急性過敏性間質性腎炎の早期には、多くの患者が発熱を伴い、一般的に薬の使用から3～5日後に現れます。報告によると、87％～100％の患者が発熱を経験し、最近の報告では、発熱は50％～64.3％の患者で見られ、通常、抗生物質の使用と感染が制御された後に第2の体温の高値が見られます。

　　二、薬疹：薬が効く後、薬疹を発症した人は25％～50％に達し、多形性で、鮮やかなかゆみのある疹子や多形性紅斑、または剥脱性皮疹が見られます。

　　三、関節痛：高度な過敏性を持つ患者では、過敏性関節炎、関節痛、腰痛、リンパ節の腫れや肝機能障害（ALT、ASTの上昇）なども見られます。患者は腎間質の腫れや腎の腫れが腎被膜を引きずり、両側または片側の腰痛を感じることがあります。

　　四、血尿：血尿はこの病気の最初の症状としてよく見られ、約95％に達します。肉眼血尿はその3分の1にあたり、蛋白尿や腎炎症候群が見られることもあります。急性腎不全や血尿は、フェニルボチリンに過敏反応がある場合に多く見られ、近年、クィノロン系抗生物質による血尿の増加傾向があります。

　　五、少尿、浮腫、浆膜腔液：40％～50％の患者が少尿、浮腫、浆膜腔液が見られ、これは腎不全および低蛋白血症に関連している可能性があります。一部の患者では上記の全身的な過敏反応が見られないことがあります。典型的な三徴候（発熱、皮膚疹、関節痛）を持つ患者は一般的に1/3未満であり、診断の特徴には変異があります。薬物による間質性腎炎は、腎機能が突然悪化し、急速に少尿性急性腎機能不全（ARF）が発生することが特徴です。腎小球機能損傷（血清クレアチニンおよび尿素窒素が急速に上昇）だけでなく、腎小管機能損傷も非常に明確であり、腎性糖尿や低渗透圧などの異常が発生します。したがって、原因不明の急性腎不全に対しては、急性薬物性間質性腎炎を疑い、早期に腎生検を行い、誤診を避けるために明確な診断を確立することが重要です。

　　アミノ糖甾類抗生物質による急性糸球体障害は、早期には明らかな症状がなく、特に少尿型では医師が見逃すことが多いです。患者は全身的に疲労感、めまい、全身の不快感、食欲減退、嘔吐、听力減退、耳鳴、歩行障害などが見られます。動物実験では、大ratにカンアミマイシンを注射した4日目に尿酵素が上昇しました（リゾzyme、γ-グルタミルシトシントランスフェラーゼ、N-アシル-β-アミノグリコシドアーゼなどが含まれます）。尿酵素の上昇は投薬後の反応であり、投薬中止の指標ではありません。第5～6日目には尿検査で異常が見られ、血尿、白血球尿、蛋白尿、糖尿が見られ、大量の壊死した腎上皮細胞および細胞管型が見られます。この時点で腎小管損傷が深刻であることを示しています。第7日目以降、血尿素窒素およびクレアチニンが著しく上昇します。カンアミマイシンの腎毒性は用量と時間に関連しており、临床上に蛋白尿、血尿、膿尿、管型尿、少尿型または非少尿型の急性腎機能不全、血尿素窒素およびクレアチニンが著しく上昇した場合、それは临床中止の指標です。非少尿型とは少尿または無尿の症状が見られない急性糸球体障害のことです。患者の平均尿量は1日に1000mlを超えます。多くの患者は投薬中止後数日で腎機能が改善し始めますが、投薬中止後10日間で血クレアチニンがさらに上昇する患者もいます。平均して発病後42日で正常または近い状態に戻ることができますが、一部の患者は永久性腎機能不全に進行します。非少尿型は少尿型よりも症状が軽く、合併症の発生率や死亡率が低いですが、それでも26％に達し、注目すべきです。特に高齢者や元から腎臓病がある非少尿型の患者は、透析を早期に行うことで生存率を高め、死亡率を減らすことができます。

　　抗菌薬中毒性腎障害の予防方法は以下の通りです：

　　一、薬物投与指征、薬物投与量及び治療期間は一般的な用量に従って投与します。例えば、カネミクロンの投与量は1日8～16万Uで、治療期間は5～6日が適切です。通常、10日を超えないようにし、再投与を避けることが重要です。

　　二、血容量不足の状況での使用は避けます。必要に応じて使用する場合は、投与前に水分や電解質の乱れを修正し、腎毒性を増加させることを避けることが重要です。

　　三、老年者、糖尿病患者、既存の慢性腎病、特に慢性腎機能不全のある患者に対して、この種の薬物は可能な限り避け、慎重に使用してください。老年者がアミノ糖甾体抗生物質を使用する場合、腎毒性が一般的ですが、治療が1週間以内であれば、腎毒性を効果的に減少させることができます。

　　四、他の腎毒性薬物との併用は禁止します。特に第一世代または第二世代のセファロスポリンや他の腎毒性薬物、非ステロイド性抗炎症薬などです。

　　五、投与中には尿常规、尿酵素、腎機能を厳重に監視し、早期に腎毒性作用を発見し、迅速に投与を中止する必要があります。

　　六、酸中毒時の使用を避けます。

　　七、患者のクレアチニンクリアランス率に応じて薬物の投与量と投与間隔を調整し、小剂量で治療を1週間以内とします。クレアチニンクリアランス率が低下した場合、
　　八、機能に応じて薬物の投与量と間隔を調整します。

　　抗菌薬中毒性腎病の臨床検査は以下の通りです：

　　一、血常规

　　血液中の好酸球が顕著に80％以上に達しますが、持続は1～2日間のみです。赤血球およびヘモグロビン、血小板は通常正常です。軽度の貧血がある場合があり、その原因は間質小管の損傷による促红细胞生成素の生成低下および腎不全毒性物質の蓄積に関連しています。血中のIgEが上昇し、TBM抗体が陽性です。

　　二、尿常规

　　3分の2の患者が顕微鏡下血尿、白血球尿、無菌性膿尿があり、尿沈渣検査ではウェストガルト染色の早期に約30％の白血球が好酸球として観察されます。尿好酸球が急性間質性腎炎での検出率は66％以上であり、尿好酸球が尿中白血球の20％を占めることがこの病気の診断基準となります。白血球管型や赤血球管型が見られることがあります。尿浸透圧は血浸透圧よりも高く、尿ナトリウムは低下します。蛋白尿は軽度から中度が多く、大量の蛋白尿はアミノシリンやノーフロキサシンなどのアレルギー患者で見られます。肾病症候群の表現が見られることがありますが、他の抗生物質で引き起こされるものは稀です。

　　三、尿管機能指標

　　血尿を検出するβ2M、α1M、T-Hタンパク質（タムホルスフィルタタンパク質、THP）、血尿の浸透圧と尿中のレチノール結合タンパク質（RBP）は、現在、中国における近端尿管機能の診断に新しい指標となっています。この病気の尿管機能障害は一般的に比較的明確で、尿ナトリウム排泄分数は2以上です。Fanconis症候群の表現が見られることがあります。近端尿管機能障害、糖尿病、アミノ酸尿、リン酸尿、そして高塩素血症性代謝性アシドーシスが発生します。遠端尿管機能障害も見られることがあります。尿酸化機能の低下、等張尿、ナトリウム貯留性腎病、およびカリウム排泄障害などが発生します。これらは薬剤性間質性腎炎の診断に重要な手がかりとなります。

　　四、肾小球功能指标：

　　一般认为药物性间质性肾炎很少累及肾小球，近年来认为本病可伴有肾小球病变，如膜性肾病、新月体肾炎，临床表现为肾病综合征，故可检测血BUN，Scr及血、尿IgG，Alb和GFR。

　　五、影像学检查：

　　B超、CT等检查可发现双肾大小正常或增大。

　　六、肾活检组织病理检查：

　　由抗生素引起的肾损害常以肾间质、肾小管的急性炎症为主，肾小球正常或仅有轻度系膜细胞增多，肾活检是确诊本病的手段，不同药物可引起相似的肾脏病理组织学改变，病变呈双侧弥漫性分布。

　　抗菌药中毒性肾病应尽量少吃辛辣食物，忌烟酒。青少年在吸收营养的同时，要注意饮食均衡、清淡，不要吃太多高蛋白、高脂肪的食物。此外，在学习、工作时，要注意休息，避免过度劳累。适度的体育运动能够增强体质，但也要注意运动量的掌握，不要进行过于剧烈的运动，造成过度劳累。

　　抗菌药中毒性肾病的治疗方法：

　　一、由抗生素引起的急性过敏性间质性肾炎的处理：

　　1、停用相关抗生素：轻症病例停用致敏药物后，AIN即可自发缓解。若需使用抗生素，则应选择与这类药物无交叉反应的药物。

　　2、应用肾上腺皮质激素：激素治疗通常获得利尿、肾功能改善及血肌酐降至正常之疗效。一般用药剂量为，泼尼松30～60mg/d，用药约1个月，剂量不宜过大，疗程不宜过长。有个别报道使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗后急性肾衰竭缓解。由于大多数药物引起的急性间质性肾炎无需激素，单纯停药即可迅速恢复，因此对激素的使用需权衡利弊。

　　3、使用细胞毒药物：有学者提出环磷酰胺或环孢素可用于治疗肾功能进行性恶化的患者，对激素无反应或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可在糖皮质激素治疗的2周内加用环磷酰胺，如用药5～6周肾功能仍无改善，则停药；如肾功能有改善则继续使用环磷酰胺1～2个月，时间不宜过长，累积量不超过6g。

　　4、加强对症支持治疗和必要时进行透析治疗：透析指征与应用急性肾衰竭相同：①无尿或少尿超过2天；②血清肌酐(Scr)442mol/L；③BUN>21mmol/L；④二氧化碳结合力(CO2CP)6.5mmol/L；⑧有肺水肿或脑水肿先兆。通过透析可以维持生命，从而赢得治疗时间。

　　二、抗生物質による急性腎小管壊死の治療

　　軽症の場合、薬物中止と对症処置だけで十分であり、中止後は数週間以内に回復します。重症の場合、積極的な治療が必要です。

　　1、カルシウム、マグネシウム、錫など二価陽イオンはアミノ糖苷系抗生物質による腎毒性に対して保護効果があります。動物実験では、慶大霉素によるATNにおいて、カルシウム剤を使用すると、病理学的および検査所見が顕著に軽減され、Ca2+が保護効果を持つことを示唆しています。

　　2、カルシウム剤とビラパミン（イボルミン）の併用：慶大霉素を使用する際に、カルシウムグリセリン酸1gを3回/日、経口で投与し、ビラパミン（イボルミン）40mgを3回/日、経口で投与します。これらは慶大腎毒性損傷に対して確実な保護効果があります。カルシウム剤の保護効果の機序は、腎小管細胞が慶大霉素を取り込む量を減少させる可能性があります。ビラパミン（イボルミン）の保護効果は、慶大霉素と刷状缘膜の結合を妨げるか、細胞がその取り込み過程に影響を与える可能性があります。

　　3、血管紧张素変換酵素阻害剤：これらの製剤（カプトプリル、エナプリル、ベナプリル、ペンドラプリルなど）は血管紧张素Ⅱの生成を抑制し、管-球フィードバックを阻害し、キニンリリース酵素の増加を促進し、腎血流を改善します。この措置は临床上使用されています。

　　4、一般的对症治療：原発病の積極的な治療、感染の制御、血容量の補充、ショックの抗、電解質平衡の矯正、血圧、尿量、心肺状態の観察が含まれます。腎毒性が臨床的に疑われる場合、抗生物質の使用を即座に中止する必要があります。

　　5、利尿治療：

　　（1）甘露醇（25g）または25％山梨醇125～250mlを静脈内に迅速に滴注することができます。

　　（2）呋塞ミンと甘露醇を組み合わせた使用では、時には良い利尿および利ナ効果が得られます。呋塞ミンに対する反応が悪い患者に対して、利尿効果を強化するために小用量のドパミンまたは山梗菜碱を投与することが考えられます。

　　動物実験では、甘露醇と呋塞ミンが腎内血流動態の異常を改善し、腎小管管型の形成を防止することができました。その作用機序は、甘露醇が糸球体濾過され、腎小管に再吸収されず、浸透性利尿作用を持っています。呋塞ミンは近位曲小管からヘンリー襲の腎小管までの水分再吸収を抑制し、腎小管蛋白管型の形成を防止します。浸透性利尿作用は腎小管上皮細胞および腎間質の浮腫を軽減し、腎小管塞栓を軽減します。浸透性利尿作用は毒素の排除を増加させ、非少尿型急性腎不全を少尿型に進行させるのを防ぎます。

　　（3）心房ナトリウム利尿肽（心ナトリウム）と甘露醇を組み合わせて使用することで、ARF動物モデルでの腎機能改善が証明されています；通常、補液、甘露醇、呋塞ミンをATNの早期予防と治療の三段階と考えられています。

　　（4）漢方薬治療：主な目的は血行促進と瘀血の改善であり、川芎、丹参などを使用します。研究によると、冬虫夏草は体外での腎小管上皮細胞の成長を顕著に促進し、ネズミの急性腎不全（ARF）を軽減し、カナミシンによるネズミの腎毒性を予防することができます。临床上はアミノ糖苷系抗生物質による腎毒性に対して良好な保護効果があり、抗生物質による間質性腎炎に対しても一定の治療効果が期待されます。

　　（5）細胞の回復と再生を促進する薬物の使用：

　　①アデノシン核苷酸系薬物：アデノシン核苷酸は、損傷した細胞の構造の回復と腎機能の回復を促進し、アデノシンがDNAの合成と細胞増殖因子の放出を刺激することで、損傷した腎細胞の増殖と修復を促進し、腎ユニットの上皮細胞の再生を促進します。ATN動物モデルでは、ATP-MgCl2混合液の静脈投与により、腎小管の塞栓が軽減され、腎小管液の間質への逆流が軽減され、腎ユニット組織の完整性が回復しました。

　　②活性酸素除去剤：アミノ糖苷系抗生物質によるATNの機序では、活性酸素の作用があります。活性酸素除去剤（アセトミプロール、グリタミン、オクチモールおよびビタミンEなど）の使用により、活性酸素の除去が増加し、損傷した腎細胞を保護することができます。

　　③プロスタグランディンPGIまたはPGEは、腎血流量と腎小球濾過率を増加させることができます。適切に選択することができます。

　　3. 急性腎不全の治療

　　ARFが既に形成された場合、急性腎不全として厳格に治療を行う必要があります。これには少尿期、多尿期、回復期の治療が含まれます。予防的な透析を行うかどうかについての議論はまだありますが、透析はATNの最も重要な治療手段であり、ATN急性腎不全の最も効果的な救済策です。透析治療は腎臓の排泄機能を代行し、血液中に蓄積した一部の薬物を透過させ、少尿期を乗り越え、死亡率を低下させ、病気の期間を短縮することができます。20世紀50年代には、ATNの死亡率は80％以上に達していましたが、近年、ATNの死亡率は大幅に低下しています。これは血液浄化技術の発展によるものです。したがって、多くの学者が早期透析を推奨しています。

　　透析の方法には血液透析と腹膜透析があります。血液透析は比較的常用ですが、他にCAVH（持続的動静脈血濾）、CAVHD（持続的動静脈血液透析濾過）、CVVH（持続的静脈対静脈血濾）、HDF（血液透析濾過）など、これらは単なる血液透析では代替できない多くの利点を持っているため、ARFの治療にますます多く用いられています。しかし、低血圧、出血、血管状態が悪い患者にとっては、腹膜透析が適しています。この治療法は簡単で安全、経済的で、広範囲にわたって実施することができます。