肛門大腸周囲膿瘍

　　一、発病原因

　　約99％の肛周膿瘍は肛腺感染の化膿に関連しています。正常な肛腺は大部分が肛門の内外括約肌の間に位置し、開口は肛隠窝にあります。当たり前ですが、糞便や細菌が開口を通じて肛に. 腺が感染すると肛窩炎や肛腺炎を引き起こし、これらの炎症は肛管直肠周囲組織に拡散し肛周膿瘍を形成することがあります。肛管直肠周囲に存在する各間隙は通常脂肪組織やリンパ組織で満たされており、組織が緩らかいため、感染時にはこれらの間隙に膿瘍が発生することが多いです。他の原因には損傷、異物、直肠炎、皮膚病などが含まれます。

　　ただし、一部の病灶は感染が肛腺から来ていないことを指摘する必要があります。例えば、肛管直肠周囲膿瘍は肛裂、血栓性外痔の破裂、脱垂性血栓性内痔、内痔、または直肠脱垂の薬物注射後などが直接の原因となります。また、肛周皮膚感染、敗血症、血液疾患、または直接の外傷なども原因となります。少数の症例では結核、潰瘍性大腸炎、またはクローン病などが原因となります。

　　二、発病機構

　　1、病理：肛管直肠周囲感染は3つの段階に分けられます：①肛腺感染段階；②肛管直肠周囲膿瘍段階；③肛瘍形成段階。

　　肛腺が感染した後、内括約肌と外括約肌の間に膿瘍が生成し、その後連合繊維に沿って各方面に拡散し、さまざまな膿瘍が発生します。下方向に肛周皮下に達して肛周皮下膿瘍を形成し、内方向に肛管皮下組織内に膿瘍や破裂を形成し、外方向に外括約肌を通じて坐骨直肠窩に達して坐骨直肠窩膿瘍を形成します。時にはさらに上方向に肛提筋を通じて骨盤直肠間隙膿瘍を形成することがあります。膿瘍は肛管及び下位の直肠を囲んで一側からもう一側に拡散し、馬蹄形膿瘍を形成することができます。

　　2、分類

　　（1）感染病原菌分類：①非特異性肛周膿瘍：大腸桿菌、厌氧菌などが混合感染により引き起こされます；②特異性感染：臨床では稀に見られ、結核性膿瘍が主です。

　　（2）膿瘍の部位に基づいて分類する：①肛提筋下膿瘍（低位膿瘍）：肛門周囲皮下膿瘍、坐骨肛門窩膿瘍、低位馬蹄形膿瘍などが含まれます。②肛提筋上膿瘍（高位膿瘍）：骨盆直肠窩膿瘍、直肠後隙膿瘍、高位馬蹄形膿瘍などが含まれます。

　　（3）膿瘍の最終的な結果に基づいて分類する：Eisenhammer（1978）は肛管直肠周囲膿瘍を瘻管性膿瘍と非瘻管性膿瘍の2大カテゴリーに分類しました。①非瘻管性膿瘍：肛門嚢、肛腺に関係なく、最終的には肛瘘を残さないものすべてが非瘻管性膿瘍に該当します。②瘻管性膿瘍：肛門嚢、肛腺を経由して感染し、最終的には肛瘘を残すものです。

　　大腸菌や厌氧菌などによって引き起こされる肛管直肠周囲膿瘍は、肛瘘を併発しやすく、一旦肛門周辺に膿性分泌物が流出する孔道が見られた場合は、本症の合併を警戒する必要があります。体力が低下している場合や長期的に免疫抑制剤を使用している患者では、抗感染療法の効果が悪いため、感染が拡大し、血行に進行して菌血症を合併することがあります。高熱が現れるため、临床上は重視されるべきです。

　　本症の一般的な症状は、患者が最初に肛門部の重みや痛み、刺痛を感じ、硬い塊が触れることができます。その後、痛みが強くなり、痛性の腫れが大きくなり、寒気や発熱が現れます。3～5日後には局所に膿瘍が形成され、低位膿瘍では局所症状が重くて全身症状が軽く、高位膿瘍では全身症状が重くて局所症状が軽く、膿瘍は自発的に肛管直肠内に破裂し、膿が自発的に排出されます。排膿後、痛みが軽減し、全身症状が改善したり消えたりします。肛瘘が形成されると、膿瘍は再発することがあります。

　　膿瘍が発生する場所によって、症状や徴候もそれぞれ特徴があります：

　　1、肛門周囲皮下膿瘍

　　肛管直肠周囲膿瘍の40％～45％を占め、肛門、肛管下部の皮下組織内に位置し、上方は筋膜と坐骨肛門窩が分離しています。多くは肛門後側方に発生し、肛門部の腫脹と痛みは本症の主症状です。検査では局所の赤み、圧痛、痛性の硬結が見られ、化膿すると動脈が浮き上がり、自発的に破裂した場合、破裂口と膿が見られます。本症の診断は比較的簡単で、膿瘍の形成を疑う場合は穿刺で確認できます。

　　2、坐骨肛門窩膿瘍

　　肛門周囲の膿瘍は15％～25％を占め、坐骨肛門窩内に位置し、坐骨肛門窩は三角錐形で、肛提筋と坐骨の間にあります。底は肛門と坐骨結節の間の皮膚で、尖は上に向かい、閉孔内筋膜と肛提筋の膜結合部に位置します。炎症の初期は、しばしば肛門部の不快さや軽い痛みを感じ、全身症状、例えば頭痛、体温上昇、脈拍が速くなり、寒気を感じるなどが現れます。同時に局所の痛みが強くなり、座りや卧きが不安になり、排便時の痛みが特に重くなり、排尿困難、強い排便衝動が見られます。検査では、肛門周囲の腫脹、皮膚の紫紅色変化、硬くなった所見が見られ、指诊では坐骨肛門窩が満張隆起し、痛みを感じます。早期に坐骨肛門窩の穿刺を行うのは、膿瘍を発見する最も簡単で効果的な方法です。

　　3、骨盤直腸間隙膿瘍

　　肛門周囲膿瘍の2.5％～9％を占めます。骨盤直腸間隙は骨盤内に位置し、下方は肛提筋、上方は骨盤腹膜に位置し、後方には直腸と側靭帯があり、前方男性では膀胱と前立腺、女性では子宮と広靭帯に位置します。膿瘍が発生すると、主に全身中毒症状が表れますが、肛门局所の症状は明らかではありません。肛提筋上方で腫れと触痛を触れることがあります。感染位置が深いため、早期の診断は難しいです。全身性感染中毒症状や感染性ショックで病灶を見つけられない場合、本症が疑われることがあります。B超やCT検査が診断に役立ちます。

　　4、馬蹄形膿瘍

　　馬蹄形膿瘍は、肛門、肛門後方及び両側に蔓延する膿瘍で、多くは後方に位置し、後中肛腺の感染によるものまたは一方の膿瘍が対側に蔓延したものです。高位馬蹄形膿瘍と低位馬蹄形膿瘍に分けられ、全身感染症状に加えて、肛門後方の腫れと触痛が局所的な症状として表れます。後期には破裂し膿を流出します。

　　1、便秘と下痢の予防に積極的に取り組むことで、肛門周囲膿瘍や肛門瘻管の形成を予防することができます。便秘時には、直腸内に積まれた便が肛門嚢に詰まって急性肛門嚢炎になり、最終的には肛門周囲膿瘍になります。また、硬く乾燥した便は排便時に肛門嚢を擦傷し、肛門周囲感染を引き起こすことがあります。長期間の下痢では、肛門嚢を刺激し、稀便が肛門嚢に入りやすくなり、肛門周囲感染を引き起こすことがあります。したがって、便秘と下痢の予防は、肛門周囲膿瘍や肛門瘻管の形成を予防するために重要です。

　　2、肛門嚢炎や肛門乳頭炎を早期に治療し、肛門周囲膿瘍や肛門瘻管の形成を防ぎます。

　　3、肛門周囲膿瘍を引き起こす可能性のある全身性疾患、例えばクローン病、潰瘍性大腸炎及び結腸結核などを早期に治療します。

　　4、排便後には常に坐浴を行い、肛门を洗浄し、肛門部の清潔を保つことが、肛門周囲感染の予防に重要です。

　　5、如感肛门の不快または熱感があれば、すぐに肛門坐浴を行い、医療機関を受診してください。

　　1、肛門超音波（AUS）検査：複雑な肛門周囲膿瘍疾患、臨床で明確に特定できない膿瘍に対して、肛門超音波検査を用いると、膿瘍と瘻管が括約筋の解剖学的関係を確定するのに役立ち、時には内口を特定することもあります。

　　2、直腸指诊：膿瘍局所の圧痛、浮腫感

　　3、穿刺吸引

　　4、排粪造影：膿瘍、瘻管の部位、数、深さ、大きさ、形態及び方向を表示できます。

　　一、肛門直腸周囲膿瘍の食療方

　　1、花生赤豆枣蒜湯

　　調理方：皮ごと花生米90グラム、赤小豆、红枣各60グラム；大根30グラム。

　　製法：上記のすべての成分を水で共に煮て湯を作ります。

　　効能：益気養血、除濁解毒。

　　用法：朝夕に分けて服用してください。

　　2、金針瓜絡蛤蜊湯

　　配方：蛤蜊肉30グラム、金針菜15グラム、丝瓜絡10グラム。

　　製法：上記の3種類の成分を適量の水で煎じて、塩で味付けします。

　　効能：益気養陰、清熱通絡。

　　用法：湯を飲んで肉を食べます。1日1回、10日間続けます。

　　3、魚腥豆海藻湯

　　配方：绿豆30グラム、海藻20グラム、魚腥草15グラム。

　　製法：上記の3種類の成分を水で煎じて、魚腥草を取り除き、砂糖で適量の味付けをします。

　　効能：清熱解毒。

　　用法：湯を飲んで豆と海藻を食べます。1日1回、7日間続けます。

　　4、绿豆百合薏仁米粥

　　配方：薏仁米50グラム、绿豆25グラム、新鮮な百合100グラム。

　　製法：百合を剥き、内膜を取り除き、绿豆、薏仁米を水で5分程度まで煮たら、百合を加えて文火で粥を作り、砂糖で味付けします。

　　効能：養陰清熱、除濁解毒。

　　用法：1～2回に分けて1日1回。

　　5、苋菜蕹菜湯

　　配方：馬鈴薯、生蕹菜各30グラム。

　　製法：上記の2種類の成分を水で煎じて、汁を取ります。

　　効能：清熱除濁、涼血解毒。

　　用法：飲んでください。1日1回。

　　6、土茯苓大棗煎

　　配方：大棗、土茯苓各30グラム。

　　製法：上記の2種類の成分を水で煎じてください。

　　効能：清熱解毒、涼血。

　　用法：湯を飲んでください。1日2回。

　　7、荷叶粥

　　配方：新鮮な荷叶20グラム、粳米200グラム。

　　製法：荷叶を20分間沸騰させ、濾してから粳米で粥を作ります。

　　効能：清熱泄濁。

　　用法：朝夕の量で服用してください。

　　二、肛管直肠周囲の膿瘍に対してどんな食物が体に良いか

　　1、患者は食事は淡いもので多くの食物繊維を含むものを選ぶべきです。例えば、菠菜、芹菜、冬瓜、丝瓜、南瓜、绿豆、大豆、油菜、黄花菜、木耳、海藻、萝卜、茭白などです。これらの料理をよく食べることで、绿豆芽の冷奴、豆腐干の炒め物、肉の炒め物、丝瓜の炒め物など、清熱解毒の効果があり、肛门局所の腫れ、膿、水が流れるなどの症状を緩和することができます。

　　2、绿豆粥、芹菜粥、鶏卵麺、素菜粥などを選択すると、通便作用があります。

　　3、西瓜、リンゴ、パイナップル、桶子、リンゴなどなどの果物；緑茶、菊花茶、金银花茶、绿豆湯などなどの飲料も選択できます。これらは肛门直肠周囲の膿瘍の形成を予防し、症状を緩和する効果があります。

　　三、肛管直肠周囲の膿瘍に対して避けるべき食物はどのようなものか

　　1、酒、唐辛子、生姜、大蒜、肉桂などを避ける必要があります。これらはすべて辛辣なものであり、局所の炎症を刺激し、肛门直肠周囲の膿瘍の症状を悪化させる可能性があります。

　　2、肛门直肠周囲の膿瘍に対する药物治疗で、一部の薬は特定の食事を避ける必要があります。解熱解毒剤を服用する場合、魚、エビ、羊肉、香菜、野菜など、竹筍、海鮮、犬肉など発物も避ける必要があります；血気双補剤を服用する場合、萝卜、桃、李なども避ける必要があります。これらを避けないと効果が得られません。

　　一、非手術療法

　　1、抗生物質治療：グレイン陰性桿菌に対して効果のある2-3種類の抗生物質を組み合わせて選択します；

　　2、温かい水または漢方坐浴；

　　3、局所的に理学療法が適用できます；

　　4、排便時の痛みを軽減するために、緩下剤や石鹸オイルなどを使用します。

　　二、手術療法

　　1、膿瘍を切開し、引流水道を確保する：直肠肛門周囲膿瘍治療の主な方法であり、診断が明確になるとすぐに早期に切開し、波動感の有無に関わらず行われます。手術方法は膿瘍の部位によって異なります。肛門周囲膿瘍は局所麻酔下行われ、折り鍋位または側卧位を取ります。波動が最も明確な場所で放射状の切開を行い、周囲の皮膚を切って円形の切開にします。充填は必要なく、引流水道を確保するために必要ありません。坐骨肛門間隙の膿瘍は硬膜外麻酔または硬脊膜外麻酔下行われ、圧痛点で粗い針で穿刺を行い、膿液を抽出した後、その場所で肛門縁に平行な弧形の切開を行います。切開は長く、肛門縁から3-5cm離れた場所に行います。括約筋を傷つけないようにします。手指で膿腔を探査し、膿腔内の繊維隔を分離します。ラテックスチューブまたはオイルガーゼを留置し、敷料を締めすぎないように包帯します。

　　骨盆直腸間隙の膿瘍は硬膜外麻酔または全身麻酔下行われます。切開部位は感染の原因によって異なります：

　　(1) 括約筋からの感染は、肛門鏡下で対応する部位の直腸壁を切開し、引流水道を確保する必要があります。坐骨直腸（肛門）間隙からの引流水道を行うと、後に肛門括約筋外の瘻が発生する可能性があります。

　　(2) 括約筋からの肛門瘻による感染は、会陰からの引流水道を経由して行う必要があります。直腸壁を切開して引流水道を行うと、治療が難しい肛門括約筋上の瘻が発生する可能性があります。

　　(3) 他の部位の膿瘍が位置が低い場合、肛門周囲の皮膚上で直接切開し、引流水道を確保します；位置が高い場合、肛門鏡下で直腸壁を切開し、または子宮頸管の後穹窿を切開して引流水道を確保します。

　　2、膿瘍を切開し、糸を引く手術：腫脹している場所で膿瘍を切開し、膿腔を調べた後、内口を探し出し、内口と切開した膿瘍の間の括約筋に糸を引くことで、引流水道を確保し、医源性的な肛門瘻の発生を予防できます。[2-3]