肛門直腸惡性黑色素腫

　　発病機構

　　本疾患はメラノサイトの悪性変から発生し、メラノサイトやその母細胞は外胚葉の神経脊細胞から発生し、胚の発達過程で皮膚、眼、粘膜表面、神経系などに移行します。ホルモン代謝の失調、化学的刺激や高エネルギー放射線の損傷などの影響により、メラノサイトが過剰増殖し悪性化します。肛管直腸境界部は複層扁平上皮であり、多くのメラノサイトが集積しており、これが肛管直腸メラノサイト腫の組織学的基盤です。したがって、現在多くの学者は肛管直腸メラノサイト腫が原発性であると考えていますが、直腸メラノサイト腫が原発性であるか二次性であるかについては意見が分かれており、多くの人が直腸メラノサイト腫が肛管部のメラノサイトの悪性化後、上方に拡がる結果であると考え、転移として視されています。顕微鏡下の特徴は、瘤細胞が痣細胞に似ており、多角形、棒状、または多角形で、核は大きく、奇形、泡状で、核仁が明瞭で、分裂象は不定で、細胞質は一般的に少ない。多くの場合、黒色素の粒が見つかります。

　　本疾患は早期に遠隔部位への転移が見られ、血行性転移が主な転移方法であり、リンパ性転移も可能です。遠隔部位の臓器への転移が多く、中国の72例の総合資料では、診断時点で転移が確認された例が46例で、63.9％を占めました。そのうち肝臓が10例、脾臓が6例、体内のリンパ節が23例、皮膚軟組織が3例、脳が1例、陰道侵犯が3例です。

　　1、大腸塞栓：これは肛管直腸悪性黒色素腫の後期合併症の一つであり、突然発生することもあれば、徐々に発生することもあります。腫瘍の増生が腸腔を塞ぎ、腸腔が狭くなることに起因するものが多く、また腫瘍部位での急性炎症、充血症、浮腫、出血などが原因で発生することもあります。

　　2、腸穿孔：肛管直腸悪性黒色素腫が穿孔を合併する場合には2種類の状況があります：穿孔は癌腫の局所に発生し、近傍の大腸穿孔は癌腫の狭窄による合併症です。穿孔が発生すると、临床上は全般的腹膜炎、局所的腹膜炎または局所の膿瘍形成が見られます。全般的腹膜炎は中毒性ショックを伴い、死亡率が非常に高いです。

　　肛管直腸悪性黒色素腫の予後は患者の性別や年齢に関係ありませんが、病期、癌腫の浸潤範囲、分化度合い、転移の有無と密接に関連しています。

　　1、脱垂症状：肛門部に黒い腫瘤が脱出し、初期は小さいもので自力で再還納できますが、その後大きくなり、手で還納する必要があります。

　　2、便血：腫瘍の位置が低く、便の摩擦や外傷により出血しやすく、ほとんどが新鮮血で、または黒い分泌物があり、悪臭がします。

　　3、肛管直腸刺激症状：腸腸管の腸壶腹部に腫瘍が突出し、直腸壁の受容器を刺激し、患者はしばしば肛門部の重みと不快感を感じ、大腸の習慣が変わり、便秘と下痢が交互に現れます。

　　4、腫瘍：一般的には3～6cm、顎状線の近くに位置し、結節状、腫瘍状で、硬く、大部分が紫黒色または茶褐色です。

　　5、肛门痛：これは悪性黒色腫の一般的な症状で、腫瘍が壊死し、感染したり、肛门周囲の組織に侵される場合、肛门痛を引き起こすことがあります。

　　肉眼で見える直肠黒色腫は一般的に80％以下で、黒色素が小さいまたは色素のない黒色腫が多く、しばしば誤診されます。最終的な診断は病理検査が必要です。肛门周囲の皮膚痣が境界痣であることが多く、痣の大きさが0.5cmを超えた場合には、高度に懸念されます。色素のない腫瘍（全体の3分の1）に対しても、Massobn-Fonlana黒色銀染色法またはドパ染色、酪酸酵素反応など、診断を確定するための方法が用いられます。

　　肛門直腸悪性黒色腫の原因はまだ完全に明らかではありません。したがって、特別な予防方法はまだありません。以下の予防策は、癌化の機会を減らし、早期に患者を発見し、早期治療を行うために主に用いられています。

　　1、積極的に直腸息肉、肛門瘻、肛門裂、潰瘍性大腸炎および慢性腸炎の刺激を防止し、多発性息肉、乳頭状息肉が診断された場合は、早期に手術切除を行い、癌化の機会を減らすことができます。

　　2、食事は多様化し、良い食習慣を身につけ、偏食を避け、偏りを避け、長期間にわたって高脂肪、高蛋白の食事を避け、ビタミンや繊維素を含む新鮮な野菜をよく食べることが、がんの予防に重要です。

　　3、便秘を防ぎ、大腸の通便を保つことが重要です。

　　4、定期的な防がん検診に高度重视し、常に自己検査に注意し、警戒信号が見られたら、早期に診療を行い、早期発見、早期治療を行い、肛門直腸悪性黒色腫の生存率を高めることができます。

　　1、組織病理学的検査：これは診断の主な根拠です。黒色素が小さいまたは色素のない黒色腫が故に、採材時には腫瘍全体を切除し、切除活检を行わないことが望ましいです。これにより医源性的な拡散を避け、活检の診断率を低くすることを避けます。色素のない黒色腫に対しては、Massobn-Fonlana黒色銀染色法またはドパ染色、酪酸酵素反応など、病理診断を補助する方法が用いられます。

　　2、肛門鏡検査：顎状線の近くに紫黒色または茶褐色の突出型の腫瘍があり、一般的には3～6cm、蕈のようで短く幅広い柄があり、または結節状で、菜花のような形をしています。

　　一、肛門直腸悪性黒色腫の化学療法後の食療方

　　1、悪性黒色腫患者は、体質が虚弱であることが多く、特に気血両虚や腎気不足の基礎上で黒い痣が悪性化することが多いです。大病の後、または手術治療後、化学療法治療後、体質がさらに虚弱になります。したがって、食事の調整、栄養の強化は非常に重要です。脾胃は運化を主務し、気血の生化学の源です。気血を同時に補うためには、まず脾胃を強化し、胃を開き、気を養い血を補う必要があります。以下の食事を選択することができます：

　　（1）人参と米の粥：人参末3g（または党参15g）、適量の砂糖、良い米100g、粥を作って常食します。

　　（2）黄耆と米の粥：黄耆50g、煎じて汁を取って粥の水に用いる、良い米100g、適量の紅糖、皮末3g、共に粥を作ります。

　　（3）当帰と黄耆の蒸し鶏：当帰20g、黄耆100g、母鶏1羽、共に蒸し、熟し後、分次に服用します。

　　（4）人参と大棗の米：人参3g（または党参15g）、大棗20g、良い米250g、白糖50g。人参と大棗を細かく切って一緒に蒸し、米が熟すると、白糖を加えて分次に服用します。

　　（5）白術と大棗のパン：白術30g、大棗250g、鶏内金、乾姜、粉、油、塩などの調味料を適量用意し、薬を粉砕または極めて細かく切って、粉と調味料を混ぜ合わせ、パンを作り、分次に食べます。

　　2、悪性黒色腫患者は、よく腎虚の症状が見られます。肝腎の不足に対して、以下のような食事を選ぶことができます：

　　（1）冬虫夏草と枸杞：冬虫夏草10g、枸杞子20g、瘦肉100g、鶏卵250g、適量の調味料、熟し後、分次に服用します。

　　（2）枸杞と米の粥：枸杞子30g、良い米100g、共に粥を作ります。

　　（3）胡桃と鶏肉の鍋：胡桃の実200g、鶏肉100g、荸荠150g、老鶏1羽、料飲少许、油と塩の適量、共に熟し、分次に服用します。

　　3、悪性黒色腫患者に対しての毒瘀の症状に対して、以下のような食事を選ぶことができます：

　　（1）にんにく粥：紫皮にんにく30g、良い米100g、共に粥を作ります。

　　（2）アスパラガスとシイタケのスープ：アスパラガス200g、シイタケ100g、ゆっくりと火を通してスープを作ります。適量の調味料を加えて食べることができます。

　　（3）菱粉粥：菱角粉60g、良い米100g、共に粥を作ります。

　　二、肛管直肠の悪性黒色腫にどのような食物が良いか

　　1、優れたタンパク質を多く含む食品をよく食べることをお勧めします。これにより免疫機能を強化することができます。例えば、赤身肉、卵類、ミルク、新鮮な魚、豆製品など。

　　2、繊維素が豊富な食物を多く食べることをお勧めします。これにより大腸癌の発病率を明らかに減少させることができます。

　　3、癌は石のように硬く、痰の凝りと気の停滞に関連していますので、柔らかくし、痰を消し、結びを解く作用があるものを選ぶことが望ましいです；癌の病機は、多くのことが気の停滞と血の停滞に関連していますので、活血化瘀消積作用があるものを選ぶことが望ましいです；癌の発病は、熱毒と関係がありますので、清热解毒作用があるものを選ぶことが望ましいです。漢方医学では、「邪が集まる場所には、その体は必ず虚」とされています。癌患者には、正気を強め、邪気を除くことが望ましいですので、養陰補気、補強強身の効果がある食物を選ぶことが望ましいです。

　　三、肛管直肠の悪性黒色腫はどのような食物を避けるべきか

　　1、発物を避けることが禁じられています。例えば魚、エビ、カニ、鶏の頭、豚の頭肉、鶏の翅、鶏の足など、これらを食べると下体のitchingと炎症が悪化する可能性があります。

　　2、辛辣、刺激の食物はできるだけ少なく取ることをお勧めします。例えば：玉ねぎ、胡椒、唐辛子、花椒、芥菜、茴香など。

　　3、油揚げや脂質の高い食品を避ける。例えば、油条、クリーム、バター、チョコレートなど、これらの食品は湿気を増し、熱を生じさせる作用があり、病気の治療に反するとされています。

　　4、喫煙や飲酒、コーヒーなどの興奮性飲料を避ける。

　　一、治療

　　この病気は早期治療が望ましいですが、治癒は困難です。

　　1、手術療法：早期に診断された場合、腹会陰肛門切除術が行われます。原則として、腹股沟リンパ節切除術は行われません。遠隔転移がある場合は、腫瘍の緩和切除術が行われます。

　　2、化学療法：拡散性病变に対しては、化学療法が主要な治療手段であり、一部の患者では寛解が得られます。手術切除後の患者に対しては、化学療法が補助治療として用いられます。

　　（1）単一投与：効果のある薬剤にはシルバルバラン（シルバラン）、ダカバズン（シアノアミド）、カモフサムトリエート（カモフサム）、ロモフサムトリエート（シアノアミド）、シモフサムトリエート（シアノアミド）、放線菌素D（更生霉素）、ホスホラシン（HV）、ビスメタゾン（ビスメタゾン）、シルバルバラン（シルバラン）およびビスメタゾンなどがあります。ダカバズンは再発性悪性メラノーマに対して一定の効果があります。投与法は、2～4.5mg/（kg・d）を5％葡萄糖溶液に溶かし、静脈注射で10日間連続投与し、18日休止し、1サイクルとします。副作用には骨髄抑制、消化器系の反応および風邪のような症状があります。カモフサムトリエートの投与法は、2.5mg/（kg・d）を5％葡萄糖溶液または生理食塩水200～500mlに溶かし、静脈注射で週1回、3週間連続投与し、1サイクルとします。抗癌薬の投与と同時に局所的な体外循環温熱療法を行うことで、効果が向上します。

　　（2）併用化学療法：2種類またはそれ以上の薬剤の併用化学療法は、単一の投与よりも効果が良いです。通常、ダカバズン、シアノアミド系薬剤、シルバルバランとビスメタゾン系薬剤などが組み合わせて使用されます。一般的な化学療法のスケジュールには、①カモフサムトリエート125mg、静脈注射、6週間の第1～2日目；ダカバズン200mg、静脈注射、第1～5日目；ビスメタゾン1～2mg、静脈注射、第1、8日目、3週間ごとに繰り返し、3～4サイクル連続使用；②シルバルバラン100mg/m2、静脈注射、第1日目；カモフサムトリエート125mg、静脈注射、第5、12日目；ダカバズン200mg/m2、静脈注射、第6～10日目；ビスメタゾン1～2mg、静脈注射、第4、11日目、3週間ごとに繰り返し、3～4サイクル連続使用があります。

　　3、放射療法：放射療法はメラノーマに対して感度が低いですが、放射線療法と温熱療法を併用することで効果が向上すると報告されています。

　　4、免疫療法：免疫療法はメラノーマに対して一定の治療効果があります。通常、BCG（凍乾カ介苗）皮膚の切り傷法または腫瘍の結節内局所注射が用いられます。BCG（凍乾カ介苗）はメラノーマ患者の体内のリンパ球が腫瘍の結節に集結し、患者に強力な免疫反応を引き起こすとされています。また、腫瘍ワクチン、牛痘ウイルス、短棒菌ワクチン、レボミールおよびインターフェロンなども使用され、一定の効果が得られます。近年、人間のメラノーマ細胞内にエストロゲン受容体が存在することを証明し、エストロゲン療法が行われています。

　　二、予後

　　この病気の悪性度が高く、早期に転移するため、予後が非常に悪く、どんな治療法も効果が不十分です。文献では術後の平均生存期間が12ヶ月から1.5年と報告されており、そのため、一部の著者は局所切除が腹会陰切除APRに劣らないと考えています（表1）。

　　Bradyら（1995年）は、Memorial Sloan-Kettering腫瘍センターで64年間（1929～1993年）に85例の肛門直腸黒色腫を治療した経験を報告しました。女性46例、男性39例。平均年齢60歳（27～85歳）。平均生存期間は15ヶ月で、5年生存率は17％でした。71例が手術切除されました。APRの5年生存率は27％で、局所切除は5％でした。APRの術後効果が良いことを示しています。長期生存者は10例（追跡調査5～22.5年）で、すべて女性で、そのうち9例がAPRを受けました（8例はリンパ節が陰性、1例が陽性）。1例は局所的広範切除を受けました。腫瘍の大きさ：APRで長期生存した場合、平均2.5cmで、APRで長期生存できなかった場合、4.5cmです。Bradyは、局所性の小さな肛門直腸黒色腫でリンパ節転移がない場合、APR手術が最適であると考えました。Waneboらは、本疾患の予後に影響を与える主な要因は腫瘍の大きさと侵犯深度であると考えました。腫瘍の侵犯深度が2mmを超える場合、患者が術後2年以上生存するのは難しいと報告しました。彼らの報告した36例では、局所切除後の患者の平均生存期間は21.5ヶ月で、腹会陰切除の患者では陰性の腹股沟リンパ節が平均16ヶ月、陽性が7ヶ月でした。

　　予後に影響を与える主な要因は腫瘍の侵犯深度であり、腫瘍の深度が1.7mmを超える場合、5年生存率は0.85％で、85％が2年以内に死亡します。特に腹腔内の内臓転移患者では、転移部位が切除できる場合でも、平均生存期間はわずか8ヶ月です。早期診断と早期手術を中心とした综合治療は生存率を改善する主な措置です。