肛門周囲の腫瘍

　　一、発病原因

　　1、感染因子：HPV感染は生殖器の尖圭濃縮症と関連しており、体内では最大40年もの潜伏期間が存在するため、扁平上皮癌の発症率を増加させる可能性があります。扁平上皮癌は生殖器の尖圭濃縮症の既往歴と明らかに関連しており（男性の相対リスク係数は26.9、女性は32.5）、移行上皮癌とは関係ありません。PCR検査によりHPV-DNA（特にHPV-16）を検出すると、80％以上の扁平上皮肛門癌の組織が陽性となります。同性愛者の男性患者では、肛門上皮細胞癌の陽性率も80％に達します。女性患者や同性愛者の男性患者では、高発癌型のHPV感染がより一般的であり（特にHPV-13とHPV-16）、多くの肛門癌の組織で陽性反応が観察されますが、肛門周囲の皮膚癌では陽性反応は稀です。これにより、肛門癌は子宮頸癌と同様に、HPVが腫瘍の発生に関与していることが示されています。55％の肛門癌患者の血清からHPV-16抗体が検出され、したがってHPV-16抗体は肛門癌の癌マーカーとしての可能性があります。生殖器湿疣がない女性患者では、肛門癌はⅠ型単純疱疹（相対リスク係数4.1）や沙眼衣原体（chlamydiatrachomatis）（相対リスク係数2.3）に関連しており、生殖器湿疣がない男性患者では淋病（gonorrhoea）に関連しています（相対リスク係数17.2）。

　　HIV感染の患者では、肛门上皮内損傷（analsquamousintraepitheliallesions、ASIL）や鱗状細胞癌の発症率も高い。HIV感染後の肛门癌の相対的な危険性率は、同性愛の男性患者で84.1、非同性愛の患者で37.8であり、AIDSが発生する前の5年間では13.9～27.4と報告されています。また、20％～45％のHIV陽性の男性患者ではASILや高度な肛门上皮内損傷が見られ、これらは癌前病变とされる。最近の研究では、同性愛や双性愛の患者に関わらず、HIV感染後はHPV感染が促進され、HPVの病原性が増大することが示されています。統計によると、93％のHIV陽性の男性患者で肛门部の組織内にHPV DNAが検出され、HIV陰性者では61％のみとされています。これらの資料は、HIV感染が致癌性のあるHPVの増殖を促進し、HIVがHPV関連疾患（ASILや鱗状細胞癌など）を促進するという事実を示しています。

　　2、喫煙：報告によると、喫煙はHPVの病原性に相乗効果があるが、逆の報告もあります。最近の研究によると、更年期前の女性や初潮が遅い女性では、肛門癌（perianalcancer）の発症と喫煙との関連が顕著であり、男性や更年期後の女性では関連がないと推測されています。これにより、喫煙が肛門癌の発症に与える役割は抗エストロゲン作用に関連している可能性があります。

　　3、関連疾患の影響：研究によると、良性の肛门直腸疾患と肛門癌の発症には関連がある。これには肛門瘻、肛門裂、肛門周囲の膿瘍、痔などがある。これらの良性疾患が発生した1年以内では、肛門癌の相対的な危険性率が高い（12.0）が、その後は明らかに低下する。これらの疾患が肛門癌の並行症であるとする意見もあるが、ケースコントロール研究ではその可能性は非常に小さいと示されている。

　　また、健康検索や炎症性腸病と肛門癌との健康検索に関連があると報告されている。腎移植後の免疫抑制によりHPV感染の機会が100倍に増加し、その結果、肛門癌の発症率も増加する。

　　二、発症機構

　　1、生物学的特徴：鱗状細胞癌は肛門上皮層から発生し、肛門上皮は胚外胚層から起源するため、鱗状細胞癌は皮膚腺癌の特徴が多く、直腸腺癌の表現は少ない。強力な致癌型のHPV（主にHPV-13およびHPV-16）は肛門鱗状細胞のDNAと結合し、肛門癌の発生において重要な役割を果たす。80％以上の肛門癌でHPV-16の結合が見つかる。

　　現在、遺伝的易感性の体質は発見されていませんが、肛門癌の発生ではp53やc-mycの発現を持つ遺伝子異常が検出されます。

　　2、組織学的な型

　　（1）組織型：扁平上皮癌（表皮癌とも呼ばれます）が最も一般的な組織型で、肛門周囲の腫瘍の約80％を占めます。肛门周囲に発生する腫瘍はほとんど角化上皮で分化が良好ですが、肛門管に位置する腫瘍は非角化上皮で分化が悪いことが多いです。肛門管の上部の齿状線周囲に起源を持つ腫瘍は、腺癌と扁平上皮癌が同時に存在する混合性のものが多く、移行癌性癌、排泄腔癌、基底細胞癌などと呼ばれるが、これらの用語は実際には同じ概念であり、現在では基底細胞癌が最も一般的です。

　　基底細胞癌は肛門表皮癌の40％を占めますが、評価基準によって異なる場合があります。臨床的および予後の観点から、この二つのタイプの差は関連性がありませんので、治療は基本的に同じです。

　　基底細胞癌では、小細胞癌が悪性度が高く、このタイプは小細胞肺癌に似ており、容易に転移・拡散します。

　　肛門腺癌は非常に稀です（文献では一般的に5％～10％、最も多いのは18％です）。文献に記載された症例は、ほとんどが肛門瘍や低位の直腸腫瘍からの粘液癌です。

　　（2）癌前状態：80％の肛門の扁平上皮癌では、重度の非典型増生や原位癌が見られます。特に肛門周囲の移行領域からの扁平上皮癌がよく見られます。肛門の扁平上皮内損傷は別の癌前病变であり、Bowen病やBowen様丘疹病など、癌前疾患がよく見られます。

　　（3）ICD-O分類：国際腫瘍学疾患分類。

　　3、特殊な型：肛門周囲の領域には、小細胞癌、リンパ腫、悪性黒色腫、平滑筋腫など、少々珍しい組織亜型があります。悪性黒色腫は肛門癌の1％～4％を占め、全体的な悪性黒色腫の1％～2％を占めます。ほとんどは顕微鏡下で色素沈着が観察されるだけで、肉眼で見えるものは少ないです。肛門の悪性黒色腫は血栓性痔核と混同しやすく、診断が遅れることがあります。

　　4、組織学的な分級：肛門癌の組織病理学的な分級は以下の通りです：

　　G1：良好分化型。

　　G2：中分化型。

　　G3：低分化型。

　　G4：非分化型。

　　大腸菌や厌気菌などが原因で起こる肛門直腸周囲の膿瘍は肛門瘍を併発しやすいです。一旦、肛门の近くから膿性分泌物が流れる孔道が見られた場合は、本症候群が合併していることに注意が必要です。体力が低下している場合や長期に免疫抑制剤を使用している患者では、抗感染療法の効果が悪いため、感染が拡散し、血行に侵入して菌血症を引き起こすことがあります。高熱などの症状が現れるため、臨床的には重視すべきです。

　　一、症状

　　1、肛周癌の症状は多くの場合非特異的で、便血、肛周のitchingと不快感が一般的であり、症状は時折再発するため、患者に警鐘を鳴らしにくい。70％～80％の肛周癌は、最初に良性疾患と診断されたことが多い。Bowenの病は持続的な肛周itchingを伴い、Pagetの病の患者は症状がなくても、肛周itchingや出血性の赤斑を示すことがある。肛周癌はしばしばPagetの病、粘膜白斑、肛裂、肛瘻、痔などと関連しており、これにより肛周癌の診断が難しく、誤診が発生しやすい。これらの理由により、早期の早期診断ができず、病気の進行が速くなる（60％～70％の患者で腫瘤の直径が4cm以上）ため、排便時の痛みや排便習慣の変化が徐々に現れ、これが病変が明確に損傷していることを示している。進行期では、肛門失禁や直腸-陰道瘻が見られる。

　　2、肛管癌は多くの場合、肛管浸润性潰瘍を示し、潰瘍の边缘は少し硬め；上段肛管では、腫瘍は時々ポリープ様に見えるが、周辺には浸潤性の変化が見られる。

　　3、下段肛管に発生する腫瘍は、進行が早く、症状が明確で、肛門部に明確な腫瘤が見られ、または腫瘤が陰道後部に位置し、肛門口や遠端の直腸、他の近隣組織器官（例えば、陰道、前立腺など）に常々影響を与える。15％～20％の患者では、骨盆直腸間隙に腫瘍が影響を与え、肛周膿瘍や瘻として表現される。

　　4、肛周癌では時々、腹股溝リンパ節の腫大が見られ、時には最初の症状として、患者は症状が全くない場合もあるが、腹股溝リンパ節の腫大はしばしば炎症性リンパ節の腫大または疝気と誤診され、肛周癌の適切な治療が遅延される。

　　5、肛周癌と診断された場合、肝転移が発生している個別の症例がある。

　　二、臨床分期

　　1、分期基準

　　（1）部位の確定

　　肛周腫瘍は主に肛管腫瘍と肛門边缘周囲組織に発生する腫瘍の二つの臨床型を含むが、これらの部位の境界と腫瘍は時々区別が難しく、したがって、現在の関連する資料の報告は必ずしも一貫しない。

　　1987年の国際癌統制連盟とアメリカ癌協会の基準に従って、肛门边缘区域は皮膚皺と肛管粘膜またはやや遠端部の接合部を指す。

　　肛管とは、肛門直腸環から肛門边缘までの範囲であり、内括約筋の圧迫により粘膜が歯状に見える。それは移行上皮と歯状線を含むが、肛门边缘部の両側部は明確な定義がなく、肛门移行部の長さも完全に一致しない。歯状線上か、歯状线下でも可能である。

　　（2）分期方法

　　肛管癌の分期には多くの方法があるが、統一された分期方法はない。臨床分期は主に術後の腫瘍浸潤深度に基づいて判定される；超音波分期（1991年に提案された）は主に超音波再構成画像に基づいており、腫瘍の大きさ、体積、肛周リンパ節の状況に基づいて浸潤深度を判定する。IUAC/AJCC基準では、肛门边缘部の腫瘍は皮膚癌に分類される。

　　（3）肛周皮膚癌のTNM分期。

　　（4）肛门边缘部の腫瘍分期。

　　（5）肛管癌のTNM分期。

　　2、臨床分期的の判断

　　（1）臨床分期的の基準

　　正確な臨床分期的は、合理的かつ正確な各種検査に依存する。肛門直腸指検と直腸鏡検査は、肛門周囲の腫瘍の位置や大きさを理解するのに重要で、周囲の組織の触診は、病変の浸潤の有無を確認するのに非常に役立つ。特に、直腸陰道側の侵攻やリンパ節の腫大の有無を判断するのに重要である。検査中に患者が明らかに痛みを感じている場合は、麻酔下での検査を検討すべきである。腫大した腹股沟リンパ節に対しても、細針穿刺生検が行われることがある。高度に疑わしい病変では、穿刺結果が陰性であれば外科手術による生検を行うべきである。

　　（2）肛門癌の臨床分期的

　　超音波内視鏡（EUS）は、病変の侵攻深度および周囲のリンパ節の状況を理解することができる。外科手術による腫瘍の浸潤深度の判断は、組織の浮腫や炎症の程度に影響され、ある程度の誤差が生じる可能性があるが、EUSは分期的の判断が比較的正確で、リンパ節の大きさを測定できる。リンパ節が1cm以上であれば、転移の兆候と考えられる。また、腫大したリンパ節に対してもEUS下での細針穿刺生検が可能である。

　　EUSは多くの分期的研究に用いられるが、分期的がより正確になるために、他の検査を根拠とすることがある。例えば、陰道内の超音波検査は、直腸陰道壁の侵攻の有無を判断するのに重要である。

　　腹部および骨盤のCTは、肝臓、骨盤内臓器、内側の iliac リンパ節などの転移の有無を確認するのに役立つ。MRIはCTよりもより正確で、胸部の X線検査も時には必要なことがある。

　　（3）再評価

　　治療が完了した後は、臨床的および経肛門的内視鏡評価を再行することをお勧めする。これは再発の有無を確認するのに重要な価値がある。経肛門内視鏡超音波検査を行う際には、肛門の繊維化が患者の耐受力を低下させるため、この時点で腫瘍の再発と瘢痕の区別が難しいことが多い。

　　放射線治療の後は、肛門周囲の腫瘍がゆっくりと縮小するため（時には2ヶ月かかることがある）そして放射線治療は放射線傷を引き起こしやすく、生検を行うと慢性の肛門瘻が引き起こされる可能性があるため、直接生検は推奨されない。手術後の残留組織については、詳細な臨床検査を行い、再発の疑いがある場合は多部位の生検を検討し、患者が明らかに痛みを感じている場合はこれらの検査は麻酔下で行うべきである。

　　予後

　　肛門周囲の腫瘍は簡単に肛門括約筋を侵攻し症状を引き起こすが、早期の症状は非特異的で、患者や医師が見逃しやすく診断の遅延につながる。したがって、多くの患者（60％～70％）は明確な診断時には病状が進行期に達している；そのうちの15％～20％の患者では、陰道、尿道、前立腺、膀胱、 sacrum または iliac bone に侵攻が見つかる。肛門癌では、局所のリンパ節が侵攻しやすく、腫瘍は肛門周囲のリンパ管に沿って拡散する。遠端の肛門癌は大腿骨のリンパ節に転移しやすく、近端の肛門癌は骨盤のリンパ節に転移しやすい（例えば、直腸側方リンパ節や内側の iliac リンパ節など）、最終的には腹部のリンパ節に到達し、そのうち両側のリンパ節に影響を与えるものは約25％である。血行拡散は稀で（10％未満）、主な遠方転移部位は肝臓、肺、皮膚である。

　　多くの因子が予後に影響を与えることがあります。例えば、腫瘍の組織学的タイプ、患者の年齢、性別、腫瘍の分期、転移の有無、腫瘍が化学療法や放射線療法に反応するかどうかなど、これらは予後を影響する独立した因子です。予後の評価では、扁平上皮癌と腫瘍分期には明らかな関連がありません。一方、病理組織学的な分級は予後に関連しており、低分化型では75％の患者が5年生存期を持ち、高分化型では24％に過ぎません。この状況の正確な原因はまだ不明です。腺癌では放射線療法の予後が悪く、直腸癌よりも低い可能性がありますが、放療と化学療法を併用することで予後を改善することができます。肛門の周囲に位置する腺癌では、予後を左右する主な因子はリンパ節侵犯の有無です。

　　1、CEA検査：臨床的意味は非常に限られており、陽性率は高くありません。増加のレベルは腫瘍の発展や分期と直接的な関係がありません。肝転移や腫瘍の再発の監視に役立つかもしれませんが、陽性率は低く、扁平上皮癌抗原の発現は肛門癌では高い感度と特異性がありますが、腫瘍分期とは関係がありません。臨床の適用範囲は限られており、HPV抗原の検出などが報告されていますが、その臨床価値はさらに研究が必要です。

　　2、生検：肛門や肛門周囲のいかなる疑わしい病変も生検を行う必要があります。腹股溝の疑わしいリンパ節も生検を行う必要があります。組織学的検査では肛門の扁平上皮癌と腺癌を区別することができます。特に明らかに痛みを感じる患者では、麻酔下行う必要があります。腫大した腹股溝リンパ節も細い針で穿刺生検を行うことができます。高度に疑われる病変では、穿刺結果が陰性であれば、外科手術生検を行う必要があります。

　　3、現代の画像診断：現代の画像診断法、例えば肝臓のB超、CT、胸部のX線検査では、肝臓や肺の転移が簡単に見つかり、比較的正確です。

　　一、肛門周囲腫瘍の食療方

　　1、淮杞西洋参煮海参

　　薬物及び用法：発海参96グラム、西洋参10グラム（別包、15分間だけ煮る）、猪の脊骨250グラム、淮山65グラム、塩、アボカドオイル適量。まず、発海参を小さく切って、切り落とした猪の脊骨と大鍋に入れ、淮山、水を適量入れ、沸騰したら弱火で1時間煮込み、その後西洋参の片と杞子、生油と塩を加えてさらに15分間煮込みます。数回に分けてスープを飲み、海参を食べます。

　　効果：防癌抗癌、補気益血。

　　評価：海参は性温で、豊富なタンパク質、カルシウム、鉄を含んでおり、その粘多糖は体の免疫機能を効果的に向上させ、腫瘍細胞の成長を抑制し、転移を阻止することができます。また、海参素も抗がん作用があります；西洋参は微苦で少し甘く、性冷で、補気養陰、清火生津の効果があります。特に「放射線療法」、「化学療法」後に疲労、口渇、舌乾、めまいがする気陰両虚の人に適しています；淮山は甘味があり、性平で、益気養陰、補脾腎の効果があります；杞子は甘味があり、性平で、養血益精、明目保肝の効果があり、化学療法薬が肝臓に与える損害を軽減することができます。猪の脊骨を合わせて補髓の効果があり、防癌抗癌、補気益血の効果があります。

　　2、茄子と凤尾菇を鵝血で炒める

　　薬物および用法：茄子125グラム（洗って皮を残し、切り分ける）、凤尾菇150グラム（洗って切り分ける）、鵝血96グラム。まず、茄子と凤尾菇を花生油、適量の塩で鍋で中火で7～8分熟にし、その後、鵝血を加えて素早く炒めます。お皿に盛り付け、お食事の際に一緒に食べます。1～2回分を1日で摂取し、7～10日間連続して使用するか、他のがん予防およびがん治療の食療法と交互に使用してください。

　　効果：血を補い、がんを予防および治療します。

　　評価：茄子は甘味があり冷たく、ビタミンA、C、Eが豊富に含まれており、その中のソルニンは消化器腫瘍の形成を抑制し、便を滑らかにし、がん予防およびがんを防ぐ効果があります；凤尾菇は甘味があり冷たく、タンパク質含有量が21％以上で、8種類の人間が必要とするアミノ酸と多くのビタミンを含んでいます。それはインターフェロンの合成を誘発し、がん予防の効果が得られます。乳癌、リンパ腫などに対して治療効果があります。鵝血は少し塩味があり、ビタミン、赤血球を含んでおり、食道癌に対して一定の治療効果があります。これらの3つを一緒に炒めると、健康を保つために防がん効果がある食品として、また食道癌、大腸癌に対する効果的な食療法としても使用できます。

　　2、肛門周囲腫瘍を食べるのに適した食品

　　1、抗癌に有益な食品、例えば、ススキ、薏苡仁、猴頭菇、豆腐渣、金針菜、海参、無花果、胡麻、セイヨウサンショウ、沙棘などを多く摂取してください。

　　2、患者に十分なエネルギーとタンパク質を提供し、優れたタンパク質を多く含む食物、例えば、ミルク、卵、魚、家禽などを多く摂取してください。

　　3、免疫機能を高めることができる食物、例えば、しいたけ、キノコ、たけのこ、銀耳などを多く摂取してください。

　　3、肛門周囲腫瘍はどのような食物を避けるべきか

　　1、煙草、酒、刺激的な食べ物を避けましょう。

　　2、肥満、油かす、かび、塩漬けの食物を避けましょう。

　　3、公鶏、鵝などが発物です。

　　清潔さを保ち、同性愛者は衛生問題に注意し、粘膜の損傷を避け感染を引き起こさないようにしましょう。便血、肛門の瘙痒や不快な感覚などの肛門症状がある場合は、すぐに医療機関を受診し、原因を特定し、原発性の肛門疾患を積極的に治療し、慢性化を避けることが重要です。既に発生している肛門周囲の膿瘍には、積極的な抗感染治療を行い、膿瘍が限定された後は、膿瘍を切開し、液を出す手術を行ってください。