尿路閉塞症

　　尿路閉塞症は急性または慢性、部分または完全、単側または両側に分類されます。腎小管（管型、結晶）から尿道外口までの任何のレベルで発生し、結果として腔内圧の上昇、尿滞留、尿路感染および結石形成が引き起こされます。

　　男性の尿道閉塞は良性前立腺肥大、前立腺癌、慢性前立腺炎伴纤维化、異物、膀胱颈収縮または先天性尿道嚢状弁によって引き起こされます。尿道と尿道口の狭窄は後天的なものもあれば、先天的なものもあります。女性では尿道閉塞は稀ですが、腫瘍、放射線治療、手術または泌尿器の機器（通常は反復的な拡張）の使用によって発生することがあります。

　　尿路閉塞性腎病（腎機能不全、腎不全または管間質損傷）は、腔内圧の上昇、局所的な血流不足、またはよく尿路感染と併発することがあります。炎症性T細胞とマクロファージの浸潤、逆流尿に対するTamm-Horsfall粘蛋白の自己免疫反応、血管活性ホルモンが腎臓への損傷に参加している可能性もあります。

　　病理学では集合管と遠位肾小管の拡張および慢性小管萎縮が観察され、肾小球の損傷は軽微です。尿路閉塞症は尿路拡張が見られない場合、後腹膜腫瘍や集合系統の繊維包囲によって発生することがあります；軽症で腎機能に損傷はありません。尿路閉塞が発生した3日以内に；集合系統の顺应性は比較的悪く、拡張しにくいです。2％の子供が尿路閉塞症を発症することがありますが、多くの場合先天性の尿路異常があります。

　　膀胱内尿留留、輸尿管水腫、腎盂水腫、腎乳頭壊死は一般的な合併症です。

　　1、腎盂积水。尿が腎臓から排出されることが阻害され、蓄積し、尿留留を引き起こし、腎内圧が上昇し、腎盂・腎嚢が次第に拡張し、腎実質が萎縮し破壊されることを総称して腎积水と呼びます。

　　2、肾乳頭壊死の临床表现：潜在的な病原因素の種類によって、慢性の腎機能損傷の表現（静脈腎盂造影で診断できます）または急性発作性敗血症の表現となります。慢性静脈期は通常明らかな症状がなく、腎機能の損傷、腎濃縮機能の低下、膿尿や蛋白尿がみられます。急性肾乳頭壊死は通常急性発作性グラムネガティブ菌敗血症を呈し、急性腎機能不全を合併することがあります。糖尿病や慢性尿路閉塞の上に尿路感染が発生した場合、特に急性肾乳頭壊死の発生を避けるために注意が必要です。

　　すべての原因不明の腎機能不全の患者は、閉塞性尿路疾患を考慮する必要があります。病歴は良性前立腺肥大や癌前病变や尿石形成の症状を示すことがあります。

　　膀胱頸部閉塞がある場合（例えば坐骨結節部の痛み、膀胱が触れることができる、または老年男性の原因不明の腎不全など）、まず膀胱カテーテルを挿入します。尿道閉塞（例えば狭窄、弁膜）があると疑われる場合、膀胱尿道鏡検査や膀胱尿道造影検査を行い、原因を詳しく調べ、前立腺や膀胱の病変の重症度を評価します。

　　腹部超音波は多くの患者が選択する検査方法です。放射線造影剤がアレルギーや中毒の合併症を引き起こす可能性があるためです。しかし、診断で軽微な基準（集合系統の画像化）のみを考慮すると、偽陽性率は25％に達することができます。超音波検査、腹部X線平片、必要に応じてCTを組み合わせて使用することで、90％以上の閉塞性尿路疾患患者を診断することができます。

　　患側の腎臓抵抗指数の増大（腎血管抵抗の増大を反映）を検出することで、多プラー超音波検査は通常単側尿路閉塞を診断することができます。

　　静脈尿路造影、放射性核種腎スキャン、逆行造影検査技術の前に、患者に適切な利尿剤（例えば速尿0.5mg/kg静脈注射）を投与し、腎盂水腫の程度と排空時間の相対的延長を検査します。

　　静脈尿路造影は尿路閉塞の部位を明確にし、併発する病変状況（例えば以前の感染が原因で生じた腎嚢の鈍化、乳頭壊死など）を検出することができます。偽陽性率は非常に低いです。しかし、静脈尿路造影は手順が複雑で放射線造影剤が必要です。静脈尿路造影は鹿角型結石や多発性腎嚢腫や腎盂外嚢腫（超音波やCTでは通常腎盂水腫と結石を区別することができません）がある場合、CTが閉塞のレベルを明確にできない場合、急性尿路閉塞が結石、乳頭の剥がれや血塊が原因であると疑われる場合に尿路閉塞をスクリーニングするために使用されます。急性閉塞性尿路疾患では集合系統を拡張しないことができますが、機械的な閉塞要因（例えば結石）がある場合、位置を特定できます。

　　経尿道または逆行腎盂造影は通常尿路梗塞の解除に用いられ、診断には用いられません。しかし、機能的または解剖学的な異常が強く示唆されている場合、腎盂積水がない場合でも排空時間の遅延が確認されることがあります。単独の脱水分が排空時間を延ばすことができます。腎盂造影検査で一つの腎臓が機能していないと示された場合、放射性核素スキャンで腎臓の灌流状況および機能的な腎実質を明確にすることができます。

　　原因に応じて決定されます。結石は体外衝撃波碎石法で取り除かれますが、一般的には7～15mmの大きさの結石に対して効果的です。輸尿管の下段の結石が保守療法（水分摂取、漢方薬など）で効果が得られない場合、膀胱鏡下逆行結石採取法が用いられます。時には次の日の腎機能に影響を与えたり、上記の方法が成功しない場合、外科手術で取り除く必要があります。抗生物質は同時に使用されることが多く、多くの梗塞性腎病は完全ではありませんが、二次感染により腫脹や炎症性分泌物の阻塞が引き起こされ、梗塞が明らかにされることがあります。抗生物質の使用後、梗塞は明らかに改善しますが、使用量や選択薬は培養および腎機能状況に応じて調整する必要があります。腫瘍などの原因による場合、化学療法や外科手術が用いられます。梗塞後の多尿などの水、電解質障害は迅速に修正する必要があります。

　　1、尿検査：感染が併発している場合、尿中には白血球および膿細胞が見られ、中間尿の培養では非特異的な細菌の成長が見られます。結石が併発している場合、尿中には赤血球が見られます。

　　2、膀胱鏡検査：下尿路梗塞時、膀胱鏡検査では前立腺肥大、膀胱頸の収縮、膀胱結石および膀胱内の小梁、小室、憩室などの異常が見られます。

　　3、尿路造影：結石が併発している場合、X線写真では不透明な結石の影が見られます。上尿路梗塞時、梗塞側には腎積水があり、重篤な腎積水では腎機能低下により画像に写りにくくなります。尿管積水では拡大や歪みが見られます。下尿路梗塞時、膀胱の輪郭が不規則で、憩室がある場合、憩室の大きさと位置が見られます。膀胱尿道造影では尿道狭窄や弁膜などの異常が見られます。

　　4、B型超音波検査：上尿路梗塞時、梗塞側の腎臓では液平段が検出され、腎積水を示唆します。結石がある場合、結石およびその音影が検出されます。下尿路梗塞時、膀胱内で一定程度の残余尿が測定されます。

　　5、CTスキャン検査：上尿路梗塞時、CTスキャンは腎積水を測定するだけでなく、腎皮質の厚さも測定でき、治療計画を決定するのに重要な参考情報となります。CTスキャンでは結石の影も検出でき、時には腎盂や尿管の腫瘍も発見されることがあります。

　　6、腎機能検査：梗塞の初期段階では、腎機能に変化は見られないことが多く、片側の上尿路梗塞では梗塞側の腎機能が低下することが多いです。インディゴカーペン試験、同位体腎図および静脈尿路造影で示されます。長期的な両側上尿路梗塞および下尿路硬阻がある場合、両側の腎機能不全が引き起こされ、血尿素窒素およびクレアチニンが上昇します。同位体腎図では、梗塞側の腎機能障害や梗塞性腎図が示されます。

　　7、尿流動力学検査：下尿路閉塞時、最大尿流率は低下します（＜10ml/秒＝、排尿時の膀胱内圧は顕著に高まります（＞70cm水柱）。

　　1、食事の基本原則は：動物性蛋白質、穀物、野菜繊維のバランスを取って食べることを心がけましょう。低糖質、低脂質、低ナトリウムの食事が望ましいです（適切なナトリウム摂取制限、特に塩の摂取を制限することで、ナトリウム、カルシウム、尿酸、草酸塩の腎排出を減少させ、尿石の再発を防ぐのに役立ちます。

　　2、十分な水分摂取：成人男性は一日2500-3000ミリリットル、女性や心肺腎機能が正常な高齢者は一日2000-2500ミリリットル、小児は適宜減らしてください。夏は適切に水分摂取を増やし、一日2000-3000ミリリットル以上の尿量を維持してください。

　　3、アルコールは飲まないようにしましょう。アルコールは尿酸レベルを高め、アルコール後は尿が濃くなる原因になります。

　　ほとんどのケースでは修正可能ですが、治療が遅れると不可逆的な腎損傷が引き起こされることがあります。

　　予後は尿路閉塞を引き起こす変化の状況や尿路感染の有無によって異なります。一般的に、尿管結石による急性腎不全は逆転可能であり、腎機能は十分に回復します。一方、慢性進行性の閉塞性尿路疾患では、腎機能不全は部分的または逆転できないことがあります。適切な治療が提供された場合、腎機能の予後は良いです。

　　治療には、薬（前立腺癌のホルモン療法など）、機器（内視鏡、結石碎砕器など）または手術を用いて閉塞を排除する方法が含まれます。腎機能が損傷している場合、尿路感染が持続している場合または痛みが明らかな場合、腎盂积水は迅速に吸引して流れ出す必要があります。重篤な閉塞性尿路疾患、尿路感染および結石があれば、一時的な吸引が必要になることがあります。皮膚経由技術はほとんどのケースで使用できます。下尿路閉塞は尿管吸引または尿流の再導管が必要になることがあります。一部の患者では、急性または長期的な吸引として猪の尾を内蔵する尿管导管を設置することができます。尿路感染と腎不全は積極的に治療する必要があります。

　　痛みがあり利尿後の腎図が陽性の患者は、外科的治療を考慮すべきです。無症状の患者で利尿後の腎図が陽性でありながら腎機能が正常または利尿後の腎図が陰性の場合は治療は必要ありません。