Enfermedades de la vía urinaria obstructiva

　　Las enfermedades de la vía urinaria obstructiva se pueden dividir en agudas o crónicas, parciales o completas, y unilaterales o bilaterales. Puede ocurrir en cualquier nivel desde los tubos renales (masas, cristales) hasta la abertura externa de la uretra, lo que resulta en un aumento de la presión intracavitaria, estasis urinaria, infección de la vía urinaria y formación de cálculos.

　　La obstrucción de la uretra en los hombres puede ser causada por hiperplasia benigna de la próstata, cáncer de próstata, prostatitis crónica con fibrosis, cuerpo extraño, contracción del esfínter de la vejiga o válvula uretral congénita. La estenosis de la uretra y la abertura uretral puede ser adquirida o congénita. La obstrucción de la uretra en las mujeres es rara, pero puede ser secundaria a tumores, radioterapia, cirugía o uso de instrumentos urinarios (generalmente expansión repetida).

　　La enfermedad renal obstructiva (insuficiencia renal, fallo renal o daño tubulointersticial) puede deberse a un aumento de la presión intracavitaria, isquemia local o a menudo asociada con infección urinaria. La infiltración de células T inflamatorias y macrófagos, la orina reflujada Tamm.-La reacción autoinmune a la mucina de Horsfall y las hormonas vasoactivas también podrían participar en el daño renal.

　　La patología se manifiesta por la dilatación de los tubos colectores y los túbulos renales distales, así como por la atrofia crónica de los tubos, mientras que el daño a los glomérulos renales es leve. Las enfermedades de la vía urinaria obstructiva no presentan dilatación de la vía urinaria y pueden ocurrir en tumores retroperitoneales o en sistemas colectores envueltos por fibrosis; las lesiones son leves, sin daño a la función renal, y se puede producir obstrucción de la vía urinaria.3Dentro de un día; el sistema de colectores tiene una顺应性 relativamente baja y no es fácilmente expansible.2Los niños pueden desarrollar enfermedades urinarias obstructivas, a menudo con anomalías urinarias congénitas.

　　La estancamiento de la vejiga, la hidronefrosis de la uretra, la hidronefrosis renal pelvis, la necrosis papilar renal son complicaciones comunes.

　　1La hidronefrosis renal pelvis.Debido a que la orina se acumula y no puede salir del riñón, aumenta la presión intrarrenal, lo que lleva a la expansión gradual del renal pelvis y renal pelvis, la atrofia y destrucción de la sustancia renal, lo que se denomina hidronefrosis.

　　2Las manifestaciones clínicas de la necrosis papilar renal:Depende del tipo de factor patógeno subyacente, puede ser una manifestación de lesión renal crónica (puede ser diagnosticada por angiografía renal venosa), o una manifestación de sepsis aguda fulminante. El estadio crónico en estado estacionario generalmente no tiene síntomas, solo se manifiesta en una disminución de la función renal, disminución de la función de concentración renal, orina purulenta y proteinuria. La necrosis papilar renal aguda generalmente se manifiesta como sepsis bacteriana Gram negativa aguda fulminante, que puede acompañarse de insuficiencia renal aguda. Es especialmente importante evitar la necrosis papilar renal aguda cuando ocurre una infección urinaria sobre la base de diabetes o obstrucción urinaria crónica.

　　En todos los pacientes con insuficiencia renal crónica de origen no conocido, se debe considerar la enfermedad urinaria obstructiva. La historia clínica puede sugerir síntomas de hiperplasia prostática benigna o lesiones precancerosas o formación de cálculos urinarios.

　　Si se sugiere la obstrucción del orificio uretral del vejiga (como dolor suprapúbico, vejiga palpable o insuficiencia renal crónica en hombres mayores sin causa conocida), se debe realizar primero una cateterización vesical. Si se sospecha la obstrucción uretral (como estenosis, válvulas), para investigar más a fondo las posibles causas y la gravedad de las lesiones prostáticas y vesicales, se debe realizar una cistoscopia y cistografía vesicoureteral.

　　La ecografía abdominal es la prueba de elección en la mayoría de los pacientes, ya que evita las complicaciones alérgicas y tóxicas que pueden causar los contrastes radiactivos. Sin embargo, si solo se consideran criterios leves en el diagnóstico (la imagenación del sistema colector), la tasa de falsos positivos puede alcanzar25．La combinación de ultrasonografía, radiografía abdominal y, si es necesario, tomografía computarizada puede diagnosticar >90% de los pacientes con enfermedades urinarias obstructivas.

　　A través de la detección de la aumento del índice de resistencia renal en el lado afectado (lo que refleja el aumento de la resistencia vascular renal), el ultrasonido Doppler generalmente puede diagnosticar la obstrucción urinaria unilateral.

　　Antes de la angiografía renal venosa, la escaneo nuclear renal radiactivo o la técnica de contraste retrogrado, se debe administrar al paciente un diurético adecuado (como furosemida 0.5 mg).5mg/kg de inyección intravenosa) para diurizar, para inspeccionar el grado de estancamiento de la orina en el renal pelvis y la prolongación del tiempo de vaciamiento relativo.

　　La angiografía renal venosa puede determinar la ubicación de la obstrucción de las vías urinarias y detectar las lesiones asociadas (como la atrofia de la renal pelvis causada por infecciones anteriores, necrosis de la papila renal), con una tasa de falsos positivos muy baja. Sin embargo, la angiografía renal venosa es complicada y requiere contraste radiactivo. Se utiliza principalmente en presencia de cálculos en forma de cuerno de ciervo, múltiples quistes renales o quistes paravesicales (cuando las ecografías y las tomografías computarizadas no pueden distinguir entre quistes o cálculos en el estroma renal); cuando la tomografía computarizada no puede determinar el nivel de obstrucción; y cuando se sospecha que la obstrucción urinaria aguda está causada por cálculos, papilas desprendidas o coágulos sanguíneos, para la exploración de obstrucción urinaria. En enfermedades urinarias obstructivas agudas, no es necesario expandir el sistema colector, pero si hay factores de obstrucción mecánica (como cálculos), se puede localizar.

　　La urografía anterógrada o retrógrada generalmente se utiliza para aliviar la obstrucción de la vía urinaria, no para diagnosticar. Sin embargo, cuando la historia clínica sugiere fuertemente una anomalía funcional o anatómica, incluso sin hidronefrosis renal, el retraso en el tiempo de vaciamiento puede confirmarse. La deshidratación puede prolongar el tiempo de vaciamiento, y cuando la cistografía renal muestra que un riñón no tiene función, la escaneo de radioisótopos puede determinar la situación de perfusión renal y la claridad de la sustancia renal funcional.

　　según la causa subyacente, los cálculos se pueden eliminar mediante lithotripsi con ondas de choque, generalmente es efectivo para los cálculos7～15de tamaño mm es más efectivo. En el caso de cálculos en la parte inferior del uréter que no responden al tratamiento conservador (agua, hierbas medicinales, etc.), se debe utilizar el método de extracción de cálculos retrógrada bajo cistoscopia. A veces, si afecta la función renal o el método anterior no tiene éxito, se necesita cirugía para eliminarlo. Los antibióticos a menudo deben usarse simultáneamente, y muchos casos de enfermedad renal obstructiva no son completamente obstructivos, pero pueden volverse más obvios debido a la hinchazón secundaria a la infección, la obstrucción de las secreciones inflamatorias, etc. Después del uso de antibióticos, la obstrucción puede mejorar significativamente, pero la dosis y la elección de los medicamentos deben ajustarse según el cultivo y la función renal. Los casos causados por tumores y otras causas deben tratarse con quimioterapia o cirugía. Las alteraciones de poliuria y otros que causan trastornos de agua y electrolitos después de la obstrucción deben corregirse a tiempo.

　　1、examen de orina:En caso de infección concurrente, la orina puede contener leucocitos y células escamosas, y la cultivo de orina media puede mostrar crecimiento bacteriano no específico. En caso de cálculos concurrentes, la orina puede contener glóbulos rojos.

　　2、cistoscopia:Cuando hay obstrucción de la vía urinaria inferior, la cistoscopia puede detectar hiperplasia prostática, estricción del cuello de la vejiga, cálculos vesicales y otras lesiones como cresta, celda y divertículo en la vejiga.

　　3、urografía:En caso de cálculos concurrentes, las radiografías simples pueden mostrar sombras de cálculos opacas. Cuando hay obstrucción de la vía urinaria superior, el lado afectado generalmente tiene hidronefrosis renal, y la hidronefrosis renal grave a menudo conduce a una pérdida de función renal y no se proyecta. La hidronefrosis de la uretera puede mostrar dilatación y curvatura. Cuando hay obstrucción de la vía urinaria inferior, la silueta de la vejiga es irregular, y cuando hay divertículos, se puede mostrar el tamaño y la ubicación del divertículo. La urografía de vejiga uretral puede mostrar estenosis uretrales y válvulas y otras lesiones.

　　4、examen de ultrasonido B:Cuando hay obstrucción de la vía urinaria superior, se puede detectar un nivel de líquido en el lado afectado, lo que sugiere la hidronefrosis del riñón afectado. En caso de cálculos concurrentes, se pueden detectar cálculos y sus sombras de eco. Cuando hay obstrucción de la vía urinaria inferior, se puede medir la cantidad residual de orina en la vejiga en diferentes grados.

　　5、examen de TC：Cuando hay obstrucción de la vía urinaria superior, la tomografía computarizada (TC) puede medir no solo la hidronefrosis del riñón afectado, sino también la espesura de la corteza renal, lo que es de gran valor para la determinación del tratamiento. La TC también puede detectar sombras de cálculos y, a veces, tumores de la vejiga y ureteras.

　　6、examen de función renal：En las primeras etapas de la obstrucción, la función renal generalmente no cambia, la obstrucción unilateral de la vía urinaria superior a menudo conduce a una disminución de la función renal del lado afectado, que puede ser sugerida por el prueba de indocianina, el gráfico renal de isótopos y la urografía intravenosa. A largo plazo, la obstrucción bilateral de la vía urinaria superior y la obstrucción uretral inferior puede llevar a una insuficiencia renal bilateral, con un aumento de la urea nitrogenada y la creatinina en la sangre, y el gráfico renal de isótopos puede mostrar daño renal o gráfico de obstrucción renal.

　　7de urinodinamia:}Al obstruir la vejiga urinaria, la tasa máxima de flujo urinario disminuye (<10ml/sec =, la presión intravesical durante la fase de micción aumenta significativamente (>70 cm de columna de agua).

　　1El principio general de la dieta es: prestar atención a la combinación de proteínas animales, cereales y fibra vegetal. Es recomendable una dieta baja en azúcar, grasa y sodio (restringir la ingesta de sodio, es decir, la sal, puede reducir la excreción renal de sodio, calcio, ácido úrico y oxalato, lo que es beneficioso para prevenir la recurrencencia de cálculos renales).

　　2El volumen de agua para los pacientes adultos varones es25000-3000 mililitros/Días, para pacientes femeninos y ancianos con función cardiopulmonar y renal normal2000-25000 mililitros/Días, la cantidad de agua para niños debe reducirse en proporción. En verano, es adecuado aumentar la ingesta de agua para mantener la cantidad de orina2000-3000 mililitros/Días.

　　3No es recomendable beber alcohol, ya que el alcohol puede aumentar los niveles de ácido úrico y es fácil causar la concentración de la orina después del alcohol.

　　La mayoría de los casos pueden ser corregidos, pero el tratamiento inoportuno puede causar lesiones renales irreversibles.

　　La prognosis depende de la condición de la lesión que provoca la obstrucción urinaria y si hay infección urinaria. En general, la insuficiencia renal aguda causada por cálculos ureterales es reversible y la función renal puede recuperarse plenamente. En enfermedades urinarias obstructivas crónicas y progresivas, la insuficiencia renal puede ser parcial o irreversible. Cuando se proporciona tratamiento adecuado y a tiempo, la prognosis de la función renal es buena.

　　El tratamiento incluye la utilización de medicamentos (como el tratamiento hormonal del cáncer de próstata), instrumental (como endoscopia, litotricia) o cirugía para eliminar la obstrucción. Si la función renal está dañada, la infección urinaria es persistente o el dolor es significativo, se debe drenar rápidamente el hidronefrosis. Para enfermedades urinarias obstructivas graves, la infección urinaria y las piedras pueden necesitar drenaje temporal. La técnica percutánea se puede utilizar en la mayoría de los casos. La obstrucción de la vejiga urinaria puede necesitar drenaje de catéter o derivación de la orina. Algunos pacientes pueden recibir un catéter ureteral de cola de cerdo para drenaje agudo o a largo plazo. Es necesario tratar activamente la infección urinaria y la insuficiencia renal.

　　Los pacientes con dolor y positividad de la nefrográfica después de la diuresis deben considerar la cirugía. Para los pacientes asintomáticos con positividad de la nefrográfica después de la diuresis pero con función renal normal o negativa en la nefrográfica después de la diuresis, no es necesario tratamiento.