Maladies urinaires obstructives

　　Les maladies urinaires obstructives peuvent être classées en aiguës ou chroniques, partielles ou complètes, unilatérales ou bilatérales. Elles peuvent survenir à tout niveau de l'urètre externe à partir des tubules rénaux (tubules, cristaux), entraînant une augmentation de la pression intracavitaire, une stagnation urinaire, des infections urinaires et la formation de calculs.

　　L'obstruction urinaire masculine peut être causée par une hypertrophie bénigne de la prostate, un cancer de la prostate, une prostatite chronique avec fibrose, un corps étranger, une contraction du col de la vessie ou une valve urinaire congenitale. Une sténose de l'urètre et de l'orifice urétral peut être acquise ou congenitale. L'obstruction urinaire féminine est rare, mais peut survenir secondairement à des tumeurs, une radiothérapie, une chirurgie ou l'utilisation d'instruments urinaires (généralement une expansion répétée).

　　L'obstruction rénale obstructive (insuffisance rénale, insuffisance rénale aiguë ou lésion tubulo-interstitielle) peut survenir en raison de l'augmentation de la pression intracavitaire, de l'ischémie locale ou souvent en association avec une infection urinaire. L'infiltration de cellules T inflammatoires et de macrophages, l'infiltration de l'urine refluent de Tamm.-Les réactions auto-immunes de l'amylose de Horsfall ainsi que les hormones vasoactives peuvent également participer aux lésions rénales.

　　Les manifestations pathologiques incluent l'expansion des tubules de collecte et des tubules rénaux distaux, ainsi que l'atrophie tubulaire chronique, tandis que les lésions des glomérules rénaux sont mineures. Les maladies urinaires obstructives ne montrent pas d'expansion des voies urinaires et peuvent survenir dans les tumeurs rétropéritonéales ou des fibres qui enveloppent le système de collecte ; les lésions sont légères, la fonction rénale n'est pas affectée, et une obstruction des voies urinaires peut survenir.3Dans une journée ; le système de collecte est relativement difficile à étendre en raison de sa faible adaptabilité.2Pourcentage des enfants peuvent développer une maladie urinaire obstructive, souvent avec des anomalies urinaires congénitales.

　　La stagnation des urines dans la vessie, la stagnation des urines dans les uretères, la stagnation des urines dans les pyélons, et la nécrose papillaire rénale sont des complications courantes.

　　1Hydronéphrose rénale.En raison de l'obstruction de l'évacuation des urines du rein, de l'accumulation et de la stagnation des urines, cela entraîne une augmentation de la pression intrarénale, ce qui entraîne une expansion progressive des calices rénaux et des pyélons, une atrophie et une destruction de la substance rénale, ce qui est appelé hydronéphrose rénale.

　　2Les manifestations cliniques de la nécrose papillaire rénale :Selon le type de facteur pathogène sous-jacent, il peut s'agir de manifestations de lésion rénale chronique (qui peuvent être diagnostiquées par angiographie rénale veineuse), ou de manifestations de sepsis fulminante aiguë. La phase chronique stationnaire est généralement asymptomatique, se manifestant par une altération de la fonction rénale, une diminution de la fonction de concentration rénale, une urine purulente et une protéinurie. La nécrose papillaire rénale aiguë se manifeste généralement par une sepsis fulminante bactérienne à Gram négatif, pouvant être accompagnée d'une insuffisance rénale aiguë. En cas d'infection urinaire sur un fond de diabète ou d'obstruction urinaire chronique, il faut éviter particulièrement l'apparition d'une nécrose papillaire rénale aiguë.

　　Chez tous les patients souffrant d'insuffisance rénale d'origine inconnue, il faut envisager une maladie urinaire obstructive. L'histoire peut suggérer des symptômes de hypertrophie bénigne de la prostate, de lésions précancéreuses ou des symptômes de formation de calculs urinaires.

　　Si une obstruction de l'orifice urétral est suggérée (comme des douleurs costales supérieures, une vessie palpable ou une insuffisance rénale aiguë chez l'homme âgé pour une cause inconnue), une cathétérisme vésical doit être effectué en premier. Si une obstruction urinaire est suspectée (comme une sténose, une valve), pour mieux comprendre les causes possibles et la gravité des lésions prostatiques et vésicales, une cystoscopie et une angiographie vésico-urinaire doivent être effectuées.

　　L'échographie abdominale est le premier examen de choix pour la plupart des patients, car elle évite les complications allergiques et toxiques possibles causées par les agents de contraste radioactifs. Cependant, si seules des critères mineurs sont pris en compte dans le diagnostic (visualisation du système collecteur), le taux de faux positifs peut atteindre25％. En association avec l'échographie, la radiographie en plaine des abdos, et le CT si nécessaire, il est possible de diagnostiquer >90% des patients souffrant de maladies urinaires obstructives.

　　Par la détection de l'augmentation de l'indice de résistance rénale latérale (reflet de l'augmentation de la résistance vasculaire rénale), l'échographie Doppler peut généralement diagnostiquer une obstruction urinaire unilatérale.

　　Avant l'angiographie rénale veineuse, la scintigraphie rénale par isotopes radioactifs ou l'examen d'angiographie rétrograde, il est nécessaire de donner aux patients des diurétiques appropriés (par exemple, furosémide 0.5mg/kg d'injection intraveineuse) pour diurèse, afin de vérifier l'importance de l'hydronéphrose rénale et l'allongement du temps d'évacuation relatif.

　　La angiographie rénale veineuse peut déterminer la localisation de l'obstruction urinaire et détecter les lésions associées (comme l'atrophie des calices rénaux causée par une infection antérieure, la nécrose des papilles), avec un taux de faux positifs très bas. Cependant, l'angiographie rénale veineuse est une procédure délicate et nécessite des agents de contraste radioactifs. Elle est principalement utilisée pour les calculs en forme de corne de chameau, des kystes rénaux multiples ou des kystes péri-renaux (l'échographie et la tomodensitométrie ne permettent généralement pas de distinguer les kystes ou les calculs de l'hydronéphrose rénale); lorsque la tomodensitométrie ne peut pas déterminer le niveau d'obstruction; pour éliminer l'obstruction urinaire suspectée comme étant due à des calculs, des papilles éclatées ou des caillots sanguins. Dans les maladies urinaires obstructives aiguës, le système collecteur peut ne pas être dilaté, mais si des facteurs d'obstruction mécanique (comme les calculs) sont présents, ils peuvent être localisés.

　　La pyélographie antégrade ou rétrograde est généralement utilisée pour dissoudre l'obstruction des voies urinaires, mais pas pour le diagnostic. Cependant, lorsque l'histoire clinique suggère fortement une anomalie fonctionnelle ou anatomique, même en l'absence de pyéligramme, un retard dans le temps de vidange peut prouver cela. Une déshydratation peut prolonger le temps de vidange, et une scintigraphie nucléaire peut déterminer la perméabilité rénale et la fonction rénale réelle lorsque la pyélographie montre que l'un des reins est non fonctionnel.

　　Selon la cause, les calculs peuvent être éliminés par lithotripsie à choc, généralement efficace pour les calculs7～15Les calculs d'une taille de 2 à 5 mm sont plus efficaces. En cas de calculs des segments inférieurs des uretères qui ne répondent pas aux traitements conservateurs (consommation d'eau, herbes médicinales, etc.), il est recommandé d'utiliser la méthode de lithotripsie extracorporelle sous cystoscopie. Parfois, si cela affecte la fonction rénale ou si la méthode précédente n'est pas réussie, une intervention chirurgicale est nécessaire pour enlever le rein. Les antibiotiques doivent généralement être utilisés en même temps, bien que de nombreuses maladies rénales obstructives ne soient pas complètement obstructives, mais peuvent devenir plus apparentes en raison de l'oedème secondaire à l'infection, de la sécrétion inflammatoire bouchée, etc. Après l'utilisation des antibiotiques, l'obstruction peut s'améliorer considérablement, mais la dose et le choix des médicaments doivent être ajustés en fonction des résultats de la culture et de la fonction rénale. Les causes telles que les tumeurs nécessitent un traitement par chimiothérapie ou chirurgie. Les troubles hydro-électrolytiques tels que l'(polyurie) qui se produisent après l'obstruction doivent être corrigés à temps.

　　1、Examen des urines :En cas d'infection concomitante, des leucocytes et des cellules purulentes peuvent être présents dans les urines, des cultures médianes peuvent montrer une croissance bactérienne non spécifique, et en cas de calculs concomitants, des globules rouges peuvent être présents dans les urines.

　　2、Examen cystoscopique :En cas d'obstruction des voies urinaires inférieures, l'examen cystoscopique peut révéler une hypertrophie de la prostate, une contraction de la jonction vésico-urinaire, des calculs vésicaux et des petits cornets, des petites chambres, des diverticules, etc.

　　3、Radiographie des voies urinaires :En cas de calculs concomitants, les radiographies peuvent montrer des ombres de calculs non opaques, une hydrophilie rénale fréquente du côté atteint lors de l'obstruction des voies urinaires supérieures, une hydrophilie rénale sévère peut entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle et une absence de contraste, l'hydrophilie des uretères peut montrer une dilatation, une courbure, etc. Lors de l'obstruction des voies urinaires inférieures, la contour de la vessie est irégulier, et en cas de diverticule, la taille et la position du diverticule peuvent être visualisées. L'angiographie vésico-urinaire peut montrer des sténoses urinaires et des valves, etc.

　　4、Examen par échographie de type B :Lors de l'obstruction des voies urinaires supérieures, on peut souvent détecter un plan de liquide dans le rein atteint, ce qui indique une hydrophilie rénale, et en cas de calculs concomitants, on peut détecter les calculs et leurs ombres sonores. Lors de l'obstruction des voies urinaires inférieures, on peut mesurer des résidus urinaires de divers degrés dans la vessie.

　　5、Examen par TDM :Lors de l'obstruction des voies urinaires supérieures, la tomodensitométrie (TDM) peut non seulement mesurer l'hydrothorax du rein atteint, mais aussi la épaisseur de la corticale rénale, ce qui a une valeur importante pour déterminer le traitement. La TDM peut également détecter les ombres des calculs rénaux, et il est parfois possible de détecter des tumeurs de la vessie et des uretères.

　　6、Examen de la fonction rénale :Au début de l'obstruction, la fonction rénale ne change généralement pas, une obstruction bilatérale des voies urinaires supérieures peut entraîner une diminution de la fonction rénale du côté atteint, ce qui peut être suggéré par des tests d'indigo carmine, des schémas isotopiques rénaux et des radiographies intraveineuses des voies urinaires. Lorsque l'obstruction bilatérale des voies urinaires supérieures et l'obstruction infrarénale sont chroniques, elles peuvent entraîner une insuffisance rénale bilatérale, une augmentation des nitrites azotés et de la créatinine dans le sang, et les schémas isotopiques rénaux peuvent montrer une fonction rénale affectée ou des schémas rénaliens obstructifs.

　　7、examen urodynamique :Lors de l'obstruction urinaire inférieure, la débit urinaire maximal diminue (<10ml/sec =, la pression intravesicale pendant la période d'urination augmente fortement (>70 cm de colonne d'eau).

　　1Les principes généraux de l'alimentation sont : attention à l'équilibre des protéines animales, des céréales et des fibres végétales. Une alimentation à faible teneur en sucre, en graisse et en sodium est recommandée (limiter l'apport en sodium, c'est-à-dire le sel, peut réduire l'excrétion rénale de sodium, de calcium, d'acide urique et de cristaux de tartre, ce qui est favorable à la prévention de la récurrence des calculs rénaux).

　　2Boire suffisamment d'eau, la quantité d'eau à boire pour les patients adultes mâles est25000-3000 millilitres/jour, pour les femmes, les patients âgés avec une fonction cardiaque, pulmonaire et rénale normale2000-25000 millilitres/jour, la dose pour les enfants doit être réduite. En été, il est recommandé d'augmenter la quantité d'eau pour maintenir la quantité d'urine2000-3000 millilitres/jour

　　3Ne pas boire d'alcool, boire de l'alcool peut augmenter le niveau d'acide urique et est susceptible de provoquer une concentration de l'urine après l'alcool.

　　La plupart des cas peuvent être corrigés, mais un traitement tardif peut entraîner des lésions rénales irréversibles.

　　Le pronostic varie en fonction de la situation de la lésion causant l'obstruction urinaire et de la présence ou non d'une infection urinaire. En général, une insuffisance rénale aiguë causée par des calculs de rein est réversible et la fonction rénale peut être complètement restaurée. Dans les maladies urinaires obstructives chroniques et progressives, une insuffisance rénale peut être partielle ou irréversible. Un bon pronostic de la fonction rénale peut être obtenu lorsque le traitement est administré à temps.

　　Le traitement inclut l'utilisation de médicaments (par exemple, le traitement hormonal du cancer de la prostate), d'appareils (par exemple, les endoscopes, les lithotrites) ou de chirurgies pour éliminer les obstructions. Si la fonction rénale est endommagée, une infection urinaire persistante ou des douleurs sévères, une drainage rapide de l'hydronéphrose doit être effectué. Pour les maladies urinaires obstructives graves, une drainage temporaire peut être nécessaire pour les infections urinaires et les calculs. Les techniques percutanées peuvent être utilisées dans la plupart des cas. Une cathétérisme urinaire ou une urétrostomie peut être nécessaire pour une obstruction urinaire inférieure. Chez certains patients, un cathéter urétéral en forme de queue de porc peut être implanté pour un drainage aigu ou à long terme. Un traitement actif de l'infection urinaire et de la insuffisance rénale est nécessaire.

　　Les patients souffrant de douleurs et d'une image rénale positive après diurèse doivent envisager une chirurgie. Pour les patients asymptomatiques avec une image rénale positive après diurèse mais une fonction rénale normale ou une image rénale négative après diurèse, il n'est pas nécessaire de traiter.