肛管損傷

　　肛管損傷の病理的変化は、損傷の程度、損傷物の性質及び作用方法、部位、範囲、時間、他の臓器の損傷の有無によって異なる。

　　1、肛門部刺傷

　　金属、木粉、竹の尖りなど硬質の異物が、人体が高い場所から落ちて臀部で着地すると肛門及び臀部の軟部組織に刺し傷を負うことが多いが、これは多くの場合、予期せぬ損傷である。しかしベトナムでアメリカに対する戦争中に、ベトナムの人々が竹の尖りを設置し、よく米軍を罠にかけ伤つける；農村では牛の角で突き刺されることがよくあり、凶暴な水牛が怒ると、人間が逃げると追いかけ、牛の角で臀部を突き刺すと、肛門や臀部の軟部組織に刺し傷や裂傷が見られる。

　　2、火器傷

　　戦時中の弾片や銃弾が肛門部に当たる場合、戦傷の中で発病率は非常に低く、我軍がベトナムに対する自衛反撃戦（1979年）で、直腸や肛門の損傷は全体の3.64％に過ぎない。

　　3、挫裂傷

　　精神異常や性変態者の多くに見られるが、異物を肛門直腸内に塞めて傷つける；また医療的に、直腸鏡や乙状结肠鏡検査中に患者が恐れを感じて肛門を強く収縮させるために検査者が粗暴に力を入れ、さらに肛門の体温を測ったときに体温計を取り除かずに断裂して肛門を切るような場合もあり、このような傷害は軽いことが多い；肛門部の手術、例えば肛門瘍の手術が適切でない場合、肛门失禁が発生すると非常に重篤になる。

　　肛門損傷の早期には便の汚染があり、しばしば骨盤蜂窝織炎を併発し、遠期には肛門狭窄や肛門失禁を引き起こすことがあります。

　　1、骨盤結締組織炎

　　骨盤結締組織炎は骨盤炎の疾患であり、急性と慢性、急性骨盤結締組織炎に分類されます。骨盤結締組織は腹膜外の組織であり、骨盤腹膜の後方、子宮の両側および膀胱前の間隙に位置しており、これらの部位の結締組織間には明確な境界はありません。急性骨盤結締組織炎は骨盤結締組織の初発の炎症であり、卵管や卵巣の炎症ではなく、子宮周辺の結締組織から初発し、その後他の部位に拡大するものです。慢性骨盤結締組織炎は、急性骨盤結締組織炎の治療が不十分であったり、患者の体力が弱いことで炎症が慢性化するものです。

　　2、肛門狭窄

　　肛門狭窄とは、様々な原因により肛門が狭窄になることで、排便困難、便が細くなる、排便時や排便後に肛門が痛む等一系列の症状が引き起こされる病気です。発病時間に応じて、先天性肛門狭窄と後天性肛門狭窄に分類されます。

　　3、排泄不能

　　排泄機能の乱れの一症状として排泄不能があります。患者は排泄、排便を制御する能力を失います。

　　肛門損傷後には肛門部の痛み、出血や肛門失禁、狭窄による排便困難や便が細くなる症状が現れます。早期の検査では肛門部および周囲組織の裂傷や出血が見られます。肛門括約筋が横断された場合、しばしば便が流出し、汚染されます。時間が経つと局部的な感染が深刻になり、臀部の大筋の深部の蜂窝織炎が見られます。肛門部の外伤歴があり、肛門痛や出血、肛門失禁、排便困難が見られる場合は、肛門損傷がある可能性を疑います。指検で指套に血がついていたり、括約筋の緊張が低下したり、肛門壁に損傷や痛み、空虚感がある場合には診断が確定できます。

　　肛門損傷には効果的な予防方法はありませんが、早期発見と早期診断が本疾患の予防と治療の鍵となります。日常生活では肛門損傷を避けるために注意し、肛門手術では手術中の操作に注意してください。

　　肛門損傷患者は血液検査を受けるべきであり、白血球数や中性白血球が増加することが見られます。肛門指検は厳重な無菌操作の下で、指套を着用した手で肛門、直腸指検を行い、手の入力肛门の動作は柔らかく、傷害者の肛門収縮を指示し、肛門括約筋の断裂がないかを確認します。断裂がある場合、肛門は緊張を失って弛緩し、部分撕裂がある場合でも括約筋に緊張が感じられます。指検を通じて、低位直腸に破孔があるかも確認できます。検者の感覚から判断し、腸壁が滑らかであれば損傷はなく、破孔がある場合には局部的な痛みや空虚感があります。

　　食事は肛管損傷患者の症状緩和にはあまり意味がなく、野菜や果物を多く摂り、槐菊飲をよく飲むことで便の乾燥を防ぎます。他の食事の要件は、患者の異なる症状に応じて、具体的に医師に尋ね、病気に応じて異なる食事基準を設定する必要があります。

　　肛管損傷は外傷や手術損傷によることが多く、治療では早期と後期の区別に注意します。

　　1、早期治療

　　(1)清創引流：肛門損傷の局所清創では、組織を大切にし、可能な限り組織を保存し、対称に縫合して修復します。変形を防ぐために、肛管括約筋は一か所の断裂以外は縫合し、切除しません。局所清創後、横方向に重ね合わせた縫合を行い、肛管の周囲の仙骨前置に煙突状引流を行います。

　　(2)近端造口術：肛門や肛管の修復後の局所感染を防ぐために、その近端で乙状结肠造口術を行います。修復部分が十分に休憩し、順調に癒合するようにします。造口端の乙状结肠と直腸は生理食塩水で十分に灌洗し、新霉素、メトトレキサート溶液で洗浄します。

　　(3)感染予防：手術前中後の全身的に第3世代のセファロスポリン剤、例えばセファレキソン（先進必）やセファトリキソン（菌必治）およびメトトレキサートなどを使用して感染を予防します。

　　2、後期治療

　　肛管損傷後の後期に瘢痕性変形により肛管が狭窄し、失禁が発生し、患者の生活の質に大きな影響を与えます。したがって、後期の治療は主に肛管狭窄や失禁に対して行われます。

　　(1)肛管狭窄の治療：肛管損傷後の重篤な瘢痕性変形や広範囲の狭窄が発生する割合は32.8％に達することがあります。繊維性狭窄の処置は、傷害が癒合した後の3～6ヶ月、肛周組織の炎症が消退した後に実施されます。

　　①肛管拡張術：軽篤な肛管狭窄の場合、主に硬質ゴム管や金属拡張器を用いて狭窄部分を繰り返し拡張し、徐々に拡張器の直径を増やし、術者の小指が通る程度に至ります。拡張時は柔らかく行い、さらに撕裂を避け、瘢痕性狭窄を悪化させないようにします。初めは1日1回、正常排便後に週に1～3回に変更し、半年間連続して拡張します。

　　②肛管狭窄切开術：重篤な狭窄、拡張効果が悪い場合、肛管狭窄切开術が可能です。患者は截石位を取ります。肛門から尾骨まで前後方向に一つの切開を行い、肛門後の連合部で狭窄した瘢痕組織を切開します。歯状線から肛門後5cmまでを開き、切開部を十分に露出させ、外括約筋、特に皮下部を確認します。繊維化がある場合は、その部の括約筋を切開し、蚊の挟みで正常な直腸粘膜の縁2cmを挟み、小弯剪で1cm遊離します。遊離した直腸粘膜を慎重に引っ張り、肛門口の皮下組織に縫合します（筋組織を除く）。重篤な肛門狭窄の場合、瘢痕を切除した後、直腸を引き下げることができ、一部の傷害者の直腸機能の回復を可能にします。

　　(2)肛门失禁の治療：戦時中の外傷性肛门失禁は主に括約筋断裂傷が多く、日常では括約筋が過剰に拡張し、肛門が閉じ込める力が弱くなることで括約筋自体に断裂がない場合、括約筋弛緩と呼ばれます。

　　①括約筋断裂修復法：括約筋断端の場所を触診で確認し、瘢痕組織の両側に放射状の切開口を作り、断裂した筋肉断端を遊離させ、切開口を深めにし、瘢痕組織を切除します。部分の直腸壁を遊離させ、筋肉断端に少しだけ繊維組織を残して、縫合時に堅固な基盤を持たせるために必要です。括約筋の断端を「8」字型に縫合し、皮膚の端を切り取った後、緩やかな縫合または開放を残します。重篤な失禁の場合、一方または両方の大腿筋薄部を肛門括約筋の括約機能に代えて使用することができます。

　　②括約筋弛緩整形法：肛門の前方から3.7～4.0cmの位置で半円形の切開口を作り、その凹面が肛門の後方に対応しています。皮膚切開を通じて外括約筋皮下部の前面部分を露出させ、露出した外括約筋皮下部の2つの外縁を断続的に縫合し、肛門が一指程度に収まるようにします。皮膚切開を断続的に縫合し、皮下にゴムシートを設置し、軽度の圧迫包帯を行います。

　　③括約筋刺激法：近年、肛门、直腸の損傷や感染に起因する肛门失禁に対して、骨盤底と会陰部の筋肉の連続的な電気刺激治療が一定の効果を得ています。骨盤底筋肉が完全であり、感染がないかつ肛門周囲に重篤な瘢痕がなく、括約筋、提肛筋に重篤な繊維化がない場合、電気刺激治療が使用できます。この方法には2種類の装置があります：A.埋込式装置：2つの電極が会陰部の切開口を通じて、骨盤底筋肉部位に配置され、導線が皮下を通じて腹直筋筋膜下の電子装置に接続されます。欠点は異物反応、組織損傷、感染が発生する可能性があります。B.肛塞式装置：2つのバーベル型ステンレス製の環状電極を肛門内に挿入し、刺激器に導線で接続されます。この方法は使いやすく、随意筋の電気刺激を通じて、無力な筋肉の機能を回復させます。