糸膜増生性腎球腫

　　糸膜増生性腎炎の原因はまだ明確ではありません。一部の症例では発病前に感染歴があり、特に上気道感染が多いですが、病原体は不明で、感染が糸膜増生性腎小球腎炎に対してどのような確切的な作用があるかも不明です。免疫蛍光検査の多様な所見を踏まえて、糸膜増生性腎小球腎炎の病原因子が多様であると推測されます。糸膜増生性腎炎患者の腎小球糸膜部には免疫globulinと補体C3の沈着があり、免疫介導性炎症性疾患であることを示唆しています。特定の抗原が機体を刺激し、相応する抗体が生成され、大きな分子の難溶性循環免疫複合体が形成され、腎小球糸膜部に沈着し、糸膜細胞の増殖を引き起こします。糸膜組織のクリアランス機能が低下したり抑制された場合、単核細胞-噬細胞系の機能が損傷し、免疫複合体がクリアンスされず、糸膜部に滞留し、糸膜病变を引き起こします。この発病機構は動物実験で確認されています。免疫複合体が糸膜損傷の主な原因であるものの、その抗原と抗体の性質やその確切的な損傷過程はまだ明確ではありません。また、細胞免疫介導も発病に重要な役割を果たしています。細胞因子ネットワークと糸膜細胞間の作用についての研究では、糸膜細胞が炎症過程で炎症因子の作用靶細胞であり、自分泌および局在分泌機能も持ち、炎症因子の作用下で様々な細胞因子を放出し、糸膜細胞を刺激し活性化し、糸膜細胞の増殖を促進する事が発見されています。糸膜細胞は細胞外マトリックスを生成し、マトリックスは細胞表面の受容体および整合蛋白を通じてシグナル伝達を介して細胞に影響を与えます。非免疫性因子、例えば高血圧、高灌流状態および血小板機能異常も、糸膜の病理学的変化を引き起こす重要な因子です。

　　糸球体増生性腎炎の発病メカニズムはまだ明確ではありませんが、大別して免疫性の発病メカニズムおよび非免疫性の発病メカニズムに分けられます。免疫性の発病メカニズムは、免疫反応が免疫複合体および補体が糸球体細胞に直接作用することや、炎症反応がリンパ球の活性化および細胞因子の異常分泌を引き起こし、糸球体細胞および細胞因子の相互作用を引き起こすことにあります。非免疫性の因子、例えば高血圧、高灌流状態、血小板機能の異常なども、糸球体の病変を引き起こすことがあります。一部の糸球体増生性腎炎は免疫荧光陰性の特徴があり、免疫性の因子が除去された後も、一部の患者では糸球体の病変が持続的に進行することがあります。これは非免疫性の因子が糸球体増生性腎炎に影響を与えることを示しています。

　　糸球体増生性腎小球腫は感染、血栓、栓塞、腎機能不全、タンパク質および脂肪代謝の紊れなどを合併することがあります。具体的な合併症状は以下に説明します。

　　1、感染：糸球体増生性腎小球腫が腎病综合征を呈現するとき、大量のタンパク質の損失、栄養不良、免疫機能の乱れ、および糖質コルチコイドの治療が機体の抵抗力を低下させ、感染症の発症を引き起こすことがあります。臨床徴候は通常明確ではありません。多くの抗生物質が選択可能ですが、治療が迅速で十分でない場合や完全でない場合、腎病综合征の再発や病情の悪化、さらには患者の死亡に至ることもあります。

　　2、血栓、栓塞：血液の濃縮（有効血容量の減少）および高脂血症による血液の粘稠度の増加、また大量のタンパク質の損失および肝臓の代償性タンパク質合成の増加により、機体の凝固、抗凝固および血栓溶解システムのバランスが崩れるため、この合併症が発生します。また、腎病综合征では血小板機能が亢進し、利尿薬や糖質コルチコイドなどの使用により、高凝固状態が悪化し、血栓や栓塞の合併症が発生しやすくなります。特に腎静脈血栓が最もよく見られ、4分の3の症例で形成がゆっくりと進むため、症状は顕著ではありません。また、肺血管血栓、栓塞、下肢静脈、下腔静脈、冠状動脈血栓、脳血管血栓も少なくありません。血栓や栓塞の合併症は、腎病综合征の治療効果と予後を直接的に影響する重要な原因です。

　　3、腎機能不全：肾病综合征の患者は有効血容量不足により腎血流量の低下を引き起こし、前性窒素血症を引き起こすことがあります。少数の症例では急性腎不全が見られます。腎小管腔内の高圧は、間接的に腎小球濾過率が急激に減少することを引き起こし、急性腎実質性腎不全を引き起こします。これは50歳以上の患者に多く、発症には明確な原因がなく、少尿や無尿を示し、拡容利尿が効果的ではありません。腎生検の病理学的検査では、腎小球の変化が軽微であり、腎間質が拡散的に重度浮腫し、腎小管は正常または少数の細胞変性、壊死があり、腎小管腔には大量の蛋白管型があります。

　　4、蛋白質及び脂肪代謝紊亂：長期の蛋白質の失われは栄養失調や子供の成長発達の遅延を引き起こすことがあります；免疫球蛋白の減少は免疫機能の低下を引き起こし、感染に容易にさらされます；金属結合タンパク質の失われは微量元素（鉄、銅、亜鉛など）の不足を引き起こします；内分泌素結合タンパク質の不足は内分泌紊亂を引き起こすことがあります；結合タンパク質の減少は、血液中の自由薬物濃度の上昇や排泄の加速を引き起こし、薬物の効果に影響を与えます。脂質代謝紊亂は血液の粘度を増加させ、血栓や塞栓の発生を促進し、心血管系の合併症を引き起こします。また、腎小球の硬化を促進し、腎臓病变の慢性進行を加速します。

　　糸膜増生性腎小球濾過症はどの年齢でも発症できますが、年齢の高い子供や青年での発症率が高く、糸膜増生性腎小球濾過症のピーク年齢は16～30歳で、男性は女性を少し上回ります。

　　糸膜増生性腎小球濾過症は多くのケースで発症が隠れ、上呼吸道感染が前兆症状となり、その発症率は30.8％から40.3％です。糸膜増生性腎小球濾過症の特徴は、多様な臨床症状があり、ほぼすべての原発性腎小球濾過症の発症形態及び臨床症状が見られます。軽症では無症状性血尿と（または）蛋白尿および慢性腎小球濾過症が主であり、重症では肾病综合征が表現されます。患者の30％から100％が顕微鏡下血尿を有し、20％から30％が再発性の肉眼血尿を有します；多くの患者が中程度の選択的蛋白尿を示します；30％の症例で軽度の高血圧が見られます。発症初期のほとんどの患者は腎機能が正常であり、後期には10％から25％の症例で腎機能低下が見られます。また、一部の患者には腰部の痛みがあり、肉眼血尿と関連が考えられます。糸膜増生性腎小球濾過症の臨床症状は病理学的な変化と明確な関連があり、特に顕著な拡散性糸膜増生と典型的な肾病综合征の症例では、持続的な蛋白尿と進行性の腎機能不全が進行傾向があります。局所性節段性硬化を伴う糸膜増生では、临床上も腎機能不全が易く発生します。また、糸膜増生が明らかな症例では、病変の進行が遅く、予後が良いことが多いです。

　　糸球体増殖性腎炎の発病と予後は多くの因子に関連しており、したがって予防は自身の健康から始めることが重要です。日常生活では適切な休息を取り、過度な労働を避け、合理的な食事、科学的な運動、体力の向上、免疫力の向上に努め、有害物質、有害薬物および化学物質との接触を避け、それらが体に与える損害を減らし、さまざまな病気の発生を防ぐことが重要です。重症の糸球体増殖性腎炎患者（腎症候群や既存の合併症がある場合）では、患者の治療効果と長期予後に直接的な影響を与えるため、積極的な予防と対症療法が推奨されます。

　　糸球体増殖性腎炎の検査は、臨床検査と他の補助検査を含み、具体的な検査方法は以下のように説明されます。

　　一、糸球体増殖性腎炎の臨床検査

　　1、尿検査：顕著な異常が多く、顕微鏡検査では糸球体性血尿が見られ、尿中の赤血球は多形性の変化を示します。血尿の発生率は70％～90％で、顕微鏡下血尿が一般的です。尿蛋白は非選択的です。尿中には補体C3やα2巨球蛋白などの高分子蛋白が見られます。

　　2、血液検査：腎機能は早期には通常ですが、少数の糸球体濾過率が低下します。血清免疫球蛋白G（IgG）レベルは軽度に低下することがありますが、非常に少数の症例ではC4レベルが低下し、一部の症例では血清免疫球蛋白M（IgM）やIgGの循環免疫複合体が陽性になります。血清免疫球蛋白A（IgA）レベルは高くありませんが、補体C3は正常で、抗ブドウ球菌溶血素Oの滴定値は通常正常で、抗核抗体やリウマトイド因子は陰性です。

　　二、糸球体増殖性腎炎の他の補助検査

　　1、光顕微鏡：糸球体の基底膜に沈着する糸球体増殖性腎炎の基本的な病理学的特徴は、糸球体の基底膜の拡張が見られます。この病変は通常、80％以上の糸球体に影響を与え、多くの糸球体が同様の病変を示し、拡散性増殖と呼ばれます。早期は糸球体細胞の増加が主で、中等度の病変では、各糸球体の基底膜に4～5個の糸球体細胞があります。非常に重症の病変では、各糸球体の基底膜に5個以上の糸球体細胞があり、糸球体の基底膜には単核球浸潤も見られます。Masson染色では、約50％の症例で糸球体の基底膜に嗜酸性免疫複合体が沈着することがあります。糸球体の毛細血管壁は正常で、毛細管腔は広がっています。多くの症例では、糸球体の毛細管、間質組織、腎内小動脈は正常です。

　　2、電子顕微鏡：腎生検では、50％以上の糸球体の基底膜に電子濃縮物が沈着しており、成分は不明ですが、IgMが含まれる可能性があります。一部の患者では、内皮下に電子濃縮物が見られますが、毛細血管壁内に電子濃縮物が見られることは稀です。上皮細胞の足枝は浸潤性腫脹または消失することがあり、細胞質の破片が時折見られます。基底膜は軽度の変化が一般的で、基底膜の肥厚や不規則な変化が見られます。

　　3、免疫蛍光：

　　（1）IgMを主成分とする免疫球蛋白で、C3沈着を伴うか伴わないかで、糸球体の基底膜にIgM沈着が見られます。

　　（2）58％の患者がIgGおよびC3沈着があります。

　　（3）補体C3のみが沈着しています。

　　（4）沈着物は一切なく、免疫病理学的検査は陰性です。

　　系膜増生性糸球体腎炎の具体的な食事上の注意事項は以下の通りです：

　　1、食事では軽い味わいが望ましく、消化しやすいお粥、パスタスープなどが良いです。

　　2、新鮮な果物や野菜を多く摂取し、ビタミン摂取量を確保します。

　　3、流質または半流質の食事を提供します。例えば、さまざまなお粥、米湯などです。

　　系膜増生性糸球体腎炎の治療は、臨床症状と病理学的特徴を結びつけて選択的に使用し、長期的なフォローアップを通じて治療計画を調整する必要があります。一般的な治療は他の腎臓疾患と同様です。

　　1、単なる血尿：病理学的変化は軽度の系膜増生に限られ、中程度以下の蛋白尿が伴う場合もなく、24時間尿蛋白定量が1.5g未満の場合、軽度または中程度の系膜増生を持つ患者は特別な治療を必要としません。24時間尿蛋白定量が1～2gの患者に対して、標準的な量の糖質コルチコイド治療を提供し、緩解時間の短縮、腎臓の病理学的変化の軽減に寄与する。

　　2、大量の蛋白尿または肾病综合征：患者の病理学的変化が軽いと重いに関わらず、十分な量の糖質コルチコイド治療を提供する必要があります。系膜増生が軽微で、浸潤性Igおよび（または）補体の沈着がなく、局所的な節段性糸球体硬化を伴わない場合でも、プレドニソロン（プレドニソロン）治療を提供する必要があります。小児の用量は60mg/(m²d），成人剂量40～60mg/d、標準治療後4～6ヶ月間にわたって徐々に減量維持；またはメトロポラミン（メチルプレドニソロン）10g/d、合計3日間、その後経口泼ニソロン（プレドニソロン）40mg/d、4～8週間後に減量維持。免疫蛍光IgMおよびC3陽性の場合、多くの症例でホルモンに対する反応が敏感で、予後も良好である。ホルモン依存型およびホルモン非依存型の患者に対して、ホルモンを使用する際には、環磷酰胺、ベンゼン丁酸ニトリルや硫黄酸チオアミンなど、免疫抑制薬を追加で使用する。環磷酰胺は、通常1g、1ヶ月に1回、連続して12～16ヶ月間使用し、効果の確立、緩解率の向上、緩解期間の延長に寄与する。報告によると、併用療法により60％の症例での再発が減少するとされる。また、病状に応じて抗凝固剤や血小板抑制薬、血管紧张素変換酵素阻害薬（ACEI）および肝素を追加で使用することも可能。ACEIは血管紧张素Ⅱの作用を低下させ、糸球体内圧および基底膜の透過性を低下させ、系膜細胞の増殖を抑制することで、蛋白尿を低下させ、腎機能を保護する。肝素は体外で系膜細胞の増殖を顕著に抑制し、抗Thy-1の系膜増生性糸球体腎炎モデルで、系膜細胞の増殖を効果的に抑制し、系膜細胞、線維芽細胞増殖因子およびPDGF受容体の発現を低下させることで、系膜基質の合成を抑制する。肝素はまた、糸球体基底膜の電荷バリアを保護または修復する作用も持ち、したがって、肝素は系膜増生性糸球体腎炎の治療に非常に有望な薬剤となる可能性がある。

　　3、高血圧および腎機能不全の合併：このタイプはこの病気の予後が最悪です。病理学的な変化は、中程度から重篤な拡散性の粘液性増生と局所的な節間性腎小球硬化が示され、通常ホルモンに対する反応が悪いです。球嚢粘着、腎管萎縮、間質繊維化がある場合、ホルモン療法の効果はさらに悪いです。このような患者は、临床上は明らかな血尿、持続的な蛋白尿、高血圧および腎機能不全を示し、徐々に末期腎不全に進行します。明らかな粘液性増生がある場合、通常は8週間の十分なホルモン療法を行い、効果が悪い場合は、ホルモン療法の期間を1年以上延長して、より満足のいく効果が得られる可能性があります。または、通常のホルモン療法に加えて、免疫抑制薬および抗凝固薬および抗血小板薬の治療を追加して、効果はまだ確定されていません。慢性腎不全に進行した患者に対しては、適切な血液浄化および腎移植治療を速やかに実施する必要があります。