先天性肾病综合征

　　1、発病原因

　　原因に基づいて分類すると、一般的に二つの大別に分けられます：

　　1、一次性

　　フィンランド型先天性肾病综合征、弥漫性系膜硬化、微小変化、局灶節段性硬化が含まれます。

　　2、二次性

　　感染（先天梅毒、先天性毒浆原虫病、先天性巨細胞包涵体病、風疹、肝炎、マラリア、エイズなど）、水銀中毒、乳児の系統性赤芽球性皮膚炎、溶血尿毒症症候群、甲髄症候群、Drash症候群、肾静脈血栓症などに寄生することができます。

　　2、発病メカニズム

　　1、発病メカニズム

　　フィンランド型先天性肾病综合征は、19番染色体長腕に位置する常染色体隐性遺伝性疾患であり、発病メカニズムが徐々に明らかになります。1966年、Norioは57のフィンランド家系に対して遺伝調査を行い、この徴候群が常染色体隐性遺伝性疾患であることを明らかにしました。現在、その欠損遺伝子は19番染色体長腕13.1に位置していることが知られています。1983年、Vernierらは陽子探针PEIを用いて5例の先天性肾病综合征を検査し、GBMの陰子位点の数が減少していることを発見しました。この著者は、硫酸類肝素の減少が本徴候群で肾小球濾過膜の蛋白通透性を高める原因であると考えました。1998年、Karl Tryggrasonらは本症で肾小球足突間の裂孔隔膜上でnephrinの異常があると報告し、nephrinをコードする遺伝子NpHSIの変異によるものとされています。

　　2、病理学的所見

　　病理学的所見は病期の早晩によって異なります。病気の早期段階では、肾小球は正常であり、または局灶節段性硬化を呈示し、系膜細胞および系膜基質が増生します；弥漫性の肾小管嚢状拡張が見られます。病気の後期段階では、肾小球毛細血管襷が萎縮し、弥漫性の硬化を呈示します；肾小管は広範囲に拡張し、萎縮します；間質炎症細胞の浸潤および繊維化が見られます。誰かが本徴候群の中で最も特徴的な変化と称される近曲小管嚢状拡張が「小嚢状病」と呼ばれていますが、肾小管のこの変化が獲得性であることが発見されました。これは、持続的な大量の蛋白尿および（または）小管内尿流の障害により、未成熟な腎単位に小管嚢状変化が生じるためです。免疫荧光検査では、病気の早期にIgおよび補体の沈着は見られません。免疫電子顕微鏡検査では、足突間の裂孔隔膜上でnephrinの異常が示されます。電子顕微鏡では、内皮細胞の腫脹、上皮細胞の足突の融合、基質の皺縮などが示されます。

　　1、感染

　　NSが最もよく見られる合併症であり、死亡の主な原因でもあります。一般的な感染部位には、呼吸器、皮膚、泌尿器および腹部があります。感染がしやすい理由には：

　　1、体液免疫機能が低下しています；

　　2、細胞免疫機能が異常です；

　　3、補体成分、特に補体の代替経路活性化に影響を与えるB因子およびD因子が低下し、調理機能に影響を与えます；

　　4、酸化鉄タンパク質およびジン結合タンパク質が尿中に失われ、免疫調節およびリンパ球機能に影響を与えます；

　　5、タンパク質栄養不良；

　　6、浮腫で局所的な循環障害が悪化します；

　　7、糖質コルチコイドおよび免疫抑制薬の使用。

　　二、高凝固状態および血栓、栓塞性合併症

　　NSでは高凝固状態が存在し、原因は以下の通りです：

　　1、肝臓が凝固に関連する物質を合成する量が増加します；

　　2、抗凝血酶IIIが尿中に失われます；

　　3、血浆纤溶酶原活性が低下します；

　　4、高脂血症で血液の粘度が増加し、血小板の凝集が強化されます；

　　5、感染や血管壁の損傷で内源性凝固システムが活性化します；

　　6、長期にわたる大量の糖質コルチコイドの使用で高凝固性が悪化します；

　　7、利尿剤の過剰使用で血液が濃くなる。

　　NSでは血栓症の主な合併症は腎静脈血栓形成で、急激な腰痛、血尿の発生または血尿の悪化、少尿、さらには腎不全が発生します。さらに、両側下肢が非対称に腫れる場合は下肢深部静脈血栓形成を考慮する必要があります；原因不明の咳、咳血、呼吸困難が肺の陽性所見がない場合には肺血栓塞栓症を警戒する必要があります；突然の偏麻、顔面麻痺などの神経症状が発生した場合は脳血栓塞栓症を考慮する必要があります。血栓がゆっくりと形成される場合、症状はほとんど見られません。

　　三、栄養不良

　　タンパク質栄養不良、成長発達障害の他に、甲状腺ホルモンレベルが低く、ビタミンDが不足し、カルシウムリン酸代謝障害があります。

　　四、腎損傷

　　1、急性腎不全

　　原因は、抗生物質、利尿剤などが肾小管壊死または急性間質性腎炎を引き起こすこと、腎間質が重篤に腫れ上がること、腎小管が蛋白尿管型で塞がれること、元の病理的な基盤上で大量の新月体が形成されること、血容量が減少することで前腎性窒素血症が発生したり、腎静脈血栓が合併することがあります。

　　2、肾小管機能損傷

　　NSの元の基礎病（例えば局所的な節段性肾小球硬化）および大量の再吸収および分解尿蛋白は、肾小管損傷を引き起こすことができます。臨床では、肾性糖尿、アミノ酸尿が見られ、重症ではフォン・ヴァルデッヘル病候群を呈示します。このような患者は糖質コルチコイド治療に対する反応が悪く、長期的な予後が悪いです。

　　一、家族歴と産歴

　　多くのCNSの患者は陽性の家族歴を持ち、多くの患者は35～38週の早産で体重が低く、頻繁に臀部位で、胎児窒息の経歴があり、Apgarスコアが低く、羊水に胎便があり、この病気の特徴は大胎盘で、正常な胎児の胎盘は胎児体重の25％を超えないが、Huttenenの報告では胎盘は体重の0.42を占め、正常な対照では0.18で、母親の妊娠中は妊娠中毒症が常合し、羊水中のAFPレベルが高いのは患者の特徴的な変化であり、胎児内で蛋白尿を排出するため、妊娠16～22週に羊水中のAFPレベルが高くなる。

　　二、臨床的特徴

　　1、特殊な外観：

　　出生後は特殊な外観が見られます。例えば、鼻骨が低く、目の間隔が広く、耳が低い位置にあり、頭蓋骨の縫合が広い、前頭骨と後頭骨が大きく開いており、さらに頸部、膝、肘が屈曲変形することが多く、その後、腹部の膨張や腹水、腹壁ヘルニアが見られます。

　　2、浮腫：

　　半数の患者は生後1～2週間以内に浮腫が見られ、数ヶ月後に親が発見することがあります。

　　3、蛋白尿：

　　患者の蛋白尿は明確で持続し、最初は高度に選択的な蛋白尿であり、病気の後期には選択性が低下し、患者には明らかな低白蛋白血症と高脂血症が伴います。

　　4、成長発達の遅れ：

　　蛋白質栄養不良のため、成長発達が遅れ、胃食道逆流や幽門狭窄が伴う報告もあります。

　　三、二次的変化

　　持続的な肾病状態が他の病理生理学的変化を引き起こすことがよくあります。例えば：

　　1、免疫機能が低下：

　　尿中でIgおよび補体系のB因子、D因子が失われるため免疫機能が低下し、肺炎、敗血症、腹膜炎、脳膜炎、尿路感染などの多様な二次感染が発生します。感染はこの症状の主な死亡原因です。

　　2、血栓や塞栓症が発生：

　　患者は高凝固状態を呈し、血栓や塞栓症の合併症が発生することがあります。Mahanらの症例では10％がこのような合併症を示し、周辺動脈、矢状窦、腎臓、肺および他の静脈に見られます。

　　3、その他：

　　尿中でT4および甲状腺結合タンパク質が失われるため甲状腺機能が低下し、鉄結合タンパク質が失われるため鉄欠血症が発生し、ビタミンD結合タンパク質が失われるためビタミンDが不足します。

　　4、腎機能の低下：

　　年齢が上がるにつれて、腎機能は徐々に低下し、生後2年目のGFRは通常です。

　　この症状は常染色体隐性遺伝性疾患であることが明らかで、遺伝病の相談と妊娠中の診断に注意を払う必要があります。妊娠13週に胎児の血液中の甲胎蛋白濃度がピークに達し、胎児が蛋白尿を発症すると、AFPは尿蛋白とともに羊水に移行します。したがって、妊娠中の診断は羊水の甲胎蛋白濃度の検査を助けます。過去にこの病気の子供を出産した母親が再妊娠した場合、11～18週に羊水のAFPを検査することで妊娠中の診断に役立ちます。近年、NpHSI遺伝子シークエンスの研究により、確切的な妊娠中の診断が可能になりました。感染症の原因によるものもあり、積極的に予防を行い、予防衛生宣伝を強化し、妊娠中の保健と妊娠中の診断を強化することが重要です。

　　1、羊水のAFPレベルが上昇：CNS（中枢神経系）の子供の特徴的な変化です。胎児が胎内で蛋白尿を排泄するため、妊娠16～22週に胎盤羊水のAFP（甲胎蛋白）レベルが上昇します。先天性神経管閉鎖症でも羊水のAFPレベルが上昇することがありますが、それと同時に胆汁酸エステラーゼレベルも上昇するため、区別ができます。

　　2、尿の変化：大量の蛋白尿および顕微鏡下血尿が特徴です。

　　3、低アルブミン血症：CNSの患者の血中アルブミンレベルは非常に低く、通常10g/L未満です。

　　4、腎機能不全：腎機能は通常範囲内です。

　　5、二次性CNSが原発性疾患の検査所見を伴う場合：先天性梅毒、VDRLテストが陽性、弓形虫、風疹、巨細胞、肝炎ウイルス感染、抗体滴度が上昇など、水銀中毒、弓形虫、風疹、巨細胞、肝炎ウイルス感染などが免疫複合体腎炎の病理学的変化を示します。さらに、巨細胞感染の患者では、内皮細胞に巨細胞包涵体が見られます。

　　6、光顕鏡：病気の早期段階では、糸球体は正常であり、または局所的な節段性硬化を示すことがあります。系膜細胞と系膜マトリックスが増生し、腎管は嚢性拡張を示します。病気の晚期段階では、糸球体の毛細血管襻が崩壊し、浸潤性硬化を示します。腎管は広範囲に拡張し、萎縮します。間質炎症細胞の浸潤と繊維化が見られます。DMSの早期段階では、足突細胞の肥大や融合、系膜マトリックスの増生がみられます。晚期段階では、多くの糸球体が皺縮硬化した毛細血管襻が空胞変性上皮細胞に並んで配置され、腎管が萎縮し、炎症細胞が浸潤し、間質繊維化が見られます。先天性梅毒感染では、光顕鏡検査では膜性または増生性糸球体腎炎が常態的であり、時には新月体の形成も見られます。間質の炎症細胞浸潤が広範囲に見られます。

　　7、免疫蛍光：早期は正常であり、晚期には系膜領域に少量のIgMとC3が沈着します。先天性梅毒感染では、免疫蛍光検査で系膜沈着領域に梅毒螺旋体抗原が存在することが確認できます。

　　8、その他：通常、画像検査、例えば超音波検査、X線検査などを行う必要があります。

　　1、食事では毎日1～3グラムの塩を摂取してください。浮腫が重症の場合は、塩を完全に避け、水分摂取を制限してください。治療により尿量が増加した後は、食事から塩分を増やし、塩化钾、カルシウム錠を経口で摂取してください。長期にわたる低塩または塩を避けることで、低ナトリウム症状、例えば意欲低下、嘔吐、不安、血尿、血圧低下が引き起こされます。

　　2、薬の減量や中止は避けてください。腎病の治療には、ホルモン剤の服用が必要なことが多いです。ホルモン剤を服用している患者は、医師の指示のもと、病状が改善するとともに、徐々に減量し、最終的には中止する必要があります。保護者は子供が定期的に適切な量の薬を服用するように監督し、減量や中止を自己判断で行わないように注意してください。

　　3、子供は疲れすぎないように：子供の自己制御能力が低く、新鮮なことに興味を持ったときには、遊びすぎて疲れやすく、睡眠不足になることがあります。保護者は特に子供の生活リズムをよく管理し、十分な休憩を取るように努めます。

　　4、食事では刺激的なものを避け、おやつを食べないでください。適切な量の野菜、キャベツ、リンゴを食べます。

　　一、治療

　　FNSは副腎皮質ホルモン療法に対する反応が悪く、副腎皮質ホルモン抵抗性が常態的です。多くの患者は発病後1年以内に死亡しますが、これはほとんど腎不全ではなく、重篤な感染症、栄養失調、下痢、電解質異常などによるものです。主に对症療法と支持療法が行われます。

　　1、浮腫の軽減

　　塩分を制限し、利尿剤を使用します。重篤な低アルブミン血症や低血容量の症状がある場合には、無塩アルブミンを輸注します。フィンランドでは、生後4週目から静脈輸注の人血アルブミンを開始し、血中プラズマ蛋白質が15g/L以上になることで、この時点では一般的に浮腫はなく、成長発達も通常に近づくとされています。

　　2、栄養の維持

　　高カロリーおよび十分なタンパク質を含む食事を提供します。

　　3、感染の予防と治療

　　感染が主要な死亡原因であり、保護に注意し、感染が発生した場合は迅速かつ積極的に治療する必要があります。通常、予防的に抗生物質を投与することはありません。必要に応じて、人間の血液免疫グロブリン製剤を間断的に投与することができます。

　　4、合併症の予防と治療

　　二次性甲状腺機能低下の治療には、高凝固性がある場合にはダプトモール（パンシン）、少量のアスピリンを投与します。Holmberらが1985～1989年に報告した17例のうち、5例が栓塞合併症を発症し、1989年以降の29例は4週目からワーファリンを投与し、栓塞合併症は発生しませんでした。一般的には子供の血圧は正常であり、後期に血圧が上昇する場合には降圧薬を投与します。

　　5、他の

　　近年、血管紧张素変換酵素阻害剤（ACEI）の使用が報告されており、インドメタシン（消炎痛）と併用することも報告されています。これにより、蛋白尿が軽減されることがあります。

　　6、腎移植

　　最も完全な治療法は腎移植であり、通常2歳後または体重が7kgに達した後に実施されます。重篤な蛋白尿がある場合、まず腎切除術（蛋白尿の終了）を行い、透析を通じて生命を維持しながら移植を待ちます。1992年にMattooらが報告した一方の腎切除術は、尿蛋白の排出量を減少させ、もう一方の腎が機能を維持することで、月に人血アルブミンの輸注量を減少させると考えられています。

　　二、予後

　　この症状の予後は大幅に改善しました。著者によると、1987年以降の34例の腎移植が3.7年間随访され、その移植腎の生存率は1、2、3年目にそれぞれ94％、81％、81％でした。GFRは1、3年目にそれぞれ73.7％、75.3％でした。子供の状態は良いもので、慢性排斥反応や高血圧が1例だけ発生しました。二次性CNSはその原因によって異なる予後を持ちます。感染によって引き起こされた場合、強力な抗感染療法を施行し、病状は顕著に改善します。