系膜增生性肾小球肾炎

　　เหตุที่เกิดมะเร็งเซลล์อุดหลอดยังไม่เป็นที่แน่ชัด บางกรณีมีประวัติการติดเชื้อก่อนการเริ่มอาการ โดยมากที่เกิดจากการติดเชื้อทางหลอดเส้นเลือดเอวบน แต่ไม่ทราบสาเหตุของเชื้อติด และการที่เชื้อติดมีผลต่อมะเร็งเซลล์อุดหลอดที่มีอาการอักเสบของตับเหลืองยังไม่เป็นที่แน่ชัด นับแต่การตรวจด้วยการสแกนด้วยแสงแวบมีหลายรูปแบบ นอกจากนี้ มะเร็งเซลล์อุดหลอดเพิ่มขึ้นมีสาเหตุที่อาจมีหลายประเภท ในบริเวณเซลล์อุดหลอดของมะเร็งเซลล์อุดหลอดมีอิมมูนโกลบูลินและคอมเพล็กซ์ของเซลล์เลือดเลือด3การสะสมของสาร บ่งชี้ว่ามันเป็นโรคที่มีสาเหตุมาจากการตอบสนองของอิมมูน บางส่วนของแอนตีเจนที่กระตุ้นร่างกายให้ผลิตแอนตีบอดี จะก่อตัวเป็นคอมโพล็กซ์อิมมูนที่มีขนาดใหญ่ไม่ละลายที่วนไปวนมา และสะสมในบริเวณเซลล์อุดหลอดของโครงสร้างหนังสือเลือดที่นำไปสู่การเพิ่มขึ้นของเซลล์อุดหลอด เมื่อฟังก์ชันการล้างของเนื้อเยื่ออุดหลอดลดลงหรือถูกปกป้อง ระบบเซลล์มองกลางและมองกลางระบบมีฟังก์ชันที่เสื่อมลง คอมโพล็กซ์อิมมูนไม่สามารถถูกล้างได้ และเหลืออยู่ในบริเวณเซลล์อุดหลอด ทำให้เกิดอาการเนื้อเยื่ออุดหลอด หลังจากที่ได้ทดลองทางสัตว์ มีการยืนยันว่ามาตรการทางอิมมูนเป็นสาเหตุหลักของความเสียหายของเนื้อเยื่ออุดหลอด แม้ว่าคุณสมบัติของแอนตีเจนและแอนตีบอดีและกระบวนการที่ทำให้เสียหายยังไม่เป็นที่แน่ชัด นอกจากนี้ การตอบสนองของอิมมูนเชิงเซลล์ก็มีบทบาทสำคัญในการก่อโรค ในการศึกษาเครือข่ายของยาวแบบเสริมกับเซลล์อุดหลอด เซลล์อุดหลอดเป็นเป้าหมายของยาวแบบเสริมในกระบวนการอักเสบ มีฟังก์ชันการปล่อยยาวแบบเสริมที่เป็นการเซลล์อิสระและเซลล์บริเวณ ซึ่งจะปล่อยยาวแบบเสริมที่แตกต่างกันภายใต้ผลกระทบของยาวแบบเสริม ซึ่งจะกระตุ้นและกระติดเซลล์อุดหลอด และส่งเสริมการเพิ่มขึ้นของเซลล์อุดหลอด ซึ่งจะก่อตัวเป็นเนื้อเยื่อเดินอากาศ นอกจากนี้ การสร้างม�ราพลาสติกที่ออกมาจากเซลล์อุดหลอด มัตราสารที่ออกมาจากเซลล์อุดหลอดจะผ่านทางรับสัญญาณของรีเซอร์โวอาหารและอินเตเกรนที่มีบทบาททางเคลือบของเซลล์ และส่งสัญญาณเพื่อกระตุ้นเซลล์ มีปัจจัยที่ไม่ได้มาจากอิมมูน เช่น ความดันเลือดสูง สถานะการเพิ่มกระแสเลือดสูง และฟังก์ชันของเซลล์เลือดเปลือกไม่ปกติ ก็เป็นปัจจัยสำคัญที่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางโรคของเซลล์อุดหลอด

　　มีการเพิ่มขึ้นของเซลล์อุดหลอดและเนื้อเยื่อเดินอากาศ ที่ยังไม่เป็นที่แน่ชัดในมาตรการก่อให้เกิด ซึ่งสามารถแบ่งออกเป็นมาตรการทางอิมมูน และมาตรการที่ไม่ได้มาจากอิมมูน มาตรการทางอิมมูน รวมถึงการตอบสนองของอิมมูนที่นำไปสู่การสร้างคอมโพล็กซ์อิมมูนและการส่งสารแบ่งยาวแบบเสริมที่มีผลต่อเซลล์อุดหลอดโดยตรง; การตอบสนองของอาการอักเสบที่นำไปสู่การกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวและการปล่อยยาวแบบผิดปกติที่นำไปสู่การเกิดการสัมผัสระหว่างเซลล์อุดหลอดและยาวแบบเสริม มีสาเหตุที่มาจากปัจจัยที่ไม่ได้มาจากอิมมูน เช่น ความดันเลือดสูง สถานะการเพิ่มกระแสเลือดสูง และฟังก์ชันของเซลล์เลือดเปลือกไม่ปกติ ซึ่งก็สามารถนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางโรคของเซลล์อุดหลอด บางส่วนของมะเร็งเซลล์อุดหลอดเพิ่มขึ้นมีลักษณะที่ไม่มีสีสันของการสแกนด้วยแสงแวบ และในกรณีที่มีการกำจัดสาเหตุทางอิมมูน บางคนที่มีอาการเนื้อเยื่อเดินอากาศในเนื้อเยื่อที่มีอาการอักเสบของตับเหลืองยังคงมีการเพิ่มขึ้น แสดงว่าปัจจัยที่ไม่ได้มาจากอิมมูนมีผลต่อมะเร็งเซลล์อุดหลอดเพิ่มขึ้น

　　系膜增生性肾小球肾炎可并发感染、血栓、栓塞、肾功能衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱，其具体并发症状如下叙述。

　　1、感染：系膜增生性肾小球肾炎表现为肾病综合征时，大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗均可使机体抵抗力下降，诱发感染性疾病的发生，且临床征象常不明显。虽有多种抗生素供选择，若治疗不及时或不彻底，仍易引起肾病综合征复发和病情加重，甚至导致病人死亡。

　　2、血栓、栓塞：此列并发症的发生是由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加，另外蛋白质大量丢失及肝脏代偿性合成蛋白增加，使机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡所致。另外，肾病综合征时血小板功能亢进，加之应用利尿药和糖皮质激素等，均可加重高凝状态，容易发生血栓、栓塞并发症。其中肾静脉血栓最常见，3/4病例因形成缓慢，故临床症状不显。此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。

　　3、肾功能衰竭：肾病综合征病人可因有效血容量不足而导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，少数病例可出现急性肾衰竭。肾小管腔内高压，会间接引起肾小球滤过率骤然减少，从而导致急性肾实质性肾衰竭。常见于50岁以上病人，发生多无明显诱因，表现为少尿或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。

　　4การเส้นเลือดเลือดเนื้อเลือดหนาเกินไปสามารถทำให้เกิดเนื้อเลือดตัวเล็กและบางตัวใหญ่ และเหตุการณ์ที่เกิดภายในระบบหัวใจและหลอดเลือด และยังเพิ่มความเร็วในการแข็งตัวของโดยต้น ซึ่งทำให้เกิดโรคเนื้อเยื่อเคลือดเจ็บปวดทางเนื้อเยื่อเลือดที่เล็กและเล็กน้อย และทำให้การขับเหลืองทางไตเป็นโรคแบบเชื่องช้า。การสูญเสียโปรตีนยาวนานอาจทำให้เกิดโรคขาดสารอาหารทางโปรตีน และการเติบโตเจริญทางกายภาพของเด็กเล็กเชื่องช้า; การลดลงของโปรตีนหลักประกันสามารถทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายลดลง และง่ายต่อการติดเชื้อ; การสูญเสียโปรตีนที่ผสมกับทางเท้าสามารถทำให้ขาดสารองค์ไซส์ไม่เป็นธรรมชาติ (ไอรอน ทอง ซิงค์ และอื่น ๆ); การขาดโปรตีนผสมเซ็นทริกของเทอรอยด์อาจทำให้เกิดโรคเจริญเติบโตของเทอรอยด์; การลดลงของโปรตีนผสมเซ็นทริกอาจทำให้ระดับยาที่ปล่อยออกมาทางเลือดเพิ่มขึ้น และเร่งการขับเหลือง ซึ่งสามารถเป็นสาเหตุที่ทำให้ผลของยาลดลง。การเส้นเลือดเลือดเนื้อเลือดหนาเกินไปสามารถทำให้เกิดเนื้อเลือดตัวเล็กและบางตัวใหญ่ และเหตุการณ์ที่เกิดภายในระบบหัวใจและหลอดเลือด และยังเพิ่มความเร็วในการแข็งตัวของโดยต้น ซึ่งทำให้เกิดโรคเนื้อเยื่อเคลือดเจ็บปวดทางเนื้อเยื่อเลือดทางหลอดเลือดที่เล็กและเล็กน้อย และทำให้การขับเหลืองทางไตเป็นโรคแบบเชื่องช้า。

　　系膜增生性肾小球肾炎可发生于任何年龄，年龄较大的儿童和青年发病率较高，系膜增生性肾小球肾炎高峰年龄为16～30岁，男性略高于女性。

　　系膜增生性肾小球肾炎多数起病隐匿，上呼吸道感染为前驱症状，其发生率为30.8％～40.3％。系膜增生性肾小球肾炎的特点是临床表现多样化，几乎各种原发性肾小球肾炎的发病形式及临床表现均可见于其中。轻者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿及慢性肾小球肾炎，重者可表现为肾病综合征。患者中30％～100％的病例有镜下血尿，20％～30％有反复发作的肉眼血尿；多数患者表现为中等量选择性蛋白尿；30％病例出现轻度高血压，发病初期绝大多数肾功能正常，后期有10％～25％的病例出现肾功能减退。此外，部分病人有腰痛，可能与肉眼血尿有关。系膜增生性肾小球肾炎的临床表现与病理改变有明显关系，如显著弥漫性系膜增生和典型的肾病综合征病例，其发展倾向于持续性蛋白尿和进行性肾功能不全。系膜增生伴局灶节段性硬化者，临床上也易发生肾功能不全。而部分系膜增生不明显的病人，其病变进展缓慢预后较好。

　　系膜增生性肾小球肾炎发病和预后与多种因素有关，所以预防要从自身健康着手。平时注意适当休息、避免劳累、合理饮食、科学锻炼、增强体质、提高免疫力，避免接触有毒物质、有害药物及化学物品，减少其对机体的损害，以防各种疾病发生。对系膜增生性肾小球肾炎病情重者如表现为肾病综合征或已有并发症出现，会因直接影响病人疗效和长期预后，故应积极预防和对症治疗。

　　系膜增生性肾小球肾炎的检查包括实验室检查和其他辅助检查，其具体检查方法如下叙述。

　　一、系膜增生性肾小球肾炎的实验室检查

　　1、尿液检查：常有明显异常，镜检可见肾小球源性血尿，尿中红细胞呈多形性改变，血尿发生率占70％～90％，常为镜下血尿。尿蛋白常为非选择性。尿中可出现补体C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白。

　　2、血液检查：肾功能早期大多正常，少数肾小球滤过率下降。血清免疫球蛋白G（IgG）水平可轻度下降，极少数病例C4水平降低，部分病例血中血清免疫球蛋白M（IgM）或IgG循环免疫复合物呈阳性。血清免疫球蛋白A（IgA）水平不高，补体C3正常，抗链菌素“O”滴度一般正常，抗核抗体和类风湿因子阴性。

　　二、系膜增生性肾小球肾炎的其他辅助检查

　　1、光镜：系膜细胞的弥漫性增生为系膜增生性肾小球肾炎的基本病理特点，可伴有系膜区的增宽。此病变通常影响80％以上的肾小球，多数肾小球病变程度相似，称为弥漫性增生。早期以系膜细胞数增多为主，在中等病变中每个系膜区的系膜细胞数为4～5มากกว่า5มากกว่า50％ของคดีพบโคมเพล็กซ์เน้นเจลลีนอิมมูนโคมเพล็กซ์ในบริเวณเซมินอาย์มะกะงาย หลอดเลือดของโกลองเหล็กที่มีอยู่นั้นปกติ หลอดเลือดที่เปิดเผยที่มีอยู่นั้นปกติ ในส่วนใหญ่ของคดีมีโคลนเนอร์ที่มีอยู่นั้นปกติ หรือเนื้อเยื่อระหว่างโคลนเนอร์และหลอดเลือดที่มีอยู่นั้นปกติ

　　2、และแม่งคลื่นเอเล็กโทรนิก:การตรวจชาติพันธุ์ของไตพบ50％ของบริเวณเซมินอาย์มะกะงายมีสารเชื้อชนิดเข้มงวด สาเหตุยังไม่เป็นที่ทราบ อาจประกอบด้วย IgM ในบางผู้ป่วยพบสารเชื้อชนิดเข้มงวดใต้ผิวของเส้นเลือด แต่พบได้น้อย โดยไม่พบสารเชื้อชนิดเข้มงวดในผิวเส้นเลือด หรือเซลล์ที่มีสารเชื้อชนิดเข้มงวด ของเซลล์เนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดใต้เยื่อเยื่อที่เปิดเผย หรือเซลล์ที่มีสารเชื้อชนิดเข้มงวดเป็นน้อย ซึ่งเป็นสัญญาณที่มีการเปลี่ยนแปลงของเส้นเยื่อหลังของเส้นเลือด และบางครั้งพบการเปลี่ยนแปลงของเส้นเยื่อหลังของเส้นเลือดที่มีสารเชื้อชนิดเข้มงวด อาจมีการเปลี่ยนแปลงของเส้นเยื่อหลังของเส้นเลือดที่มีสารเชื้อชนิดเข้มงวด

　　3、การสว่างแสงและสี:

　　（1）โดยมีโมเลกุลอิมมูนโลบูลินที่มี IgM และไม่มีหรือมี C3มีสารเปลี่ยนแปลง โดยมีการฝังเชื้อ IgM ในบริเวณเซมินอาย์มะกะงาย

　　（2）58％ มี IgG และ C3มีสารเปลี่ยนแปลง

　　（3）มีเพียงโคมเพล็กซ์เน้นเจลลีน C3มีสารเปลี่ยนแปลง

　　（4ไม่มีสารเปลี่ยนแปลงใดๆ และการตรวจพยาธิวิทยาของการป้องกันอิมมูนซึ่งมีสารเชื้อชนิดนี้เป็นลบ

　　ความเกี่ยวข้องด้านอาหารของเนื้อเยื่อเซมินอาย์มะกะงายนี้มีดังนี้

　　1、ในระบบอาหารควรให้เรียบง่าย ใช้อาหารที่ง่ายต่อการยับยั้งและทำให้เข้าไปในร่างกาย เช่น ข้าวหยอม สープข้าว และอื่นๆ

　　2、กินผลไม้และผักสดมากที่ช่วยเพิ่มปริมาณวิตามิน

　　3、ให้รับอาหารเป็นเครื่องดื่มหรืออาหารครึ่งแข็ง เช่น ข้าวเมล็ดขาวแบบหยอม นมข้าวและอื่นๆ

　　การรักษาเนื้อเยื่อเซมินอาย์มะกะงายเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาตามการแสดงออกและคุณสมบัติทางพยาธิวิทยา ควรเลือกใช้ยาตามสภาพแวดล้อมและต้องดำเนินการตามการติดตามยาวนาน เพื่อปรับแก้แผนรักษา การรักษาทั่วไปเหมือนกับโรคไตอื่นๆ

　　1、อาการเลือดในปัสสาวะแท้ๆการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาเพียงเล็กน้อยเป็นเนื้อเยื่อเซมินอาย์มะกะงาย โปรตีนในปัสสาวะต่ำกว่าปานกลาง และมีหรือไม่มีเลือดในปัสสาวะ24h ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะต่ำกว่า1.5g ผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาเล็กหรือปานกลาง ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาพิเศษ สำหรับปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ1～2g/24h ผู้ป่วย การรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเทรอยด์ปกติช่วยลดช่วงเวลาการบวกแก้ และลดการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของไต

　　2、อาการผิดพลาดโปรตีนในปัสสาวะหรือโรคซึ่งเกี่ยวข้องกับโรคเนื้อเยื่อที่ไตผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาไม่ว่าจะเล็กหรือใหญ่ ควรได้รับการรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเทรอยด์ในปริมาณเพียงพอ แม้ว่าการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาจะเป็นเนื้อเยื่อเซมินอาย์มะกะงายอย่างเล็กหรือไม่มีการฝังเชื้อ Ig และ (หรือ) โคมเพล็กซ์เน้นเจลลีน และไม่มีการเกิดเนื้อเยื่อไกลีโอไซต์ตัวแทนที่หน้าที่ของไต ยังคงต้องได้รับการรักษาด้วยโปรเพอร์โครส (แรงก๊อท) ภายหลังรักษาด้วยยาสำหรับเด็ก60mg/（m².d) ยาสำหรับผู้ใหญ่40 ถึง60mg/d ภายหลังการรักษาปกติ4～6个月内逐渐减量维持；或甲泼尼龙（甲基强的松龙）10g/d，共3天，后改口服泼尼松（强的松）40mg/d，4～8周后减量维持。免疫荧光IgM及C3阳性者，多数病例对激素反应敏感，且预后良好。对于激素依赖型及激素不敏感型患者，在用激素的同时，加用免疫抑制药如环磷酰胺、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤等；临床常用环磷酰胺，每次1g，每月1次，连续12～16个月，有助于巩固疗效，提高缓解率和延长缓解期。据报道联合治疗可使60％的病例复发减少。另外，根据病情也可加用抗凝剂或血小板抑制剂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和肝素。ACEI可通过降低血管紧张素Ⅱ的作用，降低肾小球内压及基底膜通透性、抑制系膜细胞增殖，从而降低蛋白尿，保护肾功能。肝素在体外能明显抑制系膜细胞增殖，在抗Thy-1的系膜增生性肾炎模型中，证实能有效抑制系膜细胞的增殖，降低系膜细胞、纤维母细胞生长因子及PDGF受体的表达，从而抑制系膜基质的合成。肝素还具有保护或修复肾小球基底膜电荷屏障的作用，因此，肝素可能成为治疗系膜增生性肾小球肾炎很有前途的药物。

　　3、合并高血压及肾功能不全：此型为本病预后最差者。病理改变显示中度至严重弥漫性系膜增生伴局灶节段性肾小球硬化，通常对激素反应欠佳。如伴有球囊粘连、肾小管萎缩、间质纤维化者，对激素疗效更差。此类病人临床上常表现为明显血尿、持续性蛋白尿、高血压及肾功能不全，并逐渐进展为终末期肾衰。对有显著系膜增生者，通常使用足量激素治疗8周，疗效不佳即延长激素疗程1年以上，可能获得较满意效果。或者在常规给予激素治疗的同时，加免疫抑制药及抗凝剂和抗血小板药物治疗，但作用仍不肯定。对于已进入慢性肾衰患者，应及时施行血液净化及肾移植治疗。