glomerulonefrite membranosa proliferativa

　　A etiologia da glomerulonefrite proliferativa de mesangio ainda não está clara. Parte dos casos tem história de infecção antes do início da doença, principalmente infecção respiratória superior, mas a etiologia da infecção não é clara, nem é claro o efeito exato da infecção na glomerulonefrite proliferativa de mesangio. Em vista das várias manifestações da imunofluorescência, é sugerido que os fatores etiológicos da glomerulonefrite proliferativa de mesangio possam existir em várias formas. Na área do mesangio glomerular dos pacientes com glomerulonefrite proliferativa de mesangio, há imunoglobulina e complemento C3A deposição sugere que é uma doença inflamatória mediada por imunidade. Alguns antígenos estimulam o organismo a produzir anticorpos correspondentes, formando complexos imunológicos de grandes moléculas insolúveis em circulação e depositando-se na área do mesangio glomerular, resultando na proliferação das células do mesangio. Quando a função de limpeza do tecido do mesangio é baixa ou suprimida, o sistema de macrófagos mononucleares é danificado, os complexos imunológicos não podem ser removidos e ficam retidos na área do mesangio, resultando em lesões do mesangio. Este mecanismo de doença foi verificado em experimentos animais. Embora os complexos imunológicos sejam a principal causa de lesão do mesangio, a natureza do antígeno e anticorpo e o processo exato de lesão ainda não estão claros. Além disso, a imunidade celular mediada também desempenha um papel importante na doença. Nas pesquisas sobre a interação entre a rede de citocinas e as células do mesangio, descobriu-se que as células do mesangio são células-alvo das vias inflamatórias, além de funções de autosecréção e paressecréção, liberando vários citocinas sob a ação das vias inflamatórias, estimulando e ativando as células do mesangio, promovendo a proliferação das células do mesangio. As células do mesangio produzem matriz extracelular, e a matriz através dos receptores na superfície celular e da transmissão de sinais das integrinas influencia as células. Factores não imunológicos como a hipertensão, o estado de hiperperfusão e a anomalia da função plaquetária são também importantes fatores causais das alterações patológicas do mesangio.

　　A etiopatogenia da glomerulonefrite proliferativa de mesangio ainda não está clara, pode ser大致可分为 imunológica e não imunológica. A etiopatogenia imunológica inclui a reação imunológica que leva ao efeito direto dos complexos imunológicos e do complemento nas células do mesangio; a reação inflamatória desencadeada pela ativação de linfócitos e a secreção anormal de citocinas resultam na interação entre as células do mesangio e as citocinas. Factores não imunológicos como a hipertensão, o estado de hiperperfusão e a anomalia da função plaquetária também podem levar a alterações patológicas do mesangio. Parte da glomerulonefrite proliferativa de mesangio tem a característica de imunofluorescência negativa, e após a eliminação dos fatores imunológicos, a lesão do mesangio glomerular de alguns pacientes continua a progressar, o que indica que os fatores não imunológicos têm impacto na glomerulonefrite proliferativa de mesangio.

　　A glomerulonefrite mesangial hiperplásica pode complicar infecções, trombose e embolia, falência renal, desordem do metabolismo de proteínas e gorduras, e os sintomas específicos de complicações são descritos a seguir.

　　1、infeção：A glomerulonefrite mesangial hiperplásica, quando manifestada como síndrome nefrótica, a perda em grande quantidade de proteínas, desnutrição, desordem da imunidade e o tratamento com corticosteroides podem reduzir a resistência do organismo, desencadeando doenças infecciosas, e os sinais clínicos são geralmente não evidentes. Embora haja muitos antibióticos disponíveis para escolher, se o tratamento não for a tempo ou não for completo, ainda pode levar a recidivas da síndrome nefrótica e piora da doença, até mesmo resultando na morte do paciente.

　　2、trombose e embolia：A ocorrência dessas complicações é devido à concentração do sangue (redução do volume sanguíneo eficaz) e a hiperlipidemia que aumentam a viscosidade do sangue, além da perda em grande quantidade de proteínas e o aumento compensatório da síntese proteica do fígado, que leva ao desequilíbrio do sistema de coagulação, anticoagulação e fibrólise do organismo. Além disso, a hiperfunção plaquetária na síndrome nefrótica, juntamente com o uso de diuréticos e corticosteroides e outros, podem agravar o estado de hipercoagulação, facilitando a ocorrência de complicações de trombose e embolia. Dentre elas, a trombose venosa renal é a mais comum,3/4Os casos devido à formação lenta, os sintomas clínicos não são evidentes. Além disso, trombose e embolia vascular pulmonar, trombose venosa periférica, veia cava inferior, trombose vascular coronária e trombose vascular cerebral também não são raras. As complicações de trombose e embolia afetam diretamente a eficácia do tratamento e a prognosis da síndrome nefrótica.

　　3、falência renal:Os pacientes com síndrome nefrótica podem desenvolver uma redução no fluxo sanguíneo renal devido a uma falta de volume sanguíneo eficaz, desencadeando anemia pré-renal nitrogenada, e alguns casos podem desenvolver falência renal aguda. A alta pressão no lúmen tubular renal pode levar a uma redução abrupta da taxa de filtração glomerular, resultando em falência renal renal aguda. É comum em5Os pacientes com 0 anos ou mais, a maioria dos casos não tem causa aparente, manifestando-se por oligúria ou anúria, a infusão de fluidos e diuréticos não é eficaz. A biópsia renal patológica mostra que as lesões glomerulares são leves, a edema intersticial renal é difuso e grave, os túbulos renais podem ser normais ou com poucas células degenerativas e necróticas, e há muitos tubos proteicos no espaço lúteo dos túbulos renais.

　　4、desordem do metabolismo de proteínas e gorduras：A perda prolongada de proteínas pode levar a desnutrição, atraso no crescimento e desenvolvimento infantil; a redução das imunoglobulinas pode causar uma baixa imunidade do organismo, facilitando infecções; a perda de proteínas de ligação metálica pode levar a uma deficiência de microelementos (ferro, cobre, zinco, etc.); a deficiência de proteínas de ligação de hormônios endócrinos pode desencadear desordens endócrinas; a redução da proteína de ligação pode levar a um aumento da concentração de medicamentos livres no plasma e a uma excreção acelerada, afetando a eficácia dos medicamentos. A desordem do metabolismo de lipídios pode aumentar a viscosidade do sangue, promovendo a formação de trombos, embolias e complicações do sistema cardiovascular, e promovendo a aceleração da sclerosis glomerular e o progresso crônico das lesões renais.

　　A glomerulonefrite mesangial proliferativa pode ocorrer em qualquer idade, a taxa de ocorrência é mais alta em crianças e jovens de idade mais avançada, e o pico de idade da glomerulonefrite mesangial proliferativa é16～30 anos, os homens são ligeiramente mais altos que as mulheres.

　　A glomerulonefrite mesangial proliferativa geralmente tem início insidioso, a infecção respiratória superior é o sintoma inicial, e a taxa de ocorrência é30.8% a40.3%. A característica da glomerulonefrite mesangial proliferativa é a diversidade das manifestações clínicas, praticamente todas as formas de doença glomerular primária e suas manifestações clínicas podem ser encontradas nele. Pacientes leves se manifestam principalmente por hemúria assintomática e (ou) proteína urinária e glomerulonefrite crônica, enquanto os casos graves podem se manifestar como síndrome nefrótica. Pacientes com30% a100% dos casos apresentam hemúria microscópica,20% a30% apresentam hemúria macroscópica recorrente; a maioria dos pacientes apresenta proteína urinária seletiva moderada;30% dos casos apresentam hipertensão leve, a maioria dos casos tem função renal normal no início da doença, e no estágio final10% a25% dos casos apresentam deterioração da função renal. Além disso, alguns pacientes têm dor lombar, que pode estar relacionada à hemúria macroscópica. A manifestação clínica da glomerulonefrite mesangial proliferativa está estreitamente relacionada às mudanças patológicas, como a proliferação mesangial difusa significativa e os casos típicos de síndrome nefrótica, que tendem a ser urina proteica persistente e insuficiência renal progressiva. Pacientes com proliferação mesangial e esclerose focal segmentar também são propensos a insuficiência renal. E alguns pacientes com proliferação mesangial não significativa, seu progresso da doença é lento e o prognóstico é bom.

　　A glomerulonefrite mesangial proliferativa está relacionada a vários fatores, então a prevenção deve começar com a saúde pessoal. No dia a dia, é necessário descansar adequadamente, evitar o esforço excessivo, comer de maneira razoável, fazer exercícios científicos, fortalecer o corpo e melhorar a imunidade, evitar o contato com substâncias tóxicas, medicamentos e produtos químicos, reduzir o dano ao corpo, para evitar a ocorrência de várias doenças. Para casos graves de glomerulonefrite mesangial proliferativa que se manifestam como síndrome nefrótica ou que já têm complicações, isso afetará diretamente a eficácia do paciente e o prognóstico a longo prazo, então deve ser prevenido ativamente e tratado sintomático.

　　Os exames para glomerulonefrite mesangial proliferativa incluem exames de laboratório e outros exames complementares, e os métodos específicos de exame são descritos conforme a seguir.

　　Primeiro, exames de laboratório para glomerulonefrite mesangial proliferativa

　　1com anormalidades significativas, observadas sob microscópio, hemúria glomerular, as células vermelhas urinárias apresentam mudanças polymórficas, a taxa de hemúria é de70% a90%, geralmente urina com sangue microscópico. A proteína urinária geralmente é não seletiva. No urino podem aparecer complementos C3e α2gigaproteínas e outras proteínas macromoléculares.

　　2A função renal é normal na maioria dos casos no início, mas a taxa de filtração glomerular de alguns casos diminui. O nível de imunoglobulina G (IgG) no sangue pode diminuir ligeiramente, e em alguns casos C4O nível de imunoglobulina M (IgM) ou complexos imunoprecipitados IgG no sangue de alguns casos é positivo. O nível de imunoglobulina A (IgA) no sangue não é alto, e o complemento C3normais, a titulação de antistreptolysina O geralmente é normal, os anticorpos antinucleares e o fator reumatoide são negativos.

　　Dois, exames auxiliares adicionais de glomerulonefrite proliferativa membranosa

　　1、microscopia óptica：A proliferação difusa das células da membrana basal é a característica patológica básica da glomerulonefrite proliferativa membranosa, que pode estar associada ao alargamento da área de membrana basal. Essa lesão geralmente afeta8Mais de 0％ dos glomérulos, a maioria dos glomérulos tem a mesma gravidade da lesão, chamada de proliferação difusa. No estágio inicial, a quantidade de células da membrana basal aumenta, e no estágio moderado, a quantidade de células da membrana basal em cada área de membrana basal é4～5A área de membrana basal de cada caso é significativamente maior. Em lesões mais graves, a quantidade de células da membrana basal em cada área de membrana basal é maior5maior que5Mais de 0％ dos casos mostram depósito de complexo imunocomplexo esclerótico na área de membrana basal. A parede capilar glomerular é normal, e a luz capilar está bem aberta. A maioria dos casos mostra que os túbulos renais, o tecido intersticial e as artérias renais internas são normais. A maioria dos casos mostra que a quantidade de células da membrana basal é

　　2、microscopia eletrônica:A biópsia renal mostra5Mais de 0％ da área de membrana basal tem depósito de corpo denso eletrônico, a composição ainda não é clara, pode conter IgM. Em alguns pacientes, podem ser encontrados corpos densos eletrônicos sob a camada endotelial, mas são raros os corpos densos eletrônicos dentro da parede capilar. As extremidades apicais das células epiteliais podem apresentar edema difuso ou desaparecimento, raramente fragmentação citoplasmática. Alterações leves na membrana basal são comuns, como espessamento da membrana basal ou irregular.

　　3、imunofluorescência：

　　（1）principalmente IgM, com ou sem C3depósito, na área de membrana basal frequentemente há depósito de IgM.

　　（2）58％ dos pacientes têm IgG e C3depósito.

　　（3）apenas o complemento C3depósito.

　　（4）sem depósito, exame imunopatológico negativo.

　　As precauções dietéticas específicas da glomerulonefrite proliferativa membranosa são descritas a seguir：

　　1、na dieta, deve-se prestar atenção à leveza, preferindo alimentos fáceis de digerir e absorver, como sopas de arroz, sopas de noodles, etc.

　　2、consumir mais frutas e vegetais frescos para garantir a ingestão de vitaminas.

　　3、oferecer alimentos líquidos ou semi-líquidos, como várias sopas de arroz, sopa de arroz, etc.

　　O tratamento da glomerulonefrite proliferativa membranosa deve ser selecionado com base nos sinais clínicos e características patológicas, e deve ser ajustado através de acompanhamento a longo prazo. O tratamento geral é o mesmo que outras doenças renais.

　　1、单纯血尿：As alterações patológicas são apenas a proliferação leve da membrana basal, proteinúria moderada ou menor, com ou sem hematuria24h a quantificação de proteínas urinárias menor que1.5g, os pacientes com alterações patológicas leves ou moderadas de proliferação de membrana basal não precisam de tratamento especial. Para a quantificação de proteínas urinárias1～2g/24h, a administração de dose convencional de corticosteroides pode ajudar a reduzir o tempo de recuperação e aliviar as alterações patológicas renais.

　　2、大量蛋白尿或肾病综合征：Os pacientes devem receber uma dose suficiente de corticosteroides, independentemente da gravidade das alterações patológicas. Mesmo que as alterações patológicas sejam leves, como a proliferação de membrana basal leve, sem depósito difuso de Ig e (ou) complemento, ou sem glomeruloesclerose focal e segmentar, também deve ser administrado prednisona (prednisolona). Dose para crianças60mg/（m².d), dose adulta40 a60mg/d, após o tratamento convencional em4～6meses, reduzindo gradualmente a dose para manter; ou metilprednisona (metilprednisona)10g/d, no total3dia, em seguida, mudar para a pílula de prednisona (prednisona forte)40mg/d,4～8Semana, reduzindo a dose após3positivo, a maioria dos casos é sensível ao tratamento hormonal e tem um bom prognóstico. Para pacientes dependentes de hormônios e resistentes aos hormônios, adicione imunossupressores como ciclofosfamida, fenilbutazona ou azatioprina, etc., ao mesmo tempo que usa hormônios; o ciclofosfamida é usado clinicamente, a cada vez1g, a cada mês1vezes, em seqüência12～16Mês, ajuda a consolidar o efeito, aumentar a taxa de remissão e prolongar o período de remissão. Segundo relatos, o tratamento combinado pode60% dos casos de recorrência reduziram. Além disso, dependendo da gravidade da doença, também pode ser adicionado anticoagulante ou inibidor de plaquetas, inibidor da conversão da enzima de conversão da angiotensina (ACEI) e heparina. O ACEI pode reduzir o efeito da angiotensina II, reduzir a pressão intraglomerular e a permeabilidade da membrana basal, inibir a proliferação das células mesangiais, reduzir a proteínuria e proteger a função renal. O heparina pode inibir a proliferação das células mesangiais significativamente in vitro, e pode inibir a proliferação de Th1-1No modelo de glomerulonefrite mesangial, foi comprovado que pode eficazmente inibir a proliferação das células mesangiais, reduzir a expressão de fatores de crescimento de células mesangiais, fibroblastos e receptores de PDGF, inibindo assim a síntese do基质 mesangial. O heparina também tem o efeito de proteger ou reparar a barreira de carga da membrana basal do glomérulo renal, portanto, o heparina pode se tornar um medicamento promissor para o tratamento da glomerulonefrite mesangial.

　　3、com hipertensão e insuficiência renal:Este tipo é o pior prognóstico da doença. As mudanças patológicas mostram增生性系膜弥漫性中度至严重，伴有局灶节段性肾小球硬化，通常对激素反应不佳。如伴有球囊粘连、肾小管萎缩、间质纤维化者，对激素疗效更差。此类病人临床上常表现为明显血尿、持续性蛋白尿、高血压及肾功能不全，并逐渐进展为终末期肾衰。对于有显著系膜增生者，通常使用足量激素治疗8Semana, se o efeito não for bom, prolongue o tratamento hormonal1Anos, pode obter um efeito mais satisfatório. Ou, ao mesmo tempo que se administra tratamento hormonal convencional, adicionar medicamentos imunossupressores, anticoagulantes e medicamentos antiplaquetários, mas o efeito ainda não é certo. Para pacientes que já entraram na insuficiência renal crônica, é necessário realizar tratamento de purificação sanguínea e transplante renal a tempo.