尿失禁

　　一、発病原因

　　尿失禁は2つの型に分けられます。90％以上が解剖学的尿失禁で、骨盤底組織の弛緩によるものです；約10％未満が尿道内括約筋障害型尿失禁で、先天性または原因不明です。

　　1、妊娠と陥入分娩は尿失禁の主な原因です。妊娠と分娩の過程で、胎児が骨盤底筋肉に過度の圧迫を加え、胎頭吸引器や臀部引き出しなどの陣痛手術を行い、産後の腹圧が増加するなど、骨盤底組織が弛緩する原因となります。Vanの1つの症例対照研究の多元回帰分析では、尿失禁と第1子の第二産程の延長は関連していないが、産钳の使用と明らかに関連しています。Perssonは、尿失禁の発生が初産の年齢、産次、胎児の出生体重、会陰麻酔と明らかに関連していると発見しました。

　　2、尿道、阴道手術尿道前壁と後壁の修復術、子宮癌根治術、尿道憩室切除術など、尿道膀胱の正常な解剖学的サポートを破壊することができます。

　　3、機能障害先天性膀胱尿道周囲組織のサポートが不十分または神経支配が不十分であることが若年女性や未産者の発病原因です。更年期以降の女性は、エストロゲンの減退により尿道および膀胱三角区の粘膜下静脈が細くなり、血液供給が減少し粘膜上皮が退行し、尿道および膀胱の浅層上皮組織の張力が低下し、尿道および周囲の骨盤底筋肉が萎縮し、尿失禁が引き起こされます。Salinasは、更年期状態と圧力性尿失禁の発生が関連しているが、発生リスクは年齢とともに増加しない、52歳以降の圧力性尿失禁のリスクが消失すると発見しました。更年期前の発病は、栄養不足や体力の低下により尿道膀胱の頸部筋肉および筋膜が萎縮し、尿失禁が引き起こされます。

　　4、骨盤腫瘍骨盤内に巨大な腫瘍がある場合、例えば子宮筋腫、卵巣嚢腫などが腹圧を増加させ、膀胱尿道の接合部の位置が低下し、尿失禁が発生します。

　　5、体重多くの文献では、圧力性尿失禁の発生が患者の体重指数（bodyweightindex、BWI）の増加に関連していると報告されています。

　　6、周期性圧力性尿失禁月经後半期の圧力性尿失禁症状が明らかに、黄体酮が尿道を弛緩させるために関連しています。

　　二、発病機構

　　圧力性尿失禁は、膀胱頸の高運動性型と尿道内括約筋障害型に分類されます。前者は90％以上を占め、後者は10％未満です。圧力性尿失禁の発病機構はまだ明らかではありません。どの仮説も広く受け入れられていませんが、以下のような可能性のある機構があります：

　　1、効果的な尿失禁機構を維持するためには、2つの要素が必要です：完全な尿道の内部構造と十分な解剖学的サポート。尿道の内部構造の完全性は、尿道粘膜の対合と尿道閉塞圧によって生じる抵抗に依存しています。尿道粘膜の対合は、粘膜皺、分泌物の表面張力、粘膜下静脈叢によって形成され、密闭が可能で漏尿を阻止できます。尿道閉塞圧は粘膜下血管と筋肉の張力から来ています。尿道閉塞圧が高くなると、抵抗が大きくなり、排尿を制御できます。骨盤底組織の弛緩や損傷により尿道の抵抗が低下します。研究によると、腹圧が高くなると、神経筋伝達障害が尿道内圧の反射的な上昇を引き起こすことができません。このような圧力性尿失禁は尿道内括約筋障害型です。

　　2、尿道膀胱の圧力関係尿失禁機構が良好な場合、近位尿道の圧力は膀胱内圧に等しいまたは高いです。腹圧が増加すると、腹圧は膀胱および2/3の近位尿道（腹腔内に位置する）に平均に伝播するため、尿道の圧力は膀胱内圧に等しいまたは高いまま維持されます。したがって、尿失禁が発生しません。逆に、圧力性尿失禁患者は骨盤底の弛緩により2/3の近位尿道が腹腔外に移位し、静止時の尿道圧力は低下します（膀胱内圧よりも高いままです）、しかし腹内圧が増加すると、圧力は膀胱にのみ伝播し尿道に伝播しません。これにより尿道の抵抗が膀胱の圧力に逆らえず、尿が外に漏れることに繋がります。膀胱頸の高運動性の圧力性尿失禁の発生機構を説明しています。

　　3、尿道膀胱の解剖学的関係正常な尿道と膀胱底部の後角は90°～100°でなければなりません。上尿道の軸と直立位の垂直線で成る尿道の傾斜角は約30°です。圧力性尿失禁患者では、骨盤組織の弛緩により膀胱底部が下向き、後方に移動し、徐々に尿道膀胱の後角が消失し、尿道が短くなります。この変化は、排尿動作の初期段階のように見えます。一旦腹内圧が上昇すると、不自主排尿が引き起こされます。尿道膀胱の後角が消失するだけでなく、尿道の軸も回転し、正常の30°から90°以上に増加します。これも膀胱頸の高運動性の圧力性尿失禁の発生機構の一部を説明しています。

　　Petrosは正常な尿道と膀胱頸の閉鎖機構の仮説から圧力性尿失禁の発生機構を説明しています：尿道の閉鎖は、恥骨尾骨筋の前部の収縮により「吊橋」として形成されます。「吊橋」の形成は、恥骨尿道靭帯の後部の部分阴道が伝達媒体となります。膀胱頸の閉鎖、いわゆる「結び目」は、恥骨尿道の後部の部分阴道が媒体となり、「持ち上げ支え構造」の共同収縮で完成されます。「持ち上げ支え構造」は、直肠の横筋と肛門周囲の縦筋を指します。阴道後穹窓筋電図の測定がこの仮説を確認しました。尿失禁がない女性では、「持ち上げ支え構造」の収縮が阴道をX点に達させ、恥骨筋の収縮が阴道を前に引きずり「吊橋」を形成し、尿道腔隙を閉鎖します。阴道壁が弛緩し、恥骨筋の収縮が固定距離を超えてX点に達しない場合、尿道は閉鎖できず尿失禁が発生します。

　　圧力性尿失禁の患者の80％は膀胱突出を合併しており、膀胱突出のある患者の約半数が圧力性尿失禁を合併している。次に感染性尿失禁と区別する必要があります。通常、尿道炎、膀胱炎などの泌尿系感染後、尿頻、尿急の症状が現れるため、患者（特に女性患者）は炎症の刺激により尿急が発生し、尿失禁が引き起こされることがあります。

　　圧力性尿失禁の診断の目的は、尿失禁が腹圧の上昇によるものであることを確認することである。

　　1、問診

　　圧力性尿失禁に関連する様々な原因、例えば出産、外傷、骨盤手術などを理解し、尿失禁が患者の生活に与える影響を理解する。同時に、排尿困難の症状や膀胱筋過活動があるかどうかも理解する。

　　2、症状

　　咳嗽、大笑、打喷嚏、重物搬运時膀胱が意図せず尿道から漏れる、臨床では3度に分類される：Ⅰ度：咳嗽、打喷嚏、重物搬运など腹圧が高くなると尿失禁が発生；Ⅱ度：立ち上がり、歩行中に尿失禁が発生；Ⅲ度：直立または臥位時どちらでも尿失禁が発生。

　　3、体格检查

　　（1）尿道の長さを測定します：気囊尿管を挿入し、気囊に20mlの水を注ぎ、尿道内口まで軽く引き抜きます。尿道の長さを計算します。女性の尿道の正常な長さは約4cmであり、立ち上がった状態で尿道の長さが短くなったり、立位や卧位でどちらも短くなる場合、压力性尿失禁の可能性があります。

　　（2）膀胱頸挙起テスト：患者が截石位を取ると、膀胱が満たされた状態で腹圧を増加し、尿が流出します。この時、陰道内に示指と中指を挿入し、膀胱頸の両側で尿道を上に持ち上げます。尿の流れが中止された場合、陽性とされます。

　　（3）棉花棒テスト：尿道の下垂の程度を判断するために使用されます。膀胱の截石位を取り、通常の消毒を行った後、尿道に棉花棒を挿入します。正常な人では、応力と無応力の状態で棉花棒が動く角度は30°を超えず、30°を超えた場合、膀胱や尿道の支持組織が脆弱であることを示します。

　　1、良い心持ち

　　楽観的で開放的な気持ちを持ち、積極的な平和な心持ちで、生活や仕事の成功、失敗、プレッシャーや悩みに向き合い、自分自身の気持ちや感情を調整する方法を学びます。

　　2、尿道感染を防ぐ

　　排泄後には前から後ろに手紙を拭く習慣を持ち、尿道口の感染を避けます。性生活の前には、夫婦で温かい水で外陰を洗い、性交後には女性がすぐに尿を排空し、外陰を洗います。性交後で尿痛や頻尿が発生した場合は、抗尿路感染薬を3～5日間服用し、炎症の初期段階で迅速に治癒することができます。

　　3、規則正しい性生活

　　研究によると、更年期以降の女性が規則正しい性生活を続けることで、卵巣がエストロゲンを合成する機能の生理的な退行を顕著に遅らせ、压力性尿失禁の発生率を低下させることができます。同時に他の老年性疾病を防ぎ、健康レベルを向上させることができます。

　　4、体力訓練を強化

　　体力訓練を強化し、さまざまな慢性疾患を積極的に治療します。肺気腫、喘息、支氣管炎、肥満、腹腔内巨大腫瘍などは、腹圧の増加を引き起こし、尿失禁を引き起こすことがあります。このような慢性疾患を積極的に治療し、全身の栄養状態を改善し、適切な体力訓練と骨盤筋群の訓練を行うことが重要です。最も簡単な方法は、毎朝起きたらベッドから下りる前に、そして夜間寝る前に、それぞれ45～100回のアナレートの収縮と上提を行うことで、尿失禁の症状を顕著に改善できます。

　　5、適切な食事

　　食事はさっぱりし、繊維質豊富な食物を多く摂取し、便秘による腹圧の増加が原因で压力性尿失禁を引き起こすのを防ぎます。

　　1、尿流動力学的検査：膀胱筋反射は正常であり、压力性尿失禁では最大尿流量が顕著に増加し、排尿時の膀胱内圧が顕著に低下します。軽度では膀胱内圧は5.9～7.8kPaであり、中度では2.5～5.9kPaであり、重度では1.96kPa以下であり、尿道圧が低下し、最大尿道圧が顕著に低下します。仰卧位から立ち上がった後、尿道閉塞圧が低下します。

　　2、漏尿点圧（LPP）の測定：膀胱に測圧管を挿入し、膀胱を満たし、尿道漏尿が発生したときの膀胱内圧を記録します。この圧力は漏尿点圧であり、軽度ではほぼ11.8kPaを超え、重度ではほぼ5.88kPaを下回ります。

　　3、最大機能的な膀胱容量と残余尿の測定

　　4、尿道膀胱造影：正常な膀胱の後角は90°～100°で、上尿道の軸が直立位置の垂直線と形成し、約30°の尿道傾斜角を形成します。膀胱頸は恥骨下縁より高く、圧力性尿失禁時には膀胱尿道の後角が消失し、膀胱頸は恥骨下縁より低くなり、尿道傾斜角が大きくなり、膀胱頸は漏斗状になり下がり、尿道軸は一定の程度で下向き、後向きに回転します。Greenはこれを2つの型に分類しました：Ⅰ型、尿道軸は正常ですが後尿道膀胱角が大きくなります；Ⅱ型、膀胱後尿道角が消失し、腹圧が増加すると尿道が下降し、歪みで尿道傾斜角が増加し、尿道傾斜角は45°以上、時には90°以上になります。膀胱頸の支え組織が脆弱で、症状が重く、治療が難しい場合があります。それからMcGurieは尿道固有括約筋機能低下に関連する圧力性尿失禁をⅢ型と命名しました。

　　圧力性尿失禁の食療方：

　　1、红枣10個を毎日蒸し煮て食べます。

　　2、红枣5個、芡実50gを粥に炊いて飲みます。

　　3、五味子10g、黒芝麻10g、熟地10g、適量の紅糖を500mlの水で煎じて服用します。

　　一、治療

　　1、非手術療法

　　（1）盆底筋トレーニング：正しい方法で肛门括約筋、陰道括約筋および尿道括約筋を収縮し、盆底筋の張力を強化し、尿道膀胱の下移動を減少させます。方法：30分ごとに肛门を10～20回収縮し、1回あたり3秒以上続けます。

　　（2）針治療または電気刺激療法：関元、気海、三陰交、足三里などの穴位に針治療を行い、1～2つの穴位を選択します。または、盆底筋を治療するために肛门電極、陰道電極を使用して電気刺激を行います。

　　（3）薬物療法：①膀胱筋収縮を抑制する薬：トタロディン2mg、1日2回；フラバンプロスタチン200mg、1日3回。②尿道抵抗を増加させる薬：マダニン（マダム）25～50mg、1日4回；プロパノロール10～20mg、1日3回。③エストロゲン：更年期またはエストロゲンレベルが低い患者に適しています。エチネオール1～2mg、1日1回；ニルエストロゲン6mg、1～2回/月。

　　（4）尿道粘膜下注射療法：特氟ロンTeflonゲル、コラーゲン、生物胶または自体脂肪組織などを使用して後尿道または膀胱頸の粘膜下および筋層に注入し、尿道腔を狭くし延ばし、尿道内口を閉鎖する効果が得られます。この方法は尿道内括約筋機能障害による圧力性尿失禁に適しています。

　　2、手術療法

　　（1）尿道口下缘1cmから膀胱頸まで縦方向に切開を行い、陰道壁の両側を分離します。膀胱頸および尿道の両側の軟組織を丸針と糸で縫合し、膀胱尿道の後壁を強化します。この手術は症状が軽く、同時に陰道前壁の膨出修復または子宮切除が必要な患者に適しています。

　　（2）恥骨後膀胱颈尿道懸垂術：下腹部正中切開を行い、恥骨後の膀胱、膀胱颈部および一部の尿道を十分に遊離します。尿道周囲組織を恥骨後の筋膜または恥骨上靭帯と縫合し、膀胱颈部および尿道を持ち上げ、懸垂作用を達成します。近年、国外ではこの術式の操作にはラパrocスケープ技術が多く用いられており、Burch陰道壁懸垂術とも呼ばれています。

　　（3）膀胱颈または尿道吊帯術：腹腔経陰道合同切開を行い、1本の自体生物筋膜（腹直筋前腱、広筋膜など）または人工材料（TVT、プロリーネメッシュなど）を尿道または膀胱颈に巻きつけ、下腹部の筋肉と筋膜に懸垂固定し、尿道と膀胱颈を圧迫して尿道閉鎖作用を強化します。この術式はすべての型の尿失禁患者に適しており、現在広く認められている長期的な効果が最も優れた術式の一つです。

　　（4）内視鏡膀胱颈懸垂術（Stamey術、長針膀胱颈懸垂術とも呼ばれる）：恥骨結合の上縁から2本指分、中央から3cm離れたところに1cmの小さな切開を行い、特製の長針をこの切開から穿ち、陰道内の親指の指導の下で、膀胱颈尿道結合部の陰道壁から穿ち出し、針先の小さな穴から2号のナイロン線を引っ張り出します。さらに同様の方法で長針を前述のナイロン線と平行に穿ち、ナイロン線の反対側を引っ張り出します。対側も同様に操作します。両側のナイロン線を持ち上げ、膀胱尿道の後角を回復させ、腹直筋鞘の外で結びます。この手術は切開が浅く、傷害が小さく、安全で正確で信頼性が高いため、ほとんどの女性の尿失禁患者に適しています。特に肥満の女性や手術が失敗した場合に適していますが、長期的な効果はあまり理想的ではありません。

　　2. 預後

　　人口の高齢化と医療の向上に伴い、人々の生活の質に対する要求も相应に高まっています。尿失禁は治療可能な病気です。手術は尿失禁の標準的な治療方法とされています。厳しく選ばれた患者に対する成功の手術は80％～90％の改善率を達成できます。薬の使用後に改善がある患者や標準的な手術が成功する可能性が低い場合、手術の改良を行うことで、より高い成功率を達成できます。