肾顕微鏡下憩室

　　一、発生原因

　　肾顕微鏡下憩室の原因はまだ明らかではありません。小児と成人の発病率は相似しており、胚胎学的な原因と推測されます。胚の早期に一部の尿管の第3段および第4段の枝が形成され、その後有序に退化します。その続存が独立した枝として残ると、肾顕微鏡下憩室が形成される可能性があります。

　　二、発生機構

　　その発生メカニズムに応じて、先天性または獲得性の区別があります。多くの小児期に発見されるこの病気は先天性疾患であり、1976年にKottaszおよびHamvasが先天性中心血管説（congenital Vasocentric theory）を提案しました。一部の著者は後天性であると主張しています。一部の患者の肾顕微鏡下憩室は急性上尿路感染後に出現することがあり、憩室は小さな限局性皮質膿瘍が集合系統に破裂して形成される可能性があり、または小児期の腎盂内圧の高騰や尿の逆流によるものです。Amarは膀胱輸尿管逆流がある小児において、腎盂肾顕微鏡下憩室の発病率が明らかに高まると報告しており、32例の腎盂肾顕微鏡下憩室を持つ小児のうち23例が逆流があることを示しており、憩室の形成は肾小顕微鏡下逆流の結果である可能性があります。他の原因には結石閉塞、肾顕微鏡下部位の感染、腎損傷、腎小顕微鏡下を取り囲む括約筋の弛緩不能、痙攣または機能不全が含まれます。

　　腎嚢憩室は一般的に2種類あります。Ⅰ型憩室は最も一般的で、腎嚢の杯口内に位置し、小腎嚢と連結しており、腎の1極に多く、特に肾上極に多く見られます。通常は小さく、1mmから数センチメートルまで様々です。時には大きな憩室もありますが、この型の憩室は長期的な観察では症状がほとんどありません。Ⅱ型憩室は腎盂や近接する大きな腎嚢と連結しており、腎の中央部に多く見られ、形状が大きく、多くの場合、症状が現れます。

　　憩室内の結石の発生率は9.5％～39％で、カルシウムミルク結石の可能性があります。Manginらは、80例の患者の90個の憩室で43例が結石を合併していることを発見しました。憩室が感染や結石を合併すると、腰部の痛み、肉眼で見える血尿、膿尿、発熱、頻尿、急尿、尿痛などの症状が現れることがあります。憩室の通過が閉塞されると急性感染や腎膿瘍が引き起こされます。肾上極の膿瘍は症状のある胸水を引き起こすことが多く、感染も黄色肉芽腫性腎盂腫を引き起こすことがあります。

　　軽やかで消化しやすい食事、新鮮な野菜と適量の果物、適切な水分摂取を心がけます。栄養バランスの取れた食事に注意してください。

　　過食や不潔な食事を避け、海鮮、牛肉、羊肉、刺激的な香辛料、酒および一切の発物（五香唐辛子、コーヒー、香菜など）を避けます。一切の補品や補薬および易く火気を起こす食品（チリ、知恵、チョコレートなど）を避けます。

　　1、尿検査：合併感染がある場合、潜血尿や白血球が見られ、重症の場合は肉眼血尿が見られ、尿細菌培養および薬物耐性試験が必要です。

　　2、血液検査：感染が重症の場合、白血球の総数と分類が増加することがあります。

　　診断では分泌性尿路造影がよく用いられ、遅延像では造影剤が憩室に集積することが多く見られます。さらに逆行造影、CT、MRIも時にはある程度の助けとなります。

　　1、腎嚢憩室でどのような食事を摂取すべきか：軽やかで消化しやすい食事、新鮮な野菜と適量の果物、適切な水分摂取を心がけます。栄養バランスの取れた食事に注意してください。

　　2、腎嚢憩室はどのような食事を避けるべきか：過食や不潔な食事を避け、海鮮、牛肉、羊肉、刺激的な香辛料、酒および一切の発物（五香唐辛子、コーヒー、香菜など）を避けます。一切の補品や補薬および易く火気を起こす食品（チリ、知恵、チョコレートなど）を避けます。

　　(以上の情報は参考までに、詳細については医師に相談してください。

　　この症候群は手術が必要なことが少なく、Gauthierらは手術を要しない3例の患者をそれぞれ14、18および60ヶ月にわたって追跡調査し、明らかな症状は発生していませんでした。明らかな症状を引き起こす場合、異なる状況に応じて異なる方法を選択することができます。

　　体外衝撃波結石（external shock wave lithotripsy、ESWL）の一部の学者は、ESWLを有症状の腎嚢憩室の結石処理に試み、得られた効果は大きく異なります。ESWL単独で使用した場合、結石の排出率は4％から58％まで不等です。憩室の通路が狭いため、尿の衝撃作用が小さくなり、結石の破片の排出を妨げます。StreemとYostは、憩室内の結石の直径が1.5cm未満であり、腎盂造影で憩室の通路が見られる19例の腎嚢憩室患者を選択しESWLを行い、結石の排出率は58％（11例）でした。14例の患者は碎石前に腰部の痛みがありましたが、12例（86％）は碎石後、症状が消失したり明らかに改善しました。9例の患者は碎石前に感染症を合併しており、治療後6例（67％）が再発感染を引き起こしました。Jonesらは、選択されていない26例の憩室結石患者に対してESWLを行い、結石の排出率はわずか4％（1/26）でしたが、36％（9/26）の患者は症状が消失しました。ESWLで憩室結石の排出率は低いですが、70％から80％の患者が治療後に症状が軽減しました。したがって、ある条件下でESWLは憩室の治療に適しています。合併症が少なくて非侵襲的であるため、ESWLは上、中群の腎嚢憩室結石の治療には首选されるべきであり、特に再発性の痛みを消失させることができます。ESWL後に症状が残る場合、3ヶ月間の観察で腎嚢憩室結石がESWL前と同じであれば、手術を考慮すべきです。

　　2、皮膚経由の腎鏡結石採取術（Percutaneous cystoscopenephrolithotomy、PCN）は、反復感染の患者に対して、結石を完全に取り除くことは非常に重要です。ESWL以外の、少ない損傷を伴う治療法はPCNです。Hulbertは1986年に初めてPCNを用いて10例の腎嚢憩室結石を治療し、成功しました。Hulbertは、画像学的なガイド下で直接憩室に穿刺し、腎実質を拡張して一つの通路を作り、憩室の壁と上皮に損傷を与え、これにより腎造腫管を取り外した後に憩室が完全に閉塞するように考えました。この方法で処理した7例のうち、5例で憩室が閉塞しました。もし憩室の表面の腎実質が厚い場合、憩室の通路を拡張する必要があります。腎造腫管を3～4週間留置し、憩室の通路を開放して狭窄や結石の再発を防ぎます。憩室の表面の腎実質が薄い場合、憩室の頂部を切除し、憩室の頸と内壁を電気焼灼して肉芽の成長と憩室腔の閉塞を促します。PCN技術を使用した結石の排出率はESWLよりもはるかに高く、多くの学者が排出率が80％以上であると報告しています。Bellmanらは、排出率が95％（18/19）に達し、80％以上の患者の感染や他の症状が治癒したと報告しました。多くの著者は憩室穿刺や拡張による重篤な合併症について言及しておりません。PCN技術で後方の憩室を処理することは比較的簡単かつ安全ですが、前方の憩室を処理する場合、腎実質への損傷や重篤な出血が引き起こされる可能性があります。上組の腎嚢憩室は肋間経由で穿刺が必要であり、胸膜を傷つけることがあります。Kriegmairらは13例の報告で、2例が手術中に大出血し、開放手術を行ったと述べています。したがって、PCN技術で腎嚢憩室結石を治療する場合、皮膚経由の腎内視鏡技術の豊富な経験が必要です。PCNの適応は以下の通りです：①結石を持つ同軸腎嚢の頸に腎実質を通して短い経路で穿刺できること；②肋間穿刺が胸膜損傷を避けることができること。これらの条件を満たさない場合、最初から手術治療を行います。

　　3、近年、複雑な腎嚢憩室結石の処理にロボット手術が用いられています。これらの症例報告では、憩室は多くの場合、腎前方または下極に位置し、腎表面に突出しています。憩室の天井を切除し、憩室の開口を閉じ、憩室の囊壁を電気焼灼します。手術の重要なステップは、手術前に腎盂に輸尿管カテーテルを挿入し、カテーテルを通じてメタクリンブルー液を注射し、集合系統から憩室への漏れを観察することです。漏れがまだ存在する場合、術後には漏れ道が発生する可能性があります。これまでに報告された症例はすべて良好な結果を得ており、何も合併症はありません。手術、ESWL、PCNに加えて、ロボット手術は腎嚢憩室結石の治療に非常に良い方法を提供します。

　　4、多くの学者が開放手術を用いることに賛成しています。特に、憩室内の結石を完全に取り除く必要がある患者に対して、肾嚢憩室の治療に開放手術を使用します。手術方法は多岐にわたります。これには憩室の天井切除術、腎楔形切除術、腎部分切除術、および腎切除術が含まれます。上、下の大きな腎嚢憩室、腎実質に明らかな損傷がある場合、腎極または腎部分切除が可能です。腎嚢憩室内に腫瘍や大きな腎嚢憩室が存在し、腎機能に深刻な損傷を引き起こした場合、腎切除術を行います。Wuhsohnは憩室の天井切除術を推奨し、この方法は比較的簡単で、憩室の天井を特定した後、それを切除し、創縫合を可吸収糸で行い、憩室の開口部および囊壁を電気焼灼し、憩室の頸を閉じます。憩室の開口部の位置を見つけることが難しいと予想される場合、手術前に輸尿管カテーテルを挿入し、手術中にメタクリンブルーを注射し、憩室の開口部を探すのに役立ちます。嚢腔は蒂付きの腎周脂肪や大腸の大網膜で塞ぎます。手術中に腎嚢憩室の通道開口が見つからない場合、術後の尿漏や憩室再発を防ぐために、腎盂および腎嚢の引流通路が確実に確保される必要があります。この術式は腎実質への損傷が少なく、安全で効果的です。膀胱輸尿管逆流がある場合、抗逆流術が可能です。