腎性尿崩症

　　一、発病原因

　　腎性尿崩症は先天性の遺伝子異常と後天性の即後天性の因子によるもので、一般的な二次性原因には：

　　1、食事の乱れ過剰な水分摂取、ナトリウム摂取不足、タンパク質摂取不足。

　　2、慢性腎不全、濃縮機能の低下。

　　3、電解質異常、低血钾、高血カルシウム。

　　4、尿路閉塞解除後の利尿。

　　5、急性腎不全利尿期。

　　6、発作性高血圧。

　　7、系統性疾患鎌状細胞貧血、シェーグレン症候群、アミロイドーシス、ファニコニー症候群、肉腫（結節性乾癬）、腎小管性アシドーシス、軽鎖性腎炎など。

　　8、薬物リチウム、デメトロシン（デメトロキサレン）、秋水仙碱、長春碱、メトキサルタン、麻酔剤、メトキサミン、クロルプロパミン、シクロサン、ニスタチンB、シクロマイシン、フルセミド、エチアニン酸、渗透利尿薬、血管造影剤、シクロホスファミドなど。

　　二、発病機構

　　腎性尿崩症は遠端細管および集合管上皮が抗利尿激素（ADH）の作用に対して抵抗性を示し、尿崩症の症状が現れます。一方、血清ADHレベルは正常を上回り、ADHの注射では尿cAMPの増加が見られません。したがって、鍵はADHの作用下で腎細管がcAMPを生成できないことと考えられます。遺伝性腎性尿崩症は性連鎖性優性遺伝であり、異常なX染色体が父から伝承されると子は健康で女は病気、XYxx→XxXxxYxY；母から伝承されると子どもの両方に病気が伝承されます、XxxY→XxXYxxxY。男性の患者は女性の患者よりも重い症状を示し、これは男性の患者が正常なX染色体を持っていないためであり、一方で女性の患者は異常なX染色体を持つが、正常なX染色体が異常染色体を相殺するためです。遺伝性腎性尿崩症は染色体異常によるもので、遠端腎小管および集合管が血管加圧素に対して不敏感であるため、腎小管上皮細胞内でcAMPが十分に生成されない（または受容体が不足し、他の物質が受容体と競合的に抑制し親和力が低下する）またはcAMPが管腔側の細胞膜に作用し、水透過性の機能に障害を引き起こすことが原因です。現在、腎性尿崩症の分子機構を遺伝子レベルで解明することができ、腎集合管の周囲膜上のV2受容体（V2R）の欠損または腎細管細胞の水チャネル（水に対して選択的に透過性のある膜糖タンパク質の一種）の欠損が原因とされています。二次性のものは、原発性の疾患が腎髄質の高浸透状態を破壊し、腎小管が尿を濃縮する機能に障害を引き起こすためであり、しかし血管加壓素にはある程度の反応があります。

　　1、膀胱膨張、輸尿管拡張および腎孟积水と慢性腎機能不全。これらの病気の合併原因は、長期的な尿量過多による停滞です。

　　2、高浸透圧性の脱水と電解質異常、低血钾や高ナトリウム血症など。

　　3、成長発達と知的発達の障害。

　　1、多尿多飲：これは本病的な明確な临床表现であり、先天性NDIは出生時に多尿多飲症状が見られ、出生前には羊水過多を示します。

　　2、低浸透圧尿：尿比重は通常、1.005未満に継続的に保持され、または尿渗量が200mOsm/(kg・H2O)未満です。溶質利尿を施しても、血漿と同等の浸透圧280～300mOsm/(kg・H2O)に達することはできません。

　　3、高浸透圧性の脱水と血容量不足：乳幼児は渇きを感じられないため、高浸透圧性の脱水や血容量不足が発生しやすく、中枢神経系の症状や乳幼児の知的発達障害を引き起こすことがあります。失水が深刻であれば死亡に至ることがあります。CDIやNDI以外の原因で脱水が引き起こされた場合、尿は濃縮尿となりますので、乳幼児の脱水が希釈尿とともに見られた場合、この病気の可能性に注意してください。成人では不適切な水分制限や渇き感受中枢の障害が伴うと、重篤な高浸透圧性の脱水が発生することがあります。

　　4、成長発達の遅延：先天性NDIに見られます。

　　5、知能障害と心理的異常：一般的に、知能遅延は先天性NDIの主な合併症の1つと考えられており、半数未満の患者が程度の異なる知的障害や注意力の散漫、心理的障害があります。多くの患者の知的指数は正常レベルです。

　　6、尿路积水：この患者は長期的に大量の尿が排出されるため、尿路の閉塞がなくても尿路积水が発生することがあります。長期的な尿路积水は慢性腎不全を引き起こしたり悪化させることができます。

　　7、脳組織石灰化：この病気は通常、脳内石灰化を伴い、進行とともに発生率が増加し、多尿多飲症状の制御の良し悪に関連しており、発作を引き起こすことがあります。

　　8、高プロスタグランジンE症候群（hyperprostaglandinE syndrome）：尿プロスタグランジンEの排泄量が顕著に増加し、先天性および獲得性の両方で発生します。この現象を制御することでNDIの临床表现が軽減されます。

　　9、原発病の表現：獲得性NDIは基礎疾患の临床表现および対応する腎病理学的変化があります。一部の患者は症状が軽く、不完全性NDIです。薬源性NDIは長期に及ぶリチウム塩類の使用患者以外に、他の薬剤が原因でNDIを引き起こす主な原因はICUの重篤患者で、彼らは多種の薬物治療を受け、特に抗生物質や抗腫瘍薬です。

　　10、遺伝性の者：約90％が男性に発生し、出生後すぐに発病し、最も遅くて10歳までに発病します。主な症状は多尿（低比重尿）、渇き、多飲、成長発達の障害などです。新生児や重症患者は脱水により高熱、痙攣、高ナトリウム血症などの临床症状が見られます。この型は年齢とともに症状が徐々に軽減することがありますが、長期の脱水、細胞外液の交差状態、脳細胞の損傷により、知能障害を引き起こすことがあります。

　　11、続発性者：まず原発性病気の症状が表れ、その後多尿、渇き、脱水、血液濃縮などの相応の症状と所見が現れる。実験室検査では高ナトリウム血症、高塩素血症、尿渗透圧が低下する（200mmol/L未満）などがある。

　　原発性病気を積極的に治療し、並行症に対して対症療法を行い、症状が重い場合には早期診断・早期治療を目指し、急性脱水による電解質異常を防ぐ。本疾患の重点は続発性NDIの予防にあり、その中には医源性的なものも多く、臨床では警戒すべきである。長期的な精神的ストレスを避け、恐怖、悲しみ、不安や精神的緊張などの長期的な精神的ストレスは大脳皮質機能の乱れを引き起こし、内分泌の失调を引き起こし、抗利尿ホルモンの分泌がさらに増加し、尿量がさらに増加し、本疾患がさらに重症化する原因になる。高タンパク質、高脂肪、辛辣、塩分が高い食品やタバコ、酒を避け、これらは血漿渗透圧を上昇させ、脳の口渇中枢を刺激し、火気を助け、陰を傷つけ、本疾患の渇きなどの症状を悪化させる。緑茶やコーヒーを避け、緑茶やコーヒーにはテオフィリンやカフェインが含まれており、中枢神経を刺激し、心臓の収縮力を強化し、腎臓および周囲の血管を拡張し、利尿作用を発揮し、尿量を増加させ、病状を悪化させる。

　　1、尿検査：毎日の尿量が顕著に増加し、尿比重が低下する（1.001～1.005）、尿渗透圧は150～180mmol/Lに多く、加圧素試験で反応がない（「不完全表現型」の場合には一部の反応がある）。

　　2、血液検査：血液が濃縮することで、血漿渗透圧が上昇し、細胞外液が高渗透圧状態になる。血漿渗透圧が280mOsm/Lを超えると、ヘモグロビンおよび血球比容が上昇し、血ナトリウム、血塩素が上昇し、血ナトリウムが150mmol/Lを超える。後期では尿素窒素およびクレアチニンが増加することがある。

　　外源性加圧素投与治療が無効で、尿中cAMP濃度が上昇しない、高渗透圧塩水試験で反応がない、水分断絶試験は重体性、精神性、腎性尿崩症を区別するために使用できる。

　　通常の画像診断やB超などの検査を行い、出生時の羊水過多、静脈尿路造影で腎盂積水、輸尿管積水、膀胱拡張などを発見することができる。脳CT検査では脳組織の石灰化、脳波検査では異常波や癲癇様発作を発見することができる。

　　一、一般のリハビリテーション療法

　　1、原因除去

　　特に続発性尿崩症に対して：本症を根本的に治癒できる、腫瘍が原因である場合には放射線治療または手術治療を行うべき、感染が原因である場合には適切な抗感染治療を施すべき。十分な水分摂取を心がけ、脱水、失钾を防ぐため、食事では適切なナトリウム制限を行い、茶、コーヒーを避け、過度な疲労や感情の変動を避けるべきである。

　　二、漢方分類与漢方治療法

　　1、氣陰兩虛

　　多飲多尿、乏力、自汗、息短、動則加重、口乾舌燥、五心煩熱、大便秘結、腰膝酸軟、舌淡紅暗、舌邊齒痕、苔薄白少津、脈細弱。

　　[治法]益気養陰。

　　[方薬]六味地黄丸加味：生地25g、山萸肉16g、淮山药25g、茯苓12g、泽泻12g、黄芪35g、党参16g、苍術12g、玄参25g。

　　2、陰陽両虚

　　多飲多尿、濁り重い、疲労自汗、形寒肢冷、顔色暗黒、腰膝痠弱、耳輪乾燥、浮腫尿少、または五更泄瀉、陽痿早漏、舌淡、苔白、脈沉数无力。

　　[治法]温陽育陰。

　　[方薬]金匮肾気丸加味：制附子12g（先煎）、肉桂4g、熟地25g、山萸肉12g、淮山药25g、茯苓25g、丹皮12g、泽泻12g、黄芪35g、天花粉16g、益智仁1g、桑螺蛸16g。

　　一、治療

　　基本原則は、水分を補給し、水分バランスを維持し、糖、塩などの溶質の摂取を減少させることです。患者の精神と栄養状態の改善に注意します。

　　大量の液体を供給し、脱水を防ぐために、急性脱水患者には静脈補液（5％葡萄糖溶液を使用）を行います。患者の血清が高浸透状態である場合、低張液の輸入を考慮します。

　　溶質の摂取量を制限するためには、低塩、低蛋白質の食事を与え、塩化ナトリウムは0.5～1.0g/日と制限し、水分の必要量を減少させるために使用します。

　　リナス利尿剤として、ヒドロクロロチアジン（双氢克尿塞）を25～50mg/回、3回/日経口投与することで、尿量を50％減少させることができます。その機序は、遠端肾小管で負のナトリウムバランスを影響することで、近端小管でナトリウムの再吸収を刺激し、脳梁と遠端肾小管の液が低張性になるため、この薬を使用する際にはナトリウムの摂取を制限する必要があります。

　　インドメタシン（消炎痛）は特にヒドロクロロチアジン（双氢克尿塞）と併用時、尿量を顕著に減少させることができます。常用量は25mg、3回/日です。インドメタシンは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）であり、NDI患者が高プロスタグランジンE症候群を伴う場合、NSAIDsを治療に使用することができます。NSAIDsを使用すると、プロスタグランジンの生成を阻止し、症状を改善することができます。臨床研究によると、NSAIDsとチアジド利尿薬を併用することで、より良い効果が得られます。救急薬としても使用できます。NSAIDsをNDIに使用する安全性は、他の腎臓病に使用するよりも高いです。これは、患者が高プロスタグランジンE症候群を伴っているためかもしれません。ある研究によると、NDIに使用されるヒドロクロロチアジンは、NSAIDsを併用することで尿量減少の効果がさらに強化され、糸球体濾過率や腎血流量には顕著な影響はありません。しかし、患者はヒドロクロロチアジン-インドメタシン併用療法の耐性がヒドロクロロチアジン-アミロリド療法よりも低いです。NSAIDsは先天性NDIの治療に、胎児の内と外で良い効果を発揮します。Smithらは、まずインドメタシンを羊水過多症に使用し、良い効果を得たと報告しています。胎児が生まれた後、NDIの明確な診断がされ、インドメタシンを継続使用することで、顕著な効果が得られました。

　　5、対症療法を行い、低血钾や他の電解質欠乏が合併した場合、カリウム塩や相当の電解質を補給します。

　　6、二次性のものは原因に対応して原発性の病気を治療し、多尿が重症の場合は対症療法も行います。

　　最近の研究では、患者が中程度の塩制限[Na1.2mmol/(kg・d)]の食事を続けながら、リドナピリド（アミノピリジン）20mg/(1.73m2・d)とヒドロクロロチアジド（ダブルアクティブテトラジオン）2mg/(kg・d)を併用して腎性尿崩症を治療し、1年以上の治療期間で満足のいく効果が得られました。併用療法はカリウム欠乏症の副作用がなく、カリウム補給は必要ありません。尿量を減らし、尿の浸透圧を高める効果は、ダブルアクティブテトラジオンとインドメタシン療法に優れています。現在、リドナピリドとヒドロクロロチアジド（ダブルアクティブテトラジオン）の併用の利点は、長期的なヒドロクロロチアジド（ダブルアクティブテトラジオン）の使用に伴う二次性のカリウム欠乏症を軽減し、利尿作用を相乗的に強化することです。

　　7、ADH製剤はNDIの一部やCDIと合併した患者に対して一定の効果が期待できます。Jonatらは先天性NDI患者1例を報告し、噻嗪系利尿薬および食事療法で尿量を3分の2に減らしても、夜尿症が改善しない場合、1-デアミン-8-右旋-アミノ酸加圧素を投与した後、症状が軽減したと述べています。

　　2. 預後

　　先天性のものは生涯の疾患であり、患者の知能や成長発達の障害は回復できません。成人後の症状は軽減できますが、早期の診断と治療が良い結果をもたらします。しかし、高渗透圧性の脱水が生命を危険にさらすことがあります。5％～10％の患者が幼児期に失水で亡くなることがあります。