肾性尿崩症

　　一、发病原因

　　肾性尿崩症由先天性遗传因子异常和获得性即后天性因素引起，常见的继发病因有：

　　1、饮食失常过量饮水、钠摄入少，蛋白质摄入少。

　　2、慢性肾衰，浓缩功能减退。

　　3、电解质紊乱、低血钾、高血钙。

　　4、尿路梗阻解除后利尿。

　　5、急性肾衰利尿期。

　　6、阵发性高血压。

　　7、系统性疾病镰状细胞贫血，舍格伦综合征，淀粉样变，范科尼综合征，肉样瘤(结节病)，肾小管性酸中毒，轻链肾病等。

　　8、药物锂、地美环素(去甲金霉素)、秋水仙碱、长春碱、甲氧氟、麻醉剂、甲苯磺胺、氯磺丙脲、两性霉素B、庆大霉素、呋塞米、依他尼酸、渗透利尿药、血管造影剂、环磷酰胺等。

　　발병 기제

　　신장尿뇨는 항利尿호르몬(ADH)에 대한 원발성 신장 결합管的 상피세포의 저항성으로 인해尿뇨 증상이 나타나고 혈浆 ADH 수치가 정상보다 높으며, ADH 주사로 인해 캄피드AMP 증가가 불가능하여 신장 결합管的 ADH에 대한 캄피드AMP 생성이 문제로 생각됩니다. 유전성 신장尿뇨는 성련隐性 유전으로, 이상적인 X染色体가 아버지로부터 전달되면 아들 건강, 딸 병이며, XYxx→XxXxxYxY; 어머니로부터 전달되면 자녀 모두 병이 될 수 있습니다. XxxY→XxXYxxxY. 남성 환자의 증상은 여성보다 심각하며, 남성 환자는 정상적인 X染色体가 없으며 여성 환자는 불균형적인 X染色体가 있지만 정상적인 X染色体가 이상적인 X染色体를 대체할 수 있습니다. 유전성 신장尿뇨는 유전자 변이로 인해 발생하며, 원발성 신장 결합管的 상피세포는 혈관 히스타민에 저항하여 캄피드AMP 생성이 부족하거나(또는 수용체 부족, 다른 물질과 수용체 간의 경쟁적 억제와亲和력 감소), 캄피드AMP가 터널 쪽 세포막에 작용하여 물 통과 기능이 장애된 것으로 인해 발생합니다. 현재 사람들은 신장尿뇨가 발생하는 분자 기전을 유전자 수준에서 밝혀내었으며, 신장 결합管的 주위 막에 있는 V2수용체(V2R) 결함이나 신小球관의 수분 통로(수분에 대한 통과성이 선택적으로 높은 단백질) 결함으로 인해 발생합니다. 상수성은 원발성 질환으로 인해 신질질 고모스타증 상태가 파괴되어, 신小球관이尿液를 농축하는 기능이障碍되어 발생합니다. 하지만 아드레나린에 대해 여전히 일정한 반응이 있습니다.

　　1膀胱腫장, 요도 확장 및 피부양장 수집 및 만성 비뇨기 기능 부전. 이 질환을 동반하는 이유는 질병 기간이 길어지고,尿량이 많이 증가하여 축적된 것입니다.

　　2고모스타증성 데이hydratation 및 전해질紊亂, 예를 들어 저칼륨혈증이나 고나트륨혈증.

　　3발달 및 지능 발달 장애.

　　1다尿다饮:이 질환의 독특한 임상적 표현으로, 획득성 NDI는 출생 시에도 polyuria와 polydipsia 증상이 있으며, 출생 전에도 다량의 수유를 보일 수 있습니다.

　　2저渗尿液:요도比重은 지속적으로1.005또는 요도 이온성도가200mOsm/(kg·H2O), 물질利尿제를 투여하면血浆과 같은 이온성도에 도달할 수 있습니다.280～300mOsm/(kg·H2O) 정도.

　　3고모스타증성 데이hydratation 및 혈액容량 부족:영아는 갈증을 표현할 수 없기 때문에, 고모스타증성 데이hydratation 및 혈액容량 부족이 쉽게 발생하며, 중추 신경계 증상과 영아 지능 발달 장애를 유발할 수 있습니다. 심한 데이hydratation이면 사망에 이를 수 있으며, CDI 및 NDI 이외의 요인으로 인한 데이hydratation 시, 그尿液은 농축된尿液이어야 합니다. 따라서 데이hydratation이 동반된 희소尿液은 병리학적 가능성을 경고해야 합니다. 성인 환자는 적절하지 않은 수분 제한 또는 감각 중추 장애가 동반되면 심한 고모스타증성 데이hydratation이 발생할 수 있습니다.

　　4발달迟缓:획득성 NDI에서 발생합니다.

　　5지능 장애 및 심리적 이상:일반적으로 지능 저하는 획득성 NDI의 주요 합병증 중 하나로 간주됩니다. 환자의 절반 이하에서 지능이 저하되며, 주의력 결핍 및 심리적 장애가 있으며, 많은 환자의 지능은 정상 수준입니다.

　　6요도积水:이 환자들은 장기간에 걸쳐 신장 유량이 크게 증가하기 때문에, 요도 결석이 없더라도 요도积水가 발생할 수 있으며, 장기간 요도积水는 만성 신장 기능 부전을 유발하거나 증가시킬 수 있습니다.

　　7뇌 조직 칼슘화:이 질환은 종종颅内 칼슘화가 동반되며, 발병률은 질병 기간이 길어질수록 증가하며, polyuria와 polydipsia 증상의 통제와 관련이 있으며, 발작을 유발할 수 있습니다.

　　8고前列腺질 E 증후군(high prostaglandin E syndrome):신선진성 페로간접질 E 배출량이 显著히 증가하며,先天性 및 획득성 모두 발생할 수 있습니다. 이 현상을 통제함으로써 NDI의 임상적 표현을 완화할 수 있습니다.

　　9원发病의 표현:획득성 NDI는 기본적인 질환의 임상적 표현과相应的腎병리학적 변화가 있으며, 일부 환자는 증상이 가볍고 불완전성 NDI입니다. 약물성 NDI는 긴 기간 동안 리튬盐을 사용하는 환자뿐만 아니라, 다른 약물로 인한 NDI는 주로 ICU의 심각한 환자에서 발생하며, 그들은 여러 가지 약물 치료를 받습니다. 특히 항생제와 항암제입니다.

　　10、遗传性者：约90％发生于男性，一般在生后不久即发病，最迟到10岁才发病，主要症状是多尿(低比重尿)，烦渴，多饮，生长发育障碍等，新生儿或重症患者常因脱水而出现高热，抽搐，高钠血症等临床症状，此型随着年龄增长，症状可逐渐减轻，如长期脱水，细胞外液交渗状态，损伤脑细胞，可造成智力障碍。

　　11、继发性者：首先表现原发病的症状，以后才出现多尿，烦渴，脱水，血液浓缩等相应症状和体征，实验室检查可有高钠血症，高氯血症尿渗透压下降(低于200mmol/L)等。

　　积极治疗原发病，对症处理并发症，对症状严重者争取早诊断早治疗，以防急性脱水引起电解质紊乱。本病重点在继发性NDI的预防，因其中相当部分属医源性，临床应须警惕。避免长期精神刺激，长期精神刺激(如恐吓，忧伤，焦虑或清神紧张等)可引起大脑皮层功能紊乱，进而引起内分泌失调，使抗利尿激素分泌更加来足，尿量更多，使本病更加严重。避免食用高蛋白，高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒，因为这些可使血浆渗透压升高，从而兴奋大脑口渴中枢;并且易助火生热，化燥伤阴，加重本病烦渴等症状。忌饮茶叶与咖啡，茶叶和咖啡中含有茶碱和咖啡因，能兴奋中枢神经，增强心肌收缩力，扩张肾及周围血管，而起利尿作用，使尿量增加，病情加重。

　　1、尿液检查：每天尿量明显增多，而且伴有尿比重降低(1.001～1.005)，尿渗透压多在150～180mmol/L，加压素试验无反应(“不完全表现型”者可有部分反应)。

　　2、血液化验：因血液浓缩，血浆渗透压升高，细胞外液呈高渗状态，当血浆渗透压>280mOsm/L时血红蛋白及血细胞比容升高，血钠，血氯升高，血钠>150mmol/L，晚期尿素氢和肌酐可增高。

　　外源性注射加压素治疗无效，尿中cAMP液不升高，高渗盐水试验无反应，禁水试验可用以区别重体性，精神性，肾性尿崩症。

　　常规进行影像学及B超等各种检查，可发现出生时羊水过多，静脉肾盂造影发现肾积水，输尿管积水，膀胱扩张等，脑CT检查可发现脑组织钙化，脑电图检查可发现有异常波或癫痫样放电等。

　　一、普通康复疗法

　　1、去除病因

　　特别是对继发性尿崩症：可根治本症，肿瘤引起者应进行放射或手术治疗，感染引起者则宜采用相应的各种抗感染治疗。应注意给予足量的饮水，防止失水，失钾，在饮食上应适当限钠，禁忌饮茶，咖啡，避免劳累情绪波动等。

　　二、中医分型与中药治法

　　1、气阴两虚

　　多饮多尿，乏力，自汗，气短，动则加重，口干舌爆，五心烦热，大便秘结，腰肆酸软，舌淡红暗，舌边齿痕，苔薄白少津，脉细弱。

　　[治法]益气养阴。

　　[方药]六味地黄丸加味：生地25克，山萸肉16克，淮山药25克，茯苓12克，泽泻12克，黄芪35克，党参16克，苍术12克，玄参25克。

　　2、阴阳两虚

　　多饮多尿，混浊如膏，乏力自汗，形寒肢冷，面色熏黑，腰膝酸软，耳轮焦干，浮肿尿少，或五更泄泻，阳羹早泄，舌淡，苔白，脉沉数无力。

　　[治法]温阳育阴。

　　[方药]金匮肾气丸加味：制附于12克(先煎)，肉桂4克，熟地25克，山萸肉12克，淮山药25克，茯苓25克，丹皮12克，泽泻12克，黄芪35克，天花粉16克，益智仁1s克，桑螺蛸16克。

　　一、治疗

　　基本原则是补足水量维持水平衡，减少糖、盐等溶质摄入。注意改善病人的精神和营养状态。

　　1、供给大量液体，防止脱水对急性失水者，应静脉补液(用5％葡萄糖溶液)。如病人血浆呈高渗状态，应考虑输入低张液。

　　2、限制溶质入量如给低盐、低蛋白饮食，氯化钠应控制在0.5～1.0g/d，以减少对水的需要量。

　　3、利钠利尿给予氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25～50mg/次，3제/d口服，可使尿量减少50％。其机制可能是通过影响远端肾小管产生负钠平衡来刺激近端小管对钠的再吸收，使流经髓襻与远端肾小管液呈低张性，故用此药时应限制钠的摄入。

　　4、인도메사신(消炎痛)과 특히 히드로클로로티아제(둥형크루아세테이트)를 병용하면 소변량을 현저히 감소시킬 수 있으며, 일반적으로 사용됩니다25mg3제/인도메사신은 비스테로이드성 anti-inflammatory drug (NSAIDs)이며, NDI 환자가 고前列腺신 E 증후군을 동반할 때는 NSAIDs를 치료할 수 있습니다. 환자가 NSAIDs를 사용하면前列腺신 생성을 억제하고, 증상을 개선할 수 있습니다. 임상 연구에서는 NSAIDs와 티아진利尿제를 병용하여 더 좋은 효과를 볼 수 있음이 발견되었습니다. 심지어 응급약으로 사용될 수 있습니다. NSAIDs가 NDI 치료에 사용될 때의 안전성은 다른 신장 질환에 사용될 때보다 높습니다. 이는 환자가 고前列腺신 E 증후군을 동반하고 있기 때문일 수 있습니다. 일부 연구에서는 히드로클로로티아제가 NDI에 사용될 때, NSAIDs를 추가하면 소변량 감소 효과가 더욱 강화되며, 신小球过滤율 및 신혈流量에 특별한 영향을 미치지 않음이 보고되었습니다. 그러나, 환자가 히드로클로로티아제-吲哚美辛联合用药的耐受性不如氢氯噻嗪-阿米洛利疗法。NSAIDs治疗先天性NDI，在宫内及宫外都有良好疗效。Smith等报告他们先用吲哚美辛治疗羊水过多取得良好的疗效，胎儿出生后明确诊断有NDI，继续使用吲哚美辛仍有显著疗效。

　　5、对症治疗，如并发低血钾及其他电解质缺乏，可补给钾盐或相应电解质。

　　6、继发性者应针对病因治疗原发疾病，多尿严重者亦可给予对症治疗。

　　最近研究证明，患者在中度限盐[Na1.2mmol/(kg·d)]饮食下，给予保钾利尿药阿米洛利(脒吡嗪)20mg/(1.73m2·d)和氢氯噻嗪(双氢克尿塞)2mg/(kg·d)联合治疗肾性尿崩症，疗程1年以上，疗效满意。因联合治疗无缺钾并发症，勿需补钾，它在减少尿量和提高尿渗透压方面，优于双氢克尿塞加吲哚美辛疗法。现知脒吡嗪和氢氯噻嗪(双氢克尿塞)伍用的优点是可以抵消继发于长期使用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)并发的失钾。可起到相加的抗利尿作用。

　　7、ADH制剂对于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的疗效。Jonat等报告1例先天性NDI患者伴顽固性遗尿症，在使用噻嗪类利尿药及饮食治疗使尿量减少2/3，而遗尿症不好转的情况下，给予1-디아민화-8-오른쪽 회전-알파-알파 압력 호르몬 후 완화.

　　2. 예후

　　先天性疾病为终身性疾病，患者的智力及生长发育障碍不可逆转，成年后症状可减轻。早期诊断和治疗预后较好。但发生高渗性脱水可危及生命，5％～10％患儿在幼儿期因脱水而死亡。