Nephrogenic diabetes insipidus

　　Причина возникновения

　　Nephrogenic diabetes insipidus вызывается аномалией гена врожденной наследственности и приобретенной (послеродовой) причиной, частыми причинами вторичного заболевания включают:

　　1Нарушение диеты, избыточное потребление воды, недостаточное потребление натрия, недостаточное потребление белка.

　　2Хроническая почечная недостаточность, снижение функции концентрации.

　　3Электролитный дисбаланс, гипокалиемия, гиперкальциемия.

　　4Дренаж после устранения мочевыводящих путей.

　　5Лицевая гипертензия.

　　6Эпизодическая гипертония.

　　7Системные заболевания, такие как sickle cell anemia, синдром Шегрена, амилоидоз, синдром Фанкони, ракообразные (саркоидоз), метаболический ацидоз почек, лейкокрема (лейкемия) и т.д.

　　8Литий, деметилхинолин (диметилхинолин), колхицин, винбластин, метоксифлуран, анестетики, тиобензamide, хлортал, аминосалициловая кислота, амфотерицин B, гентамицин, фуросемид, этакриновая кислота, диуретики, контрастные вещества, циклофосфамид и т.д.

　　Введение в патогенез

　　Нephrogenic diabetes insipidus (NDI) является состоянием, при котором эпителий дистальных канальцев и собирательных труб почек呈抗性 к действию ADH (антидиуретического гормона), возникает syndrome diabetes insipidus, при этом уровень ADH в плазме выше нормы, инъекция ADH не приводит к увеличению уровня cAMP в моче, поэтому认为是关键在于肾小管的ADH作用下不能产生cAMP。Наследственный nephrogenic diabetes insipidus является рецессивно-доминантным наследованием, если аномальный X-хромосома передается от отца, сын здоров, дочь больна, XYxx→XxXxxYxY; если передается от матери, дети могут заболеть, XxxY→XxXYxxxY. У мальчиков病情较女性重, так как у пациентов с мужским полом нет нормального X-хромосомы, а у пациенток с женским полом хотя бы один аномальный X-хромосома, но есть и нормальный X-хромосома, который может противостоять аномальному хромосоме. Наследственный nephrogenic diabetes insipidus вызывается аномалией хромосом, нечувствительность дистальных почечных канальцев и собирательных труб к вазопрессину приводит к недостаточному образованию cAMP в эпителиальных клетках почечных канальцев (или недостаточность рецепторов, конкурентное抑制作用 и снижение亲和ности других веществ к рецепторам), или cAMP действует на мембрану腔侧面, вызывая dysfunction функции проницаемости воды. В настоящее время люди могут обнаружить молекулярный механизм развития nephrogenic diabetes insipidus на уровне генов,认为是肾集合管周围膜上的V2Receptor (V2Defects or defects in renal tubular cell aquaporins (a type of membrane glycoprotein selectively permeable to water) cause secondary ones. The primary disease destroys the hyperosmotic state of the renal medulla, causing dysfunction of renal tubular urine concentration, but still has a certain response to vasopressin.

　　1Bladder distension, ureteral dilation, renal pelvis积水 and chronic renal insufficiency. The reasons for the occurrence of the above diseases are due to the long course of the disease and excessive urine volume causing stasis.

　　2Hyperosmolar dehydration and electrolyte disorders, such as hypokalemia or hypernatremia.

　　3Growth and intellectual development disorders.

　　1Polyuria and polydipsia:This is an outstanding clinical manifestation of the disease. Congenital NDI may have polyuria and polydipsia symptoms at birth, and may even manifest as polyhydramnios before birth.

　　2Low osmotic urine:Urine specific gravity usually remains below1.005, or urinary osmolality below200mOsm/(kg·H2O), given with solute diuresis, can only reach isotonicity with plasma280～300mOsm/(kg·H2The degree of O)

　　3Hyperosmolar dehydration and hypovolemia:Due to the inability of infants and young children to express thirst, hyperosmolar dehydration and hypovolemia can easily occur, which can lead to central nervous system symptoms and developmental disorders in infants, such as dehydration, which can lead to death. When dehydration is caused by factors other than CDI and NDI, the urine should be concentrated, so infants with dilute urine should be vigilant for the possibility of the disease. Adult patients may also develop severe hyperosmolar dehydration due to inappropriate water restriction or accompanied by osmoreceptor central disorder.

　　4Growth and development delay:Seen in congenital NDI.

　　5Intellectual disability and psychological abnormalities:It is generally believed that intellectual retardation is one of the main complications of congenital NDI, less than half of the patients have varying degrees of intellectual impairment, attention deficit, and psychological disorders, and the intelligence quotient of most patients can be at a normal level.

　　6Urinary tract obstruction:Patients with this disease may develop urinary tract obstruction without urinary tract obstruction due to a long-term large urine flow, and long-term urinary tract obstruction can induce or exacerbate chronic renal failure.

　　7Calcification of brain tissue:This disease is often accompanied by intracranial calcification, the incidence of which increases with the progression of the disease course and is related to the control of polyuria and polydipsia symptoms, which can cause seizures.

　　8Hyperprostaglandin E syndrome (hyperprostaglandin E syndrome):Significant increase in the excretion of prostaglandin E in urine, which can occur both congenitally and acquired, controlling this phenomenon can alleviate the clinical manifestations of NDI.

　　9Manifestations of the primary disease:Acquired NDI has clinical manifestations of underlying diseases and corresponding renal pathological changes. Some patients have mild symptoms and are considered incomplete NDI. Drug-induced NDI is not only seen in patients with long-term lithium salt use but also in critically ill patients in the ICU, who receive multiple medications, especially antibiotics and antitumor drugs.

　　10Генетический:около90％ встречается у мужчин, обычно развивается вскоре после рождения, не позднее10лет, основными симптомами являются полиурия (низкосмолярная моча), жажда, полифагия, нарушения роста и развития, новорожденные или пациенты с тяжелыми симптомами часто страдают от гипертермии, судорог, гипернатриемии и других клинических симптомов, с возрастом симптомы могут постепенно уменьшаться, при длительной дегидратации, внеклеточном диффузионном состоянии, повреждении клеток мозга может привести к умственной отсталости.

　　11Вторичный:В первую очередь проявляются симптомы первичного заболевания, затем出现多尿、口渴、脱水、сгущение крови и другие соответствующие симптомы и признаки, лабораторные исследования могут выявить гипернатриемию, гиперхлоремию, снижение осмолярности мочи (ниже200ммоль/L) и т.д.

　　Активное лечение первичного заболевания, симптоматическое лечение осложнений, ранняя диагностика и лечение для пациентов с тяжелыми симптомами, чтобы предотвратить дисбаланс электролитов, вызываемый острой дегидратацией. Важным аспектом является профилактика вторичного NDI, так как значительная его часть связана с медицинскими факторами, и в клинической практике необходимо быть бдительными. Избегать длительного психического стресса, длительный психический стресс (например, страх, грусть, тревога или нервозность) может вызвать нарушение функции коры головного мозга, что приведет к дисфункции эндокринной системы, что приведет к увеличению секреции антимоноуретического гормона, увеличению объема мочи, что усугубит заболевание. Избегать употребления продуктов с высоким содержанием белка, жира, острых и соленых продуктов, а также табака и алкоголя, так как это может повысить осмолярность плазмы, стимулировать центр жажды в мозге; и легко вызывать上火生热,伤阴化燥，加重本病的口渴等症状. Запрещается употребление чая и кофе, так как в чае и кофе содержатся теофиллин и кофеин, которые могут стимулировать центральную нервную систему, усиливать силу сокращения сердца, расширять почечные и окружающие сосуды, что вызывает мочегонный эффект, увеличивает объем мочи, что усугубляет заболевание.

　　1Анализ мочи:Количество мочи в день значительно увеличивается, и при этом наблюдается снижение удельного веса мочи (1.001～1.005) Обычно уровень осмолярности мочи составляет150～180ммоль/L, тест на вазопрессин не вызывает реакции (у пациентов с «несовершенной формой» может быть частичная реакция).

　　2Анализ крови:Из-за сгущения крови, повышения осmotического давления плазмы, внеклеточная жидкость находится в гипертоническом состоянии, когда осmotическое давление плазмы>280мОсм/L, гематокрит и концентрация гемоглобина升高, концентрация натрия и хлора в крови升高, концентрация натрия>150ммоль/L, в поздней стадии尿素 и креатинин могут увеличиваться.

　　Эффективность экзогенного инъекционного лечения вазопрессина низка, уровень cAMP в моче не повышается, тест с гипертоническим раствором натрия хлорида не вызывает реакции, тест на жажду может быть использован для дифференциации гипертонической, психогенной и почечной диабетической полидипсии.

　　Обычно проводятся различные исследования визуализации и УЗИ, которые могут выявить избыточное количество амниотической жидкости при рождении,积水,积水输尿ителя, расширение мочевого пузыря и т.д., при исследовании мозга с помощью КТ можно выявить кальцификацию ткани мозга, при исследовании электроэнцефалограммы можно выявить аномальные волны или эпилептические разряды и т.д.

　　一、普通康复疗法

　　1、去除病因

　　特别是对继发性尿崩症：可根治本症，肿瘤引起者应进行放射或手术治疗，感染引起者则宜采用相应的各种抗感染治疗。应注意给予足量的饮水，防止失水，失钾，在饮食上应适当限钠，禁忌饮茶，咖啡，避免劳累情绪波动等。

　　二、中医分型与中药治法

　　1、气阴两虚

　　多饮多尿，乏力，自汗，气短，动则加重，口干舌爆，五心烦热，大便秘结，腰肆酸软，舌淡红暗，舌边齿痕，苔薄白少津，脉细弱。

　　[治法]益气养阴。

　　[方药]六味地黄丸加味：生地25克，山萸肉16克，淮山药25克，茯苓12克，泽泻12克，黄芪35克，党参16克，苍术12克，玄参25克。

　　2、阴阳两虚

　　多饮多尿，混浊如膏，乏力自汗，形寒肢冷，面色熏黑，腰膝酸软，耳轮焦干，浮肿尿少，或五更泄泻，阳羹早泄，舌淡，苔白，脉沉数无力。

　　[治法]温阳育阴。

　　[方药]金匮肾气丸加味：制附于12克(先煎)，肉桂4克，熟地25克，山萸肉12克，淮山药25克，茯苓25克，丹皮12克，泽泻12克，黄芪35克，天花粉16克，益智仁1s克，桑螺蛸16克。

　　一、治疗

　　基本原则是补足水量维持水平衡，减少糖、盐等溶质摄入。注意改善病人的精神和营养状态。

　　1、供给大量液体，防止脱水对急性失水者，应静脉补液(用5％葡萄糖溶液)。如病人血浆呈高渗状态，应考虑输入低张液。

　　2、限制溶质入量如给低盐、低蛋白饮食，氯化钠应控制在0.5～1.0g/d，以减少对水的需要量。

　　3、利钠利尿给予氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25～50 мг/次，3次/d口服，可使尿量减少50％。其机制可能是通过影响远端肾小管产生负钠平衡来刺激近端小管对钠的再吸收，使流经髓襻与远端肾小管液呈低张性，故用此药时应限制钠的摄入。

　　4、吲哚美辛(消炎痛)特别是与氢氯噻嗪(双氢克尿塞)并用时，可使尿量明显减少，常用25mg，3次/d。吲哚美辛为非甾体类抗炎药(NSAIDs)，在NDI患者伴有高前列腺素E综合征时，可使用NSAIDs治疗。患者使用NSAIDs后，能阻止前列腺素生成，又能改善临床症状。临床研究发现：NSAIDs与噻嗪类利尿药联合应用疗效更好。甚至可作为急救用药。NSAIDs用于治疗NDI的安全性较用于其他肾脏疾病高。这可能与患者同时伴有高前列腺素E综合征有关。有人研究发现，氢氯噻嗪用于NDI，减少尿量的作用在加用NSAIDs后进一步加强，对肾小球滤过率及肾血流量没有显著影响。但是，患者对氢氯噻嗪-С耐受имостью индометацина в комбинации с другими препаратами不如 гидрохлоротиазид-Лечение амилофyllin. NSAIDs при врожденных NDI показываютgood эффекты как в утробе матери, так и вне ее. Smith и др. сообщают, что они сначала использовали индометацин для лечения гиперплазии амниотической жидкости с хорошим эффектом, после рождения плода была明确的 диагностика NDI, продолжение использования индометацина также имеет значительный эффект.

　　5Симптоматическое лечение, при сопутствующем гипокалиемии и других дефицитах электролитов можно вводить калиевые соли или соответствующие электролиты.

　　6Врожденные должны лечиться от первичных заболеваний, связанных с этиологией, при серьезном полиурии также можно дать симптоматическое лечение.

　　Недавние исследования доказывают, что пациенты в среднем ограничивают соль [Na1.2ммоль/(кг·сут)] диета, назначение калийсберегающих диуретиков амилорид (амилофyllin)20 мг/(1.73м2(сут) и гидрохлоротиазидом (гидрохлоротиазид)2мг/(кг·сут) комбинированная терапия почечной диабетонекрозом, курс1лет, удовлетворительный эффект. Поскольку комбинированная терапия не вызывает дефицита калия, нет необходимости в補кaliю, он превосходит терапию с гидрохлоротиазидом и индометацином в уменьшении объема мочи и увеличении осмолярности. Известно, что комбинированное использование амилофyllin и гидрохлоротиазида (гидрохлоротиазид) может компенсировать дефицит калия, возникающий в результате длительного использования гидрохлоротиазида (гидрохлоротиазид). Это может вызвать добавочный антидиуретический эффект.

　　7Изготовление ADH для некоторых NDI и пациентов с CDI может иметь определенное действие. Jonat и др. сообщают1Пример врожденных пациентов с стойким энурезом, при использовании тиазидных диуретиков и диетического лечения уменьшается количество мочи2/3А если энурез не улучшается, то назначается1-Деамидация-8-Правый旋光-Релаксация после аргинина

　　II. Прогноз

　　Врожденные являются хроническими заболеваниями, нарушение интеллекта и роста пациента не обратимо, симптомы могут ослабеть после наступления зрелого возраста. Ранний диагноз и лечение имеют较好的预后。Но высокоосмотическая дегидратация может угрожать жизни5Процент ~10Процент пациентов умирает от обезвоживания в детстве.