肾性尿崩症

　　一、发病原因

　　肾性尿崩症由先天性遗传因子异常和获得性即后天性因素引起，常见的继发病因有：

　　1、饮食失常过量饮水、钠摄入少，蛋白质摄入少。

　　2、慢性肾衰，浓缩功能减退。

　　3、电解质紊乱、低血钾、高血钙。

　　4、尿路梗阻解除后利尿。

　　5、急性肾衰利尿期。

　　6、阵发性高血压。

　　7、系统性疾病镰状细胞贫血，舍格伦综合征，淀粉样变，范科尼综合征，肉样瘤(结节病)，肾小管性酸中毒，轻链肾病等。

　　8、药物锂、地美环素(去甲金霉素)、秋水仙碱、长春碱、甲氧氟、麻醉剂、甲苯磺胺、氯磺丙脲、两性霉素B、庆大霉素、呋塞米、依他尼酸、渗透利尿药、血管造影剂、环磷酰胺等。

　　ميكانيكية المرض

　　مرض التبول المتساقط الناتج عن الفشل في القناة الظهرية والجمعية في تحويل هرمون التحكم في التبول (ADH) إلى مقاومة، مما يؤدي إلى ظهور أعراض التبول المتساقط، بينما يظل مستوى هرمون التحكم في التبول في الدم أعلى من الطبيعي، ولا يمكن استخدام هرمون التحكم في التبول لزيادة مستوى cAMP في البول، لذا يعتقد أن المفتاح يكمن في عدم قدرته على إنتاج cAMP في القناة الظهرية تحت تأثير هرمون التحكم في التبول. يورث مرض التبول المتساقط الوراثي بشكل متلازمي، إذا تم نقل الكروموسوم X المختلف عن طريق الأب، فإن الابن يكون سليمًا والابنة مريضة، XYxx→XxXxxYxY؛ إذا تم نقل الكروموسوم من الأم، فإن جميع الأطفال قد يصابون بالمرض، XxxY→XxXYxxxY. يكون المرض عند الأطفال الذكور أكثر خطورة من النساء، لأن الذكور ليس لديهم كروموسوم X طبيعي، بينما لدى النساء كروموسوم X غير طبيعي، ولكن لديهن كروموسوم X طبيعي يمكن أن يقاوم الكروموسوم غير الطبيعي. يعتبر مرض التبول المتساقط الوراثي ناتجًا عن انحراف في الكروموسوم، مما يؤدي إلى عدم استجابة القناة الظهرية والجمعية لهرمون التحكم في التبول، مما يؤدي إلى عدم وجود كمية كافية من cAMP في خلايا غشاء القناة الظهرية (أو عدم كفاية المستقبلات أو وجود تنافسية بين المواد الأخرى والمستقبلات وتقليل التوافق)، أو يعمل cAMP على غشاء الجانب الداخلي للقناة، مما يؤدي إلى حدوث عطل في وظيفة امتصاص الماء. إلى الآن، يمكن للناس اكتشاف ميكانيكية حدوث مرض التبول المتساقط على مستوى الجين، ويُعتقد أن ذلك يحدث في غشاء الجمعية حول القناة.2المستقبلات (V2النقص في المُستقبلات (V أو نقص في قنوات الماء في خلايا القناة البولية (نوع من البروتين السكري الموجه بشكل اختياري للسوائل عبر الغشاء) يؤدي إلى NDIs الثانوية. في الحالات الثانوية، يتم تدمير الحالة العالية للمستوى العكسي في الكortex الكلوي من المرض الأساسي، مما يؤدي إلى عدم القدرة على تكثيف البول في القناة البولية، ولكن هناك رد فعل معين على الأدرينالين.

　　1التوسع في المثانة وتوسع الأuréters والماء في الحالب والفشل الكلوي المزمن. السبب في تطور هذه الأمراض هو طول المرض وتراكم الكمية الكبيرة من البول.

　　2الجفاف الشديد واضطراب الكهارل، مثل فقر البوتاسيوم أو ارتفاع السكر في الدم.

　　3اضطرابات النمو والتطور الذهني.

　　1زيادة التبول والشرب:وهو عرض بارز في هذا المرض، يمكن أن يظهر NDIs الوراثي زيادة في التبول والشرب عند الولادة، ويمكن أن يظهر زيادة في السائل الأمنيوسي قبل الولادة.

　　2، البول الموسع:، عادة ما تكون كثافة البول أقل من1.005، أو كثافة البول أقل من200mOsm/(kg·H2O)، يقدم على الأقل معالجة بولية بالمواد المعدلة للإخراج، يمكن أن تصل إلى مستوى البلازما.280～300mOsm/(kg·H2O) إلى حد ما.

　　3الجفاف الشديد وعدم كفاية حجم الدم:بسبب عدم القدرة على التعبير عن الشعور بالعطش عند الأطفال الرضع، يحدث الجفاف الشديد والتقليل من حجم الدم، مما يمكن أن يؤدي إلى أعراض الجهاز العصبي المركزي وأعراض عيوب تطوير الذكاء عند الأطفال الرضع، مثل الجفاف الشديد يمكن أن يؤدي إلى الموت، عندما يحدث الجفاف بسبب عوامل غير NDIs وCDI، يجب أن يكون البول مركزًا، لذا يجب أن يتم التحقق من إمكانية وجود NDIs عند الأطفال الرضع المصابين بالجفاف مع البول الموسع.

　　4تباطؤ النمو والتطور:يحدث هذا في NDIs الوراثية.

　　5اضطرابات الذكاء والانتباه النفسي:يُعتقد عادةً أن فقدان الذكاء هو واحد من أكثر مضاعفات NDIs الوراثية، حيث لا يتجاوز نصف المرضى مستوى الذكاء العادي، مع وجود انتباه غير كافٍ أو اضطرابات نفسية، ويمكن أن يكون مستوى الذكاء عند معظم المرضى في مستوى طبيعي.

　　6تراكم البول في المسالك البولية:يمكن أن يحدث تراكم البول في المسالك البولية حتى في حالة عدم وجود انسداد في المسالك البولية لدى المرضى الذين يعانون من تدفق البول الكبير لفترة طويلة، ويمكن أن يسبب تراكم البول الطويل الأمد تفاقم الفشل الكلوي المزمن.

　　7تكوين الكالسيوم في نسيج الدماغ:يحدث تكوين الكالسيوم في الدماغ غالبًا مع هذا المرض، ويزداد حدوثه مع طول المرض، وله علاقة بالسيطرة الجيدة أو السيئة على أعراض التبول الزائد والشرب الزائد، ويمكن أن يسبب نوبات صرع.

　　8متلازمة بروstaglandin E العالية (hyperprostaglandinE syndrome):زيادة إفراز بروstaglandin E في البول بشكل ملحوظ، يحدث هذا في الحالات الوراثية والالحصولية، و السيطرة على هذا الفعل يمكن أن تقلل من أعراض NDIs.

　　9أعراض المرض الأساسي:الحصولية NDI تظهر أعراض المرض الأساسي و التغييرات في المسار الكلوي المرضي المترافقة، بعض المرضى قد يكون لديهم أعراض خفيفة، وNDI غير الكاملة، وNDI الناتجة عن الأدوية، بالإضافة إلى المرضى الذين يستخدمون مركبات اللитиوم على المدى الطويل، يحدث NDIs بسبب الأدوية الأخرى في المرضى الحرجة في العناية المركزة، حيث يتناولون عدة أنواع من الأدوية، خاصة المضادات الحيوية والأدوية المضادة للسرطان.

　　10،والوراثي:}}عمر90％ من الذكور، يحدث غالباً في وقت قريب من الولادة، ولا يزيد عن10عمر، ويعاني من زيادة البول (بول خفيف)، العطش، الشرب، عجز في النمو والتنمية، وغالباً ما يظهر المرضى الجدد أو المرضى الشديدين أعراض مثل الارتفاع الحراري، التشنجات، ارتفاع مستوى الصوديوم في الدم، إلخ، مع تقدم العمر، يمكن أن تقل الأعراض تدريجياً، ولكن إذا كان هناك جفاف طويل الأمد، يمكن أن يحدث حالة تبادل السوائل خارج الخلايا، يمكن أن يسبب ضرر الخلايا الدماغية، مما يؤدي إلى عسر الفهم.

　　11،ثانوي:أولاً، يظهر أعراض المرض الأساسي، ثم يظهر زيادة البول، العطش، الجفاف، تجمع الدم، والتحقيقات المخبرية يمكن أن تكشف عن ارتفاع مستوى الصوديوم، ارتفاع مستوى الكلور، انخفاض ضغط البول (أقل من200mmol/L) إلخ.

　　العلاج النشط للمرض الأساسي، مع التعامل مع المضاعفات، والسعي للتعرف على المرض المبكر والمعالجة المبكرة، لمنع حدوث الجفاف الحاد مما يؤدي إلى اختلال التوازن الكهربائي. يركز المرض على الوقاية من NDI الثانوية، لأن جزء كبير منها يتعلق بالعلاج الطبي، يجب أن نكون حذرين في العلاج الطبي. تجنب الإجهاد النفسي الطويل الأمد (مثل الخوف، والكآبة، والقلق أو التوتر العصبي، إلخ)، يمكن أن يؤدي إلى فوضى في وظيفة القشرة الدماغية، مما يؤدي إلى عدم التوازن الهرموني، مما يزيد من إنتاج هرمونات التحكم في البول، مما يزيد من كمية البول، مما يزيد من خطورة المرض. تجنب تناول الأطعمة عالية البروتين، عالية الدهون، حارة، وأطعمة مالحة، بالإضافة إلى التدخين والشرب، لأنها يمكن أن تزيد من ضغط الترشيح في الدم، مما يثير مركز الشعور بالعطش في الدماغ; بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يساعد في توليد الحرارة، وتلف الأنسجة المخاطية، وتعزيز الأعراض مثل العطش الشديد في المرض.

　　1،تحليل البول:يكون عدد البول اليومي كبيرًا جدًا، ويزداد أيضًا بدرجة منخفضة من كثافة البول(1.001إلى1.005)، عادة ما تكون كثافة البول مرتفعة في150～180mmol/L، لا يوجد رد فعل في اختبار الأدرينالين (يمكن أن يكون هناك رد فعل جزئي عند المصابين بنوع 'العدم الكامل')

　　2،تحليل الدم:بسبب تجمع الدم، يمكن أن يرتفع ضغط الترشيح في الدم، يكون السائل الخارجي في حالة ارتفاع التوتر، عندما يكون ضغط الترشيح في الدم280mOsm/L، يمكن أن يرتفع الهيموغلوبين ومقياس الدم، ويزداد مستوى النترات والكلور، ويزداد مستوى النترات>150mmol/L، يمكن أن يزيد الهيدروجين النيتروجيني والكرياتينين في المرحلة المتأخرة.

　　العلاج بالأدوية المضخمة من الخارج غير فعال، لم يرتفع مستوى cAMP في البول، لا يوجد رد فعل في اختبار الملح العالي، يمكن استخدام اختبار الإحتباس المائي للتمييز بين البول السكري الكلوي، البول السكري الناتج عن الفشل الكلوي، والبول السكري الناتج عن الفشل النفسي.

　　التحقيقات الطبية الشائعة مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والبولوسونوغرافيا، يمكن أن تكشف عن وجود كمية كبيرة من السائل الأمنيوسي عند الولادة، وجود تجمعات في الكلى والقصبات المرتبطة، تمدد المثانة، والتحقيقات بالرنين المغناطيسي للدماغ يمكن أن تكشف عن وجود كالسيوم في أنسجة الدماغ، والتحقيقات بالأمواج الكهربائية للدماغ يمكن أن تكشف عن وجود موجات غير طبيعية أو تفرز كهربائية تشبه الصرع.

　　، العلاج العادي للتعافي

　　1، إزالة السبب

　　خاصة لمرض التبول الزائد الثانوي: يمكن علاج هذا المرض بشكل جذري، يجب على من يسبب السرطان أن يخضع للعلاج الإشعاعي أو الجراحي، ومن يسبب العدوى يجب أن يستخدم العلاج المضاد للعدوى المناسب. يجب الانتباه إلى إعطاء كمية كافية من الماء، لتجنب الجفاف، يجب تقليل استهلاك الصوديوم في الغذاء، وتجنب الشاي، القهوة، وتجنب الإرهاق والاضطرابات العاطفية.

　　، فئة الطب الصيني والتدابير العلاجية بالأدوية

　　1، نقص الهواء والشهر

　　الكثير من الشرب والتبول، الضعف، العرق الذاتي، ضيق التنفس، زيادة الأعراض عند الحركة، جفاف الفم واللسان، الحرق في الخمس قلوب، الإمساك، الضعف في الظهر والركبتين، اللغة الفاتحة والخفيفة، الحواف مع علامات الأسنان، الطبقة الرقيقة والخفيفة، النبض الناعم.

　　[الطريقة العلاجية] تعزيز الهواء والشهر.

　　[الطعام] كوكتيل الهيكل الملكي مع الإضافة: الأرض النادرة25جرام، السمسم16جرام، الكسوف25جرام، الفلينغ12جرام، السمسم12جرام، الكسوف35جرام، الكسوف16جرام، الكسوف12جرام، الكسوف25جرام

　　2جرام، السمسم

　　، نقص الشمس والقمر

　　الكثير من الشرب والتبول، مظلمة مثل الزبدة، الضعف والعرق الذاتي، البرد في الجسم واليدين، الوجه الداكن، الضعف في الظهر والركبتين، الجفاف في الأذن، الأمعاء الفاضحة في الساعة الخامسة صباحًا، التبول المبكر، اللغة الفاتحة، اللغة البيضاء، النبض العميق السريع والضعيف.

　　[الطريقة العلاجية] تدفئة الشمس وتعزيز الشهر.12[الطعام] كوكتيل الكلى الملكية مع الإضافة: تحضير الفل4جرام (يُسخن أولاً)، القرفة25جرام، السمسم12جرام، الكسوف25جرام، الفلينغ25جرام، الفل12جرام، السمسم12جرام، الكسوف35جرام، البطاطس النباتية16جرام، الجينسينغ1جرام، الكسوف16جرام

　　، العلاج

　　المبادئ الأساسية هي تعويض الماء للحفاظ على التوازن المائي، تقليل استهلاك السكر والملح وأمور أخرى من المواد الصلبة. يُجب الانتباه إلى تحسين حالة الروح والغذاء للمريض.

　　1، إعطاء كمية كبيرة من السوائل، لمنع الجفاف، يجب إعطاء السوائل静脉ياً (باستخدام5في المئة من محلول الجلوكوز). إذا كانت كثافة血浆 المريض مرتفعة، يجب النظر في إدخال محلول منخفض الكثافة.

　　2، تقليل استهلاك المواد الصلبة مثل تناول نظام غذائي منخفض الصوديوم والبروتين، يجب أن يتم التحكم في الصوديوم عند 0.5إلى1جرام/مرة

　　3، إعطاء الهيدروكلوروثيازيد (ديهيدروكروتالوزيد) كديورتيك مائي25إلى5)(كجم · يوم)] تحت نظام التغذية، يتم إعطاء مدر البوتاسيوم أمالورال (أميديفوزيد)/مرة3مرة/مرة50 في المئة. قد يكون السبب في ذلك تأثيره على توازن النتريوم السلبي في القناة المعوية البعيدة لتحفيز القناة المعوية القريبة على إعادة امتصاص النتريوم، مما يجعل سائل الساقية والقناة المعوية البعيدة منخفض الت密度، لذا يجب تقليل استهلاك النتريوم عند استخدام هذا الدواء.

　　4، الإندول ميسين (مضاد الالتهابات) خاصة عند استخدامه مع الهيدروكلوروثيازيد (ديهيدروكروتالوزيد)، يمكن أن يقلل من كمية البول بشكل ملحوظ، عادة25مغ3مرة/الإندول ميسين هو دواء مضاد للالتهابات غير الكورتيكوستيرويد (NSAIDs)، يمكن استخدامه لعلاج متلازمة البروجسترون إي المرتفعة لدى مرضى NDI. يمكن أن يمنع استخدام NSAIDs من تكونة البروجسترون ويحسن الأعراض السريرية. اكتشف البحث السريري أن فعالية الجمع بين NSAIDs والديوريتيكات الثنائية الحلقة أفضل. حتى يمكن استخدامه كعلاج طارئ. يعتبر استخدام NSAIDs لعلاج NDI أكثر أمانًا من استخدامه لعلاج أمراض الكلى الأخرى. قد يكون ذلك مرتبطًا بوجود متلازمة البروجسترون إي المرتفعة في نفس الوقت. وجد بعض الباحثين أن استخدامه الهيدروكلوروثيازيد لعلاج NDI يزيد من تأثير تقليل كمية البول عند إضافته NSAIDs، ولم يكن هناك تأثير كبير على معدل تصفية الكلى وكمية الدم إلى الكلى. ولكن، قد يسبب الهيدروكلوروثيازيد-吲哚美辛联合用药的耐受性不如氢氯噻嗪-ليس هناك تحمل جيد للعلاج المركب للأندوميسالين مثل الهيدروكلوروثيازيد.

　　5علاج أمالورال. NSAIDs لعلاج NDI الخلقي، لديه تأثير جيد داخل الرحم وخارج الرحم. أوردت Smith وآخرون أنهم أستخدموا الأندوميسالين لعلاج زيادة السوائل في السائل الأمنيوسي بنتائج جيدة، وتم التشخيص بوضوح وجود NDI عند ولادة الطفل، واستمر في استخدام الأندوميسالين للحصول على تأثيرات ملحوظة.

　　6، العلاج الداعم، مثل إعطاء ملح الصوديوم أو电解ت أخرى.

　　، يجب علاج المرضى المصابين بالنوع الثانوي بمعالجة المرض الأساسي، ويمكن أيضًا إعطاء العلاج الداعم للمرضى الذين يعانون من إفراز البول الزائد بشكل شديد. يمكن إعطاء كربونات الصوديوم أو电解ت أخرى في حالة وجود نقص في الكالسيوم أو نقص في الأيونات الأخرى.1(2في الآونة الأخيرة، أثبتت الأبحاث أن المرضى في قيود الماء المتوسطة [Na/ممول2)(كجم · يوم)] تحت نظام التغذية، يتم إعطاء مدر البوتاسيوم أمالورال (أميديفوزيد)/0مغ1(73.2مغ2· يوم) والهيدروكلوروثيازيد (الهيدروكلوروثيازيد)/مغ1(كجم · يوم) العلاج المتكامل لمرض السكري الكلى، مدة العلاج

　　7منذ سنة، النتائج مرضية. لأن العلاج المتكامل لا يتضمن تعرضًا لفقدان الصوديوم، لا يحتاج إلى تعويض الصوديوم، حيث يتفوق في تقليل كمية البول وزيادة كثافة البول على علاج الهيدروكلوروثيازيد مع الأندوميسالين. الآن معروف أن مزيج الأدوية من أميديفوزيد وهيدروكلوروثيازيد (الهيدروكلوروثيازيد) يمكن أن يلغي فقدان الصوديوم الناتج عن استخدامهما بشكل دائم. يمكن أن يؤدي إلى تأثير مضاد للتدرار.1مثال على مريض خلقي NDI مصاب بالتبول الليلي المستمر، حيث تم تقليل كمية البول باستخدام دواء مدر للبول من النوع الثلاثي الفوسفاتي وعلاج غذائي2/3، وفي حالة عدم تحسن التبول الليلي، يتم إعطاء1-إزالة الأمونيا-8-اليميني-التخفيف بعد الأدرينالين

　　النتائج الطبية

　　النوع الخلقي هو مرض مدى الحياة، لا يمكن استعادة العجز الذهني والنمو، يمكن أن يتم تخفيف الأعراض بعد البلوغ. التشخيص المبكر والعلاج يتحسن من التوقعات. ولكن يمكن أن يكون فقدان الماء العالي التركيز خطيرًا على الحياة،5مائة بالمائة إلى10مائة بالمائة من المرضى يموتون في مرحلة الطفولة بسبب فقدان الماء.