膀胱子宮内膜異位症

　　これまで、膀胱内膜異位症の病因はまだ明らかではありませんが、以下の三つの説があります。

　　種植説

　　最も早く（1921年）ある人が考えたのは、骨盤内の内膜異位症は、内膜の断片が月経血とともに逆流し、输卵管を通じて骨盤に入り、卵巣や骨盤の他の部位に種植されることで発生するとされています。月経中に腹腔鏡検査を行った場合、骨盤に月経血が見られ、その中に内膜が見つかることがあります。剖宮術後形成された腹壁の傷痕内膜異位症は、種植説の良い証拠です。

　　浆膜説

　　化生説とも呼ばれ、卵巣及び骨盤内の内膜異位症は腹膜の間皮細胞層から化生してきたとされています。副中肾管は原始腹膜に陷入して発達し、卵巣の生発上皮、骨盤腹膜、閉鎖された腹膜の凹陷（例えば、腹股溝部の腹膜鞘状突、直腸子宮頸隔、お腹のあしなど）はすべて体腔上皮から分化してきたものです。体腔上皮から発生した組織は、ほぼ内膜と区別がつかない組織に化生する潜在的な能力を持っています。したがって、腹膜間皮細胞は、輸卵管通気、子宮後位、子宮頸栓塞などを含む機械的（包括的）、炎症的、異位妊娠などの要因の刺激により、化生しやすい異位症の内膜が発生する可能性があります。卵巣の表面の生発上皮は原始体腔上皮であり、分化の潜在的な能力がさらに高いです。ホルモンや炎症の影響を受けて、胚形成時に形成できるさまざまな組織に分化することができます。その中には内膜も含まれます。卵巣は外因性内膜異位症の中で最も影響を受けやすい部位であり、化生説では簡単に説明できます。種植説は骨盤外の内膜異位症の発生原因を説明することができません。

　　免疫説

　　1980年Weed et al.が報告しました、異位内膜の周囲にはリンパ球、浆細胞が浸潤し、マクロファージ内にはヘモシアンインが沈着し、不同程度的繊維化があります。彼らは、異位内膜の病変が異物として認識され、免疫系を活性化させることに起因すると考えました。それ以降、多くの学者が細胞免疫、体液免疫の観点から内因性症候群の病因及び発病機序を探討しています。

　　(一)細胞免疫機能欠損 1.Tリガー細胞機能欠損；2.自然殺細胞（自然殺細胞、NK）機能欠損：NK細胞は一群多機能の免疫細胞であり、機能特性として抗体の存在を必要とせず、抗原に感作されることなく、特定の腫瘍細胞やウイルス感染細胞を殺すことができ、体内免疫監視で重要な役割を果たしている。

　　(二)体液免疫機能欠損 子宮内膜異位組織発生に関する理論には、以下のようなものがある：①リンパ播散説。子宮内膜はリンパ道を通じて拡散すると考えられており、宮外リンパ節および骸骨内リンパ節に子宮内膜組織が含まれていることが発見されている。しかし、この説の弱点は、地域性リンパ節の中心に内膜組織がほとんど見られず、常発部位も正常なリンパ引流に一致していないことである；②血流播散説。文献報告によれば、静脈、胸膜、肝臓実質、腎臓、上腕、下肢などに異位の子宮内膜が見つかっている。一部の学者は、最大の可能性は内膜が血流を通じて上述の組織、臓器に拡散していると考えており、ラットの肺内で実験的な子宫内膜異位症を引き起こしたことがある。しかし、これらの状況は血行拡散によって引き起こされた可能性があるが、局所化生という因子は排除できない。なぜなら、胸膜も体腔上皮から分化したからである。胚芽および中腎管が発生する胚芽期には、体腔上皮がその中に異位する可能性があり、その後の組織は化生し、各部位に子宫内膜異位症を形成することができる。

　　異位の子宮内膜の起源に関わらず、その成長は卵巣内分泌に関連しており、臨床資料はこの病気は多くの場合、生育期の女性（30～50歳で80％以上）に多く見られ、卵巣機能障害と併発することが多いことを示している。卵巣を切除すると、異位の内膜は萎縮する。異位の子宮内膜の成長は主にエストロゲンに依存しており、妊娠中には黄体ホルモンの分泌が多く、異位の内膜は抑制される。長期にわたって合成黄体ホルモンを服用することで、人工妊娠を引き起こし、異位の内膜も萎縮させることができる。

　　病理的変化：

　　一、内在性子宫内膜異位症は子宮底から筋層に成長し、子宮に限定されるため、別名子宮筋腫と呼ばれる。異位の子宮内膜は通常子宮筋壁全体に拡散し、内膜が侵入することで繊維組織および筋織の反応性増生を引き起こし、子宮が一貫して腫大するが、足月胎児の頭の大きさを超えることは稀である。不均一または局所型の分布は、一般的に後壁に多く見られ、子宮の一部に限定されているため、子宮が不規則に大きくなることが多く、子宮筋腫に似ている。断面では増生した筋組織も筋腫のように渦巻状の構造を呈し、がん腫に特徴的な周囲の正常筋織と分離した嚢状組織は見られない。病変の中央には軟化部があり、時には少量の古い出血を含む小さな空洞が散在していることがある。顕微鏡検査で見られる内膜腺体は子宮内膜腺体と同じであり、その周囲は内膜間質で囲まれている。異位の内膜は月经周期に応じて変化するが、分泌期の変化は明らかではなく、異位の内膜腺体が黄体ホルモンに比較的小さく影響を受けていることを示している。妊娠中には、異位の内膜の間質細胞は明らかに蜕膜様変化を呈し、前述の通りである。

　　二、间质性子宫内膜异位症为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分。一般子宫一致性增大，异位细胞散布于肌层或集中在某一区域，色黄，常具有弹性橡皮样硬度，较肌瘤软，在切面往往可以看到索状小虫样突起，就可据以确立诊断。异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块，多发性，表面光滑，蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系，并可由宫壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出。向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血;向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出。间质性子宫内膜异位症可有肺播散，甚至在切除子宫数年后还能发生。由于这种特点，有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤。

　　三、外在性子宫内膜异位症内膜侵犯子宫以外的组织(包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜)或器官，常累及多个器官或组织。

　　卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80％，其次为子宫直肠窝之腹膜，包括子宫骶韧带，子宫直肠窝前壁相当于阴道后穹窿部位，子宫颈后壁相当于子宫颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠阴道隔而在阴道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小点，甚至可形成菜花样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所述输卵管、宫颈、外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。

　　子宫直肠窝处异位子宫内膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊，包埋在粘连严重的纤维组织中，镜检可见典型的子宫内膜。该处异位的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节。或穿透阴道后穹窿粘膜，形成蓝紫色乳头状肿块，经期可出现许多小出血点。如直肠前壁受累，则可发生经期大便疼痛，有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环，与癌瘤极为相似，肠道受侵约占内膜异位症10％左右。病变常位于浆膜及肌层，很少粘膜受侵而发生溃疡。偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻，并可发生刺激症状，如间歇性腹泻，月经期更加重。

　　膀胱内膜症は非常に稀な内膜症であり、異位的子宮内膜が膀胱の筋膜全体に及ぶ場合を膀胱内膜症と呼びます。膀胱内膜症はほとんどが単一の病変であり、約90％が膀胱の後壁と天井部に位置し、個々が尿管の入口の下に位置する場合もあります。病変は結節状で、主に繊維組織、平滑筋組織、島状または連鎖状に分布する子宮内膜腺体および基質から構成されています。膀胱内膜症の合併症には痛み、不妊、異位妊娠（子宮外妊娠）、月経不調、性交痛などがあります。具体的には以下の通りです：

　　1.痛み：最も一般的な症状の1つであり、以下腹および腰部の痛みが最も明確です。これは月経が来る前の1～2日から始まり、月経の初日が最も重く、その後徐々に軽くなります。しかし、病期が長くなるにつれて、月経中の腹痛がより明確になります。

　　2.不妊：子宮内膜異位症の40％～50％を占め、そのうち原発性不妊が41.5～43.3％、二次性不妊が46.6～47.3％です。それは夫婦が2年以上同居し、避妊手段を取らずに妊娠できない状態を指します。

　　3.異位妊娠（子宮外妊娠）：異位的子宮内膜が骨盤内に粘连を引き起こし、输卵管の運行が障害され、受精卵は局部的にのみ植え付けと発達するため、異位妊娠の確率が増加します。具体的には、①月経停止：输卵管間質部妊娠の場合は長い月経停止の歴史がありますが、ほとんどの患者は6～8週間の月経停止で、20～30％の患者は明確な月経停止の歴史がありません；②腹痛：流産や破裂が発生すると、患者は一方的な下腹部の裂けような痛みを突然感じ、嘔吐や嘔吐も伴います。血液が子宮-直腸窩に溜まると、肛门に重い感じがします。内出血が増加し、血液が骨盤から全腹部に流れ、全腹部の痛みが発生し、隔膜を刺激すると肩甲骨に放散性の痛みが生じます；③陰道出血：不規則な陰道出血が多く、色が暗い赤、量が少なく、止まらないことが多いです。一般的には月経の量を超えず、陰道出血とともに蜕膜管型や破片が排出されます；④めまいと休克：腹腔内の急性出血と劇的な腹痛のために、軽いめまいから重い場合は失血性休克が発生します。

　　4.月経不調：異位的子宮内膜が侵犯し、卵巣の実質組織が破壊され、ホルモンバランスが影響され、月経の乱れや月経中の陰道出血が増加し、個々には経前期の少しずつ出血も見られます。

　　5. 性交痛：性生活中にさまざまな程度や性質の痛みが発生します。

　　膀胱内子宮内膜異位症とは、手術や他の原因により子宮内膜が膀胱粘膜に移行することを指します。異位の子宮粘膜は体内のホルモン周期性変化により分泌増殖出血などの変化が生じるため、月経来潮時には移位した子宮内膜が痛みや出血を引き起こします。体内のホルモンが正常に戻ると症状が消失します。膀胱内子宮内膜異位症の一般的な症状には以下のようなものがあります：
　　1. 月経痛：これは一般的で明確な症状であり、多くの場合、続発性です。つまり、内膜異位症が始まった時から、患者は以前は月経来潮時に痛みを感じていなかったと主張しますが、ある時期から月経痛が始まります。これは月経前、月経中、月経後に発生することがあります。重い月経痛の場合、床を休む必要がある場合や、薬を使用して痛みを和らげる必要があります。痛みは月経周期とともに強くなります。エストロゲンレベルが高まると、異位の子宮内膜が増殖し腫れ上がり、さらにプロゲステロンに影響されると出血し、局所組織を刺激して痛みを引き起こします。内在性子宮内膜異位症の場合、さらに子宮筋収縮を促進し、月経痛が明らかに悪化します。出血がない異位組織のケースでは、痛みは血管充血症によって引き起こされる可能性があります。月経が終わると、異位内膜は徐々に萎縮し、月経痛が消えます。また、骨盤内子宮内膜異位症では、多くの炎症過程が検出され、局所の炎症過程が活発な腹膜病变とともに進行し、プロスタグランディン、カインジン、他のペプチド類を引き起こして痛みや痛触を引き起こす可能性があります。しかし、痛みの程度は、腹腔鏡検査で確認された病変の程度を反映することはありません。女性の心理状態も痛覚に影響を与えます。
　　2. 月経過多：内在性子宮内膜異位症では、月経量が多く、月経周期が長くなることがあります。これは内膜の増加による可能性がありますが、多くの場合、卵巣機能障害を伴います。
　　3. 不妊：膀胱内子宮内膜異位症患者の多くは不妊に伴います。そのうちの原発性不妊は41.5～43.3％、続発性不妊は46.6～47.3％に達します。骨盤内子宮内膜異位症は、卵巣周囲の粘迂を引き起こし、卵母細胞の回収に影響を与えたり、管腔が塞がれたりします。また、卵巣の病変により排卵が正常に行われない不妊を引き起こすことがあります。しかし、長期間の不妊や月経の閉止期間がない場合、子宮内膜異位症の機会が増えると考えられています。また、一旦妊娠すると、異位内膜は抑制されて萎縮します。

　　膀胱内子宮内膜異位症とは、手術や他の原因により子宮内膜が膀胱粘膜に移行することを指します。異位の子宮粘膜は体内のホルモン周期性変化により分泌増殖出血などの変化が生じるため、月経来潮時には移位した子宮内膜が痛みや出血を引き起こします。体内のホルモンが正常に戻ると症状が消失します。膀胱内子宮内膜異位症を予防する一般的な措置は以下の通りです：

　　1. 月経前の期間に不必要で繰り返しすぎるまたは過度に粗暴な婦科双合診を避ける必要があります。これにより子宮内膜が膀胱に押し込まれ、子宮内膜の膀胱内移植が引き起こされます。

　　2.婦科手術は可能な限り月経に近くに行わないようにしてください。行う場合は、手術中の操作を柔らかく行い、子宮体を強く圧迫しないようにしてください。そうしないと、内膜が膀胱や腹腔に押し込まれる可能性があります。

　　3.過剰な屈曲した子宮や狭い子宮頸管を迅速に矯正し、経血の通り道を滑らかにし、停滞を避け、逆流を引き起こすことが避けられます。

　　4.输卵管の通過性試験（通気、通液）および造影の操作手順を厳格に管理し、月経が終わったばかりまたは直接掻爬周期に行わないようにしてください。内膜片が输卵管を通じて骨盤に圧入されないようにします。

　　5.剖宮産および剖宮取胎術中には、子宮内容物が骨盤に逆流しないように注意を払い、子宮切開を縫合する際には、縫線が子宮内膜層を通過しないようにしてください。腹壁切開を縫合する前に生理食塩水で洗浄し、子宮内膜が膀胱に移植しないようにしてください。

　　患者が直腸、膀胱の周期性出血、月経中の排便時の痛みの症状が現れた場合、まず直腸、膀胱の内臓奇形症を考慮する必要があります。必要に応じて膀胱鏡や直腸鏡検査を行い、潰瘍がある場合には組織を取って病理検査を行います。腹壁の傷跡に周期性の硬結、痛みがあり、経腹子宮腹壁懸吊術、剖腹産や剖宮術の歴史がある場合、診断も確立できます。治療薬が効果がある疑似的な症例も診断できます。体表に近い局所の腫瘍が形成された場合、組織（切除または肝穿刺針を使用して）を病理検査に送ることを可能な限り行います。

　　B超の内膜様嚢腫の画像は粒状の小さな反響です。囊液が粘稠で、内部に内膜片が浮いている場合、嚢腫内に脂肪が毛髪を含む嚢腫の反響特徴に似たことがあります。液内に小さな細い光帯があり、平行な破線状に分布しています。内部に分離があり、それを数個の大きさが異なる嚢腔に分けることがあります。各嚢腔間の反響は一致しておらず、通常子宮に粘连しており、境界がはっきりしていません。嚢腫は一般的に嚢腫の境界が明確です。卵巣内膜様嚢腫も、付属器炎の塊や输卵管妊娠の画像と混同しやすいため、臨床的な各々の特徴を結びつけて区別することが重要です。また、陰道探头を使用して、腫瘍が高周波の近場に位置することで、骨盤の腫瘍の性質の区別に優れており、腫瘍の性質および起源を確定できます。また、超音波の下で穿刺抽取嚢液や生検を行い、診断を明確にすることができます。

　　X線検査：単独の骨盤充気造影、骨盤充気造影および子宮输卵管造影および単独の子宮输卵管造影ができます。多くの内臓奇形症の患者は内生殖器の粘连および腸曲との粘连があります。異位内膜は最もよく子宮直腸窩に移植されるため、粘连した内生殖器は子宮直腸窩に易く発生し、それを浅くすることが容易です。特に骨盤充気造影の側位写真では明らかです。输卵管卵巣は粘连した塊を形成し、充気写真や充気造影で明確に見えます。碘油子宮输卵管造影は通過または通過不足を保つことができます。通常、24時間の再検査写真では、粘连により塗布が良くないため、小さな塊状または粗細が異なる点状に雪のように見えます。他の不妊原因の排除および月経痛などの歴史がある場合、子宮内膜奇形症の診断に役立ちます。

　　腹腔鏡検査：内異症の診断に有効な方法です。鏡検で最も新しい移植床は黄色い小さな水泡のようです；生物活性が最も高いのは大炎状の出血床です；多くの散在した病変はコーヒー色の斑が合わさり、深部に植えつけられます；仙骨帯は肥厚し、硬化し、短くなります；骨盤底の腹膜に瘢痕が形成され、子宮肛門窩が浅くなります；卵巣の移植床は、卵巣の自由縁および背側に多く、最初は1～3mmの肉芽状の床で、次第に卵巣皮質に発展し、チョコレート嚢を形成し、表面は灰緑色で、ほとんどが両側で、互いに粘着し、子宮肛門窩に向かって倒れます。Ⅰ～Ⅱ期の输卵管には異常はありませんが、Ⅲ～Ⅳ期では输卵管がチョコレート嚢の上に跨り、被動的に延長し、腫れ上がり、蠕動が制限されます。口蓋が正常で、通気性はあるかどうかは異なります。腹腔鏡検査を行う際には、子宮输卵管通液術を行うべきです。

　　膀胱内膜異位症の食療法の注意点：

　　1、膀胱内膜異位症の食療法では、一切の冷たい食品を避けるべきです。生理前後は特に、過度に熱いスープや料理、生冷食品は避けるべきです。

　　2、穀物、豆類、薯類は主食として食べることができますが、特に避ける必要はありません。

　　3、脂質の高い油腻なものは、血行を滞らせやすく、少食が望ましいです。膀胱内膜異位症の患者には、軽やかで通気性の良い食品が適しています。

　　4、乾燥果物は特に避けず、いつでも食べることができます。養生と血行を促進し、核桃は陽気を温め、大枣、龍眼は益気と養血に適しています。

　　5、家禽や家畜、卵や乳、魚は一般的に食べることができますが、气血虚しい人には、益気と養血の効果が良いです。田螺、蛤蜊、カニ、亀は冷性のものなので、少食が望ましく、過度に脂質の高い肉は避けましょう。

　　6、補虚益気の食品を多く食べましょう。これにより、気の巡りと血行を助け、痛みを緩和する効果があります。特に内膜異位症で气血虚しい人には適しています。

　　7、内膜異位症の食療法は野菜の中で、油菜、荠菜、苋菜、海藻、黄瓜、丝瓜、冬瓜、茄子、葱白、竹笋、藕は冷性です。生理前後は少食が望ましく、特に生食は避けましょう。葱白は風邪を除き、肝経を通し、食べると良い効果があります。木耳は血を和らげる効果があり、多めに食べても良いです。

　　8、果物は生食が多いので、膀胱内膜異位症の患者は生理前後も避けるべきです。

　　9、酸涩收敛之物は、血行を滞らせやすく、避けるべきです。辛温な発散性のものは、血行を良くするのに役立ちますが、過剰に食べ過ぎないようにしましょう。辛い刺激が強すぎると、痛みも増します。

　　10、酒类温阳通脉，行气散寒可适当饮用，发挥散瘀缓痛之功。芥茉、茴香、花椒、胡椒之类，性亦温通。玫瑰花理气解忧，和血散瘀，用以调味均好。红糖煮生姜，以红糖之甘，益气缓中，散寒活血，加生姜之温，助其通瘀之力，每日饮用，颇有裨益。

　　膀胱内子宮筋腫は深部の結節型変化であり、病理学的には腺筋症に似ています。したがって、一般的な内膜異位症治療薬である高効能プロゲステロン、避妊薬、性腺激素放出ホルモン受容体拮抗剤の治療効果は約33％であり、投薬を中止すると症状が再発する可能性があります。変異範囲が小さい、患者が泌尿器系の症状がなく、手術が適していないまたは手術を拒否する場合にのみ、治療として使用され、手術の補助手段としても使用されます。

　　性腺激素放出ホルモン受容体拮抗剤は、現在広く認められている内膜異位症治療の最も効果的な薬物であり、治療期間は半年とされています。これは先進国で最も一般的な薬物であり、近年中国での臨床応用が顕著に増加しています。単独での治療効果は不十分であり、投薬を中止すると症状が再発する可能性があるため、変異範囲が小さい、泌尿器系の症状がなく、手術が適していないまたは手術を拒否する患者に対して、姑息的な治療や手術の補助治療としてのみ使用されます。手術前の性腺激素放出ホルモン受容体拮抗剤の使用目的は、病変範囲と子宮の大きさを縮小し、骨盤の粘连と充血を軽減し、卵巢の生理的な嚢胞形成を抑制し、膀胱内の子宮内膜を抑制または萎縮状態にし、境界が明確で正常粘膜と区別ができるようにし、手術切除を有利にし、術後の再発を防ぐことができます。

　　膀胱内子宮筋腫を診断した後、手術前後ともにミフェプリストン内分泌療法を併用します。ミフェプリストン12.5mgを1日1回投与し、1～3ヶ月間治療した後、手術を行うことで、膀胱内の異位子宮内膜が抑制または萎縮状態にあり、境界が明確で正常粘膜と区別ができるようにし、手術切除を有利にし、術後の再発を防ぐことができます。

　　若くて子育てを望む患者や手術が完全に切除できなかったり、他の骨盤内子宮筋腫などが合併している場合には、投薬が姑息的な手段として効果的で実行可能です。しかし、投薬を中止すると簡単に再発し、悪性化する可能性がありますので、投薬中には定期的な検査を受ける必要があります。