膀胱損傷

　　1、直接の暴力：膀胱が膨張している時、膀胱は恥骨の上方に高く位置し、下腹部に直接の暴力が加わると膀胱損傷が発生します。例えば、蹴り傷、拳で打ち傷、衝突傷などです。膀胱が満杯の状態では、外力は膀胱内に均等に伝わり、流体力学に従って膀胱の最も薄い部分に作用します。ほとんどの場合、腹膜で覆われた膀胱の上部が破裂し、この部分の破裂は腹膜内型膀胱破裂です。尿は腹腔に流入し、尿性腹膜炎が形成され、患者は激しい腹痛を訴えます。尿溜留の患者1例で、導尿の後、尿が流れる速度が遅いと感じ、手で恥骨の上にマッサージを施し圧力を加えました。患者は突然腹部の激しい痛みを感じ、以前に膨らんでいた膀胱が突然消えました。手術で膀胱の上部が破裂し、尿が腹腔に流入したことが確認されました。

　　2、間接的な暴力：骨盤骨折時によく発生し、約80％を占めます。時には複合傷が多く、他の臓器の損傷も合併することがあります。交通事故、地震、自動車事故、高所からの落下、転落傷、戦傷、労災などが挙げられます。骨盤骨折時、骨折断端や遊離骨片が膀胱を刺破し、膀胱損傷は腹腔外膀胱破裂が多いです。破裂部位は膀胱底部が多いですが、後尿道断裂や腹腔内臓器、血管の損傷、骨盤粉碎骨折、尿外漏、重症の失血や休克などの症状も見られます。腹腔内、腹腔外膀胱破裂（混合型、複合傷）もありますが、傷病は非常に重篤です。ある患者はトラクターから落ちて、陰茎骨、坐骨骨の骨折が発生し、膀胱前壁の破裂と尿外漏がありました。救急処置を受け、膀胱修復と尿外漏の吸引後、回復が順調で退院しました。日常的な膀胱損傷は、間接的な暴力による膀胱損傷が最も多いです。

　　3、火器や鋭器による損傷：戦時や喧嘩でよく見られ、開放型膀胱損傷が多く、他の臓器の損傷も合併することがあります。

　　4、医源性的膀胱損傷：近年膀胱の検査に対して、膀胱鏡検査、膀胱内の結石取り、尿道を通じての膀胱内の操作および治療（電気焼灼、電気切除など）が行われます。膀胱穿孔は、膀胱の病変に対する膀胱鏡検査が必要な場合や、膀胱の容量が小さすぎて膀胱鏡を挿入するだけで膀胱穿孔を引き起こすような適応症の不当な掌握が原因で発生することが多いです。膀胱腫瘍の電気切除時、切りすぎたり観察が不十分で膀胱が膨張している場合、膀胱壁が薄いために電気切除時膀胱穿孔が簡単に発生します。特に膀胱の上部では腹腔内膀胱穿孔、他の部位では腹腔外膀胱破裂（穿孔）が発生します。膀胱内に腐食剤、化学薬品、硬化剤などが注入されることで膀胱損傷が引き起こされます。また、骨盤手術、婦人科手術、産科手術、直腸手術、疝気修復手術などで膀胱損傷が引き起こされます。妊娠中の分娩時、子宮頸が骨盤に入り込んで第2段階が長く膀胱が圧迫される場合、膀胱三角区、子宮頸壁、尿道などの軟部組織が圧迫され欠血欠氧し壊死し、膀胱子宮頸部瘻や尿道子宮頸部瘻として脱落することがあります。特に分娩延長と尿滞留が合併している場合、膀胱が膨張し壁が薄いために圧迫により欠血壊死が発生し瘻が形成されることが多いです。このような「瘻」は分娩後すぐには発生せず、分娩後1週間以上にわたって発生することが一般的です。

　　膀胱と近くの臓器が相通して尿瘻が形成されると、尿は直腸、子宮頸部、または腹部の傷口から流出することがあります。また、尿路感染が同時に合併することがよくあります。

　　膀胱破裂は比較的重い損傷であり、腹腔内型の破裂は尿性腹膜炎を引き起こし、腹腔内の空腔性臓器の損傷と区別が難しいことがあります。診断が疑わしく、病情が重い場合、緊急に腹腔探査を行い、遅延しないようにします。一旦膀胱破裂が発見されると、腹腔内型は腹腔内修復を行い、腹腔外型は膀胱修復を行い、膀胱造口術を行い、腹腔や膀胱周囲に引流管を設置して尿外漏を引流します。予後は良いです。空腔内の機器操作で穿孔が発生した場合、腹腔内型は即座に腹腔内修復を行い、膀胱造口術を行い、腹腔外型は尿管を留置し、膀胱を持续的に引流します。膀胱周囲の間隙に注入された生理食塩水量が少ない場合は自然に吸収されますが、多い場合は切開し、管を設置して引流します。

　　膀胱損傷は頻繁に骨盤や腹部の臓器の損傷と合併し、複合損傷となります。一時的な診断は難しく、腹部の重要な臓器や血管、骨盤などの損傷に注目し、膀胱損傷の可能性を無視することがあります。特に腹腔内型膀胱破裂の患者は、診断が確定しない場合、腹膜炎の発生率が明らかに高くなり、死亡率も増加します。統計によると、10％以上です。

　　一、病歴

　　膀胱損傷患者は明確な外傷歴を持ち、骨盤部や下腹部の強力な打撃や刺傷歴があります。傷後、腹痛が発生し、尿意がありながら排尿ができず、または少量の血尿しか排出できない場合があります。重症の場合、患者は休克に陥ることがあります。自発性膀胱破裂は明確な外傷歴がなく、膀胱の原発性疾患歴や下尿路狭窄歴があり、多くの場合、強い力を使って排尿や排便を行った際に急激な腹圧が高くなる状況で発生します。医源性的膀胱損傷も関連する病歴があります。

　　二、体格検査

　　1、尿管挿入時に膀胱が空または非常に少ない血性尿しかない場合、膀胱破裂および尿外漏の可能性があると考え、消毒された生理食塩水を一定量注入し、少し待ってから再び抽出します。抽出液の量が注入量より少ない場合、膀胱破裂および尿外漏を疑います。

　　2、尿管を挿入した後、造影剤を注入して膀胱造影を行い、膀胱破裂、尿外漏および外漏部位を確認します。時には、尿管が膀胱の裂口を通じて腹腔に入っていることが発見され、診断が明確になります。

　　3、排泄性尿路造影が可能であれば、尿路の構造と機能を示すために排泄性尿路造影を行います。

　　4、腹腔穿刺腹水症がある場合、腹腔穿刺を行い、多量の血液性液体が抽出された場合、尿素窒素およびクレアチニン含量を測定します。血クレアチニンおよび尿素窒素よりも高い場合、尿が外に漏れる可能性があります。

　　予防は原発性病気に応じて行われます。一般的な原因は多くが外傷性的です。例えば、事故や暴力による殴打、鋭器による切り傷などが膀胱損傷の原因となります。したがって、安全運転に注意し、事故を避け、冷静に行動し、暴力衝突を避け、傷害を避けるべきです。

　　1、膀胱内注水試験

　　尿管挿入時に膀胱が空または少量の血尿しかないことが発見され、無菌生理食塩水（100～150ml）を一定量膀胱内に注入し、少し待ってから抽出します；抽出液の量が注入量より明らかに少ないまたは多い場合、膀胱破裂の可能性があると示されます。

　　2、膀胱造影

　　膀胱に造影剤300～400mlを注入し、前後位、斜位または造影剤を排出する際に写真を撮ります。造影剤の外漏に基づいて、膀胱破裂の診断および破裂のタイプと程度を明確にできます。

　　3、膀胱鏡検査

　　膀胱挫傷の診断を明確にできます。

　　4、B型超音波検査

　　膀胱の形状を探知することができます。膀胱破裂がない場合、完全な膀胱を探知できます。膀胱破裂がある場合、膀胱は充填できず、膀胱の形状も変わります。注水試験と組み合わせて、膀胱が充填できるかどうかおよび液体がどこに流入するかを探知し、膀胱損傷のタイプに対する一定の助けとなります。腹腔に「腹水」がある場合、腹膜内型膀胱破裂に対する一定の助けもあります。

　　5、腹腔穿刺液吸引検査

　　腹膜炎（水腫）の徴候がある患者や、上記の膀胱造影で腹膜内型膀胱破裂の疑いがある場合は、腹腔穿刺を行うことができます。患者の腹部の膨張が顕著である場合、穿刺は慎重に行い、腸管を傷つけないようにします。穿刺で液体を取得した場合は、通常の検査を行うことができます。また、尿素窒素の含有量を測定することもできます（血液や尿中の尿素窒素と比較して、尿が腹腔に流入しているかどうかを判断できます）。

　　6、コンピュータX線断層スキャン（CT）検査

　　CT検査は画像が鮮明で、密度解像度が高い特徴があり、脳、胸、腹部および骨盤の各臓器の輪郭、構造および損傷（病変）を明確に示すことができます。組織器官の形状、大きさ、場所と隣接関係など、正確で立体的な判断ができます。特に複合傷の場合、多臓器損傷に対する包括的、迅速な診断ができます。CT検査は安全で無傷の検査であり、患者の怪我の状況に応じて検査部位を選択できます。肝臓や脾臓の損傷を疑う場合は、肝臓や脾臓の部位をスキャンし、尿路損傷がある場合は、腎臓や膀胱の検査を行います。膀胱は通常満杯の状態で検査されるべきですが、尿がない場合は、尿管を挿入して水を注入する検査や造影剤を注入する検査を行い、膀胱の形状、膀胱周辺の構造、尿外漏がないかを観察できます。CT検査は組織構造の密度を区別し、尿外漏の範囲も判断できます。一般的には下腹部の損傷のみで、骨盤や腹部の平片を除いてCT検査は行われません。上記の膀胱造影が疑問がある場合は、CT検査を考慮することができます。

　　7、磁気共鳴画像法（MRI）検査

　　MRIが提供する情報量は医学画像学の他の画像技術よりも大きく、MRIにはX線放射線がなく、画像に参加するパラメータは人体組織中の水素原子核の質子密度と質子の弛豫時間定数（T1、T2）であり、つまり質子の動きの特徴です。MRIはコンピュータ画像に属しており、すべての画像は層画像です。

　　8、導尿術

　　尿道損傷がない場合、尿管を膀胱にスムーズに挿入できます。患者が尿を排出できない場合、尿は血尿となります。膀胱破裂がないかさらに確認するために、尿管を留置して注入試験を行い、抽出量が注入量よりも明らかに減少している場合は膀胱破裂があると考えられます。

　　9、排泄性泌尿系造影

　　上尿道損傷の疑いがある場合、腎臓および尿管の状況を確認するために考慮することができます。

　　膀胱損傷が避けた方が良い食べ物：

　　1、鶏、唐辛子、魚、エビ、牛肉、海鮮の塩辛、調味料は酢、塩、味噌（他の調味料は使用しない）のみを使用します。

　　2、酸辣な刺激的な食べ物、如ビール、唐辛子、原酢、酸味の果物などは避け、コーヒーは少なく、利尿性の食物、如西瓜、ブドウ、パイナップル、セロリ、リンゴなどは多く食べます。

　　一、治療

　　膀胱破裂の早期治療は、総合的な治療法、休克の予防と治療、緊急的外科手術と感染の制御を含みます。後期治療は主に膀胱瘻の修復と一般的な支持性の処置です。

　　1、非手術治療

　　膀胱挫傷は特に特別な処置は必要ありません。水分を多く飲み、適切な休養をとることが勧められます。重症の場合は、尿を引流するために尿道挿管を行い、必要に応じて抗生物質を投与します。

　　膀胱外被破裂の患者に対して、50年前には単なる尿道挿管法で治療する方法があったが、多くの合併症があったため、徐々に忘れ去られてきました。20世紀70年代から、臨床報告は次第に増えています。一般的には、膀胱外被破裂、男女を問わず、裂口の大きさや渗出量に関わらず、このように処理することができます。しかしKotkinらが治療した29例のうち、26％が合併症を起こし、膀胱の延期癒合、尿外渗感染、骨盤血腫感染と敗血症が併発しました。失敗の主な原因は、尿路感染に対する予防的な抗生物質の使用がなく、尿管引流が不良であることです。

　　このため、一部の医師は、膀胱外被破裂に対して単純な尿引流法で治療する場合、適応症を厳しく選択し、以下の事項に注意することを提唱しています：①診断は12時間以内に行う；②他の合併傷に対して手術探査が必要ない；③尿路感染の既往歴がない；④裂口は小さく、明らかな出血がない；⑤導尿管の内径は十分で、成人では24F以上でなければならず、引流通暢を維持し、24～48時間以内にこの目的を達成できない場合は、手術探査に変更する；⑦病情の観察を密にし、手術の指征がある場合は即時手術；⑦予防的に広範囲の抗生物質を使用し、特にグレン阴性桿菌に対する薬物。

　　2、治療手術

　　手術手順：恥骨上正中切開、下層筋膜を切り開き、腹直筋を分離し引っ張って膀胱前方の間隙を露出します。膀胱外被破裂と膀胱内被破裂は以下のようにそれぞれ処理します：

　　（1）膀胱外被破裂の際には、膀胱前方の間隙に大量の血液と尿が外に漏れることが見られます。吸引して尽くした後、膀胱前方の壁が見えます。骨折した恥骨は詳細を究める必要はありません。骨折片や異物が腹壁下の血管や膀胱を刺穿した場合、この骨折片を取り除き、出血の血管を結びつけて止血します。必要に応じて膀胱前方の壁を切開して膀胱内部を探査し、破裂部位及び大きさを確認します。無生機の組織を取り除いた後、裂口内層の粘膜は吸収性の縫合糸で縫合する必要があります。縫合する際には、輸尿管を縫合しないように注意します。重症の場合、裂口が膀胱の頸部近くにあって慎重に縫合が難しい場合、強くは修復せず、恥骨上膀胱造口術を行い膀胱前方の間隙を完全に引流し、裂口は自然に癒着します。膀胱裂口の修復後、保留導尿管を1週間程度留置してから取り除きます。腹壁、腰部、坐骨直肠窩、会陰、陰嚢、さらには大腿部に尿が外に漏れる場合、完全に切開して引流を行い、二次感染を避ける必要があります。

　　(2) 腹膜内型膀胱破裂では腹膜を切開し、腹腔内の液体を完全に吸引し、膀胱の頂部と後壁を調べ、裂口を確認します。同時に腹膜の反折下で膀胱前壁を切開し、膀胱内部を観察します。裂口を修復後、腹腔内の臓器に損傷がない場合、腹膜を縫合し、膀胱前壁に高位の造口を行い、膀胱前嚢を引流します。

　　3. 晚期治療

　　主に膀胱瘻の処置が行われますが、傷員の一般状態が改善し、局所の急性炎症が消退するまで処置を行うことができません。長期の膀胱瘻は膀胱に重篤な感染や収縮を引き起こす可能性があり、適切な予防・治療措置を講じる必要があります。手術の主な手順は、瘻管と瘻孔の周囲の瘢痕組織を切除し、瘻孔を縫合し、高位の陰嚢上膀胱造口術を行うことです。結腸造口は膀胱直腸瘻が完全に修復・癒合した後に閉鎖されます。膀胱子宮瘻と膀胱陰道瘻は修復され、陰嚢上膀胱に新しい瘻口を作り、膀胱前嚢を引流します。

　　2. 預後

　　膀胱は非常に強い癒合能力を持っています。適切な処置が早く行われれば、合併症はほとんど発生しません。傷が治った初期段階では、尿意や頻尿、不安定な膀胱が発生する可能性がありますが、時間が経つにつれて次第に正常に戻ります。導管による膀胱感染症は、適切な抗生物質治療で満足のいく効果が得られます。尿道に閉塞がなければ、陰嚢上膀胱造口管が除去された後もほとんど尿漏れが発生しません。膀胱損傷による死亡率はまだ高いです。報告によると15.6％～22％とされていますが、これは主に并发傷によるもので、膀胱損傷に関連する場合も遅延診断や不適切な処置が原因です。