膀胱輸尿管逆流

　　正常にして膀胱輸尿管結合部は「活弁」と同じ逆流防止作用を持ち、尿液が輸尿管から膀胱に流れるのを許可し、逆流を防ぐ。この作用は主に膀胱内粘膜下段の輸尿管の長さと三角部筋層がその長さを維持する能力、そして尿道筋がその輸尿管後壁をサポートする作用に依存している。膀胱内圧が高くなると、粘膜下段の輸尿管が圧迫され閉じて逆流が発生しない。膀胱輸尿管逆流（VUR）とは、排尿中に尿液が膀胱から逆流して輸尿管や腎臓に流れることである。この病気の原因は以下の要因に関連している主な原因である：

　　1、輸尿管解剖学的欠損

　　これにより輸尿管が外に移動し、粘膜下段の輸尿管が短くなり逆流防止能力を失う。正常な粘膜下段の輸尿管の長さと直径の比は5:1で、逆流がある場合は1.4:1に減少する。

　　2、膀胱内圧上昇

　　尿路下段狭窄（尿道狭窄や前立腺肥大症の後期）や神経性膀胱が膀胱内尿の滞留を引き起こすと、膀胱内圧が高くなり膀胱輸尿管結合部の逆流防止機構が破壊され逆流が発生する。

　　3、輸尿管开口異常

　　それは逆流の原因でもあり、運動場形、馬蹄形、そしてゴルフボールホール形の輸尿管开口は逆流が容易に起こる。

　　4、先天性輸尿管発達異常

　　尿管付近の憩室、尿管嚢腫、膀胱憩室に尿管が開口する、異所性尿管开口など、尿管の異常も膀胱尿管逆流を引き起こすことがあります。

　　膀胱尿管逆流(VUR)とは、排尿時に尿が膀胱から尿管や腎盂に逆流することです。反流性腎病(RN)は、VURと腎内逆流(IRR)が反復する尿路感染を伴い、腎が瘢痕化し、萎縮し、機能障害を引き起こす複合症です。治療や修正が行われずに放置されると、慢性腎不全に進行することがあります。VURは子供だけでなく、UTIが反復する基础上に成人にまで続くことがあり、腎機能障害を引き起こします。一般的な合併症は以下の通りです：

　　1、尿路感染

　　逆流により一部の尿が膀胱から排空される際に逆流し、膀胱から上の尿路に細菌が上昇する経路を提供します。したがって、逆流は尿路感染を併発しやすく、急性腎孟炎の症状や無症状の慢性腎孟炎の病理過程が現れます。学者によると、腎瘢痕がある患者の97％が膀胱尿管逆流を有しており、重度の逆流は小さな赤ちゃんではより多くの腎瘢痕を引き起こすことがあります。

　　2、腎瘢痕

　　逆流がある子供のうち、30％～60％が腎実質瘢痕を発症し、腎瘢痕の程度は逆流の重症度と正比しています。Smellieらは腎瘢痕を4階級に分類しました：

　　Aレベル：1～2個の腎実質瘢痕が見られます。

　　Bレベル：広範囲の不規則な瘢痕。

　　Cレベル：全腎実質が薄くなり、広範囲の腎嚢変形が見られます。

　　Dレベル：腎萎縮。

　　膀胱尿管逆流は上尿路の細菌感染を引き起こすことがあり、時には腎内の圧力が上昇し、腎機能に損傷を与えることがあります。症状は逆流の程度によって軽微で無症状の場合もありますが、逆流が重い場合や感染がある場合には以下の症状が現れます。

　　1、尿路感染：頻尿、強迫性尿意、痛み、発熱があり、重症の場合は典型的な急性腎孟炎の症状を呈します。

　　2、高血圧：後期によく見られる合併症であり、子供の悪性高血圧の最も一般的な原因です。

　　3、蛋白尿：腎内逆流が進行していることを示しています。

　　4、発育障害：この病気は通常、発育障害と並んでいます。慢性尿感の歴史がある発育障害を持つ場合、この病気を疑うべきです。

　　5、腎機能不全：腎内逆流により腎瘢痕が形成され、最終的には腎機能不全に進行します。膀胱尿管逆流を伴う慢性尿路感染患者のうち、15％～30％が腎機能不全に進行します。

　　この病気は通常、先天性の疾患（例：先天性の尿管異常、尿管付近の憩室、尿管嚢腫、膀胱憩室に尿管が開口する、異所性尿管开口など）に続いて発症します。これらの疾患は通常、常染色体隐性遺伝と関連しており、近親婚と関連しています。この病気は直接的な予防法はありません。

　　染色体異常の家族歴がある患者に対しては遺伝学的なスクリーニングを行い、婚后に染色体遺伝により子孫にこの病気を発症させることを避けるために注意すべきです。また、妊娠中には栄養を充実させ、バランスの取れた食事を心がけ、胎児の発育に悪影響を与える不快な刺激を避けることも重要です。

　　膀胱輸尿管逆流の診断は、臨床症状および画像学、内視鏡検査に基づいて行われ、診断は困難ではありません。同時に、他の類似する病気と区別する必要もあります。具体的な検査方法は以下の通りです：

　　1、実験室検査

　　UTIの際の尿の検査では膿尿、尿細菌培養の陽性が見られます。RNの際の尿検ではタンパク質、赤血球、白血球、そして様々な管型が見つかることがあります。腎機能検査は正常または異常です。

　　2、超音波検査

　　B超を通じて膀胱輸尿管結合部の機能を推定し、輸尿管の拡張、蠕動および膀胱底部の連続性を観察し、腎盂、腎臓の形態および実質の変化を観察することができます。B超中に尿管を挿入し、ガス（例えばCO2）を注入し、ガスが尿管に入るとVURが診断できます。最近、カラードープル超音波で結合部の機能および尿管の開口位置を観察しています。しかし、B超は上極の瘢痕の探索に限界があり、VURの分類は行えません。

　　3、X線検査

　　(1)排尿性膀胱尿路造影(MCU)：VURの診断および分類の「金標準」となる一般的な方法であり、国際逆流委員会が提案する5段階の分類法：Ⅰ級：尿逆流は輸尿管に限られ、Ⅱ級：尿逆流は輸尿管、腎盂に至りますが、拡張はありません、腎嚢穹隆は正常、Ⅲ級：輸尿管の軽度または中程度の拡張と(または)歪み、腎盂の中程度の拡張、穹隆は無いかまたは軽度に鈍化、Ⅳ級：輸尿管の中程度の拡張と歪み、腎盂、腎嚢の中程度の拡張、穹隆角は完全に消失し、ほとんどの腎嚢は乳頭の圧痕を保ちます、Ⅴ級：輸尿管の重篤な拡張と歪み、腎盂、腎嚢の重篤な拡張、ほとんどの腎嚢は乳頭の圧痕を失います。

　　(2)静脈性腎盂造影(IVP)：腎萎縮や腎瘢痕の形成が無いかをさらに確定することができます。近年、大剂量の静脈性腎盂造影とX線の断面写真を組み合わせることで、瘢痕がより明確に表示されることが考えられています。

　　4、放射性核種検査

　　(1)放射性核種膀胱画像：直接測定法と間接測定法に分かれ、VURの測定に使用されます。

　　(2)DMSAスキャン技術：尿が無菌のホテルで使用され、特に5歳以上の子供のRNの診断には「金標準」唯一です。ColdraichはDMSAスキャン写真の徴候に基づいて腎瘢痕を4つのレベルに分類します：Ⅰ級：一か所または二か所の瘢痕、Ⅱ級：二か所以上の瘢痕ですが、瘢痕間の腎実質は正常、Ⅲ級：全体の腎臓が弥漫的な損傷、タイプ阻梗性腎病の表現、すなわち全体の腎臓が萎縮し、腎の輪郭に瘢痕がなくてもあります、Ⅳ級：末期、萎縮した腎臓、ほぼDMSAの摂取が無いか、全腎機能の10％未満です。

　　膀胱輸尿管逆流患者は食事では軽やかで、野菜や果物を多く摂取し、食事のバランスを良くし、栄養が十分であることを注意してください。十分な水分を摂取してください、少なくとも一日3000㏄で、他の液体で代替できます、例えば、ジュース、できるだけ昼間に飲んでください、夜間に頻繁に尿を排するのを避けるためです。尿の酸度を高めるために、肉、卵、チーズ、梅干し、穀物、李子、葡萄乾を食べ、蔓越莓、小さな赤いバラのジュースを飲むこともできます、またビタミンCを補充することもできます。辛い刺激的な食べ物や生冷、冷たい食べ物、煙草、酒などは避けてください。

　　膀胱尿管逆流の治療は、異なる検査結果、異なる原因とレベルに応じて、異なる治療方法を取る必要があります。

　　一、治療前の注意事項：

　　1、逆流は自発的に消える可能性があり、これは患者の年齢や逆流の程度に関連しています。Duckett（1983）は、感染が制御できる場合、Ⅱ度の63％、Ⅲ度の53％、Ⅳ度の33％の逆流が自発的に消えると報告しました。年齢が増えるにつれて、多くのⅠ～Ⅲ度の逆流が自癒するようになりますが、Ⅴ度の逆流は難しいです。

　　2、長期の抗感染療法は小児には安全で耐えられます。

　　3、膀胱憩室や無抑制性膀胱などの併発症は、逆流が自然に消えることを阻止しません。

　　4、尿管の直径および膀胱が正常であれば、尿管膀胱再移植術の成功率は95％～98％に達します。

　　5、逆流が青年期、成人に至ると自然に消えることは難しいです。成人男性は逆流がある場合でも病態は必ずしもないが、特に妊娠中の女性では問題が発生することがあります。

　　6、感染のない逆流は通常、腎臓に損傷を引き起こしません。

　　二、治療方法

　　1、非手術療法：軽度の逆流（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）には非手術療法が適用されます。目的は、尿路感染を薬で制御し、腎孟炎が腎臓に与える損傷を防ぐことです。適切な抗生物質を選択し、定期的な排尿法と連続排尿法を合わせて、膀胱内の残尿を減らします。尿検査、尿培養、排尿時膀胱尿道造影を定期的に复查し、効果を観察します。

　　2、手術療法：重症の逆流（Ⅳ度、Ⅴ度）、逆流が進行し続け、成人に至るか、薬で制御できない腎孟炎が再発する場合には手術療法が必要です。手術の目的は、膀胱粘膜下尿管の長さを延ばすこと、粘膜下のトンネルの長さが尿管直径の5倍になることを最も望みです。明らかに拡張した尿管には、再移植前に切断し、尿管膀胱再移植を行う必要があります。

　　3、内腔泌尿器科手術：膀胱鏡を通じて硬化剤を尿管口粘膜下に注射し、尿管口の形を変え、尿管口を収縮し、逆流を防ぐ目的を達成します。一般的な硬化剤には、ポリテトラフルエロイルエチレン（テフロン）、コラーゲンなどがあります。