Refluxo vesicoureteral

　　Normalmente, a junção bexiga-ureteral possui uma ação anti-refluxo semelhante a uma válvula, permitindo que a urina flua do ureter para a bexiga, enquanto impede que a urina reflua para o ureter, essa ação depende principalmente do comprimento da parte submucosa do ureter intra-vesical e da capacidade da musculatura triangular de manter esse comprimento, bem como do suporte da musculatura esfincteriana para a parede posterior do ureter, quando a pressão intra-vesical aumenta, a parte submucosa do ureter é comprimida e fechada, evitando o refluxo. O refluxo vesicoureteral (VUR) é o refluxo da urina da bexiga para o ureter e o pelve renal durante a micção, a causa principal da doença está relacionada aos seguintes fatores:

　　1defeitos anatômicos do ureter

　　causando o deslocamento do ureter, a redução da parte submucosa do ureter, perdendo a capacidade anti-refluxo, a proporção da comprimento da parte submucosa normal do ureter com o seu diâmetro é5:1Quando há refluxo, apenas1.4:1

　　2aumento da pressão intra-vesical

　　Quando há obstrução da urina inferior (estenose uretral e adenoma prostático em estágio avançado) ou bexiga neurogênica causando estase de urina intra-vesical, a pressão intra-vesical aumenta e destrói o mecanismo anti-refluxo da junção bexiga-ureteral, resultando em refluxo.

　　3anomalias da abertura ureteral

　　Também é uma das causas de refluxo, as aberturas ureterais em forma de corredor, de cavalo e de buraco de golfe são propensas a desenvolver refluxo.

　　4Anomalias de desenvolvimento congênito da ureter

　　Divertículos paraurétricos, cistos de ureter, ureter aberto no divertículo vesical, ureter ectópico e outras anomalias da ureter que podem causar refluxo vesicoureteral.

　　Refluxo vesicoureteral (VUR) é a condição em que a urina flui para trás do bexiga para a ureter e a cápsula renal durante a micção. Nefropatia refluxa (RN) é uma síndrome que ocorre devido ao VUR e ao refluxo renal intrarrenal (IRR) com infecções do trato urinário recorrentes, resultando em cicatrizes renais, atrofia renal e desordens funcionais renais. Se não for tratado e corrigido a tempo, pode evoluir para insuficiência renal crônica. O VUR não ocorre apenas em crianças, mas também pode continuar na base de UTI recorrentes até a idade adulta, resultando em lesões renais funcionais. As complicações comuns incluem:

　　1Infecção do trato urinário

　　O refluxo faz com que parte da urina flua para trás durante a micção, fornecendo um caminho para que os bactérias se movam do trato urinário inferior para a cápsula renal, portanto, o refluxo geralmente ocorre concomitantemente com infecção do trato urinário, podendo aparecer sintomas de cistite renal aguda e processo patológico de cistite renal crônica assintomática, alguns estudiosos descobriram que os indivíduos com cicatrizes renais97Porcento com refluxo vesicoureteral, e o refluxo grave é mais provável de causar cicatrizes renais em bebês pequenos.

　　2Cicatrizes renais

　　Entre os pacientes com refluxo, há30% a60% desenvolve cicatrizes renais reais, a gravidade das cicatrizes renais está em proporção direta com a gravidade do refluxo, Smellie et al. dividem as cicatrizes renais em4Grau:

　　A grau: apenas1～2Cicatrizes renais reais.

　　B grau: cicatrizes irregulares amplas.

　　C grau: a substância renal total se torna delgada, com deformação amplo das cápsulas renais.

　　D grau: atrofia renal.

　　O refluxo vesicoureteral pode causar infecção bacteriana do trato urinário superior,偶尔aumento da pressão renal, danificar a função renal, os sintomas clínicos dependem da gravidade do refluxo, podem não apresentar sintomas, quando o refluxo é grave ou há infecção, podem aparecer os seguintes sintomas.

　　1Infecção do trato urinário:Frequência urinária frequente, urgência urinária, dor urinária e febre, que pode manifestar-se como cistite renal aguda典型.

　　2Hipertensão:É uma complicação comum no estágio avançado, também é a causa mais comum da hipertensão maligna infantil.

　　3Proteínas na urina:Indica que já se desenvolveu refluxo renal.

　　4Desordens de desenvolvimento:A doença geralmente está associada a desordens de desenvolvimento, como aqueles com histórico de infecção urinária crônica e desordens de desenvolvimento, devem considerar essa doença.

　　5Insuficiência renal:Devido ao refluxo renal, a formação de cicatrizes renais, que eventualmente se desenvolve em insuficiência renal.15% ~30% pode desenvolver insuficiência renal.

　　A doença geralmente é secundária a outras doenças congênitas, como anomalias de desenvolvimento congênito da ureter, divertículo paraurétrico, cisto de ureter, ureter aberto no divertículo vesical, ureter ectópico e outras anomalias da ureter que podem causar refluxo vesicoureteral. Acreditase que essas doenças estão relacionadas a herança recessiva autosômica e geralmente estão associadas ao casamento consanguíneo, e a doença não pode ser prevenida diretamente.

　　Os pacientes com histórico familiar de anomalias cromossômicas suspeitas devem ser submetidos a exames genéticos, a fim de evitar que a descendência desenvolva a doença devido à herança cromossômica após o casamento. Além disso, deve-se prestar atenção à nutrição durante a gravidez, ao uso adequado da dieta e evitar estímulos adversos ao desenvolvimento embrionário, como o estresse emocional.

　　膀胱输尿管反流的诊断根据临床表现及影像学、内腔镜检查，诊断不困难，同时，也需要与其他相似疾病鉴别，具体检查方法如下：

　　1、实验室检查

　　UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。

　　2、超声检查

　　通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体(如CO2)，若气体进入输尿管则VUR可诊断。近期用彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置。但B超对上极疤痕探测具有局限性，对VUR不能做分级。

　　3、X线检查

　　(1)排尿性膀胱尿路造影(MCU)：此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”国际反流委员会提出的五级分类法：Ⅰ级：尿反流只限于输尿管，Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常，Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无(或)轻度变钝，Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹，Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。

　　(2)静脉肾盂造影(IVP)：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线段层照片更能显示瘢痕。

　　4、放射性核素检查

　　(1)放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。

　　(2)DMSA扫描技术：用于尿无菌的宾馆，对诊断儿童RN是唯一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕，Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常，Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类型阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕，Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取(小于全肾功能的10％)。

　　膀胱输尿管反流患者在饮食上应以清淡为主，多吃蔬菜水果，合理搭配饮食，注意营养充足。摄取充足水分，至少每天3000㏄，可由其他液体代替，如果汁，尽量在白天喝完，以免夜间频繁排尿。增加尿液酸度，如食用肉类、蛋类、奶酪、梅子、谷物、李子和葡萄干，也可饮用蔓越莓、小红莓汁，亦可补充维生素C。忌辛辣刺激性食物以及生冷、寒凉食物和烟、酒等。

　　O tratamento de refluxo vesico-ureteral deve ser adotado de acordo com os resultados de diferentes exames, diferentes causas e níveis.

　　Primeiro, coisas a serem observadas antes do tratamento:

　　1O refluxo tem a esperança de desaparecer sozinho, o que está relacionado à idade do paciente e ao grau de refluxo, Duckett(1983) Relatórios mostram que se a infecção puder ser controlada, o grau II63%, III grau53%, IV grau33% do refluxo pode desaparecer sozinho, à medida que a idade aumenta, muitos refluxos de I a III graus podem ser curados, e o grau V é difícil de ser curado.

　　2O tratamento antibiótico a longo prazo é seguro e tolerável para crianças.

　　3Concomitantes com divertículo vesical, bexiga inibida, etc., não podem impedir o refluxo de desaparecer sozinho.

　　4Se o diâmetro da ureter e a bexiga estiverem normais, a taxa de sucesso da reimplantação de ureter para bexiga pode alcançar95% ~98%

　　5O refluxo que persiste até a juventude e a idade adulta é difícil de desaparecer sozinho. Os homens adultos podem ter refluxo sem doença patológica, mas as mulheres, especialmente durante a gravidez, podem ter problemas.

　　6O refluxo sem infecção parece não causar lesões renais.

　　Segundo, método de tratamento

　　1Tratamento não cirúrgico: Pacientes com refluxo leve (I, II e III graus) são adequados para tratamento não cirúrgico, o objetivo é controlar infecções urinárias com medicamentos, evitar danos renais por nefrite intersticial. Escolher antibióticos apropriados e配合 regularmente a urinação e a urinação contínua para reduzir o uréter residual na bexiga. Reavaliação regular de exames de urina, cultura de urina e urografia de enchimento de bexiga durante a micção, observando a eficácia.

　　2Cirurgia: Pacientes com refluxo grave (IV e V graus), refluxo que se agrava progressivamente ou persiste até a idade adulta, e que não podem controlar a nefrite intersticial recorrente com medicamentos, precisam de cirurgia. O objetivo da cirurgia é alongar o comprimento da ureter submucosa da bexiga, melhorar o comprimento do túnel submucoso.5Múltiplas vezes o diâmetro da ureter. Para ureter claramente dilatada, é necessário cortar antes de realizar a reimplantação de ureter para bexiga.

　　3Cirurgia urológica endoscópica: injetar agente de endurecimento sob a mucosa da abertura da ureter, alterar a forma da abertura da ureter e apertar a abertura da ureter para alcançar o objetivo de anti-refluxo. Agentes de endurecimento comuns incluem: tetrafluoretileno (Teflon), colágeno, etc.