小児糸球体腎炎

　　一、发病原因

　　本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。

　　原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。

　　此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病。个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。其多种病因分类如下：

　　1、继发于某些原发性肾小球疾病：

　　如链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增生肾炎(尤其是其Ⅰ、Ⅱ型)及膜性肾病等。

　　2、继发于多系统疾病：

　　如系统性红斑狼疮、Goodpasture病、过敏性紫癜、坏死性血管炎、冷球蛋白血症(乙型、丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症)、肿瘤、复发性多软骨炎、贝切特病(Behcetdsease)、类风湿病等。

　　3、继发于某些药物或毒物：

　　别嘌醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。

　　4、特发性新月体肾小球肾炎(本病)：

　　(1)第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)。

　　(2)第Ⅱ型：免疫复合物型。

　　(3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型(其中70％～80％为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎)。

　　5、膜增殖性肾炎：

　　(1)膜性肾病。

　　(2)IgA肾病。

　　(3)继发性肾小球疾病。

　　6、Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征)；

　　7、感染后肾炎：

　　(1)链球菌感染后肾炎。

　　(2)心内膜炎后肾炎。

　　(3)败血症及其他感染后肾炎。

　　8、继发于其他系统疾病：

　　(1)紫癜性肾炎。

　　(2)狼疮性肾炎。

　　(3)多发性大动脉炎。

　　(4)Wegener肉芽肿。

　　(5)硬皮病。

　　(6)冷球蛋白血症。

　　(7)其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关。降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告。免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85％以上Ⅰ型患者；而Ⅱ型DR2、MT3及BfF频率增高。

　　二、发病机制

　　病理不明。

　　1、循环充血状态：因水钠潴留、血容量竭、直至肺水肿。发生率各家报道不一，与病情轻重、治疗情况有关。中国50～60年代报道可于住院急性肾炎患儿的24％～27％中见到此类并发症，近年报告已降至2.4％。多发生于急性肾炎起病后1～2周内。临床表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状，系因血容量扩大所致，而与真正心肌泵竭不同。此时心搏出量常增多而并不减少、循环时间正常，动静脉血氧分压差未见加大，且洋地黄类强心剂效不佳，而利尿剂的应用常能使其缓解。极少数重症可发展至真正的心力衰竭，于数小时至1～2日内迅速出现肺水肿而危及生命。

　　2、高血压脑病：指血压(尤其是舒张压)急剧增高，出现中枢神经症状而言。一般儿童较成年人多见。通常认为此症是在全身高血压基础上，脑内阻力小血管痉挛导致脑缺氧脑水肿而致；但也有人认为是血压急剧升高时，脑血管原具备的自动舒缩调节功能失控、脑血管高度充血、脑水肿而致此外急性肾炎时的水钠潴留也在发病中起一定作用。

　　3、肾衰竭：肾衰竭发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾衰竭可分为急性肾衰竭及慢性肾衰竭，急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供应不足(如外伤或烧伤)、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。而慢性肾衰竭主要原因为长期的肾脏病变，随着时间及疾病的进行，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。

　　一、原发性肾小球疾病

　　1、肾小球肾炎：

　　(1)急性肾小球肾炎(AGN)：急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴有不同程度的蛋白尿，可有水肿，高血压或肾功能不全，病程多在一年内。可分为：

　　①急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)：有链球菌感染的血清学证据，起病6-8周内有血补体低下。

　　②非链球菌感染后肾小球肾炎。

　　（2）急進性腎小球腎炎（RPGN）：発病が急激で、尿の変化（血尿、蛋白尿、管型尿）、高血圧、浮腫があり、持続的な無尿または少尿、進行性の腎機能低下が見られます。積極的で効果的な治療措置が不足すると、予後が悪化します。

　　（3）持続性腎小球腎炎：明確な急性腎炎の既往歴があり、血尿および（または）蛋白尿が1年以上続く場合、または明確な急性腎炎の既往歴がなく、血尿および蛋白尿が半年以上続く場合、腎機能不全または高血圧を伴わない場合。

　　（4）慢性腎小球腎炎：病程が1年以上、または隠匿性発症で、さまざまな程度の腎機能不全または腎性高血圧を持つ腎小球腎炎。

　　2、腎病合征（NS）：

　　（1）臨床症状に応じて以下の2型に分類されます：単純型腎病合征（シンプルタイプNS）と腎炎型腎病合征（ネフリットタイプNS）。

　　（2）糖質コルチコイドの反応に応じて以下に分類されます：

　　ステロイド反応型腎炎（ステロイド反応性NS）：泼尼松を十分な量で8週間以内に尿蛋白が陰性になる場合。

　　ステロイド耐性型腎炎（ステロイド耐性NS）：泼尼松を十分な量で8週間治療しても尿蛋白が陽性の状態が続く場合。

　　ステロイド依存型腎病（ステロイド依存性NS）：ステロイドに反応するが、減量または中止後1ヶ月以内に再発し、2回以上の場合。

　　3、孤立性血尿または蛋白尿：

　　（1）孤立性血尿：腎小球由来の血尿を指し、持続性と再発性に分類されます。

　　（2）孤立性蛋白尿：体位性と非体位性に分類されます。

　　二、二次性腎小球疾患

　　1、紫斑性腎炎；

　　2、レイノー性腎炎；

　　3、B型肝炎ウイルス関連腎炎；

　　4、その他：毒物、薬物中毒、または他の全身性疾患による腎炎および関連性腎炎。

　　三、遺伝性腎小球疾患

　　1、先天性腎病合征：

　　生後3ヶ月以内に発病し、腎病合征の症状が表れる場合、二次性の原因によるものを除くことができます（例えば、TORCHや先天性梅毒感染など）。以下に分類されます：

　　（1）遺伝性：フィンランド型、フランス型（弥漫性糸球体硬化症、DMS）。

　　（2）原発性：生後早期に発生する原発性腎病合征を指します。

　　2、遺伝性進行性腎炎：

　　すなわち、Alport症候群。

　　3、家族性再発性血尿。

　　4、その他：

　　例えば、甲-膝症候群。

　　1、仕事と休暇をバランス良く取ることで、体力労働や精神的労働に関わらず、腎炎患者は過度な疲労を避ける必要があります。休息を強化することで、代謝の異常を増加させ、腎機能への負担を増加させ、最終的には腎臓に損害を与える可能性があります。

　　2、感情の調整に注意してください。慢性腎炎の患者は、病気と戦う信心を持つことが非常に重要です。なぜなら、慢性腎炎の症状はゆっくりと進行し続けるため、治療の決意と信心を保つことが必要です。気性が荒く、不安が多いと、肝臓に損傷を与え、分泌系の混乱と不調を引き起こし、同時に腎機能に直接的な損傷を与えます。

　　3、食事の不合理は慢性腎炎患者の腎臓の負担をさらに増加し、腎機能のさらなる損傷を引き起こし、病気の持続的な悪化を進めることがよくあります。慢性腎炎の特徴に基づいて、患者は適切な腎病食事を取る必要があります。

　　4、性生活は規則正しく行うべきです。慢性腎炎患者にとっては、性生活は過度に頻繁に行うべきではありません。一般的には、1ヶ月に2回以下に制限し、それ以上に行うと病気の再発や悪化が容易になります。

　　5、消炎鎮痛薬（例えば風邪薬および抗生物質）を自己判断で乱用しないこと。消炎鎮痛薬を使用する前に、関連する医師の指導の下で服用する必要があります。なぜならこれらの薬物を不当に使用すると、腎機能に直接的な損傷を与え、腎機能異常を引き起こすからです。

　　一、尿検査

　　蛋白尿の程度は異なりますが、尿沈渣には赤血球、白血球、透明管型および顆粒管型が見られ、特に赤血球管型が特に少なく、これは本症と臨床的に類似する急性腎細管壊死および間質性腎炎に見られます。

　　二、血液検査

　　明らかに貧血が多く、ヘモグロビンは通常90g/L未満で、正色素性、正細胞性貧血に属します。周囲血球片には時々少数の裂赤血球（schistocyte）が見られ、ある程度の溶血があることを示唆します。軽至中程度の血小板減少もよく見られます。

　　三、腎機能

　　顕著に低下し、通常正常の50％以下まで低下します。したがって、血中尿素窒素およびクレアチニンが増加します。急性腎機能不全の少尿者では高カリウム血症が発生することがあります。食事と水の摂取を続けることができる場合、低ナトリウム血症がしばしば見られます。酸中毒もよく見られます。GFRが低下し血中リンが増加し、血中カルシウムが低下します。病程が長く、副甲状腺機能亢進が発生した場合、血中カルシウムも正常になることがあります。遊離カルシウムは一般的に正常です。腎病症候群を呈する場合は、相応の血液化学的変化（すなわち血清アルブミンが低下し、脂質が上昇）も見られます。

　　四、免疫球蛋白IgG、IgMが増加

　　狼疮、系統性血管炎、感染後の腎炎。IgEが上昇：Churg-Strauss症候群（CSS）。異型免疫球蛋白（一般的にはIgM）：原発性冷球蛋白血症Ⅱ型。

　　五、血中抗肾小球基底膜抗体

　　陽性は主にゴッドパスチャー症候群に見られ、ELISAによって抗肾小球基底膜抗体の濃度を定量検出することもできます。一般的に補体C3は正常ですが、低下は链球菌感染後の腎炎、狼疮腎炎および膜性増生性腎炎に見られます。

　　六、抗中性球細胞質抗体（ANCA）

　　陽性はANCA陽性のRPGNに見られます。ANCAはC-ANCAおよびp-ANCAに分類され、前者の陽性は主にウェルグ肉芽腫に見られ、後者は主に顕微鏡下結節性多動脈炎（いわゆる特発性RPGN）に見られます。この病気は顕微鏡下結節性多動脈炎かもしれません。

　　7、急進性糸球体腎炎の病理およびバイオプシー検査

　　1、光鏡：

　　広範囲な変化です。50％以上の糸球体に、腎嚢腔の50％以上の面積を占める大きな新月体があります。病初期には新月体の構成は細胞成分が主で、細胞性新月体と呼ばれます。この時点で積極的かつ適切な治療が行われると、病変はある程度回復します。そうでない場合、進行とともに徐々に繊維-細胞性新月体に転化し、最終的には吸収や回復が難しい繊維性新月体となります。糸球体毛細血管袢は多くの構造的破壊を示し、毛細血管袢は新月体の圧迫により糸球体血管極の一方に皺缩します。時には毛細血管袢の繊維素様壊死や微血栓形成も見られます。腎小管は病初期に濁りや腫脹、粒状変性や空洞化が見られます。腎間質浮腫や白血球浸潤も見られます。後期には腎小管萎縮や腎間質繊維化が進行します。

　　2、免疫荧光：

　　免疫病理は3つの急進性糸球体腎炎を区別する主な根拠です。IgGが糸球体毛細血管基底膜に細線状に沈着することは抗GBM腎炎の最も特徴的な所見です。ほぼすべての糸球体のIgG染色は中程度から強い陽性を示します。他の免疫グロブリンは通常陰性です。IgA型抗GBM腎炎の報告もありますが、主にIgAが基底膜に線状に沈着します。λ鎖も線状に沈着する場合は、重鎖沈着病を示唆します。この型では、C3が基底膜に連続または不連続の線状または細粒状に沈着しますが、C3は患者の2/3で陽性です。時にはIgGが腎小管基底膜に沈着することも見られます。糖尿病腎炎では、時にはIgGが基底膜に線状に沈着しますが、両者の临床表现や光学的所見は明確に区別できます。糖尿病腎炎のIgG沈着は、血管透過性が高くなることで、血清中のタンパク質（IgGやアルブミンを含む）が漏出する非特異的な沈着です。したがって、前者はアルブミン染色が陽性です。免疫複合体型の急進性糸球体腎炎の免疫荧光は、主にIgGやC3が粗粒状に沈着する形をとります。

　　この型はさまざまな免疫複合体糸球体腎炎から発症することがあるため、免疫複合体糸球体腎炎に続発する急進性糸球体腎炎には、原発性疾患の免疫荧光所見も同時に存在します。例えば、IgA腎炎に続発する場合、主に系膜にIgAの沈着が見られます；感染後糸球体腎炎に続発する急進性糸球体腎炎では、粗大な粒または塊状の沈着が見られます；膜性腎炎に続発する場合、IgGが毛細血管に沿って細粒状に沈着します。膜性腎炎では抗GBM腎炎が合併することがあります。この場合、IgGが毛細血管基底膜に沿って細線状に沈着し、細粒状の沈着の下に位置します。その名の通りの通り、非免疫複合体型の急進性糸球体腎炎の肾脏免疫荧光染色は通常陰性または微弱陽性です。時には散在するIgMやC3の沈着も見られます。新月体や血栓の中にはフィブリノーゲン染色が陽性になることがあります。ある学者は、新月体腎炎の糸球体免疫グロブリン沈着が少ないほど、血清ANCA陽性の機会が大きいと報告しています。

　　3、電子顕微鏡：

　　急進性腎炎の電子顕微鏡所見は光顕顕微鏡と免疫病理に対応しており、抗GBM腎炎および非免疫複合体型急進性腎炎では電子密度物質（免疫複合体）の沈着は見られません。毛細血管基底膜と腎小球球囊の基底膜の断裂が見られ、中性球と単球の浸潤が伴います。一方、免疫複合体型急進性腎炎の電子顕微鏡所見は、多量の電子密度の高い免疫複合体の沈着が見られ、主に系膜区に沈着しています。

　　免疫複合体性腎炎に由来する急進性腎炎の電子密度物質の沈着部位は、原発性腎小球腫瘍のタイプに依存し、系膜区、上皮下または内皮下に見られます。時には毛細血管や腎小球球囊の基底膜の断裂欠損も見られますが、他の亜型の急進性腎炎よりも少ないことがあります。

　　8、画像診断

　　核素腎図では腎臓の灌流と濾過が減少していることが示され、デジタル減影血管造影(DSA)では機能がない皮質領域が発見できます。腹部平片検査では腎臓が増大しているかまたは正常サイズで輪郭が整っていることが示され、皮質と髄質の境界がはっきりしていません。静脈腎盂造影(IVP)の結果は悪いですが、腎動脈造影では血管内径が正常であり、血流量は減少していない、系统性血管炎においても同様です。

　　9、腎臓超音波検査

　　腎臓が増大しているかまたは正常サイズで輪郭が整っていることが発見できますが、皮質と髄質の境界がはっきりしていません。

　　1、エネルギー：十分なエネルギーはタンパク質の利用率を向上させます。窒素熱比は1:200が適しています。エネルギー供給は35kcal/(kg.d)です。

　　2、タンパク質：タンパク質が大量に失われる場合には、伝統的な栄養療法では高タンパク質食事[1.5-2.0g/(kg.d)]が推奨されますが、臨床的実践では、エネルギー供給が35kcal/d、タンパク質供給が0.8-1.0g/(kg.d)の場合、アルブミンの合成率は正常に近く、タンパク質の分解が低下し、低蛋白血症が改善し、リピドが低下し、正の窒素バランスに達することができます。エネルギー供給が変更されない場合、タンパク質供給が1.2g/(kg.d)以上であれば、タンパク質の合成率が低下し、アルブミンの分解がさらに増加し、低蛋白血症が未解決であり、尿タンパク質が増加します。これは、高タンパク質食事が肾小球の高濾過を引き起こし、腎小球の硬化を促進するためです。高タンパク質食事は、腎組織内のレニン-血管紧张素系を活性化し、血圧が上昇し、リピドが上昇し、腎機能がさらに悪化します。

　　3、炭水化物：総エネルギーの60％を占めるべきです。

　　4、脂肪：高脂血症と低蛋白血症が同時に存在する場合には、まず低蛋白血症を正す必要があります；脂肪は総エネルギーの30％以下に占めるべきであり、コレステロールと飽和脂肪酸の摂取量を制限し、不飽和脂肪酸と単不飽和脂肪酸の摂取量を増やします。

　　5、水：明らかな浮腫がある場合には、摂取水量を制限してください。摂取水量は、前日の尿量に500-800mlを加算します。

　　6、ナ：一般的には3-5g/dに制限し、明らかな浮腫がある場合には、血液中の総蛋白質量と血ナトリウムレベルに応じて調整してください。

　　7、カリウム：血中カリウムレベルに応じてカリウム製剤と高カリウム食物を補給します。

　　8、ビタミンCやビタミンBを豊富に含む食物を選ぶことができます。

　　9、食物繊維を増やすことで、血中アミノ酸を低下させ、酸中毒を軽減することができます。

　　一、基本的な原則

　　この病気には効果的な薬物治療はなく、自己限界性の病気でもありますので、基本的には对症治療が主であり、必要な場合は水とナトリウムの貯留を予防し、循環血量を制御することで、症状の軽減、致死性の合併症（心不全、高血圧性脳症）の予防、腎機能の保護、そしてさまざまな引き金となる要因を防止し、腎の病理組織学的および機能的な修復を促進するためです。

　　二、具体的な治療計画

　　1、一般的な治療

　　急性発病後は安静に横になることが重要です。食事の原則は低塩、高ビタミン、高カロリーの食事が主です。タンパク質摂取量は1日40～70gが目安です。塩の摂取量は1日2～3gで、高カリウム食物の摂取も制限します。

　　2、对症処置

　　利尿：通常テトラサイクリン系利尿剤を使用します。降圧：通常テトラサイクリン系利尿剤、血管拡張薬を使用し、必要に応じて神経節阻滞剤、またはカルシウムチャネルブロッカーを追加することができます。高血カリウム治療：高カリウム食事を制限し、利尿剤を使用してカリウムを排出することで主に行います。

　　3、合併症の治療

　　心不全を制御し、治療の重点は水ナトリウム貯留の是正、血容量の回復に置かれます。心筋収縮力を強化する洋地黄系薬剤の使用は避け、主な対策は利尿と降圧です。高血圧性脳症は、ナトリウムニトロプルッシドなどの静脈点滴薬を使用し、発作のある場合にはアンフェタミン静脈注射が可能です。尿毒症。

　　4、感染病灶の治療

　　現在、病灶の細菌培養が陽性のときは、積極的に抗生物質治療を行うべきとされています。感染病灶を制御するために、通常ペニシリンやマクロライド系抗生物質を使用し、病原菌の拡散を予防する効果があり、約2週間または完治まで行います。扁桃体切除術は急性腎小球濾過不全の病気の進行に対して確定的な効果はありません。

　　5、抗凝固および血栓溶解

　　尿激酶静脈注射、同時に利尿、補カリウムを併用することができます。

　　6、透析治療

　　急性腎小球濾過不全が以下の状況に該当する場合、透析治療を行う必要があります：重篤な水ナトリウム貯留者；急性腎機能不全、少尿2日以上、高血カリウム、急性左心不全、重篤な酸中毒が発生しました。