小儿肾小球疾病

　　一、发病原因

　　本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。

　　原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。

　　此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病。个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。其多种病因分类如下：

　　1、继发于某些原发性肾小球疾病：

　　如链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增生肾炎(尤其是其Ⅰ、Ⅱ型)及膜性肾病等。

　　2、继发于多系统疾病：

　　如系统性红斑狼疮、Goodpasture病、过敏性紫癜、坏死性血管炎、冷球蛋白血症(乙型、丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症)、肿瘤、复发性多软骨炎、贝切特病(Behcetdsease)、类风湿病等。

　　3、继发于某些药物或毒物：

　　别嘌醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。

　　4、特发性新月体肾小球肾炎(本病)：

　　(1)Il tipo I: tipo di anticorpi contro la membrana basale del glomeroso renale(non accompagnato da emorragia polmonare).

　　(2)Il tipo II: tipo di complesso immunitario.

　　(3)Il tipo III: deposizione di immunoglobuline微量 in piccole quantità(tra cui70％～80％ sono glomerulonefrite vasculite o ANCA positivi).

　　5、膜增殖性肾炎：

　　(1)Glomerulonefrite membranosa.

　　(2)Nefrite IgA.

　　(3)Malattia glomerulare secondaria.

　　6、Goodpasture综合征(肺出血-Sindrome glomerulare;

　　7、感染后肾炎：

　　(1)Glomerulonefrite post-infezione da Streptococco.

　　(2)Glomerulonefrite post-endocardite.

　　(3)Pneumonia secondaria e altre glomerulonefriti post-infezione.

　　8、继发于其他系统疾病：

　　(1)Glomerulonefrite purpura.

　　(2)Glomerulonefrite lupoide.

　　(3)Arterite a multifase.

　　(4)Granuloma di Wegener.

　　(5)Sclerodermia.

　　(6)Anemia emolitica crioglobulinemica.

　　(7)Altri: alcune sostanze tossiche chimiche possono essere la causa dell'infiammazione renale acuta grave (antigene di membrana basale), e possono essere correlate alla attivazione dei linfociti B polyclonali che portano alla formazione di autoanticorpi. Sono stati anche riportati casi di sviluppo della malattia da parte di farmaci antipertensivi come la hydralazine. L'immunogenetica e la suscettibilità possono essere correlate a questa malattia, HLA-DR2Vedere85％ dei pazienti di tipo Ⅰ; mentre il tipo Ⅱ DR2、MT3E frequenza aumentata di BfF.

　　Secondo, meccanismo di insorgenza

　　Patologia non chiara.

　　1、循环充血状态：A causa della ritenzione idrosalina, dell'esaurimento del volume sanguigno, fino all'edema polmonare. La frequenza di incidenza varia da una fonte all'altra, e è correlata alla gravità della malattia e alla situazione del trattamento. In Cina5Dopo l'insorgenza acuta, dovrebbe riposare a letto. Il principio dietetico dovrebbe essere una dieta iposodica, ipervitaminica, ipercalorica. La quantità di proteine ingerite deve essere mantenuta6Nei pazienti con insufficienza renale acuta ricoverati negli ospedali negli anni24％～27％, e negli ultimi anni è diminuita a2.4％. Si verifica spesso dopo l'insorgenza dell'infiammazione renale acuta1Giorno. L'assunzione di sale2All'interno di una settimana. I sintomi clinici includono difficoltà respiratorie, impossibilità di dormire in posizione supina, dispnea, tosse, ronchi umidi al fondo polmonare, ingrossamento del fegato con dolore, galoppo di cavallo e sintomi di insufficienza cardiaca destra e sinistra, che sono causati dall'espansione del volume sanguigno, diverso dall'insufficienza cardiaca reale. In questo momento, la quantità di sangue pompata può aumentare e non diminuire, il tempo di circolazione è normale, la differenza di pressione parziale dell'ossigeno tra le arterie e le vene non è aumentata, e i farmaci cardiaci digitalici non sono efficaci, mentre l'uso di diuretici può spesso ridurre i sintomi. In pochi casi gravi, può svilupparsi in insufficienza cardiaca reale, entro poche ore fino a1Giorno. L'assunzione di sale2Comparsa rapida di edema polmonare che minaccia la vita.

　　2、高血压脑病：Si riferisce a un aumento improvviso della pressione sanguigna (soprattutto la pressione diastolica) che provoca sintomi neuromuscolari centrali. Questo sintomo è più comune nei bambini rispetto agli adulti. Si ritiene che questo sintomo sia causato da spasmi delle piccole arterie cerebrali su un基底fondo di ipertensione generale, che causano ipossia cerebrale e edema cerebrale; ma qualcuno pensa che sia dovuto a una perdita di controllo della funzione di autoregolazione delle arterie cerebrali durante un aumento improvviso della pressione sanguigna, a un'eccessiva emorragia cerebrale e a un edema cerebrale. Inoltre, la ritenzione idrosalina durante l'infiammazione renale acuta ha anche un ruolo nell'insorgenza della malattia.

　　3、肾衰竭：Una condizione patologica in cui la funzione renale è parzialmente o completamente perduta, causata dalla insufficienza renale. L'insufficienza renale può essere classificata in insufficienza renale acuta e cronica. L'insufficienza renale acuta si sviluppa rapidamente, di solito a causa di un insufficiente apporto di sangue ai reni (come ferite o ustioni), danni funzionali ai reni causati da un blocco di某种fattore o da tossine, che provocano l'insufficienza renale acuta. L'insufficienza renale cronica è principalmente causata da lesioni renali a lungo termine, con un progressivo decadimento della funzione renale nel tempo e nel decorso della malattia, portando all'insufficienza renale.

　　Primo, malattie glomerulari primarie

　　1、Glomerulonefrite:

　　(1) Glomerulonefrite acuta (AGN): insorgenza acuta, con infezione pregressa, ematuria predominante, con proteinuria di diverso grado, può avere edema, ipertensione o insufficienza renale, la durata della malattia è generalmente entro un anno. Può essere divisa in:

　　) Glomerulonefrite acuta post-infezione streptococcica (APSGN): prove sierologiche di infezione da streptococco, insorgenza6-8Settimana con basso complemento ematico.

　　② Glomerulonefrite post-infezione non streptococcica.

　　(2) Glomerulonefrite rapida progressione (RPGN): insorge acutamente, con cambiamenti urinari (ematuria, proteinuria, urina con cilindri), ipertensione, edema, e spesso con anuria o oliguria persistente, degradazione progressiva della funzione renale. Se mancano misure di trattamento attive ed efficaci, la prognosi è grave.

　　(3) Glomerulonefrite cronica: indica una storia di glomerulonefrite acuta chiara, ematuria e (o) proteinuria persistente per più di un anno, o senza storia di glomerulonefrite acuta chiara, ma ematuria e proteinuria superiore a sei mesi, senza deficit renale funzionale o ipertensione.

　　(4) Glomerulonefrite cronica: la durata della malattia è superiore a un anno, o insorge in modo nascosto, con deficit renale funzionale o ipertensione renale di diverso grado.

　　2、Sindrome nefrosica (NS):

　　(1) Divisa in due tipi in base alla presentazione clinica: sindrome nefrosica di tipo semplice (simpletypeNS) e sindrome nefrosica di tipo nefritico (nephritictypeNS).

　　(2) Divisa in base alla risposta ai corticosteroidi:

　　Glomerulonefrite sensibile agli steroidi (steroid-responsiveNS): trattamento con prednisone in dosi elevate ≤8Settimana di urina proteica negativa.

　　Glomerulonefrite resistente agli steroidi (steroid-resistantNS): trattamento con prednisone in dosi elevate8Settimana di urina proteica ancora positiva.

　　Nefrite dipendente dagli steroidi (steroid-dependentNS): sensibile agli ormoni, ma con riduzione della dose o sospensione1Mese di recidiva, ripetizione2Superiore a una volta.

　　3、Ematuria isolata o proteinuria isolata:

　　(1) Ematuria isolata: indica ematuria glomerulare, suddivisa in persistente e ricorrente.

　　(2) Proteinuria isolata: si suddivide in posturale e non posturale.

　　Secondo, malattie glomerulari secondarie

　　1、Glomerulonefrite petecchiale;

　　2、Glomerulonefrite lupica;

　　3、Glomerulonefrite correlata al virus dell'epatite B;

　　4、Altre: tossine, avvelenamento da farmaci, o altre malattie sistemiche che causano glomerulonefrite e glomerulonefrite correlata.

　　Terzo, malattie renali glomerulari genetiche

　　1、Congenita sindrome nefrosica:

　　Indica che la malattia si sviluppa entro i primi tre mesi di vita, i sintomi clinici sono conformi a sindrome nefrosica, e può essere escluso che sia secondaria (ad esempio, infezione congenita da TORCH o sifilide congenita). È suddivisa in:

　　(1) Genetiche: tipo finlandese, tipo francese (sclerosi mesangiale diffusa, DMS).

　　(2Primary: si riferisce a sindromi renali primarie che si sviluppano nell'infanzia.

　　2Glomerulonefrite progressiva ereditaria:

　　Ecco il sindrome di Alport.

　　3Ematuria ricorrente familiare

　　4Altri:

　　Come l'ipertensione-Sindrome di patella

　　1Combina lavoro e riposo Durante il lavoro quotidiano, sia che si tratti di lavoro fisico o mentale, i pazienti con glomerulonefrite non devono essere troppo affaticati, devono rafforzare il riposo, altrimenti aumenteranno i disordini metabolici anormali e aumenteranno il carico renale, fino a danneggiare i reni.

　　2Attenzione alla regolazione dell'emozione I pazienti con glomerulonefrite cronica devono costruire la fiducia nella lotta contro la malattia, perché la glomerulonefrite cronica è una malattia con progressione lenta e prolungata, quindi è necessario mantenere la determinazione e la fiducia nel trattamento; l'irritabilità e l'ansia possono causare danni al fegato, influenzare il sistema di secrezione in disordine, e danneggiare direttamente la funzione renale.

　　3Attenzione alla dieta. Una dieta irregolare è più facile per aumentare il carico renale nei pazienti con glomerulonefrite cronica, causando ulteriori danni alla funzione renale, portando a una progressione continua della malattia. Secondo le caratteristiche della glomerulonefrite cronica, i pazienti devono seguire una dieta renale ragionevole.

　　4La vita sessuale dovrebbe essere regolare, per i pazienti con glomerulonefrite cronica, non dovrebbe essere troppo frequente. Di solito non dovrebbe superare due volte al mese. Se supera questo numero, è facile causare la ricomparsa e la progressione della malattia.

　　5Non è autorizzato a prendere autonomamente farmaci antinfiammatori e analgesici come farmaci antivirali e antibiotici. Prima di assumere farmaci antinfiammatori e analgesici, è necessario farlo sotto la guida di un medico competente, perché l'uso inappropriato di questi farmaci danneggia direttamente la funzione renale, causando alterazioni della funzione renale.

　　I. Analisi delle urine

　　Oltre alla proteinuria di diversa gravità, la sedimentazione delle urine contiene globuli rossi, globuli bianchi, tubuli trasparenti e tubuli granulari, in particolare i tubuli di globuli rossi, che sono rari nella necrosi tubulare acuta e la glomerulonefrite interstiziale con sintomi clinici simili a questa malattia.

　　II. Parametri ematici

　　Anemia comune significativa, l'emoglobina spesso inferiore90g/L, appartiene all'anemia normocromica, normocitica. A volte si vedono pochi eritrociti frammentati (schistociti) nel campione di sangue periferico, che suggeriscono una certa程度上 di emolisi. Ci sono spesso trombocitopenia lieve a moderata.

　　III. Funzione renale

　　Miglioramento significativo; spesso fino a normale5Sotto lo 0%, quindi l'urea e la creatinina nel sangue aumentano. Nei pazienti con insufficienza renale acuta con oliguria può verificarsi iperkaliemia. Se i bambini possono continuare a mangiare e bere, spesso ci sono iponatremia. Ci sono spesso acidosi. A causa del declino del GFR e dell'aumento del fosforo nel sangue, e del livello basso di calcio nel sangue. Se la malattia è protratta e si è verificato iperparatiroidismo, il livello di calcio nel sangue può essere normale, il calcio libero generalmente normale. I pazienti con sindrome nefrosica presentano anche cambiamenti chimici corrispondenti (cioè la diminuzione dell'albumina plasmatica, l'aumento dei grassi nel sangue).

　　IV. Aumento degli immunoglobuline IgG, IgM

　　Lupus, vasculite sistemica, glomerulonefrite secondaria all'infezione. Aumento di IgE: Churg-Sindrome di strauss (CSS). Immunoglobulina eteroclita (solitamente IgM): primaria anemia di globulina a freddo di tipo II.

　　V. Anticorpi anti-basement membrane nel sangue del rene

　　Positivo principalmente nel Goodpasture sindrome, può anche essere rilevato la concentrazione di anticorpi anti-basement membrane del glomerulo renale attraverso ELISA. Generalmente il complemento C3normale, il livello ridotto è presente nella glomerulonefrite secondaria all'infezione da streptococco, la glomerulonefrite lupica e la glomerulonefrite membranosa proliferativa.

　　Sei, anticorpi citopatici anti-neutrofili (ANCA)

　　positivo è presente nei RPGN positivi per ANCA. Le ANCA possono essere classificate in C-ANCA e p-ANCA, il primo positivo è principalmente nel granuloma di Wegener, il secondo positivo è principalmente nella poliangiite nodulare microscopica, detta RPGN idiopatica, questa malattia potrebbe essere una poliangiite nodulare microscopica.

　　Sette, esame di patologia e biopsia della glomerulonefrite fulminante

　　1、microscopia ottica:

　　è una lesione diffusa.5superiore al 0％ dei glomeruli renali occupano la cava renale5superiore al 0％ di grandi crescite renali. La composizione iniziale delle crescite renali è principalmente di componente cellulare, ossia crescite renali cellulari, in questo caso, se trattate attivamente e correttamente, le lesioni possono guarire in una certa misura; altrimenti, con lo sviluppo della malattia, gradualmente trasformate in fibrose-crescite renali cellulari, infine crescite renali fibrose che sono difficili da assorbire e riprendersi. I rami capillari glomerulari presentano spesso una grave distruzione strutturale, i rami capillari sono compressi dalla crescita renale e si contraggono da un lato del polo vascolare glomerulare. A volte si può vedere la necrosi fibrinosa e la formazione di microtrombi nei rami capillari. I tubuli renali presentano un edema e una degenerazione granulare e vakuolare nei primi stadi della malattia. L'edema interstiziale e l'infiltrazione di leucociti. Nei stadi avanzati, i tubuli renali si atrofizzano e l'interstizio renale si fibrosa.

　　2、immunofluorescenza:

　　l'immunopatologia è la differenziazione3è la base principale per la diagnosi di questa forma di glomerulonefrite fulminante. La deposizione di IgG lungo la membrana basale del capillare glomerulare è la manifestazione più caratteristica della glomerulonefrite anti-GBM. quasi tutti i glomeruli IgG presentano un esito positivo medio o forte, altri immunoglobuline generalmente negative. Ci sono segnalazioni di glomerulonefrite anti-GBM di tipo IgA, che si manifesta principalmente con deposizione di IgA lungo la membrana basale. Se anche la catena lambda si deposita in forma di linee, ciò suggerisce la malattia di deposito di catena pesante. Questo tipo può mostrare C3depositarsi in forma di linee continue o interrotte o in forma di granuli sottili, ma C3solo2/3deposizioni. A volte si può vedere IgG depositarsi lungo la membrana basale dei tubuli renali. Nella nefropatia diabetica, a volte si può vedere IgG depositarsi in forma di linee lungo la membrana basale, ma i due presentano caratteristiche cliniche e microscopiche facili da distinguere, la deposizione di IgG nella nefropatia diabetica è una deposizione non specifica causata dall'aumento della permeabilità vascolare che provoca la fuoriuscita di proteine plasmatiche (compresi IgG e albumina) e quindi il test di albumina è positivo. La immunofluorescenza nella glomerulonefrite fulminante di tipo complesso immunitario si manifesta principalmente con IgG e C3deposizioni in forma di granuli grossi.

　　Poiché questo tipo può svilupparsi a seguito di varie glomerulonefriti da complesso immunitario, la glomerulonefrite fulminante secondaria alla glomerulonefrite da complesso immunitario presenta anche espressioni immuno-fluorescenti della malattia primaria, come nel caso della glomerulonefrite secondaria all'insufficienza renale IgA, che si manifesta principalmente con deposizione di IgA nella regione mesangiale; la glomerulonefrite fulminante secondaria alla glomerulonefrite post-infettiva si manifesta con depositions granulari o in conglomerati; la glomerulonefrite fulminante secondaria alla nefrite membranosa può mostrare depositions di IgG in forma di granuli sottili lungo i capillari. La nefrite membranosa può essere associata a glomerulonefrite anti-GBM, in questo caso, IgG si deposita in forma di linee sottili lungo la membrana basale del capillare sotto i depositions di granuli sottili. Come suggerisce il nome, la glomerulonefrite fulminante non di tipo complesso immunitario generalmente presenta un esito negativo o debole positivo nel test di immunofluorescenza renale. A volte si può vedere IgM e C3沉积。在新月体或血栓中可有纤维蛋白原染色阳性。有学者报道，新月体肾炎肾小球免疫球蛋白沉积越少，其血清ANCA阳性机会较大。

　　3、电镜：

　　急进性肾炎的电镜表现与其光镜和免疫病理相对应。抗GBM肾炎和非免疫复合物型急进性肾炎电镜下没有电子致密物(免疫复合物)沉积。可见到毛细血管基底膜和肾小球囊基底膜断裂，伴中性粒细胞和单核细胞浸润。而免疫复合物型急进性肾炎的电镜特征是可见有多量电子致密的免疫复合物的沉积，主要在系膜区沉积。

　　继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎电子致密物沉积部位取决于原发性肾小球肾炎的类型，可见于系膜区、上皮下或内皮下。有时也可见毛细血管和肾小球球囊基底膜断裂缺口，但比其他亚型的急进性肾炎少见。

　　八、影像学检查

　　核素肾图显示肾脏灌注和滤过减少；数字减影血管造影(DSA)可发现无功能的皮质区域。腹部平片检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮质与髓质交界不清。静脉肾盂造影(IVP)显示不良，但肾动脉造影血管内径正常，血流量不减少，甚至在系统性血管炎也是如此。

　　九、肾脏超声检查

　　可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清。

　　1、能量：充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮热比=1∶200适宜，能量供应按35kcal/(kg.d)。

　　2、蛋白质：蛋白质大量丢失，传统的营养治疗主张高蛋白膳食[1.5-2.0g/(kg.d)]。但临床实践证明，当能量供给35kcal/d，蛋白质供给0.8-1.0g/(kg.d)时，白蛋白的合成率接近正常，蛋白质的分解下降，低蛋白血症得到改善，血脂降低，可达到正氮平衡。如能量供给不变，蛋白质供给>1.2g/(kg.d)，蛋白质合成率下降，白蛋白分解更增加，低蛋白血症未得到纠正，尿蛋白反而增加。这是因为高蛋白饮食可引起肾小球高滤过，促进肾小球硬化。高蛋白饮食可激活肾组织内肾素-血管紧张素系统，是血压升高，血脂升高，肾功能进一步恶化。

　　3、碳水化合物：应占总能量的60％。

　　4、脂肪：高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症；脂肪应占总能量≤30％，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。

　　5、水：明显水肿者，应限制进水量。进水量=前一日尿量加500-800ml。

　　6、钠：一般控制在3-5g/d, i pazienti con edema significativo devono essere regolati in base al livello di proteina totale nel sangue e al livello di sodio nel sangue.

　　7, potassio: somministrare integratori di potassio e cibi ricchi di potassio in tempo utile in base al livello di potassio nel sangue.

　　8, scegliere in modo appropriato cibi ricchi di vitamina C, vitamina B.

　　9, aumentare la fibra alimentare, può aiutare a ridurre l'ammoniaca nel sangue, alleviare l'acidosi.

　　Principali principi di trattamento

　　Non esiste farmaco specifico per questa malattia, e è anche una malattia autolimitante, quindi il trattamento principale è sintomatico, l'elemento necessario è la prevenzione della ritenzione di acqua e sale, la regolazione del volume del sangue circolante, al fine di alleviare i sintomi, prevenire le complicanze letali (insufficienza cardiaca, ipertensione cerebrale), proteggere la funzione renale e prevenire vari fattori scatenanti che aggravano, promuovere la riparazione morfologica e funzionale delle strutture patologiche renali.

　　Principali principi di trattamento

　　1Secondo piano di trattamento specifico

　　, trattamento generale4Dopo l'insorgenza acuta, dovrebbe riposare a letto. Il principio dietetico dovrebbe essere una dieta iposodica, ipervitaminica, ipercalorica. La quantità di proteine ingerite deve essere mantenuta70～/0G2Giorno. L'assunzione di sale3～/G

　　2Giorno, contemporaneamente limitando l'assunzione di cibo iperkaliemico.

　　, trattamento sintomatico

　　3Diuretici, comunemente diuretici tiazidici; ipotensione, comunemente diuretici tiazidici, farmaci vasodilatatori, se necessario, possono essere utilizzati inibitori dei recettori gangliari, o aggiunti con inibitori dei canali del calcio; trattamento dell'iperkaliemia, principalmente limitando l'alimentazione iperkaliemica e l'uso di diuretici che espellono il potassio.

　　, trattamento delle complicanze

　　4, trattamento dell'infezione del focolaio

　　Al momento si sostiene che quando il cultivo batterico del focolaio è positivo, è necessario utilizzare attivamente la terapia antibiotica, comunemente penicillina o antibiotici macrolide per controllare l'infezione del focolaio, che ha anche un effetto preventivo sulla diffusione dei germi, per un periodo di2Ottobre circa o fino a guarigione. L'apportamento di tonsille non ha un effetto certo sul decorso della glomerulonefrite acuta.

　　5, anticoagulazione e trombolisi

　　Iniezione endovenosa di uronasi, può essere assistita da diuretici e supplementazione di potassio.

　　6, trattamento di dialisi

　　Quando si verificano le seguenti condizioni nella glomerulonefrite acuta renale, è necessario utilizzare la dialisi, come la ritenzione di acqua e sale grave; insufficienza renale acuta, oliguria2Oltre un giorno, si verificano condizioni di iperkaliemia, insufficienza cardiaca acuta destra, acidosi grave.