慢性腎機能不全

　　慢性腎機能不全(CRF). その原因は、各種の原発性および続発性腎小球炎が最も多く、次に泌尿系の先天性奇形（例えば腎不全、先天性多嚢腎、膀胱尿管逆流など）、遺伝性疾患（例えば遺伝性腎炎、腎髓質嚢胞症、Fanconi症候群など）があります。全身性系統疾患では、腎小動脈硬化、高血圧、結合組織病が多く見られます。近年、CRFの原発性疾患は変化しており、腎間質小管損傷によるCRFも人々の注目を集めています。糖尿病腎炎、自己免疫性および結合組織病による腎損傷が引き起こすCRFも増加傾向にあります。西洋では、続発性因子が主因となっており、アメリカの近年の統計によると、慢性腎機能不全を引き起こす最も一般的な病気は糖尿病、高血圧で、腎小球疾患が第3位に位置づけられています。一方、中国ではまだ慢性腎小球炎が主因であり、続発性因子によるCRFは高血圧、糖尿病、狼疮性腎炎の順に増加しています。また、乙型肝炎関連の腎炎が引き起こすCRFも中国外の学者に注目されています。

　　慢性腎機能不全は、高血圧、貧血、心不全、心膜炎、心肌症、水電解質異常および酸塩基平衡異常、腎性骨病、骨折、感染など、上記の各系統の合併症に加えて、以下のような合併症も見られます：

　　1、アルミニウム中毒 通常の透析治療を受けている末期腎病患者はアルミニウム中毒を合併しやすいです。

　　2、透析関連の淀粉样変性 透析関連の淀粉样変性（DRA）は、長期透析患者に見られる骨関節疾患です。

　　3、微量元素変化 腎衰と透析は微量元素代謝に大きな影響を与え、それらは体の各部位に蓄積し毒性反応を引き起こすことがあります。

　　慢性腎機能不全(CRF). 様々な系統や臓器に影響を与え、多様な臨床症状を引き起こすことができますが、80％の腎細胞が失われる前に、またはGFPが25ml/minに低下する前に、症状が全くない場合や非常に軽い生化変化しかない場合があります。多囊腎などの慢性進行性疾患では、GFRが10ml/min以下に低下しても症状がないことがあります。これは、残存する腎細胞の大きな適応作用によるものです。

　　慢性腎機能不全の末期には、以下のような多くの臨床変化が引き起こされます：

　　一水、電解質、酸碱平衡の乱れ

　　腎臓の基本機能は水、電解質、酸碱平衡の調節であり、腎機能不全が発生すると、その排泄や代謝機能の障害により、水、電解質、酸碱平衡の乱れが発生します。しかし、ARFとは異なり、CRFはその長い経過において、機体の様々な代償機構により、これらの代謝の乱れが時には非常に明確ではありません。実際、軽度から中程度のCRFでは、一部の機能を失った腎臓は、外源性物質や体内で生成された物質や廃棄物を比較的完全に排出します。通常の腎機能が約70％失われると、水、電解質、酸碱平衡の乱れが一部発生しますが、腎機能がさらに低下し、過剰な水、電解質、酸、または塩基が摂取されたり体内で生成されたりすると、明確な症状が現れます。

　　1、水分代謝：腎臓は濃縮と希釈機能を通じて体内のバランスを調節し、通常、毎日500ml未満の摂水量であっても、腎臓は濃縮機能を通じて体内の水分バランスを維持します。腎臓の濃縮機能は、その髄質の解剖学的構造と物質輸送機能の完全性に依存しており、CRFでは特に、腎小管間質が多くの繊維組織で置き換わると、ハンステッド襲や遠位尿管、集合管とそれらに対応する直腎動脈の空間構造が乱れ、または各種の受動性輸送機能障害が生じるため、全体の腎臓や集合管自体のADHに対する感受性が低下し、結果として腎髓質の溶質勾配が維持できず、尿の濃縮機能が低下します。さらに、残存する腎単位が正常な腎血流量と溶質輸送を維持するために、過剰なプロスタグランジン、特にPGE2を分泌し、ADHに対抗するため、腎臓の濃縮機能を損なうことになります。これにより、水の再吸収が障害され、腎臓の希釈機能は過剰な自由水の排泄によって達成されます。通常、腎濾過液の12％から20％が自由水として排出されます。軽度のCRFでは、残存する腎単位が溶質の再吸収機能を保持しながら、水の再吸収機能が低下するため、自由水の排泄がGFRに対する比率を維持し、結果として水の排泄が困難になることはありません。しかし、GFRが10ml/minに低下し、総自由水の排泄が1日あたり2000ml未満になる場合、他の混在要因、例えば血容量不足がGFRを低下させ、遠位尿管の溶液流量を低下させる場合に水溜りが生じるため、このような状況では特に摂取を制限し、水の過剰摂取や水中毒を防ぐ必要があります。

　　CRFでは、水の蓄積と脱水が同時に発生し、尿の希釈機能障害が見られます。区別なく過剰な水分摂取や病変の後期での大量の腎単位の萎縮が水の蓄積を引き起こします。また、尿濃縮機能が非常に低下している場合、脱水が発生し、多尿、夜尿が見られます。夜尿は日中の食事や体内の代謝物などの溶質が日中に完全に排出されず、夜間に排出する必要があるためです。もちろん、患者が他の急性疾患や精神障害を伴い、水分摂取量が減少したり、水分需要が増加したり（発熱や不顕性失水、嘔吐、下痢など）、それが原因で水分摂取量が減少したり、水分需要が増加したりすると、脱水が発生し、血容量不足、GFRの低下、腎機能のさらに悪化が引き起こされます。これがさらに失水を促進し、尿毒症を悪化させ、悪性循環を形成しますが、過剰な水分摂取や急速な水分摂取が行われると、水の蓄積も発生します。

　　2、ナトリウム代謝：腎臓は体液のバランスを維持するため、水平衡の調節だけでなく、ナトリウムのバランスと血容量の安定性の調節も行います。ナトリウムは主に細胞外液中に分布しており、細胞外容量と細胞内外の水分の分布に影響を与えます。したがって、この過程でナトリウムのバランスが非常に重要な役割を果たします。食事の塩分負荷と心血管系の安定性があれば、糸球体濾過液の約99％のナトリウムは腎小管で再吸収され、そのうち50％～60％が近位腎小管で、10％～20％がヒンツェル環で、10％～20％が遠位腎単位で再吸収されますが、機構は異なります。結果として体外に排出されるナトリウムは糸球体濾過液の不到1％に過ぎません。食事のナトリウム負荷によっては増減がありますが、正常な腎臓は食事のナトリウム負荷が10～500mmol/dの範囲でナトリウムのバランスを保つことができます。CRFでは、腎臓のナトリウムバランスの調節感受性が低下し、細胞外容量の変化を直接引き起こします。一部の患者では原発性疾患によって塩分欠乏が発生することがありますが、CRFでは主にナトリウム蓄積が見られ、その根本原因はGFRの低下に起因するナトリウム濾過の低下です。

　　腎単位の損傷に伴い、糸球体濾過のナトリウムが減少し、体ナトリウムの一時的な増加により細胞外液の容量が過多になり、心血管の負荷が増加します。心排出量の増加により濾過されたナトリウム塩類の代償的な増加を促進します。

　　体ナトリウムの蓄積により、機体は多様な適応性のリナス物質を生成し、腎小管上皮細胞の基底膜上のNa-K-ATPアーゼ活性を抑制し、ナトリウムの再吸収を抑制します。例えば、ジゴキシン様のリナス因子、心房リナスポリペプチドなどがあり、ジゴキシン様のリナス因子は全身の各組織細胞のNa-K-ATPアーゼを阻害することができます。

　　CRF時のアルドステロン生成不足や腎小管のアルドステロンに対する反応低下も、リン酸排泄を促進します。CRF時には、多くの血管活性物質のレベルが上昇し、腎臓に作用してリン酸排泄を促進します。例えば、ANPの腎由来物質尿リン酸排泄ホルモン（ウロディラチン）は腎髓質に作用してリン酸再吸収を抑制します。プロスタグランジン、特にPGE2は、糸球体毛細血管血流量を増加させるだけでなく、直接に腎小管のリン酸再吸収を抑制します。他の血管活性物質、例えばキニンリリーゼもCRF時の体リン酸蓄積の適応的な変化に関与しています。

　　臨床的には、CRF時のナトリウム代謝異常が引き起こすさまざまな症状は、早期には主にこれらの適応過程に帰結されます。例えば、細胞内のナトリウムや液体が増加すると、細胞は去極化状態になりやすくなり、特に神経筋機能障害、例えば筋攣縮や筋力低下が引き起こされます。さまざまな利ナトリウム物質が増加すると、細胞機能障害も引き起こされます。例えば、循環中毒毛花苷様物質は細胞内のカルシウムを増加させ、高血圧を引き起こします。したがって、腎機能の進行に伴い、これらの適応過程を減少させるために食事摂取量を厳しく制限する必要がありますが、腎臓の病変によりナトリウム摂取量の過多または不足に対する敏感性が低下するため、食事摂取量は慎重に行わなければなりません。突然のナトリウム負荷の増加は体液量過多を引き起こし、高血圧や心不全を引き起こすことがあります。逆に、突然のナトリウム摂取量の減少は特に腎臓が適応過程を起こしている場合、ナトリウム不足を引き起こすことがあります。

　　3、リン酸バランス：リン酸は体内で2番目に多い陽イオンであり、99％が細胞内に分布しており、約3000mmolに達します。細胞外には50～70mmolしか含まれていません。正常な食事ではリン酸の含有量は約50～100mmolであり、体内に吸収されると主に細胞内に入ります。体内のリン酸のバランスは、細胞内から細胞外にリン酸が流入し、各排泄器官から排出される過程に依存しています。腎臓は体内でリン酸を排泄する主な臓器ですが、糸球体濾過から流出するリン酸はほぼ100％がヒンタースパイラルの前に再吸収されます。尿に含まれるリン酸は全て遠端腎小管から分泌されます。また、正常な情况下にリン酸負荷を与えると、腎臓のリン酸排泄率は100％以上に達します。腎機能が低下しても、適応機能が正常であれば、排泄率も顕著に増加します。したがって、重篤な腎機能不全や急激な少尿が発生するまで、リン酸蓄積は見られません。

　　CRFでは、腎臓の適応的な変化はまず、リーノ素-血管紧张性-アルドステロン系（RAAS）が遠端腎小管に作用し、リン酸排泄を促進することから始まります。リン酸排泄が低下すると、腎小管上皮細胞の内在的性質が変化し、Na-K-ATPアーゼ活性が増加してリン酸排泄を促進します。その原因は高リン酸、アルドステロンに関連しており、他の体液因子、例えばドパミンは遠端腎小管に直接作用してリン酸排泄を促進し、アルドステロンに依存しません。そのメカニズムはまだ明らかではありません。CRFでは、多くの非適応的な変化もリン酸排泄を促進します。例えば、残存腎単位の浸透圧負荷が増加すると、遠端腎単位の濾過液流量が増加し、リン酸排泄が増加します。特にCRF時の慢性代謝性アシドーシスでは、近端腎小管の炭酸水素塩の損失が多く、リン酸再吸収が低下します。

　　一部のCRF患者では、機能障害がそれほど重くない場合でも、临床上顽固性の高カリウム血症が見られます。これをカリウム分泌障害と呼びます。これらの患者は、通常、鹽皮質ホルモンが生成不足または活性が低下していることが多く、腎素に対する腎上腺の反応が鈍いことがあります。これには、CRFと原发性または続発性の腎上腺機能不全、医原的な非ステロイド性抗炎症薬、ACEI、肝素の使用などが含まれます。一部の患者では、高カリウム血症と軽度のⅣ型腎小管酸中毒を伴うことがあります。他にも、糖尿病性腎病の早期では血中インスリンレベルが不足しており、カリウムの排出を低下させるだけでなく、カリウムの細胞内外再分布を変化させ、高カリウム血症を促進します。血中鹽皮質ホルモンレベルが正常または軽度上昇している場合でも、カリウム分泌障害が発生することがあります。これは、狭心症性腎病、間質性腎炎、狼疮性腎炎、鋳状細胞病、アミロイド病、腎移植排斥、遺伝性腎小管機能不全などの状況でよく見られます。これらの患者では、機能不全の進行とともに、カリウム排泄分数は適応変化によって増加しません。これは、小管機能に固有の欠損があることを示しています。他にも、保カリウム利尿剤、一部の抗菌薬如トリメトプリムなども、顽固性の高カリウム血症を引き起こす可能性があります。これらは注意を払うべきです。

　　CRFでは、腎臓が適応変化を起こして排カリウムを増加させるだけでなく、多くの腎外の適応変化も利カリウムを促進します。特に腸粘膜、特に大腸粘膜は腎小管上皮細胞と同様にNa-K-ATPアーゼを持っており、アルドステロンに反応します。高カリウム自体も直接Na-K-ATPアーゼを刺激することができます。重篤なCRFでは、腸からの排カリウムは30％～70％まで増加することがあります。

　　尽管肾功能恶化时肾脏排钾量下降，但各种适应性改变足以维持体内钾平衡，除非肾功能突然恶化，饮食钾摄入量剧增，高钾血症的危险性仍较少。实际上，如果GFR在10％以上，每天肾脏排钾量仍可达50～100mmol，这时只要一般的饮食控制，如1g/(kg·d)中度低蛋白和低钾饮食即可维持体内钾平衡。然而，在存在高分解代谢如发热、感染、溶血、消化道出血、组织損傷、血腫、火傷や手術などの状況、前性GRFの低下如血容量不足や心不全、カリウム排泄を低下させる薬物如保カリウム利尿剤、ACEI、β-アドレナリン受容体拮抗薬、肝素、非ステロイド性抗炎症薬および抗菌薬メトキサゾールなどを使用している場合、機能障害がそれほど重くない場合でも高カリウム血症を引き起こす可能性があります。もちろん、機能が10ml/min以下に非常に低下すると、以上の原因がなくても高カリウム血症を引き起こすことがあります。

　　部分慢性肾功能衰竭（CRF）の患者は血钾が低いと表現することもあり、主に摂取不足や利尿剤の大量使用などが原因です。遠端肾小管酸中毒を合併する患者では血钾も低くなることもありますが、重篤な肾衰時には低カリウム血症が合併すると、カリウム補給は必要ですが、突然性の血カリウム過多が発生するため特に注意が必要です。

　　4、リン代謝：CRFの早期にPTHレベルが上昇し、PTHは腎小管のリン再吸収を抑制し、骨からカルシウムの解放と腸からの再吸収を促進して低カルシウム血症を緩和しますが、腎機能の進行とともに、この作用は代償作用ではなくなります。例えば、リンレベルが徐々に上昇すると、PTHの作用を直接抑制し、PTHの適応的変化を軽減します。リンはPTHの骨からカルシウムの解放作用を抑制し、腸からの再吸収を妨げ、骨中にカルシウム塩類が再沈着します。リンはまた、腎組織内のビタミンDのホスホライズを抑制します。

　　臨床的には、高リン血症や続発性副甲状腺機能亢進が原因で、リン代謝障害が引き起こす一連の症状は、高リン血症自体が転移性カルシウム沈着や組織損傷を引き起こし、皮膚や皮下組織の転移性カルシウム沈着は瘙瘙を引き起こし、角膜のカルシウム沈着は帯状角膜腫瘍を引き起こし、結膜下のカルシウム沈着は急性刺激症状や「病眼」を引き起こし、関節周囲のカルシウム沈着は腱炎や関節炎を引き起こし、血管壁のカルシウム沈着は永続的な血流不足を引き起こします。他に心臓、肺、脳のカルシウム沈着は心臓伝導異常、二尖瓣狭心症、制限性または繊維性肺疾患および「器質的な脳病」を引き起こし、腎組織のカルシウム沈着は腎臓障害を引き起こし、腎病の進行機構の一部となります。他に稀な転移性カルシウム沈着は軟組織壊死や腫瘍性カルシウム沈着病などを引き起こし、カルシウムとリンの積が60～70を超えると転移性カルシウム沈着のリスクが顕著に増加しますが、CRF時でも血中カルシウムレベルは良好に調整されます。したがって、主にリンレベルが決定因子であり、血中リンレベルが4mmol/L（12mg/dl）を超えると体内のリン負荷が増加し、4～5mmol/L（12～15mg/dl）を超えると転移性カルシウム沈着のリスクが顕著に増加します。

　　続発性副甲状腺機能亢進は主に骨栄養不良を引き起こし、臨床的には近位筋疾患、軟組織のカルシウム沈着、骨病変が見られます。骨病変は以下の多くの症状を含みます：

　　（1）骨軟化：骨の石灰化が不完全であり、多くの骨形成細胞が形成され、低カルシウム、高リン、1,25-(OH)2VD3の活性が低下し、PTHが増加します。他にも酸中毒、尿毒症毒素、アルミニウム中毒、栄養失調などが関連しています。

　　（2）骨繊維炎：主にPTHが原因で、破骨細胞の活性が増加し、骨塩が溶解し、海绵病様の症状が見られ、骨質骨の骨小梁形成が起こります。

　　（3）骨髄炎：続発性副甲状腺機能亢進の最も特徴的な変化であり、主に骨膜下骨吸収が起こり、手、長骨、鎖骨、頭蓋骨に発生することができます。臨床的には骨病変、関節炎または関節周囲炎、近位筋の無力感が見られ、子供では成長発育遅延が表れます。生化学検査ではアルカリ性リン酸酵素の増加や不同程度のカルシウム・リン代謝異常が見られ、PTHレベルが顕著に増加します。尿中には無活性のカルボキシル末端断片と活性のアミノ末端断片が見られ、骨の間に大量のカルシウム化物や副甲状腺の次切除術後に一部の症状と徴候が軽減されます。また、PTHレベルの上昇は尿毒症の認知機能低下、識別機能の低下、貧血とも関連しており、PTHは紅血球生成刺激ホルモン（EPO）の生成を抑制することが報告されています。

　　5、カルシウム代謝：CRFでは主に低カルシウムが見られ、そのメカニズムは非常に複雑です。例えば、リンの蓄積、PTHの作用、尿毒症毒素の毒性作用、腎臓の減少、1，25-(OH)2VD3の生成不足や活性低下などがあります。CRFでのカルシウム代謝異常は主に低カルシウムですが、体はさまざまな適応変化を起こし、血中カルシウムレベルを一時的に維持することができます。例えば、CRFの早期では腎臓のカルシウム濾過が低下し、適応作用が一部は起きますが、腎機能の低下とともに徐々に弱まります。

　　臨床的には、低カルシウム血症は神経筋の応答性を増加させ、CRF患者の手足抽筋などの症状の一般的な原因となりますが、酸中毒時には酸度が高い溶液中でカルシウムの溶解度が高いため、総血中カルシウム濃度が低い場合でも遊離カルシウム濃度は正常であり、低カルシウム血症の症状は見られません。しかし、酸中毒が急速に修正されると、これらの症状が再発し、臨床的に十分な注意が必要です。

　　少数のCRFでは高カルシウム血症も発生することがありますが、主に骨髄腫、原発性副甲状腺機能亢進症、ビタミンD中毒、腫瘍組織の異所性PTH生成、ミルクアシド症候群、肉腫病など、特定の腎疾患の進行が主要因です。他にもCRF患者の長期卧床やアルミニウム中毒など、高カルシウム血症を引き起こすことがあります。

　　6、マグネシウム代謝：主に高マグネシウムであり、糸球体濾過率の低下によるものですが、GFRが30ml/minに達する前に、さまざまな腎内外の適応変化は一時的にマグネシウムのバランスを維持することができます。腎内適応変化は主に腎小管マグネシウム再吸収の低下、マグネシウム排泄分数の増加です。マグネシウム負荷の増加が直接腎小管マグネシウム再吸収を抑制する以外に、渗透性利尿、酸中毒、PTHの反応性低下、降钙素などもマグネシウム再吸収を抑制します。腎外適応変化は主に腸管再吸収の低下を示し、主に1，25-(OH)2VD3の活性低下や尿毒症毒素に関連しています。他にも血中マグネシウムの増加が骨組織や細胞のマグネシウム摂取を増加させることである程度の緩和作用があります。

　　少数のCRFではマグネシウム欠乏も見られますが、主に腎小管-間質性疾患、特にシルバプラチン、アミノ糖甾体抗生物質、戊胺の腎毒性が見られます。近年の研究では、長期飲酒者は逆行性に腎小管マグネシウムの過剰な損失を引き起こすことがあります。

　　GFRが30ml/min未満に達した場合、体内のマグネシウムの蓄積に対する適応変化は十分ではなく、特にマグネシウムを含む食事を摂取した場合、高マグネシウム血症が発生することがありますが、一般的には臨床的に明らかな症状は見られません。血清マグネシウム濃度が1.64mmol/L（4mg/dl）を超えると倦怠感、言語障害、食欲不振が引き起こされます；2.05mmol/L（5mg/dl）を超えると神経筋機能が明らかに抑制され、昏睡、血圧低下、腱反射の低下、筋力低下が発生します。血清マグネシウム濃度がさらに上昇すると、心拍数の低下、心房と心室の伝導阻害、または心室伝導阻害が発生し、重症例では心臓発作が引き起こされます。

　　さらに、マグネシウムはカルシウムのバランスと骨代謝にもある程度の影響を与えます。高マグネシウムは直接的に腎小管の再吸収を抑制し、尿中のカルシウムが増加しますが、高マグネシウムはPTHの分泌および反応性を抑制し、血中のカルシウムを低下させます。また、マグネシウムの不足がPTHの分泌を抑制するとの報告もあります。したがって、マグネシウムのカルシウムへの影響は未確定であり、マグネシウムの骨への影響は、正常な骨化過程を乱し、CRF時の骨の栄養不良に関連しています。

　　7、代謝性酸中毒：CRFの早期の酸中毒は明らかではなく、体液中のpH値を維持するためには、一連の腎内外の代償性変化が関与しています。腎内代償性変化は以下の通りです：

　　（1）一部の健存腎単位がHの排泄を代償的に増加させる：近端腎小管、顆粒線条体の粗端、皮質集合管で発生します。前者は管腔膜のNa/H逆向輸送蛋白の活性を増加させる主な原因であり、後者は排泄HのA型中間細胞の数を増加させることでH分泌を調節します。

　　（2）残余腎単位でアミノ酸の生成が増加します。

　　（3）シトクリン酸の排泄を低下させる：正常状態では、自由に糸球体を通過し、99％が近端腎小管で再吸収されます。24時間尿には8～10mmolが含まれます。GFRが10％に低下すると、尿中のシトクリン酸排泄率はわずかに低下し、約7mmol/24時間含まれます。GFRが正常の1/10に低下すると、尿中のシトクリン酸は比例的に低下し、約1mmolに達しますが、血中のシトクリン酸濃度は明らかに上昇しません。これは、溜まったシトクリン酸の大部分が代謝され、体内のアルカリ貯蔵が増加することを示しています。

　　（5）腎小管のシトクリン再吸収の増加：シトクリンはHシトクリンとして再吸収され、Na/シトクリン協同輸送蛋白によって調節されます。CRFでは、残存腎単位がHとNa/シトクリン協同輸送蛋白の活性を増加させ、シトクリン再吸収を有利にします。再吸収されたシトクリン酸は炭酸水素ナトリウムの合成に使用されます。

　　（6）一部のCRFでは、血中のアルドステロンレベルが上昇し、直接的または間接的にカリウムの排泄を通じて遠端小管の酸化機能とアミノ酸の生成に影響を与えます。

　　腎外代償は、急性酸負荷時には細胞内、外のタンパク質バッファー、慢性酸負荷では体内のアルカリ貯蔵を動員します。特に骨格系が大きなアルカリ貯蔵源で、約99％のカルシウムと88％の炭酸塩が骨に貯蔵されています。研究によると、体内のHイオンの溜まりが10～15mmolを超えると、約50％の骨アルカリ貯蔵を動員する必要があります。一方で、通常の生化学反応と骨溶解に関連しています。酸中毒時には骨形成細胞の活性が低下し、破骨細胞の活性が上昇します。最終的には、腎外代償には酸中毒時のHイオンの細胞内流動の増加が含まれ、急性酸負荷に対してある程度の効果がありますが、細胞内Kイオンの濃度を上昇させる代償であります。

　　临床上、CRFでは上記の一系列の適応変化が起こるため、酸中毒は通常は重くはなりません。HCO3-濃度は維持されていますが、これは機体の一系列の代償機能が増加することで代償されています。急性酸中毒の最も大きな危害は心血管系と中枢神経系の機能障害で、致死性の室性不整脈、心筋収縮力の低下、カテコラミンに対する反応性の低下を引き起こすことがあります。不整脈の発生は、酸中毒によって細胞外Kの増加に関連しています。もちろん、酸中毒が心筋細胞膜のナトリウム-カリウムポンプに抑制を与えることも原因の一つです。酸中毒時には、副腎皮質線維鞘が放出するアドレナリンは心臓に正性収縮力作用を持ちますが、重篤な酸中毒ではアドレナリンが心臓に対する作用を阻害し、心筋収縮力が低下することがあります。一般的に、pHが7.40から7.20の間では、この二つの相反する作用はほぼ相殺され、心筋収縮力の変化は小さいです；pHが7.20未満になると、アドレナリンの作用が阻害され、心筋収縮力が低下します。

　　酸中毒時の血管系はカテコラミンに対する反応性が低く、特に毛細血管前の括約筋が顕著で、小静脈の変化は大きくありません。周囲血管は拡張し、血圧が軽く低下し、中枢神経系統に対しては機能抑制が主で、重篤な場合は昏睡や昏倒を引き起こすことがあります。これは酸中毒によって脳組織内のγ-アミノ酪酸のレベルが上昇し、酸素化還元過程が弱まり、ATP供給が不足するためです。酸中毒時の呼吸系では呼吸贮備が不足し、呼吸が深く速くなる症状が現れます。また、酸中毒は組織酸素離曲線を左にシフトさせ、組織酸素供給が低下します。これは酸中毒が赤血球内の2，3-DPGの生成を抑制するためです。特に重篤な酸中毒では、pHが低下すると：

　　二、糖、脂肪、タンパク質、アミノ酸の代謝障害

　　1、糖代謝障害：CRFの糖代謝紊亂メカニズムは多岐にわたりますが、ほぼ糖代謝の全ての面に関連しています。しかし主に以下のことが含まれます：インスリン抵抗性；肝臓からのグルコース放出の増加；インスリン分泌の異常；腎臓におけるインスリンの清除率の低下。

　　インスリン抵抗性は、CRFの早期にインスリン感受性が低下することがあります。GFRが25ml/minに達する前に、特に筋肉組織において主に起こります。なぜなら筋肉は体内の糖負荷の90％以上を代謝するからです。葡萄糖钳子試験では、CRF時の筋肉組織のグルコース利用率が56％以上低下することが示されています。そのメカニズムは主に以下の通りです：

　　（1）インスリンは周囲組織の拡張血管効果が低下し、インスリンが周囲組織に輸送される障害があります。

　　（2）インスリン受容体後のシグナル伝達障害により、インスリンが刺激するグルコース輸送体4（glucosetransporter4、GluT4）が細胞内から細胞表面への転位（translocation）が異常です。

　　（3）インスリン調節の細胞内糖代謝鍵酵素の活性が低下し、グルコースの酸素化または非酸素化代謝が異常になり、肝糖原の合成が低下します。これには、ピルビン酸脱酸化酵素、リン酸エステル型ピルビン酸炭酸キナーゼ、肝糖原合成酵素などがCRFでは活性が明らかに低下します。

　　（4）血中にはインスリン活性を拮抗する多くの物質が存在します。これには、遊離脂肪酸、成長ホルモン、インスリン増加ホルモン、ET-1、そして尿毒症毒素などがあります。

　　（5）高タンパク質食と貧血は、インスリン感受性が低下する原因となり得ます。低タンパク質食とα-ケト酸の投与、貧血の改善などによって、インスリン感受性も改善することができます。

　　（6）酸中毒はCRFでよくある異常であり、インスリン感受性が低下する原因となることがあります。そのメカニズムはまだ明らかではありません。

　　（7）CRFでは、さまざまな細胞因子が増加し、特にトウモロコシネキシン-α（TNF-α）が多くの組織でインスリンの作用を抑制します。

　　肝臓のブドウ糖放出量が増加する主な原因は、CRFでの肝臓の糖新生が増加することです。膵臓のブドウ糖刺激分泌機構の異常は、以下の2つの面で表れます。一つは、膵β細胞がインスリンの分泌を増加させ、周囲組織のインスリン抵抗性を克服し、血糖耐性試験が正常になるようにします。もう一つは、膵β細胞がブドウ糖刺激に対する感受性が低下し、インスリンの分泌が減少します。その原因は、二次性甲状腺機能亢進による血中PTHレベルの上昇と1,25-(OH)2VD3の活性低下により、膵β細胞内のカルシウムレベルが上昇し、インスリンの分泌を抑制することです。

　　腎機能が低下するにつれて、腎臓のインスリン排除率も低下します。GFRが40％未満に低下する前に、腎小管周囲細胞はインスリンの取り込みと分解を増加させ、血中インスリンレベルを維持しますが、GFRが15～20ml/minに低下すると、最終的にはインスリンの排除が低下します。

　　また、CRFでは自発性低血糖も発生することがあります。糖尿病ではインスリンの需要が低下し、主に周囲組織のインスリン抵抗性が明らかに低い場合や、腎臓のインスリン排除が明らかに低下する場合に見られます。もちろん、CRFでは長期間の食事不足や深刻な栄養不良が続くと、低血糖も発生することがあります。

　　2、タンパク質とアミノ酸代謝障害：CRF患者はたいていタンパク質が増加し、アミノ酸の合成が低下し、分解代謝が増加し、負の窒素バランスが生じます。これを迅速に是正しないと、子供では成長発育が遅れ、成人ではタンパク質栄養不良が表現され、患者の回復に大きな影響を与え、傷口の治癒が遅れ、感染のリスクが増加します。これらはCRF患者の発病率と死亡率が増加する重要な要因であり、嘔吐や長期間の低タンパク質食がタンパク質代謝障害を引き起こす他、CRFの発病過程自体に固有の病態生理学的変化も、タンパク質代謝障害を引き起こしたり悪化させる重要な要因です。主なものには、代謝性アシドーシス、インスリン抵抗性、二次性甲状腺機能亢進、コルチコステロイドレベルの上昇、尿毒症毒素およびIGF-1抵抗、そしていくつかの細胞因子などがあります。

　　代謝性アシドーシスはCRFの全過程に伴い、一方で鎖鎖アミノ酸ケト酸脱酸酵素（BCKAD）の活性を増加させ、鎖鎖アミノ酸（BCDA）の分解を促進し、他方でタンパク質分解を促進する多くの酵素系を活性化させ、特にユビキチン-タンパク質分解体経路（ユビキチン-プロテアソーム経路、UPP）を活性化し、さらにタンパク質分解を増加させます。

　　三各系統機能障害

　　1、消化系：消化系の症状はCRFの最も早くて最も明確な表現であり、CRFの診断のヒントとなります。早期には食欲不振や食後の胃腸の満腹感が見られ、腎機能の進行とともに、特に尿毒症期間には嘔吐や下痢、重い場合には水や電解質、酸-塩基平衡の乱れが見られ、尿毒症の症状を悪化させ、悪性循環を形成します。口腔炎や口腔粘膜の潰瘍も尿毒症時にはよく見られ、口臭やアンモニア臭が見られ、顎下腺が腫れやすく、食道粘膜には局所的な出血が見られます。多くの患者には胃や十二指腸の潰瘍症状も見られ、内視鏡検査で確認された潰瘍病の発症率は60％以上に達し、胃炎や十二指腸炎も非常に一般的です。症状は潰瘍と混同されることがよくあります。

　　さらに、尿毒症患者における上消化道出血は非常に一般的であり、嘔血や黒い便が見られ、重症の場合は出血が多く、尿毒症死亡の約5％を占めます。その原因は、消化管の表面粘膜の病変や消化性潰瘍、胃および十二指腸の血管の発達不良に関連しており、CRF時の血小板機能障害や血管壁の硬化、凝固機構の異常も上消化道出血の傾向を引き起こしたり増加させます。

　　2、心血管系：心血管系の疾患はCRFの常见の合併症であり、尿毒症期への進行における首位の死亡原因でもあります。また、腎代替療法の普及と発展とともに減少しています。ある研究グループによると、臨床的に30％のCRF患者が心機能不全の症状を示すことがありますが、超音波心エコー検査では85％以上の患者に心臓構造の変化が確認されます。別の研究では、尿毒症透析患者の心血管病死亡率は一般人口の20倍、脳血管病死亡率は10倍以上です。CRFの心血管合併症には動脈硬化、高血圧、心筋症、心膜炎、心機能不全が含まれます。その原因は主にCRFの発展過程における代謝異常によるものであり、腎代替療法の並行する合併症やCRYに先立つ心血管系の基礎的な病変が加わります。

　　（1）動脈硬化：動脈硬化はCRFにおける心血管系の異常の一つであり、心臓病や脳血管障害の高発症率と正相関関係があります。

　　CRFと動脈硬化の合併発症の原因には：

　　A、機械的要因：主に高血圧と剪断力の変化があり、高血圧はCRF患者における発症率が80％に達し、血管壁の張力を増加させ、マクロファージが血管内膜に移行するのを促進し、また圧力依存性のイオンチャンネルを直接活性化します。さらに血管の酸素不足や出血も引き起こします。

　　B、代謝と体液性要因：脂肪や糖の代謝異常、高ホモシステイン血症や喫煙などが含まれます。脂肪の代謝異常は、動脈硬化を促進するだけでなく、酸化、アミノ甲酸化、タンパク質の非酵素性糖化などが修飾されたリポプロテイン、特に酸化LDLや非酵素性糖化の終末生成物（例えば酸化LDL-AGE）は、リポプロテインの作用だけでなく、血管内皮細胞のAGE受容体（RAGE）と結合し、血管粘着因子-1（VCAM-1）の発現を促進し、循環中の単核球が血管内膜に集積するのを促進します。高血糖や高インスリン血症は、脂質代謝異常を引き起こすだけでなく、タンパク質の非酵素性糖化や自己酸化を通じて酸化酸素自由 радикалыを生成し、損傷を引き起こします。高ホモシステイン血症は葉酸の不足と関連しており、LDLの自己酸化や血管内血栓形成を促進し、血管内膜細胞のサイクリンA（cyclinA）の発現を増加させ、血管内膜細胞の増殖を刺激します。

　　C、動脈硬化を促進する他の要因：例えば、カルシウムやリンの代謝異常は、動脈硬化斑のカルシウム化だけでなく、大動脈弁のカルシウム化を引き起こすことができます。ビタミンEの不足は、LDLの自己酸化を促進し、血小板や単核球が血管内膜に粘着し、集積するのを増加させます。また、血管平滑筋細胞の増殖を促進し、単核球が酸化酸素自由 радикалы и IL-1βを生成するのを抑制します。血管内皮細胞や血小板が生成する血管収縮物質や血管拡張物質、例えばET-1/NO、TXB2/PGI2のバランスが崩れると、動脈硬化の発症を促進します。

　　動脈硬化の結果は、一方で動脈の構造の変化を引き起こし、拡張、肥大、大中小動脈の硬直を含みます。他方で、心臓の構造の変化や心筋の血流不足を引き起こし、左心室肥大や心内膜下心筋の血流が低下します。

　　（2）高血圧：CRF患者の高血圧発症率は80％に達し、腎代替療法を必要とする患者ではほぼ全員が高血圧です。そのうち3/4の患者は低塩食と透析で体内の過剰な細胞外液を除去し、高血圧を制御できます。残りの1/4の患者は透析で体内の過剰なナトリウムと水を除去すると、血圧が上昇します。また、CRF患者の高血圧には固有の特徴があり、夜間の生理的な血圧低下傾向が失われ、一部の患者では単純な収縮期高血圧となります。

　　CRF高血圧の発病機序には主に：

　　A、ナトリウムバランスの崩れは、水分とナトリウムの貯留を引き起こし、細胞外液の総量が増加し、心排出量が増加します。これにより周囲抵抗が増加し、CRF高血圧の主要因となります。水分とナトリウムの摂取量を制御し、利尿と透析を行うことで改善が期待できます。

　　B、内源性洋地黄类因子の増加は、体がナトリウム貯留に対する代償反応の一つであり、腎小管上皮細胞のNa-K-ATP酵素を抑制し、腎臓のナトリウム再吸収を減少させます。しかし、この物質はまた血管平滑筋細胞のNa-KATP酵素活性を抑制し、細胞内のナトリウムレベルが上昇し、Na-Ca2交換を抑制し、細胞内のカルシウムが外に流出する量が減少します。これにより血管平滑筋細胞のカルシウムレベルが上昇し、血管平滑筋の張力が増加し、血管平滑筋細胞が血管収縮物質に対する感受性を高めます。

　　C、リン酸化酵素-血管紧张素-アルドステロン系（RAAS）の調節異常は、腎不全患者の5％～10％に限られています。ACE阻害剤や両側腎切除を用いると、血圧が制御されます。

　　D、腎から分泌される抗高血圧物質（PGE2、PGI2、キニン、腎髄質の血圧低下脂質など）は血管を拡張し、ナトリウム排水を促進し、RAAS作用を拮抗します。長期の高血圧は動脈硬化を促進し、心臓に損傷を与え、CRF患者の脳血管障害の重要な要因となります。

　　（3）心肌病：尿毒症性心肌病とも呼ばれ、尿毒症毒素が原因で発生する特異的な心肌機能障害を指します。病理学的には、心肌間質繊維化が特徴的です。原因には尿毒症毒素、脂質代謝障害、肉毒碱欠乏、局所的なAngⅡ作用、透析関連の淀粉样変化などがあります。近年、尿毒症毒素の中でPTHが尿毒症性心肌病の重要な因子とされています。PTHは心臓内に転移性石灰化を引き起こすだけでなく、心臓細胞膜のCa2-ATPアーゼ、Na-Ca2-ATPアーゼ、Na-K-ATPアーゼの活性を抑制し、細胞のカルシウム負荷を増加させます。研究では、PTHが左心室肥厚を引き起こすことが発見され、これは細胞のカルシウムが増加したり、PKCを活性化させたり、原癌遺伝子（c-fos、c-junなど）の発現を誘導したりする可能性があります。副甲状腺切除、1,25-(OH)2VD3とカルシウムチャネルブロッカーなどの治療を受けると、尿毒症性心肌病はある程度軽減されます。临床上、尿毒症性心肌病の最も顕著な症状は左心室肥厚と左心室の弛緩機能の低下であり、これには充血症の心不全、不整脈、狭心症性心臓病も含まれます。

　　（4）心包炎：心包炎の発症率は約15.3％で、尿毒症性心包炎と透析関連心包炎に分けられます。前者は透析前または透析が始まる直後に主に発生し、尿毒症自体の代謝異常が原因で発生します。これには尿毒症毒素、電解質代謝障害、二次性副甲状腺機能亢進、感染などが含まれます；後者は透析が不十分で体液や特定の毒素、特に中分子物質やPTHなどが蓄積される可能性があります。他には透析中の細菌やウイルス感染、肝素の使用、血小板機能低下なども関連しています。病理学的には、両種の心包炎は類似しており、繊維素性心包炎であり、浸出や出血があり、包囲性繊維化や亜急性または慢性狭心症心包炎に進行することがあります。患者は胸部の痛みがあり、横になると深呼吸すると痛みが強くなります。発熱は「透析関連心包炎」では特に一般的で、心前区では粗い心包摩擦音が聞こえたり、摩擦感が感じられたりします。さまざまな程度の心包積液の徴候が見られます。重症者では心包填塞が発生し、これは「透析関連心包炎」では特に多く見られます。その原因は肝素過量に関連しており、通常急性循環障害で死亡します。患者はさまざまな程度の房性不整脈を有し、心電図やX線検査では特徴的な変化が見られます。血圧が急激に低下したり、透析中に低血圧が発生することは非常に重要な診断のヒントとなります。尿毒症性心包炎は強力な透析治療に対して良い反応を示し、透析に対する反応が悪い場合には感染、炎症、免疫因子を考慮する必要があります。透析関連心包炎では、血液透析濾過、腹膜透析などの透析治療法を変更する必要があります。

　　（5）心機能不全：CRFの進行過程で発生し、CRF患者の死亡原因の一つです。心機能不全は、心悸、息切れ、座位呼吸、頸静脈怒張、肝腫大および浮腫が特徴です。重症の場合、急性肺水腫が発生します。透析治療は効果的ですが、正性筋力薬である強心薬（洋地黄系）は反応が悪く、体内に蓄積しやすい毒となることがあります。心臓の前後負荷を改善する薬物、例えばドパミン、ナトリウムニトロプリオキシドおよびフェンタラミン（リチチン）などが、症状の緩和に役立つことがあります。

　　3、呼吸器系：CRFの早期には、肺活量の低下、制限的な換気障害および酸素拡散能力の低下が見られます。代謝性アシドーシスを伴う場合、息切れやKussmaul呼吸が発生し、尿毒症期に入ると尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎および肺石灰化が現れ、さらに肺部感染の発症率も顕著に増加します。

　　尿毒症性肺は、尿毒症時の胸部X線で肺門を中心に両側に放射状に広がる対称的なバタフライ状の影が見られます。病理学的には、主に肺水腫が特徴であり、肺胞には繊維蛋白が豊富な透明質膜が形成されます。これは、CRF時の体液過多、低蛋白血症、心不全および尿毒症毒素の蓄積が原因です。特に尿毒症毒素が肺毛細血管の透過性を明らかに増加させることが多く、一般的には尿毒症の後期に見られます。临床上は、咳、血痰、呼吸困難が主な症状です。

　　尿毒症性胸膜炎の発症率は15％～20％に達し、重症の場合、胸腔積液が発生します。積液は滲出液または血性で、片側または両側が同時に発生することがあります。多因子の組み合わせが原因となることが多く、例えば尿毒症毒素が胸膜毛細血管の透過性を増加させ、心不全が胸腔積液を引き起こし、血小板機能障害が胸腔内出血を引き起こすことや、血液透析中の肝素使用が凝固機構を障害することなどがあります。

　　肺石灰化は、副甲状腺が引き起こす転移性石灰化が肺に現れる形態であり、近年、ますます注目されています。病理学的には、肺胞間石灰化、肺組織の硬化、重さの増加、肺胞間の拡張と進行する繊維化が見られます。石灰化は、気管支壁や小動脈壁にも見られ、肺の拡散能力を低下させ、換気障害や肺活量の低下を引き起こします。临床上は、乾咳、息切れ、血気分析のPaO2および動脈酸素含有量の低下が主な症状であり、その低下の程度は肺石灰化の範囲や程度と線形に関連しています。単なる胸部X線では転移石灰化を明確に示すことができませんが、浸潤性の広範囲が見られ、肺水腫や感染症と混同されることがあります。99mTc-Diphosphateスキャンを実施することで、診断の区別が助かります。

　　CRFは免疫機能の低下を伴い、貧血、栄養不良、代謝性アシドーシスなどが加わり、機体の防御機構が障害され、CRF患者にはさまざまな感染症が見られ、特に糖尿病、胶原病、高齢者やホルモン使用者ではより多く発生する。特に注目すべきは、近年のCRF患者での結核の発症率が一般人群よりも高くなっていることで、肺外結核（リンパ節、肝臓、骨や血行性の小粒性肺結核）もよく伴う。治療が遅れると死に至ることもあるため、特に注意が必要である。末期腎不全で透析を受けた2～3ヶ月は結核がよく発生する時期であり、古い肺結核の再発もよくある。临床上は典型的な結核症状が欠け、一般的な抗生物質に反応しない高熱、体重減少、食欲不振が見られる。外周血白血球は増加し、血沈は100mm/h以上になることがある。CRFと結核が合併すると、X線胸片では典型的な結核の徴候が見られないことが多く、痰塗片や培養の検出率も低い。免疫機能が低下しているため、結核菌素試験は陰性になることが多い。したがって、临床上は診断が難しい。中国の学者によると、痰結核PCR検査や血結核菌素の純蛋白質由来物（PPD）の測定を用いることで、診断率を明らかに向上させることができる。

　　4、神経系：CRF神経系の異常は中枢神経系の障害と周囲神経系の障害に分けられ、尿毒症期に入ると発症率が86％に達する。

　　中枢神経系の早期には機能抑制が多く、無気力、疲労、記憶力の低下が見られ、病情が悪化すると記憶力、判断力、方向感や計算力の障害が見られ、また、幸福感やうつ病、妄想や幻覚が見られ、振戦が見られ、最終的には昏睡や意識障害に進行する。病理学的には脳実質出血、腫脹や点状出血、神経膠細胞の変性や増生が見られ、脳電図検査では明らかな異常が多く、慢波が増加する。

　　周囲神経障害はしばしば下肢の痛み、焼け痛と痛覚過敏を特徴とし、運動後には消失するため、患者はよく足を動かすことをよく行い、現在では下肢不安症候群（restless-legsyndrome）と呼ばれる。発症率は45％に達し、さらに進行すると筋力低下、歩行不穏、深腱反射の低下が見られ、最終的には運動障害が発生する。一部の患者では自律神経障害も見られ、立ち上がったときの低血圧、汗腺障害、神経性膀胱炎や早漏が見られ、病理学的には神経線維の脱髄変性が見られ、その原因は尿毒症血中のグアニジン琥珀酸やPTHが過剰であること、そして神経細胞内の変換酵素を抑制することに関連している。最近の資料によると、神経線維内のカルシウム含有量が低下すると、神経線維の伝導過度を低下させる可能性がある。

　　血液系：5、血液系：CRFの血液系の異常は貧血、出血傾向、血栓形成傾向として表現される。

　　貧血はすべてのCRF患者に見られるが、原発疾患は程度によって異なる。多嚢腎、高血圧、腎硬化による貧血は比較的軽いが、両肾切除、腎病症候群を伴い、明らかに副甲状腺機能亢進がある場合は比較的重い。

　　臨床的に貧血の症状は貧血の程度と速度によって異なり、一般的には過剰代償によって高動態状態を引き起こす一連の症状が主で、心拍数の増加、心排出量と心拍数の増加、心筋の前負荷と収縮力の増加が挙げられる。長期的には心筋肥大や血管拡張に至る。実験検査では正常な赤血球の正常色素型貧血が多く見られ、網織赤血球数は少し低下することがある。また、周囲血画図では少数の不規則な赤血球が見られることがある。治療では、貧血を急速に矯正することは避けられないが、長期間にわたって貧血状態にある体は、細胞内酵素が無酸素代謝に適応して依存しているため、迅速な貧血矯正は体が無酸素代謝から有酸素代謝に急速に移行することではなく、多くの不利な副作用を引き起こす可能性がある。

　　出血傾向はCRF患者のよくある合併症で、軽い出血が一般的で、主に皮下出血斑、紫斑、鼻出血、歯肉出血が表現され、重症では心包炎出血性、腹膜後、消化管、甚だしくは脳内出血も見られる。外科手術や外傷後の出血もよく見られ、CRF患者の出血機構はまだ十分に明らかでないが、血小板機能障害、特に血小板第Ⅲ因子活性の低下、血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅱa複合物活性の損傷、血小板貯蔵の不足、血小板生成のTXA2減少が主な原因と考えられる。後者は環酸化酵素活性の低下に関連している可能性があり、さらに血管壁の異常、特にPGI2生成不足、血管性（仮）血友病因子（vWF）活性の低下、凝固機構の異常、特に抗リン脂質抗体やループ抗凝固物の濃度が増加することも出血を促進する。しかし、CRF患者は血栓形成傾向もあり、透析患者では動脈-静脈内、外瘘が容易に塞がれる。原因は血小板機能が亢進状態にある患者に関連している。他にも抗凝固酵素Ⅲや蛋白C活性の低下、繊維蛋白溶解不足も血栓形成を促進する。研究によると、透析患者では組織型繊維蛋白原活性化物（tPA）活性が低下し、繊維蛋白原活性化物の抑制物-1（PAI-1）活性が増加することが報告されており、tPA/PAI-1システムは繊維蛋白溶解過程で最も重要な物質であると知られている。

　　6、運動系：尿毒症の後期には筋症が多く、重症の筋力低下を示し、特に近心端の筋肉が影響を受けます。腕を挙げたり立ち上がるのが難しくなる、ペンギン歩行などの症状が見られます。電生理学的に筋細胞の静息電位が低下し、動作電位の時間が短くなることで、細胞内のイオン濃度の変化に関連しています。その原因は主に1,25-(OH)2VD3の不足、PTHレベルの上昇、アルミニウム過剰摂取、栄養不良などです。患者は骨痛、自発性骨折、関節炎および関節周囲炎、腱断裂などの変化を経験することがあります。子供では成長発育遅延やビタミンC欠乏症の症状が見られ、成人では腰椎側突や脊柱後突などの骨の変形が発生することがあります。肾性骨栄養不良は非常に一般的であり、カルシウムとリンの代謝異常の他に、副甲状腺機能亢進症が主要因であり、アルミニウム過剰摂取や慢性代謝性アシドーシスに関連しています。

　　7、皮膚の変化：尿毒症患者は貧血のために顔色が白くなったり、黄褐色になることがあります。この色の変化は一時的に尿色素の増加と考えられていましたが、現在では主にメラニンが原因であることが証明されており、尿毒症患者特有の顔つきとなっています。副甲状腺機能亢進症が皮膚の痒み、潰瘍、軟組織壊死を引き起こすため、尿毒症性の痒みは高濃度の尿素が皮膚に尿素結晶を形成することに関連しています。

　　8、免疫系：CRF患者は感染を伴い、重症感染が尿毒症死亡原因の13.1％～35.7％を占めています。これは機体の免疫機能異常、防御機構の低下を示しています。その原因は、特に白血球、特に多形核白血球（PMN）の機能障害だけでなく、リンパ球や単核球の機能欠損も存在し、尿毒症患者では皮膚移植の生存期間が延長し、遅発性の過敏反応が低下し、多種のワクチン（乙肝、インフルエンザ、肺炎球菌など）接種後の抗体生成が低い、結核感染率が通常の6～16倍に達し、ウイルス感染（乙肝、巨細胞病毒など）の機会も顕著に増加します。感染後は機体が容易に除去することができず、ウイルス保持者としての状態が続くことがあります。

　　PMNは機体が細菌感染を防ぐための最も重要な防御細胞であり、粘着、消化、酸化反応と多種のプロテアーゼを放出して細菌を殺灭します。多くの研究では、PMNの遊走、摂食と殺菌機能が低下しています。その原因には、特に多形核白血球（PMN）の機能障害だけでなく、リンパ球や単核球の機能欠損も存在し、尿毒症患者では皮膚移植の生存期間が延長し、遅発性の過敏反応が低下し、多種のワクチン（乙肝、インフルエンザ、肺炎球菌など）接種後の抗体生成が低い、結核感染率が通常の6～16倍に達し、ウイルス感染（乙肝、巨細胞病毒など）の機会も顕著に増加します。感染後は機体が容易に除去することができず、ウイルス保持者としての状態が続くことがあります。

　　（1）鉄過剰血症が多く、PMNの摂食機能を顕著に抑制することができます。血清鉄が650μg/Lを超えると、転鉄蛋白饱和度が低下してもPMNの殺菌と酸化反応能力が顕著に抑制されます。これはEPO治療によって改善されます。

　　（2）細胞内カルシウムが増加し、副甲状腺機能亢進症が二次的に発生し、特定の透析膜などがPMNの摂食と糖代謝能力を抑制することができます。1,25-(OH)2VD3とカルシウムチャネル拮抗薬を投与することで改善が期待されます。

　　（3）栄養不良。

　　（4）透析中に生物不適合膜の使用、一方で補体を活性化し、PMNが肺中に蓄積し、低PMN血症を引き起こすとともに、活性化されたPMNは粘着分子Mac-1（CD11b/CD18）を高表現し、それが肺胞上皮細胞に粘着を増加させるが、S-セレクトリンは低表現しており、結果としてPMNが血管内皮に粘着する機能は低下し、PMNが血管内皮に粘着することは殺菌の最初の一歩です。さらに、PMNは持続的に活性化状態を保ち、摂食機能を低下させることもあります。

　　（5）尿毒症毒素、最近は尿毒症の循環中に粒球抑制タンパク質Ⅰ、Ⅱ（GIP-I、Ⅱ）大量の免疫グロブリン軽鎖、PMN細胞粒子抑制タンパク質（DIPI）、血管原素（Angiogenin）、ユビキチンおよびP-メトキシフェノールがPMN機能を抑制することが報告されています。

　　リンパ球は主に免疫反応を媒介し、細胞免疫はT細胞によって媒介されます。体液免疫は主にB細胞によって媒介されます。CRFでは、循環中のリンパ球数は通常減少しますが、CD4とCD8T細胞およびCD4/CD8比は正常であり、T細胞の機能障害はT細胞が抗原刺激に対する増殖反応の欠如、IL-2とインターフェロン産生の低下、T細胞受容体TCR/CD3複合体の低下などに表れます。T細胞の機能障害は、尿毒症毒素（PTH、アミノ酸類の誘導体、特にメチルアミノ酸、LDL、PGE2、鉄負荷の増加など）に関連しており、尿毒症時の血液中のIgG、IgM、IgAなどのレベルは通常正常ですが、B細胞はT細胞刺激に対する抗体反応が明らかに低下しており、主に副甲状腺機能亢進、鉄負荷の過剰、循環中の溶解性抗原とFc受容体の増加に関連しています。

　　9、内分泌系：腎臓が生成する内分泌ホルモンに障害があるだけでなく、性ホルモンもしばしば乱れ、性機能に障害が生じます。女性の患者では閉経や不妊が見られ、男性の患者では勃起不全や精子生成の減少や活力の低下などの症状が見られます。血液中のテストステロン、エストロゲン、プロゲステロンレベルは通常低下し、プロラクチンや黄体生成ホルモンは増加します。甲状腺機能は低下し、基礎代謝率が低下します。さらに、CRF患者は体温調節障害があり、中枢神経系のNa-K-ATPアーゼ活性が低下しています。患者は正常な体温曲線が35.5℃まで下がります。したがって、临床上、CRF患者が37.5℃以上の体温があれば、重篤な感染症が存在する可能性があり、積極的な治療が必要です。

　　慢性腎機能不全（CRF）患者に対する早期予防と慢性腎衰えの進行を遅らせる方法が、各国で非常に注目されています。現在、3次予防とフォローアップ措置が提案されています。

　　1、初期予防と呼ばれる早期予防。これは、すでにある腎臓疾患やCRFを引き起こす可能性のある原発性原因、例えば慢性腎炎、腎孟腎炎、糖尿病、高血圧など、早期に大規模な調査と迅速かつ効果的な治療を行い、慢性腎機能不全が発生する可能性を予防することです。

　　1、二级予防は慢性腎不全の持続的な進行と急激な悪化を防ぐことです。慢性腎不全の患者に対して、脂質代謝異常を正しく修正し、優れた低タンパク質の食事を取ることで、高血圧を制御し、悪化要因を避け、寒暖を適切に管理し、風邪や感染を避け、同時に適切な食事と休息に注意し、効果的に病気の進行を阻止し、病気の回復を促進します。

　　2、二级予防は慢性腎不全の持続的な進行と急激な悪化を防ぐことです。慢性腎不全の患者に対して、脂質代謝異常を正しく修正し、優れた低タンパク質の食事を取ることで、高血圧を制御し、悪化要因を避け、寒暖を適切に管理し、風邪や感染を避け、同時に適切な食事と休息に注意し、効果的に病気の進行を阻止し、病気の回復を促進します。

　　3、終末期腎機能不全に入った患者に対する三级予防は、生命を危険にさらす合併症、例えば高カリウム血症、心不全、重篤な代謝性アシドーシスなどを防止し、患者の生存期間を延ばすための積極的な治療です。人口が多い発展途上国である中国では、CRFの早期予防と病気の進行を遅らせるための対策を強化し、非透析療法の発展、改善、普及に注目する必要があります。透析と移植療法は生命を救う際に使用されるべきです。

　　慢性腎機能不全（CRF）は、さまざまなシステムと臓器に影響を与え、さまざまな臨床症状を引き起こすことができます。したがって、慢性腎機能不全の臨床検査も多岐にわたります。具体的な検査方法は以下の通りです。

　　1、尿検査

　　腎機能障害が明らかな後期では、尿蛋白は減少することがあります。尿沈渣の顕微鏡検査では、さまざまな程度の血尿、管型尿が見られ、特に慢性腎不全に対する診断価値のある粗大で幅広いワックス状の管型があります。

　　2、血液検査

　　CRFではすべての患者が貧血があるため、血液検査はCRFに対する重要なヒントとなります。

　　3、腎機能検査

　　血中クレアチニン（Scr）、尿素窒素（BUN）が上昇し、尿の濃縮・希釈機能の測定で内生クレアチニン清除率（Ccr）の低下を示唆します。

　　4、肝機能およびB型肝炎の2対半検査

　　5、血清免疫学検査

　　血清IgA、IgM、IgG、補体C3、補体C4、Tリガー細胞亜群、Bリガー細胞群CD4/CD8比などが含まれます。

　　6、栄養不良指標の検査

　　血清中の総蛋白質、血清アルブミン、血清トランスフェリンおよび低分子量タンパク質を測定し、その値が低下するとタンパク質-カロリー栄養不良の指標となります。血清アルブミンレベルの低下は栄養不良の後期の指標です。

　　7、腎臓の超音波検査

　　腎皮質の厚み

　　8、他の検査

　　通常の心電図、X線胸写真、骨片および胃鏡検査、およびX線造影、放射性核種の腎掃描、CTおよび磁気共鳴画像診断などの特定の検査は、腎臓の形、大きさ、尿路の閉塞、腎臓の腫脹、結石、腫瘍、嚢胞などの有無を確認するのに役立ちます。慢性腎不全の後期では、腎臓の体积が縮小します（多嚢腫腎、腎腫瘍を除きます）これは特徴的な変化です。

　　慢性肾功能不全患者は十分なカロリーと十分な必須アミノ酸を確保する必要があります。具体的には、患者の腎臓のクレアチニン排除率に応じて、タンパク質の摂取量を柔軟に管理する必要があります。

　　優質な低タンパク質食事を維持し、低リン、低塩、高カロリー；悪化要因を避け、適切な冷温を保ち、風邪を避け、感染を避け、食事を節制します。

　　慢性肾功能不全に不適切な食べ物：

　　1、適切なタンパク質摂取を制御すること：これは患者の体がタンパク質の基本的な要求を満たす前提で、タンパク質の摂取をできるだけ減らし、腎臓の負担を最大限に軽減することを意味します。研究によると、慢性腎不全患者の適切なタンパク質摂取量は体重1キログラムあたり0.5〜0.6グラムです。一般的には、1日半カップのミルク、1個の卵、1両の肉は必要です。高タンパク質の食事は尿素窒素を上昇させますが、タンパク質の摂取が不足すると栄養失調を引き起こすだけでなく、クレアチニンが上昇する原因になることもあります。

　　2、低塩食事に注意：低塩食事を維持し、塩自体は腎臓に悪影響を与えませんが、塩を多く摂取すると、飲水量が増え、血容量が増加し、浮腫、高血圧、心臓の負担が増加し、これらは病気に悪影響を与えます。したがって、浮腫や高血圧のある患者は低塩食事を心がけるべきで、特に浮腫のある人は1日に3グラムが目安です。

　　3、高カリウム食品を避ける：高カリウムは心臓の鼓動を抑制し、重症では心臓の突然死に至ることがあります。カリウムは主に食物から摂取され、腎臓から尿として排泄されます。腎機能が低下すると排泄が減少し、血中カリウムが上昇します。したがって、高カリウムの食品は避けるべきです。例えば、バナナ、オレンジ、調味料、醤油、芋、乾ししいたけ、紫菜、红枣、莲子、杏仁、ハム、干贝、エビなどです。

　　4、高尿酸食品を避ける：動物の臓器、海鮮、緑豆、キノコ類など、ビールも避けるべきです。これらは尿酸の排泄を減少させます。

　　5、辛辣刺激性の食品を避ける：例えば、唐辛子、胡椒、花椒、カリ、大根などが「火気」を起こしやすい食品、五香粉、大根、アスパラガス、香菜などが「発物」です。これらの食品は血圧が上がり、咽喉炎を引き起こすだけでなく、アレルギーを引き起こすこともあります。

　　6、保健品の使用に慎重：慢性腎不全は中医で言う「腎虚」とは異なり、補腎の薬で慢性腎不全を治療することはできません。市場に出回る多くの保健品や補品に対しては、敬遠するのが良いでしょう。

　　慢性肾功能不全（CRF）の治療法には内科治療、透析療法及び腎移植術が含まれます。透析療法と腎移植術は末期腎不全患者の最も良い治療選択肢ですが、これらの治療法は高価で供給源が限られているため、多くの患者には受け入れられないことが多いです。一部の腎臓病患者は末期腎不全に進行する前に、合理的な内科治療を通じて病気の進行を遅らせることができ、少数では完全に逆転することができます。したがって、慢性肾功能不全の内科的保存治療に注目すべきです。

　　一、原发病和诱因治疗

　　CRFの初期診断を受けた患者に対しては、必ず原発性の病気の診断に積極的に注意を払い、慢性腎炎、狼疮性腎炎、紫斑性腎炎、IgA腎炎、糖尿病性腎炎など、長期的な治療が必要です。同時に、CRFのさまざまな引き金となる要因を積極的に探求し、これらの引き金を合理的に修正することで、病変が軽減したり安定したり、腎機能を大幅に改善する可能性があります。

　　二、食事療法

　　慢性腎機能不全の食事療法はこれまで長年基本的な治療手段とされており、多くの学者に推薦されています。過去の食事療法は一般的に低蛋白食の適用に限られていましたが、長期的な低蛋白食は患者の栄養状態に影響を与え、慢性腎機能不全の栄養不良の発生率は20％～50％に達することが報告されています。深刻な栄養不良はCRFの独立したリスク要因と考えられ、患病率や死亡率と直接関連しています。したがって、現在の食事療法は患者に対してより合理的な栄養治療プランを設定することを優先しています。

　　三、代替療法

　　血液透析、腹膜透析、腎移植を含むそれぞれの方法には、それぞれの長所と短所があります。臨床応用では互いに補完することができます。

　　1、血液透析は事前に（透析の数週間前）動静脈内瘘（血管通路）を作成する必要があります。透析時間は週に12時間以上で、一般的には週に3回、各4～6時間行います。十分かつ合理的な透析を継続すると、患者の生活の質を大幅に向上させることができます。多くの患者が20年以上生存することがあります。

　　2、腹膜透析持続的腹膜透析療法（CAPD）は尿毒症に対する血液透析と同様の効果があります。CAPDは特に心臓血管疾患を合併する患者、糖尿病、老人、小児患者、動静脈内瘘の作成が難しい患者に適しています。CAPDは透析が継続的に行われ、尿毒症毒素が継続的に排除され、血流動態の変化が小さいため、残存する腎機能を保護し、血液透析よりも優れています。心臓血管疾患を持つ患者に対して血液透析よりも安全で、双重システムを使用し、腹膜炎などの合併症の発生率は顕著に低下しています。

　　3、成功した腎移植は通常の腎機能（内分泌と代謝機能を含む）を回復できます。移植された腎臓は遺体または親族からの供与（兄弟姉妹や親からの供与）ができます。ABO血液型とHLAの適合性が適切である基础上、供与者を選択し、HLAの適合性が良い者を選ぶと、移植された腎臓の生存率が高くなります。