腎小管性アシドーシス

　　腎小管性アシドーシスは、近端および（または）遠端腎小管の機能障害による代謝性アシドーシスです。腎小管が損傷した部位と重症度によって異なりますが、共通の症状としてどの程度か代谢性アシドーシスがあります。

　　腎小管性アシドーシスは、腎小管が損傷した部位と重症度が異なり、症状によって異なりますが、共通の症状としてどの程度か代谢性アシドーシスがあります。治療をせずにいると、腎性くる病や骨軟化症、骨石灰化および（または）腎結石が発生し、少数の患者では耳鳴り、突然の骨折、腎痛と血尿、歯の揺れが見られます。腎機能障害が重症であれば、尿毒症に至ることもあります。

　　腎小管が損傷した部位と重症度によって異なりますが、共通の症状としてどの程度か代谢性アシドーシスがあります。

　　1、Ⅰ型

　　これは臨床で最も一般的なタイプであり、2型と同様に、遺伝性のものは乳児期や子供の頃に発症し、成人早期にも見られます。二次性のものが多く見られます。子供の患者では歩行が不安定で発見されることが多く、この症状は患者の骨軟化と関係しています。成人の患者では、最も一般的な臨床症状は反復する低カリウム性麻痺であり、通常、夜間や疲労後に発作が起こりやすく、軽い場合には四肢の力が弱まり、座って立ち上がる際に手を支える必要があります。重い場合には、頭頸部を除いて四肢が完全に自己動作ができなくなり、呼吸筋麻痺が起こり呼吸困難が生じることがあります。発作は数時間から1～2日続きます。軽い場合では自然に回復しますが、重い場合には静脈点滴でカリウム塩を投与して回復する必要があります。低カリウム性麻痺の発作機序は細胞内外のカリウムイオンの勾配と直接関連しており、血清中のカリウムの絶対値とは関係ありません。尿中のカルシウム排泄が増加し、二次性の副甲状腺機能亢進症が発生するため、腎石灰化や尿路結石が起こりやすく、後者では腎結石痛が見られ、再発性の腎盂炎がよく起こります。骨の石灰化障害のため、子供では軟骨症や不完全骨折が起こりやすく、成人では骨軟化が起こります。子供の患者では成長発育遅延も見られますが、これはアシドーシスが軟骨のIGF-1受容体に影響を与えるためと考えられます。

　　2、Ⅱ型

　　遺伝性のものは多くの場合、子供の頃に発症し、家族歴があります。常染色体優性遺伝であり、二次性のものは成人でも発症することがあります。散発性や二次性のものは家族性や遺伝性よりも多く見られます。臨床症状は代謝性アシドーシス、低カリウム血症、筋疾患が主であり、子供は尿中から糖、アミノ酸、リン酸などの栄養素が失われるため、成長発育遅延、栄養失調、軟骨症が見られます。低カリウム血症では筋肉の衰弱や疲労感が見られ、心電図では低カリウム血症の所見が見られますが、低カリウム性麻痺は稀であり、この型の「限量」性腎小管アシドーシスが原因と考えられます。

　　3、Ⅲ型（混合型）

　　この型の患者の主な臨床症状は代謝性アシドーシスであり、血カリウムは正常であり、筋肉の衰弱や低カリウム性麻痺は見られません。1型や2型の患者の一部の臨床症状が見られることがあります。

　　4、Ⅳ型

　　患者は高塩素性代謝性アシドーシスの他に、高カリウム血症、血ナトリウム低下が主な臨床特徴であり、血容量減少により、一部の患者では体位性低血圧が見られます。

　　各型の腎小管性アシドーシスは、上記の臨床症状に加えて、二次性患者では原発性疾患の臨床症状も見られます。

　　腎小管性アシドーシスは、腎小管の近端および（または）遠端の腎小管機能障害による代謝性アシドーシスであり、臨床では珍しくない。症状の重篤度は異なり、軽い場合には症状がなく、重い場合には多尿、渇き、多飲、骨や筋肉の痛みで診療所に来院する。検査では高塩素性アシドーシス（しかし氮血症はなく）や尿酸性度の増加などの所見が見られ、原因不明の両腎結石や腎石灰化がある場合もある。早期治療では良好な予後が期待できるが、後期に診療所に来院した場合、合併症が発生した時点で予後は楽観的ではない。現在、この病気に対する対症療法では症状の緩和が可能であり、日常生活や仕事を正常に行うことができる。上述の症状がある場合、早期に診断・治療を受けられると、病気の進行を防ぎ、悪い予後を避けることができる。

　　つまり、原発性疾患や合併症を積極的に治療し、骨病やカルシウムの深刻な欠乏が発生した場合、カルシウム剤や活性ビタミンD製剤を投与することができます。

　　肾小管性アシドーシスは多くの検査手段を組み合わせて診断します。具体的な検査手段は以下の通りです。

　　1、尿検査

　　1型患者の尿pH値はしばしば5.5以上で、血液が明らかに酸中毒であるにもかかわらず、7に増加します（不完全性の場合、氯化铵負荷試験後にこのような状況が見られます）。2型患者では、重症の酸中毒時のみ尿pH値が上昇し、軽症の酸中毒では尿pH値は

　　2、血液生化学

　　すべての型の患者には血pH値が低下しますが、不完全性の1型患者のみが血pH値が正常範囲内にあります。血CO2結合力は血pH値と同様で、1型と2型では血カリウムが低下し、3型では正常で、4型では上昇します。重症の遠端性肾小管性アシドーシスでは、血アミノ酸が増加することが報告されています。Millerらは、重症の遠端性肾小管性アシドーシスのある乳児が、血中にアミノ酸が増加し、尿から排泄されず、血中に逆流して血アミノ酸が上昇する可能性があると報告しました。

　　3、負荷試験

　　不完全性の1型肾小管性アシドーシスに対して、氯化铵負荷試験を行い診断を助けます。試験方法は、酸性や鹼性薬物を摂取しない状態で、氯化铵2gを3回/日、5日間連続して服用し、血pH値が低下した場合、尿pH値が5.5以下に達しない場合、不完全性の1型肾小管性アシドーシスと診断します。氯化カルシウム0.2g/kgを服用し、5時間後、尿pH値が5.5以下に達しない場合、尿酸化が障害されていると診断します。2時間以内に炭酸水素ナトリウム400mlを静脈点滴し、尿中のHCO3-濃度が高い場合、2型肾小管性アシドーシスの診断を支持します。

　　4、心電図検査

　　低カリウム血症ではST段が下がり、T波が逆転し、U波が現れます。

　　5、X線骨検査

　　骨粗鬆症、軟化が明らしく、以下肢や骨盤が重く、骨折が見られる場合もあります。核素骨撮影では核素の吸収が希薄で不均一です。

　　6、その他

　　完全性または不完全性の1型肾小管性アシドーシス患者の尿シトライン/クレアチニン比はすべて2.5未満で、尿と血液中のCO2勾配（尿と血液CO2勾配）

　　肾小管性アシドーシス患者はカルシウムやビタミンDが豊富な食事を摂るべきです。患者の食事は軽やかで消化しやすいものが主で、野菜や果物を多く摂り、栄養バランスの良い食事を心がけ、栄養が十分になるように注意してください。さらに、患者は辛い、油っこい、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　遺伝性肾小管性アシドーシスには根治法がまだなく、遺伝子治療が研究されています。

　　他病が原因で引き起こされる二次性肾小管性アシドーシスに対しては、まず原発性疾患を治療すべきです。原発性疾患が治癒できる場合、肾小管性アシドーシスもそれに伴って治癒します。原発性疾患が根本的に治療できない場合、遺伝性肾小管性アシドーシスと同様に以下の对症療法を取ります。

　　1、1型の腎小管性アシドーシスの治療は、まずアシドーシスを修正するための鹼剤を補給します。鹼剤は複方リンゴ酸水酸ナトリウム製剤が適しています。リンゴ酸140g、リンゴ酸水酸ナトリウム100gを水で1000mlに溶かし（Shohl混合液と呼ばれます）。用量は20～30ml/回、3回/日です。この混合液はアシドーシスを修正するだけでなく、尿路結石の形成を防ぐ作用もあります。低カリウム血症を修正するためにカリウム塩を補給します。例えば、塩酸カリウム錠剤、塩酸カリウム緩衝錠、リンゴ酸カリウムなどです。

　　2、2型の腎小管性アシドーシスの治療は、患者が多くの炭酸水素ナトリウムを失うため、炭酸水素ナトリウムの補給が適しています。病状の軽重度に応じて、一般的には8～12g/日、分次に服用します。重炭酸塩の補給は代謝性アシドーシスを修正し、尿中の重炭酸塩の排出も増加しますが、尿中のカリウムの損失も増加するため、同時にカリウムの補給も行われます。重篤なアシドーシスの場合、ナトリウムの摂取を制限し、氢クロロチアジドを内服してCl-の排泄を増加させ（Cl-の再吸収を減少させる）、HCO3-の尿中からの損失を軽減します。用量は25～50mg、3回/日です。一般的には、10％のリンゴ酸カリウムを内服して低カリウム血症を修正します。用量は20～30ml、3回/日です。炭酸水素ナトリウム（重炭酸ナトリウム）を補給すると、尿中のカリウムの損失が増加します。尿中のカルシウムやリン酸塩の排出が増加する場合は、リン酸塩を補給します。リン酸塩の缓冲液を20ml、6時間ごとに服用します。同時にビタミンD製剤を服用し、腸のカルシウム吸収を増加させ、二次性の副甲状腺機能亢進症の発生を防ぎ、尿中のリン酸塩の損失を悪化させないようにします。重篤な骨病患の患者は、活性ビタミンD製剤を試用することができます。

　　3、4型の腎小管性アシドーシスの治療は、主に鹼性ホルモンの補給が行われます。これにより、高塩素血症性の代謝性アシドーシスを修正するだけでなく、高カリウム血症も修正できます。常用薬はフロハイドコルチゾンです。用量は0.2～0.5mg/回、1回/日です。呋塞ミドはNa、Cl-、KおよびHの排泄を増加させるため、4型の腎小管性アシドーシス患者の治療にも使用できます。フロハイドコルチゾンと併用することで効果が高まります。