腎癌

　　腎癌の原因はまだ明らかではありません。既に明らかになっている腎癌の発病関連因子には遺伝、喫煙、肥満、高血圧、抗高血圧治療などがあります。腎癌患者の主訴や症状は多様であり、他の病気と誤診されることが多いです。腎臓は位置が隠れており、外界との主要な関連は尿です。したがって、血尿は腎癌が見つかる最も一般的な症状ですが、血尿が現れるのは腫瘍が腎盂に侵入した後に限られており、したがって早期の症状ではありません。何年もかけて、血尿、痛み、腫瘍を腎癌の「三徴候」として呼んできました。多くの患者が診察を受けるときには、1～2つの症状を持ち、三徴候がすべて揃った患者は約10％であり、ほとんど治癒の可能性はありません。

　　血尿、腰痛、腫瘍の三大典型症状以外に、腎癌は高熱、肝機能異常、貧血、高血圧、赤血球增多症、高カルシウム血症などの泌尿器以外の多くの症状を伴います。開放性手術または腹腔鏡下手術で腎癌を治療する場合でも、以下の合併症が発生する可能性があります：

　　1、出血。

　　2、感染。

　　3、腎周囲の臓器損傷（肝、脾、膵臓、消化管）。

　　4、胸膜損傷。

　　5、肺血栓症。

　　6、腎機能不全。

　　7、肝機能不全。

　　8、漏尿。

　　9、他の合併症。予防と適切な処理に注意し、重症の場合は患者の死亡に至ることがあります。手術前に患者や家族に手術のリスクと発生する可能性のある合併症を説明する必要があります。

　　腎癌患者の主訴や症状は多様であり、他の病気と誤診されることが多いです。腎臓は位置が隠れており、外界との主要な関連は尿です。したがって、血尿は腎癌が見つかる最も一般的な症状ですが、血尿が現れるのは腫瘍が腎盂に侵入した後に限られており、したがって早期の症状ではありません。何年もかけて、血尿、痛み、腫瘍を腎癌の「三徴候」として呼んできました。多くの患者が診察を受けるときには、1～2つの症状を持ち、三徴候がすべて揃った患者は約10％であり、ほとんど治癒の可能性はありません。

　　1、血尿：血尿は通常無痛性の間欠性の発作であり、肉眼で観察できる全行程の血尿が見られます。間欠期間は病変の進行に伴い短くなります。腎癌が多く出血すると、血尿とともに腎痛も発生することがあります。これは血塊が輸尿管を通過する際に引き起こされます。腎癌の血尿の血塊は輸尿管を通過して条状になることがあり、血尿の程度は腎癌の大きさと関係ありません。腎癌は時々持続的な顕微鏡血尿を示すことがあります。

　　2、腰痛：腰痛は腎癌のもう一つのよくある症状であり、多くの場合、鈍痛で腰部に限定されます。痛みは腫瘍の成長や充満による腎被膜の引張によって引き起こされます。血塊が輸尿管を通過することでも腰痛が引き起こされます（前述の通り）。腫瘍が周囲の臓器や腰筋に侵犯すると、痛みが強くて持続的なものになります。

　　3、腫瘍：腫瘍はよくある症状であり、約3分の1から4分の1の腎癌患者が診察を受けると腫張した腎臓が見つかることがあります。腎臓は位置が隠れており、腎癌が相当な大きさになる前に腫瘍を見つけることは難しいです。腹部を触れて腫瘍を感じることはほぼ末期の症状です。

　　4、疼痛：疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织，肌肉，腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。

　　5、其他症状：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力，体重减轻，食欲不振，贫血，咳嗽和咳血等肺部症状，另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症，高血压，低血压，高钙血症，发热综合症，虽然这些全身性，中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现，因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。

　　肾癌患者宜食用具有分解致癌物——亚硝酸胺作用的食物如胡萝卜、豌豆、莱瓜、南瓜、豆芽莱、龙须菜等，以及具有增强机体抗癌作用的食物如蘑菇、香菇、荸荠、薏苡仁、大麦、黄豆等。

　　血尿是肾癌重要的症状，红细胞增多症多发生于3％～4％；亦可发生进行性贫血，双侧肾肿瘤，总肾功能通常没有变化，血沉增高，某些肾癌患者并无骨骼转移，却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血钙亦回复正常，有时可发展到肝功能不全，如将肿瘤肾切除，可恢复正常。

　　一、X线造影术为诊断肾癌的主要手段

　　1、X线平片：X线平片可以见到肾外形增大，轮廓改变，偶有肿瘤钙化，在肿瘤内局限的或广泛的絮状影，亦可在肿瘤周围成为钙化线，壳状，尤其年轻人肾癌多见，

　　2、静脉尿路造影：静脉尿路造影是常规检查方法，由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤，以及不易区别肿瘤是否肾癌，肾血管平滑肌脂肪瘤，肾囊肿，所以其重要性下降，必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别，但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况，对诊断有重要的参考价值，

　　3、肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤，肾癌表现有新生血管，动静脉瘘，造影剂池样聚集(Pooling)包膜血管增多，血管造影变异大，有时肾癌可不显影，如肿瘤坏死，囊性变，动脉栓塞等，肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应，在比较大的肾癌，选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。

　　2. 超音波スキャン

　　超音波検査は最も簡単で無傷の検査方法であり、通常の健康診断の一部として取り入れられます。腎臓内の直径1cm以上の腫瘤は超音波検査で発見できます。重要なのは、腫瘤が腎癌かどうかを区別することです。腎癌は実性の腫瘤であり、内部に出血、壊死、嚢性変化があるため、回声は不均一で、通常低回声です。腎癌の境界は明確でなく、腎嚢とは異なります。腎内の占位性病変は、腎盂、腎嚢、腎窩の脂肪変形または断裂を引き起こす可能性があります。腎乳頭状嚢腺癌は超音波検査で嚢腫に酷似し、石灰化も見られることがあります。腎癌と嚢腫が難しく区別できない場合、穿刺を行うことができます。超音波ガイド下での穿刺は比較的安全であり、穿刺液は細胞学検査および嚢腫造影に使用されます。嚢腫液は通常澄明で、腫瘍細胞はなく、低脂肪です。造影時の嚢壁は滑らかで良性病変と確定できます。穿刺液が血液であれば、腫瘍の可能性を考え、抽出液中に腫瘍細胞を見つけることができます。造影時の嚢壁が滑らかでない場合、悪性腫瘍と診断されます。腎血管平滑筋脂肪腫は腎内の実性腫瘍であり、脂肪組織の強回声を示し、腎癌と容易に区別できます。腎癌が発見された場合、腫瘤が包膜を通過していないか、周囲の脂肪組織、リンパ節の腫大、腎静脈、下腔静脈に癌栓がないか、肝臓に転移がないかなども注意する必要があります。

　　3. CTスキャン：

　　CTは腎癌の診断において重要な役割を果たし、腎盂や腎嚢に変化を示さず、症状もない腎癌を発見することができます。腫瘍の密度を正確に測定し、外来診療で行うことができます。CTは正確な分期をすることができ、診断の正確性について統計されています：腎静脈侵犯91％、周囲散布78％、リンパ節転移87％、周辺臓器の浸潤96％、腎癌のCT検査は腎実質内の腫瘤を示し、腎実質から突出することもあります。腫瘤は円形、類円形または葉状で、境界が明確またはぼやけ、平扫では不均一な密度の軟組織の塊で、CT値は20Hu以上、通常30～50Huで、正常な腎実質よりも少し高いか、それに近いか、少し低いこともあります。内部の不均一性は出血、壊死、石灰化によるもので、時には嚢性CT値を示すことがありますが、嚢壁には軟組織の結節があります。静脈内に造影剤を注入すると、正常な腎実質のCT値は約120Huで、腫瘍のCT値も増加しますが、正常な腎実質よりも明らかに低く、腫瘤の境界をより明確にします。増強後の腫瘤のCT値に変化がない場合、嚢腫の可能性があります。造影剤注入前後のCT値が液体密度であることを結び付けると、診断が確定できます。腎癌内の壊死巣、腎嚢腺癌、および腎動脈塞栓後、造影剤を注入してもCT値は増加しません。腎血管平滑筋脂肪腫は内蔵大量の脂肪のため、CT値は負の値が多く、内部は不均一です。増強後のCT値は上昇しますが、脂肪密度として表現されます。嗜酸球腫はCT検査時、境界が明確で内部の密度が均一で、増強後のCT値が顕著に上昇します。

　　CT検査で腎癌の侵犯程度を決定する基準

　　1、腫瘍が腎包膜内に限られている：患腎の形は正常か、局部的に凸出し、または均一に大きくなり、表面は滑らかまたは軽く荒くなります。腫瘍が結節状に腎嚢に突き出し、表面が滑らかでも、腎包膜内に限られていると考えられます。脂肪嚢内が明確で、腎周囲筋膜に不規則な厚みはなく、脂肪嚢の存在しないかどうかで腫瘍が腎筋膜内に限られているかどうかを判断することはできません。特に痩身患者です。

　　2、脂肪嚢内に限られた腎周囲侵犯：腫瘍が突出し、局部的に正常な腎臓の実質を代わり、腎の表面は荒くなり、腎筋膜は不規則に厚くなり、脂肪嚢の中には境界が不明な軟組織の結節があります。線状の軟組織の影は診断にはなりません。

　　3、静脈侵犯：肾静脈は太くなり、局部的に鎖骨状に膨らみ、不均一な密度、異常な高値または低値、密度の変化は腫瘍組織と同じです。静脈の太さの基準は、肾静脈の直径が0.5cm以上、上腹部の下腔静脈の直径が2.7cm以上です。

　　4、リンパ節侵犯：腎蒂、腹主动脉、下腔静脈およびその間の丸い軟組織の影は、強化後の密度変化は顕著ではありません。リンパ節と考えられます。

　　5、近隣臓器侵犯：腫瘍と近隣臓器の境界が消え、近隣臓器の形と密度が変化する場合があります。腫瘍と近隣臓器の間の脂肪線が単に消失する場合、診断は行いません。

　　6、腎盂侵犯：腫瘍が腎盂に入る部分は、滑らかで丸みを帯びた半月形の弧を描き、機能が良い場合の遅延スキャンでは、圧迫された腎盂と腎嚢の中の造影剤のエッジが滑らかで整然としていると、腎盂と腎嚢が単に圧迫されていると考えられます。腎盂と腎嚢の構造が消失したり閉塞したり、全て腫瘍で占められている場合、腫瘍が腎盂を突き破っていると示唆されます。

　　四、核磁共振画像（MRI）

　　核磁共振画像検査は腎臓を診断するのに非常に適しています。腎門と腎周囲の脂肪は高い信号強度を示し、腎の外層の皮質は高い信号強度、その中間の髄質は低い信号強度を示します。これは腎組織内の浸透圧の違いによるもので、二つの部分のコントラストは50％も差します。この違いは回復時間の延長と水分補給により小さくなります。腎動脈と静脈には腔内の信号はなく、低強度です。集合系統には尿があり、低強度です。腎癌のMRIは変異が大きく、腫瘍血管、大きさ、壊死の有無によって決まります。MRIは石灰化をよく見つけることができません。それはプロトン低密度であるため、MRIは腎癌の侵犯範囲、周囲の組織の包膜、肝臓、腸間膜、腰部の筋肉の変化を簡単に発見し、特定することができます。特に腎癌が肾静脈、下腔静脈内の癌栓やリンパ節転移が見られる場合です。

　　腎癌患者は偏食を避け、同じ食品を繰り返し食べないようにしてください。発酵、焦げた食品や不潔な水を避け、温かい食品や塩分の多い食品を控え、飲酒や喫煙をしないことが望ましいです。

　　腎癌の治療は主に手術切除であり、放射線治療、化学療法、免疫療法などの効果は不十分であり、確証もありません。統計によると、腎癌と放射線治療を組み合わせた場合、5年生存率に影響を与えないとされています。

　　一、腎癌の手術：

　　単純性腎癌切除術と根治性腎癌切除術に分けられます。現在、根治性腎癌切除術が生存率を向上させると広く認められています。根治性腎癌切除術は、腎周囲筋膜およびその内容物（腎周囲脂肪、腎、副腎）を含みます。根治性腎癌切除術における局所リンパ節廓清の必要性についての議論はまだあります。一部の人々は、リンパ節転移が血行転移と関連していると考えており、リンパ節転移のある症例では最終的には血行転移が発生するとされています。リンパ節の分布が広く、完全に排除するのが難しいです。しかし、他の人々は、リンパ節転移が主に腎門付近に集中していると考えており、下腔静脈と大動脈領域で根治的に切除することができます。しかし、根治性リンパ節廓清手術で転移が見つかった場合、生存期間が5年以上の人はほとんどいません。腎癌の手術では、まず腎動脈と腎静脈を結扎することを目指し、手術中の出血や腫瘍の拡散を減らすことができます。

　　腎癌は多血行腫瘍であり、大きな側枝静脈が多く、手術中に出血しやすく、制御も難しいです。したがって、大きな腫瘍の手術では、手術前に選択的な腎動脈塞栓を行うことがありますが、劇的な痛み、発熱、腸麻痺、感染などが引き起こされるため、通常は適用されません。

　　腎癌治療における特殊な問題：

　　1、腎癌の組織を保持する手術：両側の腎癌や孤立腎腎癌、または対側の腎機能が悪い場合（腎血管性高血圧、腎結石、腎結核、腎盂輸尿管連結部狭窄など）で腎癌の組織を保持する手術、また直径3cm未満で腎縁部に位置する小さな腎癌でも、腎組織を保持する手術を考慮することができます。手術方法は部分腎切除術であり、腫瘍を切除することも可能です。

　　2、下腔静脈癌栓：腎癌は肝静脈や下腔静脈に癌栓が発生しやすく、近年では、局所的または遠隔的な拡散が見られない場合、根治切除術の際に肝静脈内癌栓または下腔静脈内癌栓を同時に切除するか、取出すことで、予後も良好であるとされています。手術中に下腔静脈を閉塞する場合、血栓の上流に位置する必要があります。これにより、致命的な肺塞栓を避けることができます。血栓が心臓に達した場合、心包内で下腔静脈を閉塞し、下腔静脈を切開して栓子を取り出すことができます。

　　3、腎癌の局所的拡散が近隣の組織や臓器に侵犯：腎癌治療における困難な問題です。腎癌の完全切除とその侵襲した組織は唯一の治癒方法であり、その患者の5年生存率は5％未満です。腎癌の局所的拡散は痛みを伴い、腎癌が後腹壁、仙骨筋膜、神経根に侵襲した場合があります。腎癌が肝臓に直接浸潤することは少なく、肝内転移は直接浸潤よりも多いです。十二指腸や膵臓に侵襲した場合、治癒の可能性はほとんどありません。遠隔転移があっても、手術が可能であれば、多くの場合、原発腎を切除し、転移部位の病巣も相当長い生存率を得ることが可能です。病腎を摘出後、血尿や痛みも解除され、価値のある治療となります。

　　2. 免疫療法

　　長年、人体の実性腫瘍内のリンパ球がその腫瘍細胞に対して免疫反応を持つことが証明されていますが、この腫瘍浸潤リンパ球（TIL）は自体腫瘍の細胞毒性は低く、腫瘍内に抑制のメカニズムがあるため、このTIL細胞は体外で刺激および増殖させる必要があります。これにより、自体腫瘍に対する細胞毒性を最大限に発揮します。正常なヒトリンパ球とインターフェロン2（IL－2）の培養から、効果細胞と呼ばれるリンパ因子活性化殺傷細胞（LAK細胞）が生成されます。LAK細胞とIL－2を用いて腎癌を治療した57例の患者；LAK細胞＋IL－2を用いて治療した36例、単独のIL－2を用いて治療した21例、LAK細胞＋IL－2グループでは完全寛解（CR）4例、部分寛解（PR）8例、有効率は12／36（33％）です。IL－2グループでは、CRは1／21例でした。

　　腫瘍浸潤リンパ球（TIL細胞）は体外でIL－2を用いて増殖させられ、動物実験でこの過渡的な转移TILがLAK細胞よりも50倍～100倍の効果があり、肺や肝への転移を破壊できることが発見されました。その臨床応用の可能性はまだ検討中です。

　　3. 化学療法

　　腎癌の化学療法の効果は悪く、単独投与の効果はさらに悪いです。専門家によると、37種類の化学療法薬が腎癌に対して単独投与で効果があり、特にアラニウム剤が効果的です。併用化学療法で効果のある組み合わせは、アントラシン＋アセトメチルシタミン＋ボレミシン＋タモキシフェン睾丸；アントラシン＋アドリミシン＋BCG＋メチルエチルオキシプロゲステロン；アントラシン＋アドリミシン＋ホスホリル酸＋MAです。多剤療法は単剤療法に優れています。

　　4. 免疫療法と化学療法の組み合わせ

　　957例の腎癌転移±腎癌再発患者に対して、＋インターフェロンALPHA－2Aを投与し、単独投与時の有効率は12％、チタニウムアントラシンと併用投与時の有効率は24％です。効果のある患者では、2年生存率は50％～70％、効果のない患者では生存率は10％～15％です。理想的な用量はインターフェロン180万単位の皮下や筋肉注射、週3回、チタニウムアントラシン0.1mg/kgの静脈注射、3週間に1回です。