Quais são os sintomas típicos da insuficiência renal crônica

　　Quais são os sintomas típicos da insuficiência renal crônicainsuficiência renal crônica. As causas da doença incluem várias glomerulonefrites primárias e secundárias, seguidas por anomalias congênitas do sistema urinário (como anormalidades no desenvolvimento renal, cistose renal congênita, refluxo vesicouterino, etc.), doenças genéticas (como glomerulonefrite hereditária, doença cística medular renal, síndrome de Fanconi, etc.) e doenças sistêmicas (como aterosclerose renal menor, hipertensão, doenças de tecido conjuntivo, etc.). Nos últimos anos, a etiologia primária do CRF mudou, e a lesão tubulointersticial renal também está recebendo atenção gradual, além de um aumento na lesão renal causada por diabetes renal, doenças imunomediadas e doenças do tecido conjuntivo. Nos países ocidentais, os fatores secundários já são a principal causa, de acordo com estatísticas recentes dos EUA, a principal doença que causa falência renal crônica é o diabetes, seguida de hipertensão e doenças glomerulares.3O rinsopatia crônica glomerular é a principal causa de CRF na China, seguida por fatores secundários como hipertensão, diabetes e glomerulonefrite lúpica. Além disso, o CRF causado pela glomerulonefrite relacionada ao vírus da hepatite B também é de grande interesse para os estudiosos estrangeiros.

　　Quais são as complicações que a insuficiência renal crônica pode causar facilmente

　　1A insuficiência renal crônica geralmente é complicada por hipertensão, anemia, insuficiência cardíaca, pericardite, miocardiopatia, desequilíbrio hídrico e ácido-básico, doença óssea renal, fraturas, infecções e outras. Além das complicações de sistemas mencionadas acima, os pacientes com insuficiência renal crônica em diálise prolongada podem ter as seguintes complicações:

　　2、intoxicação por alumínio Pacientes em estágio terminal de tratamento de diálise renal convencional são propensos a desenvolver intoxicação por alumínio.

　　3、alterações relacionadas à diálise de amiloidose A amiloidose relacionada à diálise (DRA) é uma doença osteoarticular vista em pacientes com diálise de longa duração.

　　Quais são os sintomas típicos da insuficiência renal crônicainsuficiência renal crônica. (CRF)8afeta vários sistemas e órgãos, pode causar uma variedade de manifestações clínicas, mas, em25ml/0% das unidades renais perdidas antes, ou quando o GFP cai para10ml/min, também pode não haver sintomas, isso é devido ao grande efeito de adaptação das unidades renais restantes. Min antes, pode não haver sintomas ou apenas algumas mudanças bioquímicas leves, em doenças crônicas progressivas como a doença renal poliquística, mesmo que o GFR seja inferior a

　　A insuficiência renal crônica avançada pode causar várias lesões clínicas, como:

　　一、desequilíbrio de água, eletrólitos, ácido-básico

　　a função básica do rim é regular o equilíbrio de água, eletrólitos e ácido-básico, quando a função renal está comprometida, devido a disfunção de excreção ou metabolismo, certamente levará a desequilíbrios de água, eletrólitos e ácido-básico de diferentes graus, no entanto, unlike ARF, CRF, during its long course, due to various compensatory mechanisms of the body, these metabolic disorders sometimes do not appear very obvious, in fact, during mild to moderate CRF, the kidneys that have lost some function still completely excrete various exogenous substances or waste products from the body, when normal renal function is lost about70％，geralmente apenas aparecerá parte da água, desequilíbrio de eletrólitos e equilíbrio ácido-básico, apenas quando a função renal diminui ainda mais, ou quando há ingestão ou produção excessiva de água, eletrólitos, ácidos ou bases alcalinas, aparecerão manifestações clínicas evidentes.

　　1、metabolismo de água:o rim regula o equilíbrio do corpo através de suas funções de concentração e diluição, sob condições normais, mesmo que a ingestão diária de água seja menor do que5ml，a função de concentração renal também manterá o equilíbrio hídrico do corpo, a função de concentração renal depende da integridade da anatomia da medula renal e da função de transporte de substâncias, a CRF, especialmente quando muitas fibras teciduais substituem o interstício renal tubular, devido à disordem na estrutura espacial do háltere de Henle e do tubo coletor correspondente ao vascular direto, ou disfunção de transporte ativo de várias espécies, resultando em uma sensibilidade diminuída do rim ou do coletor renal ao ADH, resultando em que a gradiente de soluto da medula renal renal não pode ser mantida, a função de concentração urinária diminui, além disso, para manter o fluxo sanguíneo renal normal e o transporte de solutos, as unidades renais restantes secretam uma quantidade excessiva de prostaglandinas, especialmente PGE2，também danificará a função de concentração renal, impedindo a reabsorção da água, a função de diluição renal é alcançada através da excreção de água livre em excesso, sob condições normais, o fluido filtrado renal12“% a”20％ é excretado na forma de água livre, na CRF leve, devido à manutenção das unidades renais saudáveis de suas funções de reabsorção de soluto e a queda da função de reabsorção de água, a proporção da excreção de água livre em relação ao GFR pode ser mantida, resultando em uma excreção de água que não é difícil, apenas quando o GFR cai para10ml/min, a excreção total de água livre é inferior a2000ml/d, juntamente com outros fatores mistos como a falta de volume sanguíneo que reduz o GFR e diminui o fluxo da solução no tubo renal distal, ocorre a retenção de água, portanto, é necessário restringir a ingestão para evitar a retenção de água e intoxicação hídrica.

　　Na CRF, pode ocorrer retenção de água ou desidratação, disfunção da diluição da urina, o consumo excessivo de água sem distinção e a atrofia maciça de unidades renais no estágio tardio podem levar à retenção de água; enquanto a desidratação pode ocorrer especialmente quando a função de concentração da urina cai fortemente, os sintomas clínicos são polidipsia, micção noturna, a micção noturna é porque os solutos como o alimento diurno e os produtos metabólicos do corpo não podem ser completamente excretados durante o dia e devem ser excretados à noite, claro, quando os pacientes têm outras doenças agudas ou transtornos mentais que reduzem a ingestão de água ou aumentam a necessidade de água, como febre ou perda de água não evidente e vômito, diarreia também podem causar desidratação, aparecendo volume sanguíneo insuficiente, queda do GFR, a função renal piora ainda mais, o que novamente promove mais perda de água, agravando a uremia, formando um círculo vicioso, mas se a hidratação for excessiva e rápida, também pode ocorrer retenção de água.

　　2、 metabolismo de sódio:A manutenção do equilíbrio hídrico pelo rim não se manifesta apenas na regulação do equilíbrio hídrico, mas também na regulação do equilíbrio de sódio e da estabilidade do volume sanguíneo, pois o sódio está principalmente distribuído no líquido extracelular, afetando o volume extracelular e a distribuição de água intra e extracelular, portanto, o equilíbrio de sódio desempenha um papel muito importante no processo, sob as condições de carga de sal dietética e estabilidade do sistema cardiovascular, a quantidade de sódio na filtragem glomerular é aproximadamente99％ do sódio é reabsorvido pelos túbulos renais no sangue, entre outros50％～60％ ocorre no tubo renal proximal,10“% a”20％ ocorre no arco de Henle,10“% a”20％ ocorre em unidades renais distais, mas o mecanismo é diferente, o resultado é que o sódio excretado fora do corpo é menor do que1％, com a carga de sódio da dieta variando, normalmente os rins na carga de sódio da dieta10～500mmol/Dentro do intervalo, pode manter o equilíbrio de sódio, na CRF, a sensibilidade da regulação renal do equilíbrio de sódio diminui, levando diretamente à mudança no volume extracelular, embora alguns pacientes devido à doença primária diferente possam apresentar perda de sal, mas na CRF, o principal sintoma é a retenção de sódio, a razão fundamental está na queda do GFR que leva à diminuição da filtração de sódio.

　　Com a destruição das unidades renais, a filtração glomerular de sódio diminui, levando ao aumento temporário do sódio no corpo, o que pode causar o excesso de volume extracelular, aumentando a carga cardiovascular, e aumentando a quantidade de sódio filtrado compensatoriamente através do aumento do volume de saída do coração.

　　Com a retenção de sódio no corpo, pode ser produzido várias substâncias adaptativas diuréticas, inibindo a membrana basal das células epiteliais tubulares renais-K-A atividade da ATPase, inibindo a reabsorção de sódio, como o fator diurético semelhante ao digoxina, a peptídeo natriurético atrial, entre outros, onde o fator diurético semelhante ao digoxina pode bloquear a Na no tecido celular de todo o corpo-K-ATPase.

　　A falta de produção de aldosterona ou a redução da resposta do tubo renal à aldosterona também pode promover a diurese de sódio, durante a CRF, o nível de vários compostos vascularativos aumenta, atuando nos rins e também tem efeito diurético, por exemplo, o derivado renal do ANP, a hormona urinária diurética (urodilatin), age no tecido medular renal para inibir a reabsorção de sódio; os prostaglandinas, especialmente PGE2Não só pode promover a filtração de sódio no sangue capilar dos glomérulos renais ao aumentar o fluxo sanguíneo, mas também pode inibir diretamente a reabsorção de sódio no tubo renal; outros compostos vascularativos, como a renina, também estão envolvidos nas mudanças adaptativas de retenção de sódio na CRF.

　　Clínicamente, durante a CRF, as diversas manifestações decorrentes da anormalidade do metabolismo de sódio são atribuídas principalmente a esses processos adaptativos, por exemplo, com o aumento de sódio e líquido intracelular, as células são propensas a estar em um estado de despolarização, especialmente pode causar disfunção neuromuscular, como cãibra e fraqueza muscular, o aumento de vários agentes diuréticos também pode causar disfunção celular, como a toxina cardiotônica ainda pode causar aumento do cálcio celular, resultando em hipertensão, portanto, à medida que a função renal evolui, é necessário controlar rigorosamente a ingestão de dieta para reduzir esses processos adaptativos, mas devido à sensibilidade diminuída da lesão renal para a regulação da ingestão de sódio em excesso ou insuficiente, a ingestão de sódio dietético deve ser cautelosa, o aumento súbito da sobrecarga de sódio pode causar excesso de volume, resultando em hipertensão e falência cardíaca congestiva; por outro lado, a redução súbita da ingestão de sódio, especialmente quando a adaptação renal já foi iniciada, pode levar a uma deficiência de sódio.

　　3, equilíbrio de potássio:O potássio é o segundo ânion mais abundante no corpo99％ distribuído no interior das células, aproximadamente3000mmol, o potássio extracelular contém apenas50～70mmol, a quantidade de potássio na dieta normal é aproximadamente50～100mmol, após ser absorvido, entra principalmente nas células, o equilíbrio do potássio no corpo depende da entrada excessiva de potássio das células para fora das células, novamente pela excreção dos órgãos excretivos, os rins são o principal órgão de excreção de potássio no corpo, mas o potássio filtrado pelos glomérulos renais é praticamente100% é reabsorvido antes do loop de Henle, o potássio presente na urina é todo secreto pelo tubo distal dos rins, além disso, sob condições normais, quando há sobrecarga de potássio, a fração de excreção renal de potássio pode alcançar10Acima de 0%, com a queda da função renal, desde que todas as funções adaptativas estejam normais, a fração de excreção também aumenta significativamente, portanto, apenas em casos de insuficiência renal grave ou oligúria aguda, ocorrerá a retenção de potássio.

　　As mudanças adaptativas dos rins na CRF são inicialmente iniciadas pela renina-Angiotensina-O sistema da aldosterona (RAAS) age no tubo distal dos rins para promover a excreção de potássio, com a queda da excreção de potássio, as características intrínsecas das células epiteliais dos tubos renais mudam, como Na-K-A aumento da atividade da ATPase promove a excreção de potássio, cuja causa está relacionada ao hiperkaliêmico e à aldosterona, outros fatores de fluido corporal, como a dopamina, podem agir diretamente no tubo distal dos rins para promover a excreção de potássio, sem depender da aldosterona, o mecanismo ainda não é claro, durante a CRF, muitas mudanças não adaptativas também promovem a excreção de potássio, como o aumento da carga de osmose da unidade renal conservada pode aumentar o fluxo de filtrado no tubo distal dos rins e aumentar a excreção de potássio; a acidose metabólica crônica, especialmente a CRF, a perda excessiva de bicarbonato no tubo proximal dos rins pode levar à redução da reabsorção de potássio.

　　manifestada em alguns pacientes com CRF, mesmo que a lesão renal não seja muito grave, pode apresentar hipercalemia resistente clinicamente, ou seja, disfunção de secreção de potássio, esses pacientes geralmente têm deficiência ou diminuição da atividade de hormônios corticosteróides, sensibilidade tardia da adrenal à estimulação da renina, como CRF combinada com insuficiência adrenal primária ou secundária e fatores iatrogênicos de uso de anti-inflamatórios não corticosteróides, ACEI e heparina inibindo o RAAS em diferentes níveis, alguns pacientes podem apresentar hipercalemia com leve acidose tubular tipo IV clinicamente, outros como a insuficiência renal diabética no estágio inicial, o nível de insulina no sangue é insuficiente não só pode reduzir a excreção de potássio, mas também mudar a redistribuição de potássio dentro e fora das células, promovendo hipercalemia, o nível de hormônios corticosteróides no sangue circulante normal ou ligeiramente aumentado também pode ocorrer disfunção de secreção de potássio, isso geralmente ocorre em doença renal obstrutiva, nefrite intersticial, nefrite lúpica, doença falciforme, doença amilóide, rejeição de transplante renal e disfunção tubular renal hereditária, esses pacientes, à medida que a insuficiência renal se agrava, a fração de excreção de potássio não aumenta devido às adaptações, indicando uma deficiência intrínseca na função tubular, outros como diuréticos de armazenamento de potássio, alguns antibióticos como trimetoprim também podem causar hipercalemia resistente, devendo ser levado a sério.

　　na CRF, além das adaptações adaptativas no rim que aumentam a excreção de potássio, muitas adaptações extrarrenais também promovem a diurese de potássio, principalmente no epitélio da mucosa intestinal, especialmente na mucosa do cólon, que pode existir como o epitélio tubular renal Na-K-ATPase, reage ao aldosterona, e a hipercalemia em si também pode estimular diretamente o Na-K-ATPase, quando a CRF é grave, a excreção de potássio intestinal pode aumentar30％～70％.

　　apesar de a excreção de potássio pelos rins diminuir à medida que a função renal progride, as várias adaptações suficientes para manter o equilíbrio do potássio no corpo, a menos que a função renal se agrave sudden, o aumento dramático da ingestão de potássio dietético, o risco de hipercalemia ainda é relativamente baixo, na verdade, se o GFR estiver10por cento, a quantidade de potássio excretada pelos rins diariamente ainda pode alcançar50～100 mmol, neste momento, basta controlar a dieta de maneira geral, como1g/(kg·d) uma dieta de baixa proteína e baixo potássio pode manter o equilíbrio do potássio no corpo, no entanto, em situações de alta degradação metabólica como febre, infecção, hemólise, sangramento gastrointestinal, lesão tecidual, hematoma, queimaduras e cirurgia, a queda da GRF renal pré-aguda como deficiência de volume sanguíneo ou insuficiência cardíaca congestiva, a administração de medicamentos que podem reduzir a excreção de potássio como diuréticos de armazenamento de potássio, ACEI, β-medicamentos bloqueadores beta-adrenérgicos, heparina, anti-inflamatórios não corticosteróides e antibióticos como metronidazol, mesmo que a lesão renal não seja muito grave, também podem causar hipercalemia, claro, se a função renal estiver significativamente reduzida10ml/mesmo que não haja as causas acima mencionadas, também pode causar hipercalemia.

　　Alguns pacientes com insuficiência renal crônica (CRF) também podem apresentar hipokalemia, principalmente devido à ingestão insuficiente, uso excessivo de diuréticos, etc., e alguns pacientes com acidose tubular distal combinada podem ter hipokalemia, mas se houver insuficiência renal grave e hipokalemia, apesar de ser necessário repor potássio, também deve ser especialmente cuidadoso para evitar o aumento súbito de potássio no sangue.

　　4, metabolismo de fósforo:}No estágio inicial da CRF, o nível de PTH pode aumentar, o PTH pode inibir a reabsorção de fósforo nos túbulos renais, promover a liberação de cálcio ósseo e a reabsorção intestinal para aliviar a hipocalcemia, mas à medida que a função renal avança, esse efeito já não é compensatório, por exemplo, o nível de fósforo aumenta gradualmente pode inibir diretamente a ação do PTH, aliviar a mudança adaptativa do PTH, o fósforo pode inibir a ação de liberação de cálcio ósseo do PTH, perturbar a reabsorção intestinal e fazer a recristalização de sais de cálcio no osso, o fósforo também pode inibir a hidroxilação da vitamina D no tecido renal.

　　Clínicamente, a série de manifestações causada pela desordem do metabolismo de fósforo é principalmente devido à hipercalcemia e à hiperparatireoidismo secundário, a hipercalcemia pode induzir calcificação metastática e lesão tecidual, a calcificação metastática da pele e tecidos subcutâneos manifestada por prurido, a calcificação corneal causada por calcificação corneal leading to keratoacanthoma, calcificação subconjuntival manifestada por sintomas de estímulo agudo e 'olho doente', calcificação periarticular causada por tendinite e artrite, calcificação da parede vascular pode causar isquemia permanente, outras como calcificação no coração, pulmão, cérebro podem causar disfunção de condução cardíaca, estenose mitral, doença pulmonar restritiva e fibrosa e 'doença cerebral orgânica', calcificação do tecido renal pode causar lesão renal e tornar-se um mecanismo de progressão da doença renal, outras calcificações metastáticas raras manifestam necrose de tecidos moles, doença de depósito calcificante tumoral, etc., quando o produto do cálcio e fósforo exceder60～70, o risco de calcificação metastática aumenta significativamente, no entanto, mesmo na CRF, o nível de cálcio no sangue pode ser bem regulado, portanto, é determinado principalmente pelo nível de fósforo, geralmente considerado que o nível de fósforo no sangue é superior a4mmol/L(12mg/A) indica que a carga de fósforo no corpo aumenta, quando exceder4～5mmol/L(12～15mg/A) o risco de calcificação metastática aumenta significativamente.

　　A hiperparatireoidismo secundário então principalmente causa má nutrição óssea, clinicamente manifestada como miopatia proximal, calcificação de tecidos moles e doença óssea, doença óssea inclui as seguintes séries de manifestações:

　　（1A osteomalacia: manifestada pela mineralização óssea incompleta, formação de vários tipos de osteoides, sua mecanismo é baixo cálcio, alto fósforo,1，25-(OH)2VD3A queda da atividade, o aumento do PTH, e outras como acidose, toxinas de insuficiência renal crônica, intoxicação por alumínio, desnutrição também têm um certo grau de relação.

　　（2A osteíte fibrosa: é principalmente causada pelo PTH, a atividade das células osteoclastos aumenta, a dissolução dos sais ósseos, manifestada como doença esponjosa, formação de pequenas traves ósseas do osso medular.

　　（3A osteíte fibrosa cística: é a lesão mais característica da hiperparatireoidismo secundário, principalmente a resorção óssea subperiostal, que pode ocorrer nas mãos, ossos longos, clavícula e crânio, clinicamente manifestada como doença óssea, artrite ou periartrite, fraqueza muscular proximal, e crescimento e desenvolvimento retardados em crianças, exames bioquímicos mostram aumento da enzima fosfatase alcalina e desequilíbrio de metabolismo de cálcio e fósforo em diferentes graus, nível de PTH significativamente aumentado, fragmentos inativos do extremo carboxílico e fragmentos ativos do extremo aminoterminais podem aparecer na urina, a calcificação esparsa de cálcio ou a paratireoidectomia subsequente pode aliviar parte dos sintomas e sinais, além disso, o aumento do nível de PTH está relacionado a deficiência cognitiva em insuficiência renal crônica, diminuição da função de reconhecimento e anemia, segundo relatos, o PTH pode inibir a produção de eritropoetina (EPO).

　　5Metabolismo de cálcio:No CRF, a hipocalcemia é principalmente manifestada, e o mecanismo é muito complexo, como retenção de fósforo, ação da PTH, efeito tóxico de toxinas uremicas, redução do volume renal e1，25-(OH)2VD3Insuficiência ou queda da atividade, a desordem do metabolismo de cálcio no CRF é principalmente manifestada por hipocalcemia, no entanto, o corpo ainda pode ocorrer várias adaptações adaptativas, mantendo temporariamente o nível de cálcio no sangue, por exemplo, a queda da filtração renal de cálcio no estágio inicial do CRF pode desempenhar um papel adaptativo, mas pode diminuir gradualmente à medida que a função renal diminui.

　　Clínicamente, a hipocalcemia pode causar aumento da excitabilidade neuromuscular, que é uma causa comum dos sintomas de tônus muscular e tremores nos pacientes com CRF, no entanto, devido à alta solubilidade do cálcio em soluções ácidas, embora a concentração total de cálcio no sangue possa estar baixa durante a acidose, o nível de cálcio livre ainda é normal, e os sintomas de hipocalcemia podem não aparecer, no entanto, uma vez que a acidose seja corrigida rapidamente, esses sintomas podem reaparecer, devendo ser suficientemente prestada atenção clínica.

　　Em alguns casos de CRF, também pode ocorrer hipercalcemia, que é um dos principais fatores de progressão de algumas doenças renais, como mieloma, hipoparatireoidismo primário, intoxicação por vitamina D, produção ectópica de PTH por tecidos tumorais, síndrome de hipercalcemia da leite, doença de sarcoidose, entre outros, e outros como a imobilização prolongada dos pacientes com CRF e intoxicação por alumínio também podem causar hipercalcemia.

　　6Metabolismo de magnésio:A hipermagnesemia é principalmente causada pela redução da filtração glomerular, mas quando a GFR cai para30ml/min antes, várias adaptações adaptativas renais e extrarenais podem manter temporariamente o equilíbrio do magnésio, as adaptações renais são principalmente a redução da reabsorção de magnésio no tubo renal, o aumento da fração de excreção de magnésio, além do aumento da carga de magnésio que pode inibir diretamente a reabsorção de magnésio no tubo renal, outros como diuréticos osmóticos, acidose, queda da resposta reativa da PTH e calcitonina também podem inibir a reabsorção de magnésio, as adaptações extrarenais são principalmente a queda da reabsorção intestinal, principalmente relacionadas a1，25-(OH)2VD3A queda da atividade e a presença de toxinas uremicas estão relacionadas, e outros como o aumento do magnésio no sangue para o tecido ósseo e a ingestão de magnésio também têm um efeito amortecedor.

　　Em alguns casos de CRF, também pode ocorrer deficiência de magnésio, principalmente no tubo renal-Doenças intersticiais, especialmente a toxicidade renal de cisplatino, antibióticos de glicopirrolidina e amoníaco, e recentemente, foi descoberto que o consumo prolongado de álcool pode levar a perda excessiva reversível de magnésio tubular renal.

　　Quando a GFR está abaixo30ml/min, as adaptações fisiológicas não são suficientes para combater a retenção de magnésio no corpo, especialmente ao consumir alimentos ricos em magnésio, pode ocorrer hipermagnesemia, mas geralmente não há manifestações clínicas, quando a concentração sérica de magnésio >1.64mmol/L(4mg/Em doses elevadas (dl) pode causar sonolência, disfonia, perda de apetite; quando >2.05mmol/L(5mg/Em doses elevadas (dl) pode ser claramente inibida a função neuromuscular, resultando em sono profundo, queda da pressão arterial, fraqueza dos reflexos tendinosos e fraqueza muscular; à medida que a concentração sérica de magnésio aumenta ainda mais, pode ocorrer bradicardia, bloqueio de condução atrioventricular ou de condução ventricular, e em casos graves, pode levar a parada cardíaca.

　　In addition, magnesium has a certain effect on calcium balance and bone metabolism, high magnesium can directly inhibit the reabsorption of the renal tubules and increase urinary calcium, but high magnesium can also inhibit the secretion and responsiveness of PTH, and some scholars have reported that magnesium deficiency can inhibit the secretion of PTH, so the effect of magnesium on calcium is still controversial, the main effect of magnesium on bones is to interfere with its normal mineralization process, and is related to bone malnutrition in CRF.

　　7Metabolic acidosis:In the early stage of CRF, acidosis in the body is not obvious, mainly maintained by a series of renal and extrarenal compensatory changes to maintain the pH value of body fluids, renal compensatory changes include:

　　（1）Part of the compensatory increase in H+ excretion by the surviving renal units: it can occur in the proximal renal tubules, the ascending limb of the loop of Henle, and the cortical collecting ducts, the former mainly increases the luminal membrane Na+/The activity of the H+ reverse transporter, and the latter is to increase the number of A-type intermediate cells that increase the excretion of H+ and regulate H secretion.

　　（2）Increased production of ammonia by the residual renal units

　　（3）Decreased excretion of citrate: under normal circumstances, it can be freely filtered by the glomerulus99％is reabsorbed in the proximal renal tubules24h, the urine contains8～10mmol, when GFR decreases to10％at the time, the excretion rate of citrate in the urine only decreases slightly, about7mmol/24h, when GFR decreases to normal1/10When, the concentration of citrate in the urine can decrease proportionally, about1mmol, however, the concentration of citrate in the blood does not increase significantly, indicating that most of the retained citrate can be metabolized, and increase the alkali reserve in the body.

　　（5）Increased reabsorption of citrate in the renal tubules: citrate in the renal tubules is reabsorbed in the form of H-citrate, and is affected by Na+/The citrate cotransporter regulates, during CRF, the excretion of H+ and Na+ by the surviving renal units/The increased activity of citrate cotransporter is favorable for the reabsorption of citrate; the reabsorbed citrate can be used to synthesize bicarbonate.

　　（6）Part of CRF, the increase in aldosterone levels in the blood can directly or indirectly affect the acidification function of the distal tubules and the production of ammonia by influencing the excretion of potassium.

　　Extrarenal compensation is first by intracellular and extracellular protein buffering during acute acid load, and chronic acid load mobilizes the body's alkali reserve, mainly the skeletal system, which is the largest alkali reserve in the body, about99％of calcium and88％of carbonates stored in the bones, according to research, when the retention of H+ ions in the body exceeds10～15mmol, it is approximately necessary to mobilize50% of bone alkali reserve, on the one hand related to the usual biochemical reactions, on the other hand related to bone resorption, during acidosis, the activity of osteoblasts decreases, the activity of osteoclasts increases, and finally, extrarenal compensatory compensation includes the increase of intracellular fluid flow of H+ during acidosis, which has a certain effect on acute acid load, but at the cost of increasing the concentration of cell K+ ions.

　　Clinically, during CRF, due to the above series of adaptive changes, acidosis is often not severe, HCO3-.3-The concentration is maintained, however, this is at the cost of an increase in a series of compensatory functions of the body, acute acidosis, the main harm is dysfunction of the cardiovascular and central nervous systems, which can produce致命性ventricular arrhythmias, decreased myocardial contractility, and decreased responsiveness to catecholamines, the occurrence of arrhythmias is mainly related to the increase of extracellular K+ caused by acidosis, of course, acidosis has an effect on the myocardial cell membrane Na+.-K泵的抑制作用亦是原因之一，虽然酸中毒时肾上腺髓质释放的肾上腺素对心脏具有正性肌力作用，但严重酸中毒又可阻断肾上腺素对心脏的作用而引起心肌收缩力减弱，一般而言，在pH在7.40～7.20时，上述两种相反作用几乎相等，心肌收缩力改变不大；当pH小于7.20时，则由于肾上腺素的作用被阻断而使心肌收缩力减弱。

　　酸中毒时血管系统对儿茶酚胺的反应性低下主要以毛细血管前括约肌最为明显，而小静脉变化不大，外周血管扩张，血压轻度下降，对中枢神经系统主要是功能抑制，严重者可致嗜睡，昏迷，与酸中毒引起的脑组织内γ-氨基丁酸水平增加，氧化磷酸化过程减弱，ATP供应不足有关，酸中毒时在呼吸系统主要引起呼吸贮备不足，临床表现为呼吸加深加快，此外，酸中毒可致组织氧离曲线左移，而组织氧供下降，其原因是由于酸中毒可抑制红细胞内2，3-DPG产生，当严重酸中毒如pH

　　二、糖，脂肪，蛋白质和氨基酸代谢障碍

　　1、糖代谢障碍：CRF糖代谢紊乱机制是多方面，几乎牵涉到糖代谢的每一方面，但主要包括：胰岛素抵抗；肝脏葡萄糖输出增加；胰岛素分泌异常；肾脏对胰岛素清除率下降。

　　胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降可发生在CRF早期，在GFR下降到25ml/min之前，主要发生在外周组织，特别是肌肉组织，因为肌肉几乎代谢体内糖负荷的90％以上，葡萄糖钳铗试验表明CRF时肌肉组织的葡萄糖利用率下降56％以上，其机制主要有：

　　（1）胰岛素对外周组织扩血管效应下降至葡萄糖，胰岛素向外周组织输送障碍。

　　（2）胰岛素受体后信号传导障碍，致胰岛素刺激的葡萄糖转运子4(glucosetransporter4，GluT4)由细胞内向细胞表面转位(translocation)异常。

　　（3）胰岛素调节的细胞内糖代谢关键酶活性下降致葡萄糖有氧或无氧代谢异常和糖原合成下降，如丙酮酸脱氢酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶在CRF时活性均明显下降。

　　（4）循环中存在许多拮抗胰岛素活性的物质，如游离脂肪酸，生长激素，胰高血糖素，ET-1及尿毒症毒素如假尿苷等。

　　（5）高蛋白饮食和贫血均能导致胰岛素敏感性下降，随着给予低蛋白饮食加α-酮酸及纠正贫血等胰岛素敏感性亦随之改善。

　　（6）酸中毒是CRF常有的异常，可导致胰岛素敏感性下降，机制尚不明。

　　（7）CRF时各种细胞介质增多特别肿瘤坏死因子-α(TNF-α) pode inibir o efeito da insulina em muitos tecidos.}

　　Aumento da quantidade de glicose liberada pelo fígado se manifesta principalmente pelo aumento da gliconeogênese hepática na CRF, a anomalia do mecanismo de secreção de insulina estimulada pelo glicose no pâncreas insulina é manifestada em dois aspectos, por um lado, as células beta do pâncreas podem aumentar a secreção de insulina para superar a resistência do tecido periférico à insulina, pode fazer o teste de tolerância à glicose normal, por outro lado, a sensibilidade das células beta do pâncreas ao estímulo da glicose diminui, o que leva à redução da secreção de insulina, a principal razão é o aumento do nível de PTH devido à hiperfunção secundária da paratireoide e1，25-(OH)2VD3A redução da atividade inibe o nível de cálcio dentro das células beta do pâncreas, suprimindo a secreção de insulina.

　　À medida que a função renal diminui, a taxa de remoção da insulina pelo rim também diminui, quando a GFR cai para40％ antes, as células periféricas do tubo renal podem aumentar a absorção e a degradação da insulina para manter o nível de insulina no sangue, no entanto, quando a GFR cai para15～20ml/min, eventualmente, levará à redução da remoção da insulina.

　　Além disso, pode ocorrer hipoglicemia espontânea durante a CRF, os diabéticos podem reduzir a necessidade de insulina, principalmente em casos onde a resistência do tecido periférico à insulina não é tão evidente, enquanto a remoção da insulina pelo rim já é significativamente reduzida, claro, durante a CRF, se a ingestão prolongada for insuficiente e a desnutrição grave, também pode ocorrer hipoglicemia.

　　2、Desequilíbrio do metabolismo de proteínas e aminoácidos：Os pacientes com CRF geralmente apresentam sintomas de síntese de proteínas e aminoácidos diminuída, aumento da degradação metabólica e desequilíbrio negativo de nitrogênio, se não for corrigido a tempo, pode ocorrer retardo no crescimento e desenvolvimento em crianças, enquanto em adultos pode manifestar deficiência nutricional proteica, afetando gravemente a recuperação dos pacientes, a cicatrização das feridas e aumentar as chances de infecção, é um dos fatores importantes para o aumento da taxa de incidência e mortalidade dos pacientes com CRF, além da anorexia e da dieta de baixa proteína a longo prazo que podem causar disfunção do metabolismo proteico, as mudanças patofisiológicas intrínsecas no processo de desenvolvimento da CRF também são fatores importantes que causam ou agravam a disfunção do metabolismo proteico, entre eles estão a acidose metabólica, resistência à insulina, hiperfunção secundária da paratireoide, aumento do nível de cortisol, toxinas da uremia e IGF-1Resistência e outros mediadores celulares.

　　A acidose metabólica pode acompanhar todo o processo da CRF, por um lado, pode aumentar a atividade da desidrogenase de ácido cetoacético das cadeias laterais (BCKAD), promovendo a degradação das cadeias laterais de aminoácidos (BCDA), por outro lado, pode ativar vários sistemas enzimáticos que promovem a degradação proteica, especialmente o ubiquitina-Caminho de degradação proteica (ubiquitin, ubiquitina)-Caminho proteasomal (proteasomepathway, UPP), que promove ainda mais o aumento da degradação proteica.

　　Três、Dysfunção de sistemas

　　1、Sistema digestivo：Os sintomas do sistema digestivo são as manifestações mais antigas e mais proeminentes da CRF, frequentemente servem como pistas para o diagnóstico de CRF, os sintomas iniciais são anorexia, sensação de plenitude gastrointestinal após a refeição, à medida que a função renal avança, especialmente durante o período de uremia, podem ocorrer náusea, vômito, diarreia, os casos graves podem levar a desequilíbrio de água, sais minerais e ácido-Desequilíbrio do equilíbrio alcalino, agravamento dos sintomas de uremia, formação de um ciclo vicioso, estomatite, úlcera da mucosa oral também não é raro na uremia, os pacientes podem ter mau hálito, sabor de amônia, glândulas parotídeas frequentemente inchadas, a mucosa esofágica pode ter hemorragia focal, a maioria dos pacientes ainda pode apresentar sintomas de úlcera gástrica ou duodenal, a taxa de ocorrência da doença ulcerativa confirmada por endoscopia pode alcançar6Mais de 50% dos pacientes apresentam alterações estruturais cardíacas, outro estudo mostrou que a taxa de mortalidade por doença cardiovascular em pacientes com diálise de uremia é

　　Além disso, a hemorragia gastrointestinal superior é muito comum na população de uremia, pode ocorrer vômito de sangue, fezes pretas, e em casos graves, pode levar a hemorragia grave, representando cerca de5Mais de 50% dos pacientes apresentam alterações estruturais cardíacas, outro estudo mostrou que a taxa de mortalidade por doença cardiovascular em pacientes com diálise de uremia é

　　2, sistema cardiovascular:As doenças do sistema cardiovascular são complicações comuns em pacientes com CRF, também são a primeira causa de morte em estágio de uremia, e têm diminuído com a popularização e desenvolvimento do tratamento substitutivo renal, um estudo mostrou que clinicamente30% dos pacientes com CRF podem apresentar sinais de insuficiência cardíaca, mas a análise por ecocardiograma confirmou que quase85Mais de 50% dos pacientes apresentam alterações estruturais cardíacas, outro estudo mostrou que a taxa de mortalidade por doença cardiovascular em pacientes com diálise de uremia é2Aumento de 0 vezes, a taxa de mortalidade por doença vascular cerebral é10Aumento de mais de 10 vezes, as complicações cardiovasculares incluem aterosclerose, hipertensão, miocardiopatia, pericardite e insuficiência cardíaca, cujas causas principais são desordens metabólicas no processo de desenvolvimento do CRF, além de complicações associadas ao tratamento substitutivo renal e lesões básicas do sistema cardiovascular que causam CRY.

　　（1）Aterosclerose: A aterosclerose é uma das manifestações importantes do sistema cardiovascular anormal em pacientes com CRF, e está positivamente correlacionada com a alta taxa de ocorrência de doença coronariana e acidente vascular cerebral.

　　As causas de aterosclerose em pacientes com CRF incluem:

　　A, fatores mecânicos: principalmente hipertensão e alteração da força de arrasto, a hipertensão ocorre com alta frequência em pacientes com CRF80%, pode aumentar a tensão da parede vascular, promover a migração de macrófagos para o endotélio vascular e ativar diretamente canais iônicos dependentes de pressão, além de causar isquemia e hemorragia vascular.

　　B, fatores metabólicos e fisiológicos: incluem desordem no metabolismo de gordura e açúcar, hiperglicinemia homocisteínica e tabagismo, etc. Além de promover a aterosclerose herself, lipoproteínas modificadas, como oxidação, carboximetilação e glicação não enzimática de proteínas, especialmente LDL oxidado, produtos tardios de glicação não enzimática como LDL oxidado-AGE não só tem efeito sobre lipoproteínas, mas também pode se ligar aos receptores AGE no endotélio vascular (RAGE) e induzir fatores de adesão vascular.-1(VCAM-1Expressão, promoção da agregação de células mononucleares no endotélio vascular, a hiperglicemia e a hiperglicinemia, além de causar desordem no metabolismo de gordura, também podem gerar radicais livres de oxidação através da glicação não enzimática de proteínas e auto-oxidação, causando danos. A hiperglicinemia homocisteínica está relacionada à deficiência de ácido fólico, que pode promover a auto-oxidação de LDL, a formação de trombos intravasculares e ainda aumentar a expressão do cicloquina A (cyclin A) nas células do endotélio vascular, estimulando o crescimento dessas células.

　　C, outros fatores que promovem a aterosclerose: como desordem do metabolismo de cálcio e fósforo, que pode não só causar calcificação de placas ateroscleróticas, mas também induzir calcificação da válvula aórtica, a deficiência de vitamina E pode promover a auto-oxidação do LDL, aumentar a adesão e agregação de plaquetas e macrófagos na íntegra vascular, e fazer com que as células musculares lisas dos vasos sanguíneos aumentem e inibir a produção de radiais livres de oxigênio e IL-1β, os vasos endoteliais e plaquetas produzem substâncias vasoconstritivas e vasodilatadoras como ET-1/NO, TXB2/PGI2Desequilíbrio também pode promover a ocorrência de aterosclerose arterial.

　　O resultado da aterosclerose arterial pode levar à reestruturação da estrutura arterial, incluindo a expansão difusa, hipertrofia e endurecimento das artérias de grande, média e pequena, por outro lado, pode levar a mudanças na estrutura cardíaca e insuficiência de fluxo sanguíneo miocárdico, como hipertrofia do ventrículo esquerdo e diminuição do fluxo sanguíneo miocárdico subendocárdico.

　　（2）Hipertensão: A taxa de ocorrência de hipertensão em pacientes com CRF atingiu80%, os pacientes que precisam de tratamento substitutivo renal quase sempre têm hipertensão, entre eles3/4Os pacientes que utilizam dieta de baixa sal e diálise para remover o excesso de fluido extracelular do corpo podem controlar a hipertensão, além disso, aproximadamente 1/4Os pacientes com CRF que são tratados com diálise para remover o excesso de sódio e água do corpo podem desenvolver hipertensão, além disso, a hipertensão em pacientes com CRF tem suas características inerentes, como perda da tendência de queda da pressão arterial fisiológica noturna, parte disso pode ser hipertensão sistólica simples.

　　Os mecanismos de desenvolvimento da hipertensão em CRF incluem:

　　A, desequilíbrio do equilíbrio de sódio, resultando em retenção de água e sódio, aumento do volume do fluido extracelular total, aumentando o volume cardíaco, e aumentando a resistência periférica, é o primeiro fator da hipertensão em pacientes com CRF, esperando melhorar através do controle da ingestão de água e sódio, diuréticos e diálise.

　　B, o aumento dos fatores cardiotônicos endógenos é uma reação compensatória do corpo para a retenção de sódio, que pode inibir a reabsorção de Na-K-ATPase, reduzindo a reabsorção de sódio pelos rins, no entanto, essa substância também inibe a Na-A atividade da enzima KATP, o nível de sódio no interior da célula aumenta, inibindo a Na-ATPase, Na2Intercâmbio, a saída de cálcio do interior da célula diminui, o nível de cálcio nas células musculares lisas dos vasos sanguíneos aumenta, resultando em aumento da tensão das células musculares lisas dos vasos sanguíneos e aumento da sensibilidade das células musculares lisas dos vasos sanguíneos à substância vasoconstritiva.

　　C, renina-Angiotensina-Sistema aldosterona-renal (RAAS) desregulado, ocupando apenas uma pequena parte dos pacientes com insuficiência renal crônica5“% a”10%, a hipertensão pode ser controlada após o uso de ACEI ou a remoção de ambos os rins.

　　D, a redução das substâncias anti-hipertensivas secretadas pelo rim, como PGE2PGl2A kinina e o lipídio da medula renal também podem dilatar os vasos sanguíneos, promover a diurese e a eliminação de sódio, e antagonizar o efeito do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), a hipertensão crônica não só promove a aterosclerose arterial, mas também é um importante fator de acidente vascular cerebral em pacientes com CRF.

　　（3A doença cardíaca miocárdica: também conhecida como miocardiopatia urêmica, é uma disfunção específica da miocárdia causada por toxinas da uremia, caracterizada pela fibrose intersticial miocárdica na patologia. As causas incluem toxinas da uremia, disfunção do metabolismo de gorduras e deficiência de carnitina, ação local de Ang II e síndrome de amiloidose relacionada à diálise, nos últimos anos, a toxina da uremia PTH é considerada um importante fator da miocardiopatia urêmica, PTH não só pode causar calcificação metastática dentro do músculo cardíaco, mas também pode inibir a membrana celular do músculo cardíaco Ca2-ATP酶，Na-ATPase, Na2-Ca-K-ATPase e Na-fos, c-jun et al. expressaram, fornecendo cirurgia de tireoide1，25-(OH)2VD3e bloquadores de canais de cálcio, a miocardiopatia de uremia é aliviada. Clinicamente, a miocardiopatia de uremia se manifesta principalmente por hipertrofia ventricular esquerda e diminuição da função diastólica ventricular esquerda, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e doença cardíaca isquêmica.

　　（4A taxa de ocorrência de pericardite é15.3％, que pode ser dividido em pericardite de uremia e pericardite relacionada à diálise. A primeira ocorre principalmente antes ou no início da diálise, devido a desequilíbrios metabólicos da uremia, incluindo toxinas da uremia, disfunção de eletrólitos e água, hiperparatireoidismo secundário, infecções, etc.; a segunda pode estar relacionada a diálise insuficiente, resultando em acumulação de fluidos e certas toxinas, especialmente substâncias de média molecular e PTH, entre outras, como infecções celulares ou virais durante a diálise, uso de heparina, função plaquetária baixa. Clinicamente, os dois tipos de pericardite apresentam semelhanças patológicas, ambos são pericardite fibrótica, com exsudado, hemorragia, que pode evoluir para fibrose encapsulada, pericardite estreita aguda ou crônica. Os pacientes frequentemente têm dor no peito, que piora na posição deitada e durante a respiração profunda, febre é mais comum na pericardite relacionada à diálise, pode ouvir ruídos abrasivos de fricção pericárdica no peito ou sentir sensação de fricção, podem ter sinais de积水 de pericárdio de diferentes graus, em casos graves podem ocorrer tamponamento pericárdico, isso é mais comum na pericardite relacionada à diálise e está relacionado ao excesso de heparina, geralmente resulta em falha circulatória aguda e morte, os pacientes também podem ter diferentes graus de arritmias atriais, o eletrocardiograma e a radiografia podem apresentar mudanças características, a pressão arterial pode cair repentinamente ou aparecer hipotensão durante a diálise, isso é uma linha de diagnóstico extremamente importante, a pericardite de uremia responde bem ao tratamento de diálise aprimorado, para aqueles que respondem mal à diálise, deve-se considerar infecções, inflamações e fatores imunológicos, a pericardite relacionada à diálise requer alteração do plano de diálise, como diálise hemodialítica filtrada, diálise peritoneal, etc.

　　（5Insuficiência cardíaca: Ocorre durante o desenvolvimento da CRF e é uma das principais causas de morte dos pacientes com CRF. A insuficiência cardíaca geralmente se manifesta por palpitações, falta de ar, respiração em posição sentada, inchaço da veia jugular, aumento do fígado e edema. Em casos graves, pode haver edema pulmonar agudo. O tratamento de diálise geralmente é eficaz, mas os medicamentos inotrópicos positivos, como os glicosídeos digitálicos, frequentemente apresentam resposta insuficiente e são fácilmente acumulados no corpo, resultando em intoxicação. Antes de melhorar a carga cardíaca anterior e posterior, medicamentos como dopamina, nitrato de prussiato e phentolamine (Laritidine) podem, às vezes, aliviar os sintomas.

　　3Sistema respiratório:No início da CRF, é comum a redução da capacidade vital, disfunção de ventilação restritiva e diminuição da capacidade de difusão de oxigênio. Quando associado a acidose metabólica, pode haver falta de ar, até mesmo respiração de Kussmaul. Na fase de uremia, pode ocorrer a pneumonia de uremia, pericardite de uremia e calcificação pulmonar, e a incidência de infecções pulmonares aumenta significativamente.

　　A pleurite urêmica é uma sombra em forma de borboleta simétrica radiograficamente, centrada no pulmão, que se ramifica para os lados durante a uremia, principalmente devido ao edema pulmonar, a formação de membrana hialina rica em fibrina nos alvéolos, principalmente devido ao excesso de fluidos no corpo durante a CRF, anemia hipoprotéica, insuficiência cardíaca congestiva e retenção de toxinas da uremia. Em particular, algumas toxinas da uremia podem aumentar significativamente a permeabilidade capilar pulmonar. Geralmente, é mais comum no estágio tardio da uremia. Clinicamente, pode apresentar tosse, hemoptise, dificuldade para respirar.

　　A taxa de ocorrência de pleurite urêmica pode alcançar15“% a”20％， e os casos graves podem apresentar derrame pleural, que pode ser transudado ou hemático, unilateral ou bilateral, que podem ocorrer ao mesmo tempo, e podem ser causados por vários fatores, como a toxina da uremia pode aumentar a permeabilidade capilar pleural, a insuficiência cardíaca congestiva pode causar derrame pleural, a disfunção plaquetária pode levar a hemorragia intra-pleural e a coagulação trombótica durante a diálise com heparina e outros.

　　A calcificação pulmonar é a manifestação da calcificação metastática secundária à glândula paratireoide em pulmão, que tem atraído cada vez mais atenção nos últimos anos. Clinicamente, pode haver depósito de cálcio no espaço alveolar, endurecimento do tecido pulmonar, aumento do peso, alargamento do espaço alveolar e fibrose, e a calcificação também pode ser vista na parede do bronquio e na parede das artérias pequenas, resultando em redução da capacidade de difusão do pulmão, disfunção de troca gasosa e queda da capacidade vital pulmonar. Clinicamente, os principais sintomas são tosse seca, falta de ar, análise de gases sanguíneos PaO22e a queda da concentração de oxigênio arterial, e a magnitude da queda está linearmente correlacionada com a extensão ou gravidade da calcificação pulmonar. A radiografia de tórax simples geralmente não pode mostrar claramente a calcificação metastática, mas também pode apresentar infiltrado difuso, geralmente confundido com edema pulmonar e infecção. Se for feito99mTc-Diphoaphate scan pode ajudar a diferenciar o diagnóstico.

　　A CRF geralmente está associada à redução da função imunológica, mais ainda com anemia, desnutrição, acidose metabólica e outros, o que resulta em disfunção da defesa do organismo, e os pacientes com CRF podem desenvolver várias infecções, especialmente em diabéticos, doenças do tecido conjuntivo, idosos e usuários de hormônios, o que ocorre com mais frequência. Em particular, nos últimos anos, a taxa de ocorrência de tuberculose pulmonar em pacientes com CRF é maior do que na população geral, geralmente associada a tuberculose extrapulmonar como linfonodos, fígado, ossos e tuberculose granulomatosa disseminada via circulação sanguínea. Se não for tratada a tempo, pode levar à morte. Após a diálise no estágio tardio da insuficiência renal crônica2～3O mês é uma época propícia para a tuberculose, e a recidiva de tuberculose pulmonar crônica também é comum. Clinicamente, geralmente falta sintomas típicos de tuberculose, e podem aparecer febre alta, perda de peso, falta de apetite e outros, e os leucócitos periféricos podem aumentar, a velocidade de sedimentação do sangue pode alcançar100mm/acima, quando a CRF é combinada com tuberculose pulmonar, as radiografias de tórax geralmente não mostram sinais típicos de tuberculose, e a taxa de detecção de escarro ou cultivo também não é alta. Devido à baixa imunidade, o teste de tuberculina geralmente é falso-negativo, portanto, é difícil diagnosticar clinicamente. De acordo com relatórios de estudiosos chineses, o uso de exames PCR de tuberculose no escarro e a determinação do derivado de proteína pura do tuberculínico (PPD) no sangue podem aumentar significativamente a taxa de diagnóstico.

　　4、sistema nervoso:A disfunção do sistema nervoso central pode ser dividida em lesões do sistema nervoso central e lesões do sistema nervoso periférico, e a taxa de ocorrência durante a fase de uremia é alta.86％。

　　o sistema nervoso central no início geralmente se manifesta como supressão funcional, como apatia, fadiga, diminuição da memória, quando a doença piora, aparecem dificuldades de memória, julgamento, orientação e cálculo, e geralmente aparecem euforia ou depressão, delírios e alucinações, podem haver tremores de asa, finalmente, podem desenvolver sono profundo e coma, as mudanças patológicas são hemorragia intracerebral, edema ou hemorragia pontual, degeneração ou hiperplasia de células gliais, o exame de EEG geralmente mostra anormalidades significativas, aumento de ondas lentas.

　　lesões neurológicas periféricas são comuns dor nos pés, queimaduras e hiperalgesia, que desaparecem após o exercício, portanto, os pacientes geralmente se movem as pernas, atualmente chamado de síndrome de inquietude das pernas (restless-legsyndrome), com uma taxa de ocorrência de45%, e mais tarde pode desenvolver fraqueza dos membros inferiores, instabilidade de caminhada, fraqueza dos reflexos profundos dos tendões, e finalmente, disfunção motora, alguns pacientes ainda têm disfunção do sistema nervoso autônomo, manifestando-se hipotensão ortostática, disfunção de suor, bexiga neurogênica e ejaculação prematura, patologicamente geralmente manifestado como desmielinização das fibras nervosas, a razão é a uremia excessiva de ácido glicóxido ou PTH no sangue, inibindo a enzima transacetilase dentro das células nervosas, recentemente, há evidências de que a concentração de cálcio nas fibras nervosas pode diminuir, o que pode diminuir a condução excessiva das fibras nervosas.

　　5, sistema hematológico:As anormalidades do sistema hematológico do CRF podem manifestar-se como anemia, tendência a hemorragia e tendência a trombose.

　　A anemia pode aparecer em todos os pacientes com CRF, mas a doença primária tem diferenças de grau, a anemia causada por nefrite policística, hipertensão e esclerose renal é relativamente leve, a anemia causada por remoção bilateral dos rins, síndrome nefrótica associada, hiperfunção da paratireoide significativa é relativamente grave.

　　Os sintomas de anemia na clínica dependem da gravidade e da velocidade da anemia, geralmente são uma série de manifestações de estado dinâmico hipercompensatório, como aceleração do ritmo cardíaco, aumento do volume de saída e da força de contração cardíaca, aumento da pré-carga miocárdica e força de contração, a longo prazo pode levar ao engrossamento do músculo cardíaco e dilatação vascular, as verificações experimentais geralmente são anemia de corpos vermelhos normais e normopigmentados, contagem de reticulócitos pode ser ligeiramente reduzida, às vezes podem ser vistos alguns eritrócitos irregulares no hemograma periférico, o tratamento da anemia não deve ser corrigido rapidamente, porque o corpo está em anemia a longo prazo, várias enzimas intracelulares dependem da metabolização anaeróbia, a correção rápida da anemia não só não fará com que o corpo mude imediatamente da metabolização anaeróbia para a metabolização aeróbia, mas também causará muitos efeitos adversos.

　　a tendência a hemorragia é uma complicação comum em pacientes com CRF, geralmente hemorragia leve, que se manifesta principalmente por hematomas subcutâneos, petéquias, sangramento nasal e sangramento gengival, em casos graves, pode ocorrer hemorragia pericárdica hemorrágica, peritoneal, gastrointestinal e até hemorragia intracraniana, sangramento após cirurgia ou trauma é ainda mais comum, o mecanismo de hemorragia em pacientes com CRF ainda não está claro, principalmente disfunção plaquetária, como diminuição da atividade do fator III das plaquetas, glicoproteína GPⅡb da membrana plaquetária/a atividade do complexo IIa é comprometida, falta de plaquetas de armazenamento e produção de TXA2diminuição, que pode estar relacionada à diminuição da atividade da enzima ciclooxigenase, além de anormalidades na parede vascular, como PGl2Insuficiência, a atividade do fator de coagulação vascular (falso) da hemofilia (vWF) e anormalidades no mecanismo de coagulação, como aumento da concentração de anticorpos antifosfolípidos e anticoagulantes lúpus, também podem promover hemorragias, no entanto, os pacientes com CRF também têm uma tendência a formar trombos, que se manifestam como pacientes em diálise que movem-“Dentro e fora de fístula-1“(PAI”-1“A atividade aumenta/“PAI”-1“É o mais importante durante o processo de fibrólise.”

　　6“A uremia tardia geralmente tem miopatia1，25-(OH)2VD3“Insuficiência

　　7“Os pacientes com insuficiência renal crônica podem ter anemia e palidez da pele ou amarelamento

　　8“Os pacientes com CRF que têm infecção13.1“% a”35.7“%6～16“Ocorre com mais frequência a infecção viral (como infecção por hepatite B

　　“As PMN são as principais substâncias de defesa celular do corpo contra infecções

　　（1“O excesso de carga de ferro pode inibir significativamente a função de fagocitose das PMN65“0μg”/“Mesmo que a saturação de transferrina diminua

　　（2“Aumento de cálcio intracelular1，25-(OH)2VD3e antagonistas dos canais de cálcio podem melhorar.

　　（3）desnutrição.

　　（4）O uso de membranas biocompatíveis durante a diálise, por um lado, pode ativar o complemento, resultando em acumulação de PMN no pulmão e producing baixa contagem de PMN, por outro lado, os PMN ativados podem expressar altamente moléculas de adesão Mac-l(CDllb/CDl8) aumenta a adesão dela ao epitélio alveolar, mas expressa baixo S-seletina, resultando em uma diminuição da função de adesão de PMN ao endotélio vascular, enquanto a adesão de PMN ao endotélio vascular é o primeiro passo para a eliminação de bactérias, além disso, a PMN continuamente em estado de ativação também pode diminuir a função de fagocitose.

　　（5Toxinas da uremia, recentemente houve relatos de que a uremia circulação existe粒细胞抑制蛋白Ⅰ，Ⅱ(GIP-I, II) imunoglobulina leve em grande quantidade, proteína inibidora de grânulos de PMN (DIPI), angiogênina, ubiquitina e P-metilfenol podem inibir a função de PMN.

　　linfócitos principais mediam as respostas imunológicas do corpo, a imunidade celular é mediada por T células, a imunidade humoral é principalmente mediada por B células, durante a CRF, a contagem de linfócitos no circulação geralmente diminui, mas CD4e CD8T células e CD4/CD8a razão ainda é normal, a disfunção de T células se manifesta principalmente na deficiência da reação de增生 de T células a estímulo de antígeno, IL-2e a produção de interferon diminui, também se manifesta na T célula receptor TCR/CD3o complexo é reduzido, a disfunção de T células geralmente está relacionada aos tóxicos da uremia como PTH, derivados de guanidina especialmente metilguanidina, LDL, PGE2relacionado ao aumento da carga de ferro, embora os níveis de IgG, IgM e IgA no plasma ainda sejam normais durante a uremia, mas a resposta de anticorpos produzida pela estimulação de T células por B células é significativamente baixa, principalmente relacionadas à hiperparatireoidismo, aumento da carga de ferro, aumento de antígenos solúveis no circulação e Fc receptores.

　　9e sistema endócrino:Além de disfunção das hormônios endócrinos produzidos pelos rins, os hormônios sexuais também são frequentemente desregulados, a função sexual é frequentemente perturbada, as pacientes femininas podem apresentar amenorreia, esterilidade; os pacientes masculinos frequentemente têm impotência, redução da produção de espermatozoides ou redução da atividade, níveis de testosterona plasmática, estrogenes e progesterona geralmente são baixos, prolactina e hormônio luteinizante geralmente aumentam, a função tireoide pode ser baixa, levando à redução da taxa metabólica basal, além disso, os pacientes com CRF frequentemente têm desregulação da regulação da temperatura, e está relacionado ao Na-K-a atividade da enzima ATP cai, e os pacientes apresentam uma curva de temperatura normal ajustada para35.5°C, portanto, os pacientes com CRF clinicamente, se a temperatura corporal for maior que37.5°C acima indica infecção grave, que requer tratamento ativo.

　　Como prevenir precocemente a falência renal crônica (CRF) e atrasar o progresso da doença renal crônica, tem se tornado um problema de grande preocupação em muitos países. Atualmente,3medidas de prevenção primária e de acompanhamento.

　　1A prevenção primária, também conhecida como prevenção precoce, é a prevenção de doenças renais existentes ou causas primárias que podem levar à CRF, como glomerulonefrite crônica, pielonefrite, diabetes, hipertensão e outras, através de uma pesquisa geral precoce e tratamento eficaz a tempo, para prevenir a insuficiência renal crônica que pode ocorrer.

　　2A prevenção de nível dois é a prevenção da progressão contínua e súbita da insuficiência renal crônica. Para os pacientes com insuficiência renal crônica, é necessário corrigir ativamente a disfunção do metabolismo de lipídeos, adotar uma dieta de baixa proteína de alta qualidade, controlar a hipertensão, evitar fatores que agravam a doença, manter o equilíbrio de frio e calor, evitar o vento frio, evitar resfriados e infecções, ao mesmo tempo em que prestar atenção à dieta e ao descanso razoáveis, para evitar a progressão da doença e promover a recuperação da doença.

　　3A prevenção de nível três é o tratamento ativo dos pacientes com insuficiência renal terminal para evitar complicações perigosas à vida, como hipercalemia, insuficiência cardíaca e acidose metabólica grave, a fim de prolongar a vida dos pacientes. Para um país desenvolvido com uma grande população como a China, deve-se fortalecer a prevenção precoce e atrasar o progresso da doença da insuficiência renal crônica, prestar atenção ao desenvolvimento, melhoria e popularização do tratamento não diabético. O tratamento de diálise e transplante deve ser adotado quando necessário para salvar a vida.

　　4Deve-se seguir a frequência de acompanhamento de pacientes com insuficiência renal crônica de acordo com a gravidade da doença, como a velocidade de piora da hipertensão, insuficiência cardíaca e função renal residual. Todos os pacientes devem pelo menos fazer3visitas ao médico a cada mês, no momento da consulta, é necessário inquirir sobre o histórico médico e fazer exames físicos, além de exames de laboratório necessários, como exames de sangue, exames de urina, concentração de ureia nitrogenada, creatinina e eletrólitos, proteínas séricas, hormônio paratireoidiano, ferritina, C-Proteínas reativas, etc., tratando ativamente de acordo com a doença.

　　A insuficiência renal crônica (CRF) afeta vários sistemas e órgãos, podendo causar uma variedade de manifestações clínicas, portanto, os exames clínicos para a insuficiência renal crônica também são multifacetados. As medidas de exame específicas são as seguintes.

　　1Exames de urina

　　Quando a lesão renal funcional está significativamente avançada, a proteína urinária pode diminuir, e o exame microscópico do sedimento urinário pode mostrar hematuria em diferentes graus, urina com cilindros, cilindros cerosos grossos e amplos, que têm valor diagnóstico para a insuficiência renal crônica.

　　2Exames de sangue

　　Devido à anemia presente em todos os casos de CRF, a análise de sangue completa é de grande importância para a sugestão de CRF.

　　3Exames de função renal

　　Aumento dos níveis de creatinina sérica (Scr), ureia nitrogenada (BUN) e concentração de urina-A determinação da função de diluição sugere uma redução da taxa de clearance de creatinina intrínseca (Ccr).

　　4Exames de função hepática e hepatitis B viral

　　5Exames imunológicos séricos

　　Inclui IgA sérica, IgM, IgG, C33C34Subpopulação de linfócitos T, grupo de linfócitos B CD4/CD8Rácios, etc.

　　6Detecção de indicadores de desnutrição

　　A determinação dos níveis totais de proteínas séricas, albumina sérica, transferrina sérica e proteínas de baixa massa molecular, com redução dos valores determinados para proteínas-Os sinais de desnutrição calórica são a redução do nível de albumina plasmática, que é um sinal tardio de desnutrição.

　　7Outros exames de ultrassonografia renal

　　Espessura da cortiça renal

　　8Outros exames

　　A realização de eletrocardiogramas, radiografias de tórax, radiografias ósseas e exames de endoscopia gastrointestinal, bem como exames especiais como radiografia de contraste, escâner renal com radioisótopos, tomografia computadorizada e ressonância magnética, são úteis para determinar a forma, tamanho e presença de obstrução das vias urinárias, acumulação de urina, cálculos, cistos e tumores renais, entre outros. A atrofia do volume renal em estágios avançados da insuficiência renal crônica (exceto para doença renal poliquística e tumor renal) é a característica principal.

　　慢性肾功能衰竭患者要注意保证充足的热量及足够的必需氨基酸。具体到每一个患者的蛋白质的入量应根据其肌研清除率的情况灵活掌握。

　　坚持优质低蛋白饮食，低磷、低盐、高热量；避免加剧因素，适寒温，避风寒；避免外感、感染，饮食有节。

　　慢性肾功能衰竭不适宜吃的食物：

　　1、合理控制蛋白摄入：是指在满足患者身体对蛋白质基本要求的前提下，尽量减少蛋白质的摄入，以求最大限度的减轻肾脏负担。据研究：慢性肾衰病人每天摄入蛋白质的适宜量为每公斤体重0.5~0.6克。一般来说，每天半斤牛奶、1个鸡蛋、1两瘦肉是必要的，高蛋白质饮食可使尿素氮升高，而蛋白质摄入不足会造成营养不良，还可能促使肌酐升高。

　　2、注意低盐饮食：保持低盐饮食，盐本身对肾脏并无损害，但是吃盐多，饮水会相应地增多，增加血容量，加重水肿、高血压和心脏负荷，从而不利于病情，所以有水肿、高血压的病人要低盐饮食，尤其是有水肿者，以每日3克为宜。

　　3、慎食高钾食品：高钾可抑制心跳，严重者可导致心跳骤停，钾主要由食物摄取，由肾脏从尿中排泄，肾功能减退，排泄减少，就会造成血钾升高，所以高钾食物宜忌食。如：香蕉、桔子、味精、酱油、土豆、榨菜、菇类、木耳、紫菜、枣、莲子、杏仁、火腿、干贝、虾米等。

　　4、忌高嘌呤食品：如动物内脏、海鲜、菠菜、菇类等，啤酒亦忌，其可减少尿酸的排泄。

　　5、忌食辛辣刺激性食品：如辣椒、胡椒、花椒、咖喱、蒜苗等易“上火”之品，五香粉、大料、香椿、香菜等“发物”，因为这些食品易造成血压升高、引发咽喉炎症，还可引起过敏。

　　6、谨慎使用各种保健品：慢性肾衰并不是中医所说的“肾虚”，不能使用补肾药物来治疗慢性肾衰，对于市场上种类繁多的各种保健品和滋补品，最好敬而远之。

　　Os métodos de tratamento para a insuficiência renal crônica (CRF) incluem terapias internas, diálise e transplante renal. A diálise e o transplante renal são indiscutivelmente as melhores opções de tratamento para pacientes com insuficiência renal terminal, mas devido ao alto custo e à escassez de doadores de rins, essas terapias geralmente não são aceitas por muitos pacientes. Alguns pacientes com doença renal que evoluem para insuficiência renal terminal podem ser tratados com terapias internas razoáveis para atrasar o progresso da doença, e alguns podem até ser completamente revertidos, portanto, deve-se prestar atenção ao tratamento conservador interno da insuficiência renal crônica.

　　Um, tratamento da doença primária e das causas desencadeantes

　　Para pacientes com CRF diagnosticados pela primeira vez, é necessário prestar atenção ativa à diagnose da doença primária, para a glomerulonefrite crônica, glomerulonefrite lúpica, glomerulonefrite púrpura, nefrite IgA, nefrite diabética, etc., é necessário manter o tratamento a longo prazo, ao mesmo tempo,也应积极寻找CRF的各种诱发因素，合理纠正这些诱因可能会使病变减轻或趋于稳定并较大程度的改善肾功能。

　　Segundo, dieta terapêutica

　　A dieta terapêutica para a insuficiência renal crônica tem sido considerada uma medida básica de tratamento ao longo dos anos, altamente recomendada pelos acadêmicos de vários países, as dietas terapêuticas anteriores geralmente se limitavam ao uso de dietas de baixo teor proteico, mas dietas de baixo teor proteico a longo prazo podem afetar o estado nutricional do paciente, e os estudos mostram que a taxa de desnutrição na insuficiência renal crônica é tão alta quanto20％～50％， a desnutrição grave é considerada um fator de risco independente da insuficiência renal crônica, diretamente correlacionada com a taxa de incidência e mortalidade, portanto, a atual dieta terapêutica tende a fornecer planos de tratamento nutricional mais razoáveis para os pacientes.

　　Terceiro, terapia substitutiva

　　Inclui diálise hemodinâmica, diálise peritoneal, transplante renal, cada uma com suas vantagens e desvantagens, que podem se complementar mutuamente em aplicações clínicas.

　　1A diálise hemodinâmica deve ser feita previamente (semanas antes da diálise hemodinâmica)-fístula venosa (porte vascular); o tempo de diálise semanal ≥12horas, geralmente realizadas uma vez por semana3vezes, a cada vez4～6horas; persistindo em diálise completa e razoável, pode aumentar significativamente a qualidade de vida do paciente, muitos pacientes podem viver20 anos ou mais.

　　2A diálise peritoneal contínua não requer repouso, a terapia de diálise peritoneal contínua (CAPD) tem a mesma eficácia que a diálise hemodinâmica para a insuficiência renal crônica, especialmente adequada para pacientes com doenças cardiovasculares conjugadas, diabéticos, idosos, crianças ou pacientes que fazem a diálise.-Para aqueles que têm dificuldade em desenvolver fistulas venosas, a CAPD é uma diálise contínua, onde as toxinas da insuficiência renal crônica são removidas continuamente, com pequenas mudanças na dinâmica hemodinâmica, protegendo melhor a função renal residual em comparação com a diálise hemodinâmica, e é mais segura para pacientes com doenças cardiovasculares, usando sistemas duais, a taxa de incidência de peritonite e outras complicações já foi significativamente reduzida.

　　3A transplante renal de rins com sucesso pode restaurar a função renal normal (incluindo funções endócrinas e metabólicas). O rim transplantado pode ser fornecido por doador de corpo ou rim de parente (irmãos ou pais), sendo necessário escolher o doador com base em compatibilidade de tipo sanguíneo ABO e compatibilidade de HLA adequada, e os doadores com compatibilidade de HLA melhor têm maior tempo de sobrevida do rim transplantado.