хроническая почечная недостаточность

　　хроническая почечная недостаточность（CRF）. 的病因以各种原发性及继发性肾小球肾炎占首位，其次为泌尿系统先天畸形(如肾发育不良，先天性多囊肾，膀胱输尿管反流等)，遗传性疾病(如遗传性肾炎，肾髓质囊性病，Fanconi综合征等)全身性系统疾病中以肾小动脉硬化、高血压、结缔组织病等多见。近年来，CRF的原发病有所变化，肾间质小管损害引起的CRF也逐渐受到人们的重视，糖尿病肾病、自身免疫性与结缔组织疾病肾损害，引起的CRF也有上升趋势。在西方国家继发性因素已占主要原因，根据美国近年的统计，引起慢性肾功能衰竭的首要疾病为糖尿病、高血压，肾小球疾病占第3位。而中国仍以慢性肾小球肾炎为主，继发性因素引起的CRF依次为高血压、糖尿病和狼疮性肾炎。另外，乙肝相关性肾炎导致的CRF也为中国外学者所关注。

　　Хроническая почечная недостаточность часто осложняется гипертонией, анемией, сердечной недостаточностью, перикардитом, миокардитом, водно-электролитными紊乱ами и失衡ом кислотно-щелочного баланса, почечными костными заболеваниями, переломами, инфекциями и т.д. Помимо вышеуказанных системных осложнений, пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на длительном диализе, могут иметь следующие осложнения:

　　1Токсичность алюминия Пациенты с terminalной почечной недостаточностью, получающие стандартное диализное лечение, часто страдают от интоксикации алюминием.

　　2Диализ-ассоциированная амилоидоз Диализ-ассоциированный амилоидоз (DRA) - это болезнь суставов, наблюдаемая у пациентов, длительно находящихся на диализе.

　　3Изменения микроэлементов Влияние почечной недостаточности и диализа на метаболизм микроэлементов极大, они могут накапливаться в различных частях тела и вызывать токсические реакции.

　　хроническая почечная недостаточность（CRF）. влияет на различные системы и органы, вызывая разнообразные клинические проявления, но, в80% почечных единиц утрачено, или когда GFP снижается до25ml/мин до, можно не иметь симптомов или только очень少量的 биохимических изменений, в таких хронических прогрессирующих заболеваниях, как поликистоз почек, даже если GFR ниже10ml/мин, также может не быть симптомов, это связано с огромной адаптацией оставшихся почечных единиц.

　　晚期的 хроническая почечная недостаточность вызывает множество клинических изменений, таких как:

　　一、нарушение водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса

　　базовая функция почек - регулирование водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса, при不全ности функции почек, из-за дисфункции выведения или метаболизма, неизбежно возникает различной степени нарушение водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса, но, в отличие от ARF, CRF в течение долгого времени из-за различных механизмов компенсации организма, эти метаболические нарушения иногда не кажутся слишком明显, на самом деле, при легкой и средней степени CRF, почки, утратившие часть функции, все еще могут полностью выводить различные экзогенные вещества или отходы, образующиеся в организме, когда нормальная функция почек теряется около70% происходит только частичное нарушение водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса, только при дальнейшем снижении функции почек, а также при чрезмерном потреблении или образовании в организме воды, электролитов, кислых или щелочных веществ会出现明显的 клинические проявления.

　　1、водный обмен:почки регулируют баланс в организме с помощью своих функций концентрации и稀释ации, в нормальных условиях, даже если суточное потребление воды меньше500 мл, почки также поддерживают водный баланс в организме с помощью своей функции концентрации, функция концентрации почек зависит от целостности анатомии мозгового вещества и функции транспорта веществ, CRF особенно при замене интерстициальной ткани почечных канальцев многими фиброзными тканями, из-за хаотического расположения пространственной структуры прямого сосуда и дистального канальца, собирательного канальца и их соответствующих прямых сосудов, или различных дисфункций активного транспорта, что приводит к снижению чувствительности к ADH всего почечного или собирательного канальца, в результате чего градиент соляных веществ мозгового вещества почек не может быть поддержан, функция концентрации мочи снижается, кроме того, для поддержания нормального почечного кровотока и转运 веществ, оставшиеся почечные единицы выделяют избыточное количество простагландинов, особенно PGE2，снижает функцию концентрации почек, вызывая затруднение реабсорбции воды, функция稀释ации почек реализуется через выведение избыточной свободной воды, в нормальных условиях, в фильтрате почек12“% ~”20％ в виде свободной воды, при легкой степени CRF, из-за сохранения функциональности реабсорбции растворимых веществ оставшимися почечными единицами, снижение функции реабсорбции воды, соотношение выделения свободной воды к GFR сохраняется, результатом чего является не сложность выделения воды, только до тех пор, пока GFR не снизится до}}10ml/min, общее выделение свободной воды ниже2000ml/d, а также другие факторы, такие как недостаток объема крови, вызывающий снижение GFR и уменьшение流量 жидкости в дистальных канальцах, возникает накопление воды, поэтому в этой ситуации срочно необходимо ограничить потребление, предотвратить избыток воды и отравление водой.

　　При CRF может наблюдаться как накопление воды, так и обезвоживание, нарушение функции稀释ения мочи, чрезмерное потребление воды без различий и значительное уменьшение количества почечных единиц в поздних стадиях заболевания может привести к накоплению воды; а в случае значительного снижения функции концентрации мочи может наблюдаться обезвоживание, клиническими признаками которого являются полидипсия, ночное мочеиспускание, ночное мочеиспускание связано с тем, что в дневное время из-за приема пищи и метаболических продуктов и других растворимых веществ не может быть полностью выведено, и они должны быть выведены в ночное время, естественно, при наличии других острых заболеваний или психических расстройств, вызывающих снижение потребления воды или увеличение водной потребности, таких как лихорадка или неявное потоотделение, а также рвота и диарея также могут вызвать обезвоживание, снижение объема крови, снижение GFR, дальнейшее ухудшение функции почек,后者 еще больше способствует потере воды, усугубляя уремию, формируя патологический круг, но если чрезмерно быстро восполнить водный баланс, может возникнуть накопление воды.

　　2Натрий метаболизм:Поддержание водного баланса почками проявляется не только в регулировании водного баланса, но и в регулировании баланса натрия и стабильности объема крови, так как натрий в основном分布于 внеклеточной жидкости, влияя на внеклеточный объем и распределение воды внутри и вне клеток, поэтому баланс натрия играет важную роль в整个过程, при стабильном уровне натрия в пище и стабильности сердечно-сосудистой системы, объем фильтрата клубочков约为99％ натрия реабсорбируется из почечных канальцев в кровь, в том числе50% ~60％ происходит в проксимальных канальцах,10“% ~”20％ происходит в Глиссоновой петле,10“% ~”20％ происходит в дистальных нефронах, но механизм различается, и количество натрия,排出 за пределы организма, составляет不到肾小球 фильтрата1％, которая зависит от различий в нагрузке натрия в рационе, в норме почки в нагрузке натрия в рационе10–500mmol/d могут поддерживать баланс натрия, при CRF чувствительность почек к регуляции баланса натрия снижается, что напрямую приводит к изменению внеклеточного объема, несмотря на то, что у некоторых пациентов из-за различных заболеваний могут возникнуть потери соли, но в основном при CRF наблюдается накопление натрия, что связано с падением фильтрации натрия из-за снижения GFR.

　　С разрушением нефронов, уменьшением фильтрации натрия в клубочках, временно увеличение концентрации натрия в организме может привести к избыточному объему внеклеточной жидкости, увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, увеличение объема выброса сердца способствует компенсаторному увеличению фильтрации натриевых солей.

　　С накоплением натрия в организме могут возникнуть различные адаптивные натрийуретические вещества, ингибирующие натрийуретические клетки базальной мембраны почечных канальцев Na-K-Активность ATP-азы, ингибирование реабсорбции натрия, такие как диуретические факторы, подобные дигоксину, натрийуретические пептиды предсердий, среди которых диуретические факторы, подобные дигоксину, могут предотвратить накопление натрия в клетках всех тканей организма Na-K-АТФ-азы.

　　Недостаточное образование альдостерона или снижение реакции почечных канальцев на альдостерон также может способствовать диурезу, при CRF уровень многих вазоактивных веществ увеличивается, действуя на почки, они также обладают диуретическим эффектом, например, производное ANP почечного происхождения уродилатин действует на почечную медуллу, ингибируя реабсорбцию натрия; простагландины, особенно PGE2Он не только может способствовать фильтрации натрия за счет увеличения кровотока в капиллярах клубочков, но и может напрямую ингибировать реабсорбцию натрия в почечных канальцах; другие вазоактивные вещества, такие как кининаза, также участвуют в адаптивных изменениях задержки натрия при CRF.

　　В клинической практике, различные проявления метаболического ацидоза, вызываемые аномалиями метаболизма натрия при CRF, в начале в основном приписываются этим адаптивным процессам, например, с увеличением натрия и жидкости в клетках, клетки легко становятся деполяризованными, особенно会引起 нервно-мышечные расстройства, такие как спазмы и параличи мышц, увеличение количества диуретических веществ также может вызвать дисфункцию клеток, такие как циклическое中毒 гуанидиноподобных веществ, которые могут вызывать увеличение кальция в клетках, что приводит к гипертонии, поэтому, по мере прогрессирования почечной функции, необходимо строго контролировать количество потребляемой пищи, чтобы уменьшить эти адаптивные процессы, но из-за снижения чувствительности почек к избыточному или недостаточному регулированию потребления натрия, необходимо быть осторожными в отношении потребления натрия, внезапное увеличение нагрузки натрия может привести к избытку объема, гипертонии и сердечной недостаточности с застоем крови; с другой стороны, внезапное уменьшение потребления натрия, особенно если почки уже прошли адаптивные процессы, может привести к недостатку натрия.

　　3Калорийность:Калий является вторым по величине положительным ионом в организме,99％ 分布在细胞内，约占3000ммоль, внеклеточное пространство содержит50～70ммоль, содержание калия в обычном рационе составляет50～100ммоль, после абсорбции в организме в основном поступает в клетки, баланс калия в организме зависит от избыточного поступления калия из клеток в клетки внеклеточного пространства, а затем от различных органов выведения, почки являются основными органами выведения калия в организме, но калий, фильтрующийся через клубочки, почти10Более 0% реабсорбируется до уровня Генриева соска, калий,出现的 в моче, секретируется из дистального отдела почечных канальцев, кроме того, в нормальных условиях при нагрузке калием коэффициент выведения почками可以达到10Более 0%, с прогрессированием почечной функции, при условии, что все адаптивные функции нормальны, его экскреторный коэффициент также значительно увеличивается, поэтому, только в случае тяжелой почечной недостаточности или внезапного олигурии может наблюдаться задержка калия.

　　При CRF адаптивные изменения почек начинаются с активации ренина-Ангiotensin-Система альдостерона (RAAS) действует на дистальный отдел почечных канальцев, способствуя выведению калия, с уменьшением экскреции калия изменяются интрацитарные характеристики эпителиальных клеток почечных канальцев, например, Na-K-Увеличение активности ATP-азы способствует выведению калия, причину которого можно связать с высоким уровнем калия и альдостероном, другие жидкостные факторы, такие как дофамин, могут напрямую действовать на дистальный отдел почечных канальцев, способствуя выведению калия, не зависимо от альдостерона, его механизм еще неясен, при CRF многие неадаптивные изменения также способствуют выведению калия, например, увеличение осmotической нагрузки оставшихся почечных единиц может повысить поток фильтрата дистального отдела почечных канальцев и увеличить выведение калия; хроническая метаболическая ацидоз, особенно при CRF, сочетается с потерей большого количества бикарбоната в проксимальных отделах почечных канальцев, что может привести к снижению реабсорбции калия.

　　проявляется у некоторых пациентов с ХПН, даже если почечная функция не слишком серьезно повреждена, может проявляться стойкой гиперкалиемией в клинической практике, то есть так называемыми нарушениями секреции калия, эти пациенты часто страдают от недостатка или снижения активности минералокортикоидов, чувствительность коры надпочечников к стимуляции ренина замедлена, как при ХПН с первичной или вторичной недостаточностью функции коры надпочечников и медикаментозных факторов, связанных с применением неметилпреднизолоновых противовоспалительных средств, ингибиторов АПФ и гепарина на различных уровнях ингибирования РААС, у некоторых пациентов клинически могут проявляться гиперкалиемия с легким IV типом метаболического ацидоза почечных канальцев, другие, такие как ранние стадии диабетической нефропатии с недостаточным уровнем инсулина в крови, не только снижают выведение калия, но и изменяют реэкспозицию калия в клетках и вне клеток, способствуя гиперкалиемии, нормальный или легкий уровень минералокортикоидов в крови также может вызвать нарушение секреции калия, это часто происходит при обструктивной почечной недостаточности, интерстициальном нефрите, лупус-нефрите, sickle cell disease, амилоидозе, отторжении почки и наследственной почечной дисфункции, у этих пациентов при прогрессировании почечной недостаточности, коэффициент выведения калия не увеличивается из-за адаптивных изменений, что указывает на固有ные дефекты функции канальцев, другие, такие как калийсберегающие диуретики, некоторые антибиотики, такие как триметоприм, также могут вызывать стойкую гиперкалиемию, что требует внимания.

　　при ХПН, кроме адаптивных изменений в почках, которые могут увеличить выведение калия, многие внепочечные адаптивные изменения также могут способствовать выведению калия, особенно в эпителиальных клетках кишечника, особенно в эпителиальных клетках толстого кишечника, могут существовать Na-K-АТФ-азы, реагирующие на альдостерон, гиперкалиемия herself также может напрямую стимулировать Na-K-АТФ-азы, при тяжелой ХПН кишечное выведение калия может увеличиться30% ~70%.

　　несмотря на то, что с прогрессированием почечной функции выведение калия почками снижается, различные адаптивные изменения достаточно для поддержания баланса калия в организме, за исключением того, если функция почек внезапно ухудшится, значительное увеличение потребления калия с пищей, риск гиперкалиемии все еще низок, на самом деле, если GFR составляет10более 50%, суточное количество выведения калия почками все еще может достигать50～100ммоль, в этом случае достаточно обычного контроля за рационом, например1g/(кг·сут) средне-низкий белковый и низкокалийный рацион может поддерживать баланс калия в организме, однако, при наличии гиперметаболизма, например, лихорадка, инфекции, гемолиз, кровотечение в пищеварительном тракте, повреждение тканей, гематомы, ожоги и операции и т.д., предшествующие факторы снижения почечной функции GRF, такие как недостаточность объема крови или сердечная недостаточность, прием различных препаратов, снижающих выведение калия, таких как калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, β-блокаторы и т.д.-блокаторы бета-адренергических рецепторов, гепарин, неметилпреднизолоновые противовоспалительные средства и антибиотики метилпреднизолон и т.д., даже при не слишком серьезном повреждении почек, также могут вызвать гиперкалиемию, естественно, если функция почек значительно снижена10ml/ниже, даже если отсутствуют вышеуказанные причины, также может вызвать гиперкалиемию.

　　Некоторые пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН) могут проявлять гипокалиемию, главным образом из-за недостаточного потребления, чрезмерного использования диуретиков и т.д., а также у пациентов с метаболической ацидозом дистального канальца почки гипокалиемия также может быть низкой, но при тяжелой почечной недостаточности, если развивается гипокалиемия, несмотря на то, что необходимо補充 калий, также необходимо быть особенно осторожными, чтобы предотвратить внезапное повышение уровня калия в крови.

　　4、磷代谢：CRF早期PTH水平即可升高，PTH可以抑制肾小管磷重吸收，并促进骨钙释放和肠道重吸收而缓解低钙血症，但是随着肾功能进展，该作用已不是起代偿作用，例如磷的水平逐渐升高可直接抑制PTH的作用进而减轻PTH的适应性改变，磷可抑制PTH的骨钙释放作用，干扰肠道重吸收并使钙盐在骨中再沉积，磷亦可抑制肾组织中维生素D的羟化。

　　临床上，磷代谢紊乱所引起的一系列表现主要由高磷血症和继发性甲旁亢引起，高磷本身可诱发转移性钙化和组织损害，皮肤和皮下组织转移性钙化则表现为瘙痒，角膜钙化则引起带状角膜瘤，结合膜下钙化则表现为急性刺激症状和“病眼”，关节周围钙化则导致肌腱炎和关节炎，血管壁钙化可引起永久性缺血，其他如在心脏，肺脏，脑部钙化则引起心脏传导障碍，二尖瓣狭窄，限制性和纤维性肺病以及“器质性脑病”，肾组织钙化可引起的肾脏损害并成为肾脏病进展机制之一，其他少见的转移性钙化则表现为软组织坏死，瘤钙质沉积病等，当钙磷乘积超过60～70时转移性钙化危险性明显增加，然而，即使在CRF时血钙水平亦可较好地得到调节，因此，主要是由磷水平决定，一般认为血磷水平超过4mmol/L(12mg/dl)，则表明体内磷负荷增加，当超过4–5mmol/L(12–15mg/dl)则转移性钙化危险性明显增加。

　　继发性甲状旁腺功能亢进则主要引起骨营养不良，临床上表现为近端肌病，软组织钙化和骨病，骨病主要包括下列一系列表现：

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.1）骨软化：表现为骨矿化不全，形成多种类骨质，其发生机制为低钙，高磷，1，25-，2(OH)3活性下降，PTH增多，其他如酸中毒，尿毒症毒素，铝中毒，营养不良亦有一定的关系。

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.2）纤维性骨炎：主要由PTH引起，破骨细胞活性增加，骨盐溶解，表现为海绵样病，松质骨骨小梁形成。

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.3）纤维囊性骨炎：这是继发性甲旁亢最具特征性的病变，主要是骨膜下骨吸收，可发生在手部，长骨，锁ичник и черепная кость，临床上表现为骨病，关节炎或关节周围炎，近端肌无力，儿童则表现为生长发育迟缓，生化检查发现碱性磷酸酶增加和不同程度钙磷代谢异常，PTH水平明显增加，尿中可出现无活性羧基末端片段和活性氨基末端片断，间隙大量钙化醇或甲状旁腺次切除术后可减轻部分症状和体征，此外PTH水平升高同尿毒症智力低下，识别功能下降及贫血亦有一定的关系，据报道PTH可抑制促红细胞生成素(EPO)的产生。

　　5Метаболизм кальция:При ХПН основным проявлением является гипокальциемия, механизм которого очень сложен, например, задержка фосфора, действие PTH, токсическое действие токсинов почечной недостаточности, уменьшение объема почек и1，25-，2(OH)3Недостаточность или снижение активности, при ХПН紊乱 метаболизма кальция в основном проявляется гипокальциемией, но организм все еще может происходить различные адаптивные изменения, чтобы поддерживать уровень кальция в крови в течение определенного времени, например, снижение фильтрации кальция почками в ранних стадиях ХПН может играть определенную адаптивную роль, но с прогрессированием почечной функции, она может постепенно ослабевать.

　　В клинической практике гипокальциемия может вызвать увеличение нервно-мышечной возбудимости, являясь частой причиной судорог и других симптомов у пациентов с ХПН, но из-за высокой растворимости кальция в кислой среде, хотя общая концентрация кальция в крови может быть низкой при ацидозе, уровень свободного кальция все еще нормальный, и симптомы гипокальциемии могут не проявляться, но после быстрого исправления ацидоза, эти симптомы могут повториться, что требует достаточного внимания клиницистов.

　　В некоторых случаях ХПН также может развиться гиперкальциемия, которая в основном является主要原因 для прогрессирования некоторых заболеваний почек, таких как миелома, первичный гиперпаратиреоз, отравление витамином D, аномальное образование PTH тканями опухолей, синдром молочного алкалоза, саркома и т.д., другие факторы, такие как длительное пребывание в постели у пациентов с ХПН и铝 интоксикация и т.д., также могут вызвать гиперкальциемию.

　　6Метаболизм магния:Основная причина - гипермагниемия, вызванная уменьшением фильтрации почечными клубочками, но когда GFR降至30ml/мин до этого времени, различные адаптивные изменения вне и внутри почек могут временно поддерживать баланс магния, адаптивные изменения в почках в основном заключаются в снижении реабсорбции магния в почечных канальцах, увеличении фракции экскреции магния, помимо прямого подавления реабсорбции магния в почечных канальцах увеличением нагрузки магния, другие факторы, такие как диуретики渗透ность, ацидоз, снижение реакции PTH и кальцитонин и т.д., также могут подавлять реабсорбцию магния, адаптивные изменения вне почек в основном проявляются снижением реабсорбции кишечником, в основном связано с1，25-，2(OH)3Снижение активности и почечной недостаточности, другие факторы, такие как увеличение концентрации магния в крови и увеличение поглощения магния клетками костной ткани, также играют определенную缓冲ающую роль.

　　В некоторых случаях хронической почечной недостаточности (ХПН) также может наблюдаться дефицит магния, который в основном наблюдается в почечных канальцах-Интерстициальные заболевания, особенно нефротоксичность платины, аминогликозидных антибиотиков и амилоридной терапии, в последние годы исследования также показали, что длительное потребление алкоголя может привести к обратимой потере магния почечными канальцами.

　　Когда GFR ниже30ml/мин утраты адаптивных изменений недостаточно для对抗 задержки магния в организме, особенно при употреблении пищи, содержащей магний, может развиться гипермагниемия, но обычно клинические проявления отсутствуют, когда концентрация магния в сыворотке крови>1.64mmol/L(4mg/При введении в количестве, превышающем норму, может вызвать сонливость, нарушение речи, потерю аппетита; когда>2.05mmol/L(5mg/При введении в количестве, превышающем норму, возможно значительное подавление нервно-мышечной функции, развитие сонливости, снижение артериального давления, ослабление сухожильных рефлексов и мышечная слабость; с дальнейшим увеличением концентрации магния в сыворотке крови可能出现 брадикардия, блокада проводимости сердца или блокада проводимости сердца, в тяжелых случаях可能导致 внезапную остановку сердца.

　　Кроме того, магний оказывает определенное влияние на баланс кальция и костный метаболизм, высокий уровень магния可以直接 ингибировать реабсорбцию в почечных канальцах,从而导致 увеличение экскреции кальция с мочой, но высокий уровень магния также может ингибировать секрецию PTH и его ответ, что снижает уровень кальция в крови, также есть исследования, указывающие на то, что недостаток магния может ингибировать секрецию PTH, поэтому влияние магния на кальций до сих пор не установлено, влияние магния на кости в основном связано с его нормальным процессом минерализации, и это связано с недостатком питательных веществ в костях при CRF.

　　7Метаболический ацидоз:На ранних этапах CRF ацидоз не слишком выражен,主要由 серией внепочечных и почечных компенсаторных изменений поддерживается pH в плазме, почечные компенсаторные изменения включают:

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.1）Компенсаторное увеличение экскреции H частью сохраненных почечных единиц: это может происходить в проксимальных канальцах, в верхних部门的 медуллярных спирали и в кортикальных колекторных трубах, в первую очередь это увеличивает Na+ в luminal membrane./Активность протонного逆向转运ного белка, а также количество A-типа интермедиаторных клеток, регулирующих экскрецию H.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.2）Увеличение производства аммиака в оставшихся почечных единицах.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.3）Снижение экскреции цитрата: в норме он может свободно фильтроваться через почечную каемку99％ реабсорбируется в проксимальных канальцах24h, концентрация в моче8–10mmol, когда GFR снижается до10％, концентрация экскреции цитрата в моче только слегка снижается, примерно содержащей7mmol/24h, когда GFR снижается до нормы1/10При этом концентрация цитрата в моче может пропорционально снижаться, примерно до1mmol, но концентрация цитрата в крови не значительно увеличивается, что означает, что накопленный цитрат в основном может быть метаболизирован, и это увеличивает внутриклеточные запасы щелочи.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.5）Увеличение реабсорбции цитрата в почечных канальцах: цитрат в почечных канальцах реабсорбируется в виде H-цитриата, и это зависит от Na/Транспортный белок цитрата регулирует, при CRF сохраненные почечные единицы выделяют H и Na/Увеличение активности转运ного белка цитрата способствует реабсорбции цитрата; реабсорбированные цитраты могут быть использованы для синтеза бикарбоната.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.6）У части пациентов с CRF уровень альдостерона в крови увеличивается, что может直接影响 или косвенно влиять на функцию оксалатного обмена и образование аммиака в дистальных канальцах.

　　Внеклеточный компенсатор в первую очередь включает активацию buffering proteins intracellular и extracellular при остром ацидозе, а при хроническом ацидозе мобилизацию внутриклеточных запасов щелочи, в основном в костной системе, кости - это最大的 запас щелочи в организме, примерно99％ кальция и88％ карбоната хранится в костях, по исследованиям, когда накопление ионов H+ в организме превышает10–15mmol, примерно необходимо мобилизовать50% костного алкалоида, с одной стороны, связано с обычными биохимическими реакциями, с другой стороны, с резорбцией костной ткани, при ацидозе снижается активность остеобластов, увеличивается активность остеокластов, в конечном итоге внеклеточный компенсатор включает увеличение клеточного K+ при ацидозе, но это достигается за счет увеличения концентрации K+ в клетках.

　　В клинической практике при CRF из-за вышеуказанных адаптационных изменений, обычно ацидоз не слишком серьезен, HCO33-Концентрация поддерживается, но это достигается за счет увеличения ряда компенсаторных функций организма, острый метаболический ацидоз,最主要的 вред - dysfunction of the cardiovascular and central nervous systems, which can lead to fatal ventricular arrhythmias, decreased myocardial contractility, and reduced responsiveness to catecholamines, the occurrence of arrhythmias is mainly related to the increase of extracellular K+ caused by acidosis, of course, acidosis affects the cell membrane Na+ of myocardial cells-K泵的抑制作用亦是原因之一，虽然酸中毒时肾上腺髓质释放的肾上腺素对心脏具有正性肌力作用，但严重酸中毒又可阻断肾上腺素对心脏的作用而引起心肌收缩力减弱，一般而言，在pH在7.40～7.20时，上述两种相反作用几乎相等，心肌收缩力改变不大；当pH小于7.20时，则由于肾上腺素的作用被阻断而使心肌收缩力减弱。

　　酸中毒时血管系统对儿茶酚胺的反应性低下主要以毛细血管前括约肌最为明显，而小静脉变化不大，外周血管扩张，血压轻度下降，对中枢神经系统主要是功能抑制，严重者可致嗜睡，昏迷，与酸中毒引起的脑组织内γ-氨基丁酸水平增加，氧化磷酸化过程减弱，ATP供应不足有关，酸中毒时在呼吸系统主要引起呼吸贮备不足，临床表现为呼吸加深加快，此外，酸中毒可致组织氧离曲线左移，而组织氧供下降，其原因是由于酸中毒可抑制红细胞内2，3-DPG产生，当严重酸中毒如pH

　　二、糖，脂肪，蛋白质和氨基酸代谢障碍

　　1、糖代谢障碍：CRF糖代谢紊乱机制是多方面，几乎牵涉到糖代谢的每一方面，但主要包括：胰岛素抵抗；肝脏葡萄糖输出增加；胰岛素分泌异常；肾脏对胰岛素清除率下降。

　　胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降可发生在CRF早期，在GFR下降到25ml/min之前，主要发生在外周组织，特别是肌肉组织，因为肌肉几乎代谢体内糖负荷的90％以上，葡萄糖钳铗试验表明CRF时肌肉组织的葡萄糖利用率下降56％以上，其机制主要有：

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.1）胰岛素对外周组织扩血管效应下降至葡萄糖，胰岛素向外周组织输送障碍。

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.2）胰岛素受体后信号传导障碍，致胰岛素刺激的葡萄糖转运子4(glucosetransporter4，GluT4)由细胞内向细胞表面转位(translocation)异常。

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.3）胰岛素调节的细胞内糖代谢关键酶活性下降致葡萄糖有氧或无氧代谢异常和糖原合成下降，如丙酮酸脱氢酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶在CRF时活性均明显下降。

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.4）循环中存在许多拮抗胰岛素活性的物质，如游离脂肪酸，生长激素，胰高血糖素，ET-1及尿毒症毒素如假尿苷等。

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.5）高蛋白饮食和贫血均能导致胰岛素敏感性下降，随着给予低蛋白饮食加α-酮酸及纠正贫血等胰岛素敏感性亦随之改善。

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.6）酸中毒是CRF常有的异常，可导致胰岛素敏感性下降，机制尚不明。

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.7）CRF时各种细胞介质增多特别肿瘤坏死因子-α(TNF-α) могут подавлять действие инсулина в большинстве тканей.

　　Увеличение выведения глюкозы из печени в основном проявляется увеличением глюконеогенеза у пациентов с ХПН, а аномальный механизм секреции инсулина под влиянием глюкозы в поджелудочной железе проявляется в двух аспектах, с одной стороны, β-клетки поджелудочной железы могут увеличить секрецию инсулина для преодоления резистентности периферических тканей к инсулину, что может сделать тест耐受имости глюкозы нормальным, с другой стороны, чувствительность β-клеток поджелудочной железы к глюкозе снижается, что приводит к уменьшению секреции инсулина,主要原因 - увеличение уровня PTH в крови из-за вторичного гиперпаратиреоза и1，25-，2(OH)3Снижение активности приводит к увеличению уровня кальция в клетках β-клеток поджелудочной железы, подавляя секрецию инсулина.

　　Снижением функции почек, clearance инсулина почками также снижается, когда GFR снижается до40% до, клетки вокруг почечных канальцев могут увеличивать uptake и degradation инсулина для поддержания уровня инсулина в крови, но когда GFR снижается до15–20ml/min, в конечном итоге приведет к снижению clearance инсулина.

　　Кроме того, при ХПН также может развиваться спонтанная гипогликемия, у пациентов с диабетом потребность в инсулине снижается, это часто наблюдается у пациентов с不明显ной резистентностью к инсулину в периферических тканях, а почки уже значительно снижают clearance инсулина, конечно, при ХПН длительное голодание, тяжелый недостаток питательных веществ также может привести к гипогликемии.

　　2、нарушение обмена белков и аминокислот:Пациенты с ХПН часто проявляют дефицит белков и аминокислот, увеличение катаболизма и отрицательный азотный баланс, если не纠正ить его своевременно, у детей может развиться задержка роста и развития, у взрослых может проявляться белковой недостаточностью, что严重影响 восстановление пациентов, заживление ран и увеличение риска инфекций, являясь важным фактором повышения заболеваемости и смертности пациентов с ХПН, кроме анорексии и длительного низкобелкового питания, которые могут вызвать нарушение обмена белков, патофизиологические изменения в процессе развития ХПН также являются важными факторами, вызывающими или усиливающими нарушение обмена белков, в том числе метаболический ацидоз, резистентность к инсулину, вторичный гиперпаратиреоз, увеличение уровня кортикостероидов, уремические токсины и IGF-1и т.д.

　　Метаболический ацидоз может сопровождаться на всех этапах ХПН, с одной стороны, может увеличивать активность деhydrogenазы кетокислот BCKAD, способствуя разложению аминокислот с разветвленной цепью (BCDA), с другой стороны, может активировать различные ферментные системы, способствующие протеолизу, особенно ubiquitin, а также сопротивление и некоторые цитокины и т.д.-Путь протеолиза малых тел ubiquitin (ubiquitin pathway, UPP), что дальнейшим способствует увеличению протеолиза.-протеасомный путь, UPP), что дальнейшим способствует увеличению протеолиза.

　　Три、дисфункция всех систем

　　1、消化系统：Симптомы со стороны пищеварительной системы являются одними из первых и наиболее выраженных проявлений ХПН, часто служат ключом к диагностике ХПН, в начале проявляются анорексией, чувством переполненности живота после еды, с прогрессированием функции почек, особенно в период уремии, могут возникать тошнота, рвота, диарея, у тяжелых пациентов может развиться водно-электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс-Нарушение баланса щелочности усиливает симптомы уремии, создает злокачественный цикл, гингивит, эрозии слизистой оболочки рта также нередки при уремии, пациенты могут иметь запах изо рта, аммиачный вкус, слюнные железы часто отекают, слизистая оболочка пищевода может иметь очаговое кровотечение, у большинства пациентов также могут возникнуть симптомы язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, частота язвенной болезни подтверждена эндоскопией.6Более 50% пациентов страдают гастритом и дуоденитом, симптомы часто путают с язвами.

　　Кроме того, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в популяции уремии встречается часто, могут возникать рвота, черный стул, а в тяжелых случаях может возникать массивное кровотечение, составляющее около percentages от总数的 смертности от уремии.5Более 50% пациентов, причины которых, помимо изменений в поверхностных слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни, дефектов развития сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки, также включают дисфункцию тромбоцитов при CRF, сгущение стенки сосуда и аномалии коагуляционного механизма, могут в той или иной степени вызывать и усиливать склонность к кровотечениям в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

　　2、Сердечно-сосудистая система:Сердечно-сосудистые заболевания являются распространенными осложнениями CRF, также они являются的首要ейшей причиной смерти в фазе уремии, и их частота уменьшается с распространением и развитием заместительной почечной терапии, одно исследование показало, что в клинической практике30% пациентов с CRF могут проявлять недостаточность функции сердца, но ультразвуковая эхокардиография证实, что почти85Более 50% пациентов страдают изменениями структуры сердца, другая группа исследований показывает, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с уремией, находящихся на диализе, составляет2Кратное, смертность от цереброваскулярных заболеваний составляет10Кратное, сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с CRF включают атеросклероз, гипертонию, миокардит, перикардит и недостаточность функции сердца, причинами которых являются, в основном, метаболические аномалии, возникающие в процессе развития CRF, а также сопутствующие осложнения заместительной почечной терапии и предшествующие сердечно-сосудистые заболевания, вызывающие CRY.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.1）Атеросклероз: Атеросклероз является одним из важнейших проявлений аномалий сердечно-сосудистой системы у пациентов с CRF, и呈正相关与其冠心病和脑血管意外的发病率高。

　　Причины развития атеросклероза при сочетании CRF и атеросклероза включают:

　　A、Mechanical factors: mainly hypertension and changes in shear force, hypertension in CRF patients occurs at a rate of80%, могут увеличить тягу стенки сосуда, стимулировать миграцию макрофагов в эндотелий артерий, а также напрямую активировать ионные каналы, зависимые от давления, и могут вызывать ишемию и кровотечение.

　　B、代谢和体液性因素: включая расстройства липидного и глюкозного обмена, гиперhomocysteинемию и курение и т.д., расстройства липидного обмена, помимо того, что они сами могут способствовать развитию атеросклероза, также могут быть модифицированы липопротеины, такие как окисленные, карбамидированные и неэстерифицированные гликированные липопротеины, особенно окисленные LDL, продукты позднего неэстерифицированного гликирования, такие как окисленные LDL-AGE не только обладает липопротеиновой активностью, но и может связываться с рецепторами AGE на эндотелиальных клетках сосудов (RAGE),诱导血管粘附因子-1(VCAM-1Выражение, стимулирующее агрегацию монокариоцитов в эндотелии артерий, гипергликемия и гипер胰岛素емия, помимо того, что они могут вызывать расстройства липидного обмена, также могут вызывать повреждение, вызванное свободными радикалами, образующимися в результате неэстерифицированного гликирования белков и самовосстановления, гиперhomocysteинемия связана с дефицитом фолиевой кислоты, она может стимулировать самовосстановление LDL, образование тромбов в артериях, а также увеличивать экспрессию циклина A (cyclin A) в клетках эндотелия артерий, стимулируя пролиферацию клеток эндотелия артерий.

　　C, другие факторы, способствующие атеросклерозу: такие как нарушение обмена кальция и фосфора, не только вызывает кальцификацию атеросклеротических бляшек, но и вызывает кальцификацию аортального клапана, дефицит витамина E может способствовать автокаталитической окислению LDL, увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов и моноцитов в эндотелиальной мембране сосудов, а также стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и ингибировать образование свободных радикалов и IL-1β, вазоконstrictorные вещества и вазодилататорные вещества, такие как ET-1/NO, TXB2/PGI2Дисбаланс между ними также может способствовать развитию атеросклероза.

　　Результат атеросклероза с одной стороны может вызвать重塑 структуры артерий, включая диффузное расширение, гипертрофию и жесткость артерий различного калибра, с другой стороны, может вызвать изменения структуры сердца и недостаточное кровоснабжение миокарда, такие как гипертрофия левого желудочка и снижение кровотока в субэндокардиальной области миокарда.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.2Гипертония: частота гипертонии у пациентов с хронической почечной недостаточностью достигает80%, пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, почти все имеют гипертонию, среди которых3/4пациенты, которые используют низкосолевую диету и диализ для удаления избыточной внеклеточной жидкости, могут контролировать артериальное давление, кроме того, у/4пациенты, у которых избыток натрия и воды удаляется с помощью диализа, артериальное давление反而 увеличивается, кроме того, артериальная гипертензия у пациентов с хронической почечной недостаточностью имеет固有特征, проявляющиеся утратой ночного физиологического снижения артериального давления, частью может быть изолированная гипертония систолического типа.

　　Механизм развития артериальной гипертензии у пациентов с хронической почечной недостаточностью主要包括:

　　A, дисбаланс натриевого баланса, приводит к задержке воды и натрия, увеличение общего объема внеклеточной жидкости, увеличение объема сердечного выброса,继而 увеличение внешнего сопротивления, является основным фактором артериальной гипертензии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Контроль потребления воды и натрия, диурез и диализ могут ожидать улучшения.

　　B, увеличение эндогенных стероидных факторов, является компенсаторной реакцией организма на задержку натрия, может ингибировать Na+-K-АТФ-азы, уменьшение реабсорбции Na+ почками, тем не менее, это вещество также ингибирует Na+-Активность KATP, увеличение уровня Na+ в клетках, ингибирование Na+-Ca2Обмен, уменьшение выхода Ca2+ из клеток, увеличение уровня Ca2+ в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к увеличению тонуса гладкомышечных клеток сосудов и увеличению чувствительности гладкомышечных клеток сосудов к вазоконstrictorным веществам.

　　C, ренина-Ангiotensin-Система альдостерона (RAAS) регулирует нарушение, занимающую только5“% ~”10%, использование ингибиторов АПФ или удаления обоих почек позволяет контролировать артериальное давление.

　　D, уменьшение антигипертензивных веществ, секретируемых почками, таких как PGE2PGI2Кинин, ренальная пирамидальная липидная降压物质 и т.д. не только расширяют сосуды, способствуют выведению натрия и воды, но и противодействуют действию РААС. Долгосрочное повышение артериального давления не только способствует атеросклерозу, но и повреждает сердце, является важным фактором риска инсульта у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.3Миокардит: также известен как миокардит почечной недостаточности, это специфическое нарушение функции миокарда, вызванное токсинами почечной недостаточности. Патогномоничным изменением является фиброз интерстициальной ткани миокарда. Причина возникновения включает токсины почечной недостаточности, нарушение липидного обмена и дефицит carnitina, местное действие Ang II и амилоидоз, связанный с dialизом. В последние годы PTH, содержащийся в токсинах почечной недостаточности,被认为是尿毒症性心肌病的重要因素. PTH не только вызывает метастатическую кальцификацию в миокарде, но и ингибирует проникновение Ca2+ через мембрану кардиомиоцитов2-ATP-аза, Na-Ca2-ATP-аза и Na-K-ATP-аза активность, стимулируя увеличение клеточного кальциевого груза, исследования также показали, что PTH может вызывать гипертрофию левого желудочка, возможно, связано с увеличением или активацией PKC, индукцией онкогенных генов, таких как c-fos, c-jun и др. выразили отношение, дали удаление щитовидной железы,1，25-，2(OH)3и блокаторами кальциевых каналов и т.д., уремическая миокардиопатия несколько улучшается, наиболее выраженным клиническим проявлением уремической миокардиопатии является гипертрофия левого желудочка и снижение функции диастолы левого желудочка, включая застойную сердечную недостаточность, аритмию и ишемическую болезнь сердца.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.4）Перикардит: частота возникновения перикардита составляет около15.3％, они могут быть уремическим перикардитом и диализным перикардитом,前者 в основном возникает перед диализом или в начале диализа, вызывается本身的 метаболическим ацидозом уремии, включая уремические токсины, нарушения обмена веществ и электролитов, вторичный гиперпаратиреоз, инфекции и т.д.;后者 может быть связан с недостаточным диализом, накоплением жидкости и некоторых токсинов, особенно средних молекул и PTH, и т.д., другие факторы также включают инфицирование клеток или вирусов в процессе диализа, использование гепарина, пониженную функцию тромбоцитов, патологически два типа перикардита проявляются сходно, оба являются纤维素ными перикардитами, с экссудатом, кровотечением, могут развиваться в окружающей фиброз, подострый или хронический суживающий перикардит, пациенты часто жалуются на胸ную боль, усиливающуюся в положении лежа и при глубоких вдохах, лихорадка в случае диализного перикардита встречается часто, в области передней грудины можно услышать грубый звук трения перикарда или почувствовать трение, могут быть различные симптомы скопления перикарда, у тяжелых пациентов может развиться тампонада перикарда, это встречается чаще в случае диализного перикардита, а причина часто связана с избыточным введением гепарина, часто вызывает смертельное острое нарушение кровообращения, пациенты могут иметь различные степени аритмии предсердий, ЭКГ и рентгенография могут иметь специфические изменения, внезапное снижение артериального давления или гипотония в процессе диализа является极为 важным диагностическим признаком, уремический перикардит имеет的良好反应 на усиление диализа, у пациентов с плохой реакцией на диализ необходимо учитывать инфекции, воспаление и иммунные факторы, диализный перикардит则需要 изменить план диализа, например, гемодиализ фильтрация, перитонеальный диализ и т.д.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.5）Недостаточность функции сердца: возникает в процессе развития CRF и является важной причиной смертности пациентов с CRF, недостаточность функции сердца часто проявляется тахикардией, одышкой, ортопноэ, расширением jugularis, увеличением печени и отеками, у тяжелых пациентов可能出现 острый отек легких, лечение диализом часто эффективно, но положительные кардиотонические средства, такие как гликозиды наперстянки, часто имеют плохую реакцию и легко накапливаются в организме, вызывая отравление, улучшение переднезадней нагрузки сердца препаратами, такими как дофамин, натриевая нитросульфанид и фентоламин (Lecithin), иногда может достигать эффекта смягчения симптомов.

　　3、呼吸系统：На ранних этапах CRF часто наблюдается снижение жизненной емкости легких, ограниченный вентиляционный синдром и снижение способности к диффузии кислорода, при метаболическом ацидозе可能出现 одышка, а иногда и Kussmaul-дыхание, при развитии уремического синдрома可能出现 уремический пневмонит, уремический плеврит и кальциноз легких, а также значительно увеличивается частота возникновения легочных инфекций.

　　尿毒症性肺是指尿毒症时胸部X片上呈现以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影，病理上主要是以肺水肿为主，肺泡上有富含纤维蛋白的透明质膜形成，主要是由于CRF时体液过多，低蛋白血症，充血性心功能不全和尿毒症毒素潴留引起，特别是一些尿毒症毒素可明显引起肺毛细血管通透性增加，一般多见于尿毒症晚期，临床上常表现为咳嗽，血痰，呼吸困难。

　　尿毒症性胸膜炎发生率可达15“% ~”20％，严重者可出现胸腔积液，积液可呈漏出液或血性，单侧或双侧可同时发生，可为多因素综合引起，如尿毒症毒素可使胸膜毛细血管通透性增加，充血性心力衰竭可致胸腔积液，血小板功能障碍致胸腔内出血以及血液透析时应用肝素致凝血机制障碍等等。

　　肺钙化是继发性甲状旁腺引起的转移性钙化在肺部的表现，近年日益引起人们的注意，病理上可见肺泡间隔钙质沉着，肺组织变硬，重量增加，肺泡间隔增宽进而纤维化，钙化亦可见于支气管壁和小动脉壁，致肺的弥散能力降低，换气障碍及肺活量下降，临床上主要表现干咳，气短，血气分析PaO2及动脉氧含量下降，其下降程度与肺钙化范围或程度呈线性相关，单纯胸部X线常不能清楚地显示转移钙化，但亦可呈现弥漫性浸润，常与肺水肿，感染相混淆，若进行99mTc-Diphoaphate扫描有助于鉴别诊断。

　　CRF多伴有免疫功能降低，再加上贫血，营养不良，代谢性酸中毒等使机体防御机制障碍，致CRF患者可出现各种感染，尤其是在糖尿病，胶原病，高龄和使用激素者更易发生，特别值得重视的是，近年来CRF患者肺结核发生率比一般人群增高，常伴有肺外结核如淋巴结，肝脏，骨骼及血行播散性粟粒性肺结核，若不及时治疗易招致死亡，肾衰晚期接受透析后2–3月是结核病好发时期，陈旧性肺结核复发亦常见，临床上常缺乏典型结核症状，可出现对一般抗生素无反应的高热，体重减轻，食欲不振等，外周血白细胞可增加，血沉可达100mm/h以上，CRF合并肺结核时X线胸片上常无典型结核征象，痰涂片或培养检出率亦不高，由于免疫功能低下，结核菌素试验常呈假阴性，因而，临床上常难以诊断，据中国学者报道应用痰结核菌PCR检查和测定血结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)可明显提高诊断率。

　　4、神经系统：CRF神经系统异常可分为中枢神经系统病变和周围神经系统病变，进入尿毒症期发生率高达86％。

　　в начале часто проявляется функциональной подавленностью, такой как апатия, утомляемость, снижение памяти, при ухудшении состоянияmemory, способность к оценке, ориентированию и счету затрудняются, часто встречаются эйфория или депрессия,妄想 и галлюцинации, могут быть дрожанием крыльев, в конечном итоге могут развиваться сонливость и кома, патологические изменения включают кровоизлияния в мозговую ткань, отек или точечные кровоизлияния, дегенерацию или гиперпластический процесс глиальных клеток, электрокардиографическое исследование часто показывает明显的 аномалии, увеличение медленных волн.

　　повреждение периферических нервов часто проявляется болями в нижних конечностях, жжением и аллергией на боль, исчезающими после движения, поэтому пациенты часто двигают ногами, теперь это называется синдромом беспокойных ног (restless-legsyndrome), частота возникновения достигает45％, дальнейшее развитие имеет конечности слабость,不稳ая походка, ослабление глубоких рефлексов, в конечном итоге появляются двигательные нарушения, некоторые пациенты также имеют дисфункцию自主ной нервной системы, появление ортостатической гипотонии, затруднение потоотделения, нейрогенного мочевого пузыря и преждевременной эякуляции, патологически часто проявляется дегенерацией нервных волокон, причинами являются избыток мочевины в крови, guanidine succinic acid или PTH, связанное с ингибированием активности транскетолазы в нервных клетках, недавно, есть данные, что снижение содержания кальция в нервных волокнах может снижать чрезмерную проводимость нервных волокон.

　　5、система крови:Аномалии системы крови при CRF могут проявляться анемией, тенденцией к кровотечениям и тенденцией к тромбообразованию.

　　Анемия может возникать у всех пациентов с CRF, но первичная болезнь differs в степени, поликистоз почек, гипертония, почечная sclerosis вызывают относительно легкую анемию, двусторонняя нефrectomia, сопровождающаяся нефрозом,明显的 гиперпаратиреозом, анемия относительно тяжелая.

　　Симптомы анемии в клинической практике зависят от степени и скорости анемии, обычно это ряд проявлений гиперкомпенсации, связанных с высоким динамическим состоянием, такими как ускорение сердцебиения, увеличение объема выброса и количества сокращений сердца, увеличение преднагрузки и силы сокращения миокарда, в долгосрочной перспективе может привести к утолщению миокарда и расширению сосудов, лабораторные исследования часто показывают нормальный гемоглобин нормального цвета, количество ретикулоцитов может несколько снижаться, иногда в анализе крови можно увидеть несколько аномальных эритроцитов, при лечении анемию не рекомендуется быстро корректировать, потому что организм длительное время находится в состоянии анемии, различные клеточные ферменты адаптивно зависят от анаэробного метаболизма, быстрое корректирование анемии не только не позволит организму быстро перейти от анаэробного метаболизма к аэробному метаболизму, но и вызовет множество неблагоприятных побочных эффектов.

　　Тенденция к кровотечениям является распространенным осложнением у пациентов с CRF, обычно это легкие кровотечения, которые проявляются в виде подкожных кровоизлияний, петехий, носовых кровотечений и кровотечений из десен, у пациентов с тяжелыми случаями могут развиваться геморрагический перикардит, позвоночный канал, gastrointestinal и даже intracraneal кровотечения, кровотечения после хирургических операций или травм еще более распространены, механизм кровотечений у пациентов с CRF еще не очень ясен,主要包括 тромбоцитарные нарушения, такие как снижение активности третьего фактора тромбоцитов, гликопротеин GP IIb/комплекс活性, недостаточность贮存 тромбоцитов и образование TXA2снижение,后者可能与 снижением активности эпоксидазы связно, кроме того, аномалии стенки сосуда, такие как受损 активность комплекса IIa2Недостаточность, снижение активности фактора (псевдогемофилии) vWF и аномалии коагуляционного механизма, такие как увеличение концентрации антител к фосфолипидам и антител к lupus anticoагулянту, также могут способствовать кровотечениям, однако, пациенты с CRF также имеют тенденцию к тромбообразованию, проявляющуюся в виде движения пациентов на диализе-“Внутри и снаружи фистулы легко блокируются-1“(PAI”-1“) Активность увеличивается/“PAI”-1“Система является наиболее важным веществом в процессе фибринолиза.”

　　6““В поздних стадиях уремии часто встречается миопатия1，25-，2(OH)3“Недостаток

　　7““Пациенты с уремией могут страдать от анемии и бледности или желтоватого цвета

　　8““Пациенты с CRF13.1“% ~”35.7“%6–16“в разы

　　“PMN являются основными物质ами в организме

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.1“) Переизбыток железа может明显 подавлять функцию фагоцитоза PMN65“0μg”/“L

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.2“) Внутреннее накопление кальция1，25-，2(OH)3VD

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.3и бета-блокаторы有望改善.

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.4) недостаточность питания.-) использование биологически несовместимых мембран в период диализа с одной стороны может активировать комплемент, что приведет к накоплению PMN в легких, что приведет к анемии PMN, с другой стороны, активированные PMN могут высоко экспрессировать адгезивные молекулы Mac/l(CDllb8CDl-) приводит к увеличению адгезии к эпителиальным клеткам альвеол, но низкое выражение S

　　селектин, что приводит к снижению способности PMN адгезироваться к эндотелию сосудов, а адгезия PMN к эндотелию сосудов является первым шагом в их杀菌е, кроме того, продолжительное активное состояние PMN также может привести к снижению функции фагоцитоза.5токсины, недавно сообщалось о том, что в крови уремии существует ингибитор гранулоцитов I, II (GIP-I, II) большое количество иммуноглобулиновых легких цепей, PMN гранул ингибирующий белок (DIPI), ангиогенин, ubiquitin и P-метилфенол могут ингибировать функцию PMN.

　　лимфоциты主要负责介оточную иммунную реакцию, клеточный иммунитет介导 T-лимфоцитами, гуморальный иммунитет主要由 B-лимфоцитами介导, при ХПН количество лимфоцитов в циркуляции часто снижается, но CD4и CD8T-лимфоцитов и CD4/CD8отношение все еще нормальное, дисфункция T-лимфоцитов проявляется в дефекте ответа T-лимфоцитов на стимуляцию антигеном, IL-2и снижение продукции интерферона, также проявляется в снижении продукции T-лимфоцитов рецепторами TCR/CD3complex下调，T细胞功能障碍常与尿毒症毒素如PTH，胍类衍生物特别是甲基胍，LDL，PGE2имеется связь с увеличением нагрузки на железо, несмотря на то, что в период уремии уровень IgG, IgM и IgA в плазме остается нормальным, но реакции антителообразования В-лимфоцитов на стимуляцию Т-лимфоцитов明显 снижены, что связано с гиперпаратиреозом, избыточной нагрузкой на железо, увеличением циркулирующих растворимых антигенов и Fc-рецепторов.

　　9Индивидуальная система:Кроме того, у пациентов с ХПН могут наблюдаться нарушения гормонального баланса, гормоны половой функции часто紊乱, функция половой активности часто нарушена, у пациенток с ХПН могут развиваться аменорея, бесплодие; у пациентов с ХПН часто наблюдаются эректильная дисфункция, снижение количества сперматозоидов или снижение их активности, уровень тестостерона, эстрогена и прогестерона в плазме часто снижается, уровень пролактина и лютеинизирующего гормона часто увеличивается, функция щитовидной железы может быть снижена, что приводит к снижению базального метаболизма, кроме того, пациенты с ХПН часто страдают от нарушений терморегуляции, которые связаны с Na-K-активность ATP-азы снижается, и пациенты проявляют нормальное снижение температуры тела.35.5℃， поэтому в клинической практике пациенты с ХПН, если температура тела выше37.5℃ и выше указывает на наличие серьезной инфекции, которая требует активного лечения.

　　Как проводить раннюю профилактику хронической почечной недостаточности (ХПН) и задерживать прогрессирование хронической почечной недостаточности,已成为各国高度关注的问题。 В настоящее время предлагается3меры профилактики и наблюдения.

　　1Первичная профилактика также известна как ранняя профилактика. Это касается существующих заболеваний почек или основных причин, которые могут вызвать хроническую почечную недостаточность (ХПН), таких как хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, гипертония и т.д., и заключается в раннем普查 и своевременном эффективном лечении для предотвращения возможного развития хронической почечной недостаточности.

　　2Второй уровень профилактики заключается в предотвращении прогрессирования и внезапного обострения хронической почечной недостаточности. Для пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо активно корректировать нарушения липидного обмена, употреблять высококачественную низкобелковую диету, контролировать артериальное давление, избегать факторов, усиливающих病情, поддерживать температуру, избегать сквозняков, избегать внешних инфекций, и в то же время уделять внимание рациональному питанию и отдыху, чтобы эффективно предотвратить прогрессирование заболевания и способствовать восстановлению состояния.

　　3Третий уровень профилактики заключается в активном лечении пациентов сterminalной почечной недостаточностью, чтобы предотвратить смертельные осложнения, такие как гиперкалиемия, сердечная недостаточность, тяжелая метаболическая ацидоз и т.д., чтобы продлить жизнь пациентов. Для Китая, такой大国和发展中国家, необходимо укреплять раннюю профилактику и замедление прогрессирования ХПН, уделять внимание развитию, улучшению и распространению не dialysis treatments. Dialysis и трансплантация должны быть использованы для спасения жизни.

　　4Следует定期 наблюдать за пациентами с хронической почечной недостаточностью. Частота визитов должна определяться состоянием пациента, например, наличием гипертонии, сердечной недостаточности и ускорением прогрессирования残余ной функции почек. Все пациенты должны至少 раз в3Раз в месяц обращаться за помощью, при обращении необходимо询问 анамнез и физическое обследование, а также провести необходимые лабораторные исследования, такие как анализ крови, анализ мочи, уровень мочевины и креатинина в крови, а также электролиты, сывороточный белок, паратиреоидный гормон, ферритин, C-Реактивные белки и т.д., в зависимости от состояния пациента, активно проводятся симптоматические меры.

　　Хроническая почечная недостаточность (ХПН) влияет на все системы и органы, может вызывать разнообразные клинические проявления, поэтому клиническое обследование при ХПН также многообразно, конкретные методы исследования следующие.

　　1Обследование мочи

　　На поздних стадиях повреждения функции почек количество белка в моче может уменьшиться, при микроскопическом исследовании мочи наблюдаются различные程度的 гематурия, цистоцист,粗 и широкие восковые цистоцисты имеют диагностическую ценность для хронической почечной недостаточности.

　　2Обследование крови

　　Поскольку при ХПН наблюдается анемия, поэтому анализ крови играет важную роль в диагностике ХПН.

　　3Обследование функции почек

　　Увеличение уровня креатинина (Scr), мочевины (BUN) в крови, уменьшение концентрации мочи-Определение способности к разведению указывает на снижение клиренса креатинина (Ccr).

　　4Обследование функции печени и на вирус гепатита В

　　5Обследование на серологические маркеры

　　Включая сывороточные IgA, IgM, IgG, комплемент C3Комплемент C4Подгруппы Т-лимфоцитов, популяции В-лимфоцитов CD4/CD8Соотношения и т.д.

　　6Обследование на индикаторы недостаточности питания

　　Определение общего уровня белка в сыворотке крови, сывороточного альбумина, ферритина и низкомолекулярных белков, снижение уровня этих показателей указывает на недостаточность белка.-Показатели недостаточности калорий и белка, снижение уровня альбумина в плазме крови является поздним признаком недостаточности белка.

　　7Ультразвуковое исследование почек

　　Толщина коры почки

　　8Другие исследования

　　Обычные исследования, такие как электрокардиография, рентгенография грудной клетки, рентгенография костей и гастроскопия, а также некоторые специальные исследования, такие как рентгенография с контрастным веществом, сканирование почек с использованием радиоактивных изотопов, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, помогают определить форму, размер почек и наличие обструкции мочевых путей,积水, камней, кист и опухолей. Ухудшение функции почек на поздних стадиях хронической почечной недостаточности проявляется уменьшением объема почек (за исключением поликистозных почек и почечных опухолей).

　　慢性肾功能衰竭患者要注意保证充足的热量及足够的必需氨基酸。具体到每一个患者的蛋白质的入量应根据其肌研清除率的情况灵活掌握。

　　坚持优质低蛋白饮食，低磷、低盐、高热量；避免加剧因素，适寒温，避风寒；避免外感、感染，饮食有节。

　　慢性肾功能衰竭不适宜吃的食物：

　　1、合理控制蛋白摄入：是指在满足患者身体对蛋白质基本要求的前提下，尽量减少蛋白质的摄入，以求最大限度的减轻肾脏负担。据研究：慢性肾衰病人每天摄入蛋白质的适宜量为每公斤体重0.5~0.6克。一般来说，每天半斤牛奶、1个鸡蛋、1两瘦肉是必要的，高蛋白质饮食可使尿素氮升高，而蛋白质摄入不足会造成营养不良，还可能促使肌酐升高。

　　2、注意低盐饮食：保持低盐饮食，盐本身对肾脏并无损害，但是吃盐多，饮水会相应地增多，增加血容量，加重水肿、高血压和心脏负荷，从而不利于病情，所以有水肿、高血压的病人要低盐饮食，尤其是有水肿者，以每日3克为宜。

　　3、慎食高钾食品：高钾可抑制心跳，严重者可导致心跳骤停，钾主要由食物摄取，由肾脏从尿中排泄，肾功能减退，排泄减少，就会造成血钾升高，所以高钾食物宜忌食。如：香蕉、桔子、味精、酱油、土豆、榨菜、菇类、木耳、紫菜、枣、莲子、杏仁、火腿、干贝、虾米等。

　　4、忌高嘌呤食品：如动物内脏、海鲜、菠菜、菇类等，啤酒亦忌，其可减少尿酸的排泄。

　　5、忌食辛辣刺激性食品：如辣椒、胡椒、花椒、咖喱、蒜苗等易“上火”之品，五香粉、大料、香椿、香菜等“发物”，因为这些食品易造成血压升高、引发咽喉炎症，还可引起过敏。

　　6、慎用各类保健品：慢性肾衰并不是中医说的“肾虚”不能应用补肾的药物来治疗慢性肾衰，对市场上名目繁多的各类保健品及滋补品，最好敬而远之。

　　慢性肾功能衰竭（CRF）的治疗方法包括内科疗法，透析疗法及肾移植术。透析疗法和肾移植术无疑是终末期肾衰患者最佳治疗选择，但由于这些疗法价格昂贵和供肾来源有限往往并不为大部分患者所接受。某些肾脏病患者在进展至终末期肾衰之前，通过合理的内科疗法，可延缓其病程进展的进度，少数尚能完全逆转，因此，应重视慢性肾功能衰竭的内科保守治疗。

　　一、原发病和诱因治疗

　　Для пациентов с CRF, впервые диагностированных, необходимо активно уделять внимание диагностике первичного заболевания, такие как хронический гломерулонефрит, лупус-нефрит, геморрагический нефрит, IgA-нефрит, диабетическая нефропатия и т.д., требуют длительного лечения, в то же время, необходимо активно искать различные факторы, вызывающие CRF, разумное исправление этих факторов может уменьшить или стабилизировать изменения и значительно улучшить функцию почек.

　　Второй раздел: Диетическая терапия

　　Диетическая терапия хронической почечной недостаточности в往年被认为是其基本的治疗措施，была рекомендована многими учеными, предыдущие методы питания обычно ограничивались применением низкобелковой диеты, но долгосрочное использование низкобелковой диеты может повлиять на состояние питания пациентов, исследования показывают, что частота недостаточности питания у пациентов с хронической почечной недостаточностью достигает20% ~50%, тяжелое истощение считается независимым фактором риска CRF, напрямую связанным с заболеваемостью и смертностью, поэтому текущие методы питания предпочитают制定 более рациональные планы питания для пациентов.

　　Третий раздел: Заместительная терапия

　　Включая гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки, у каждого из них есть свои преимущества и недостатки, они могут взаимно补充在临床应用上。

　　1Гемодиализ должен быть предварительно проведен (за несколько недель до диализа)-венозный шунт (венозный доступ); время диализа每周≥12час, в среднем每周进行3раз, каждый4–6часов;坚持充分合理的透析，可以有效提高患者的生活质量，许多患者能够存活20 лет и более.

　　2Абдоминальная диализ持续性 не лежачий абдоминальный диализ疗法 (CAPD) имеет такой же эффект при почечной недостаточности, как и гемодиализ, особенно подходит для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, пожилыми, детьми или пациентами, которые проводят операции...-У пациентов с трудностями в создании венозного шунта, CAPD является постоянным проведением диализа, постоянным удалением токсинов почечной недостаточности, минимальными изменениями в гемодинамике, более эффективным в защите残余ной функции почек, чем гемодиализ, и более безопасным для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, использование двойной системы, инфицирование перитонитом и другими осложнениями значительно снизилось.

　　3Успешная трансплантация почки может восстановить нормальную функцию почек (включая эндокринную и метаболическую функции). Трансплантат почки может быть получен от донора (близкого родственника или родителей), выбор донора должен быть основан на совместимости по системе ABO и HLA, донор с лучшей совместимостью по HLA имеет более длительный срок выживания трансплантата.