cuáles son los síntomas típicos de la insuficiencia renal crónicainsuficiencia renal crónica. （CRF）8afecta a varios sistemas y órganos, puede causar una variedad de manifestaciones clínicas, pero, en25ml/0％ de las unidades renales antes de que se pierda, o cuando el GFP disminuya a10ml/min, también puede no tener síntomas, esto se debe a la gran adaptación de las unidades renales supervivientes. min antes, no puede haber síntomas o solo cambios bioquímicos muy pequeños, en enfermedades crónicas progresivas como la nefropatía poliquística, incluso si el GFR es inferior
La insuficiencia renal crónica en la etapa avanzada puede causar una variedad de enfermedades clínicas, como:
一、desequilibrio de agua, electrolitos, ácido-básico
la función básica de la vejiga es regular el equilibrio de agua, electrolitos y ácido-básico, cuando la función renal está deficiente, debido a la disfunción de excreción o metabolismo, inevitablemente causará desequilibrios en diferentes grados de agua, electrolitos y equilibrio ácido-básico, sin embargo, a diferencia de la ARF, la CRF en su largo curso de enfermedad, debido a varios mecanismos de compensación del cuerpo, estos desequilibrios metabólicos a veces no son muy evidentes, de hecho, en la CRF leve y moderada, los riñones que han perdido parte de la función aún pueden excretar completamente varios sustancias exógenas ingeridas y producidas en el cuerpo, cuando la función renal normal se pierde aproximadamente70％, generalmente solo aparecerá una parte de agua, desequilibrio de electrolitos, equilibrio ácido-básico, solo cuando la función renal disminuya aún más y se ingiera o se produzca una cantidad excesiva de agua, electrolitos, sustancias ácidas o alcalinas, aparecerán manifestaciones clínicas evidentes.
1、metabolismo de agua:la vejiga regula el equilibrio del cuerpo mediante su función de concentración y dilución, en condiciones normales, incluso si la ingesta diaria de agua es menor500ml, la vejiga también mantendrá el equilibrio hídrico del cuerpo mediante su función de concentración, la función de concentración renal depende de la integridad de la anatomía de la medula renal y la función de transporte de sustancias, la CRF, especialmente cuando el intersticio tubular renal es reemplazado por muchos tejidos fibrosos, debido a la desorden en la disposición espacial estructural de la cápsula de Henle y el tubo colector con sus correspondientes vasos sanguíneos rectos, o disfunciones del transporte activo, lo que hace que toda la vejiga renal o el tubo colector mismo disminuya la sensibilidad a la ADH, resultando en que la gradiente de soluto de la medula renal no se puede mantener, disminuyendo la función de concentración de la orina, además, las unidades renales supervivientes secretan una cantidad excesiva de prostaglandinas, especialmente PGE2，también dañará la función de concentración renal, lo que obstaculizará la reabsorción de agua, la función de dilución renal se realiza mediante la excreción de agua libre en exceso, en condiciones normales, el líquido filtrado renal1220％ se excreta en forma de agua libre, en la CRF leve, debido a que los unitarios renales supervivientes conservan su función de reabsorción de solutos pero disminuyen la función de reabsorción de agua, la proporción de excreción de agua libre en relación con la FGR se mantiene, por lo que la excreción de agua no es difícil, solo cuando la FGR disminuye a10ml/min, la excreción total de agua libre es inferior a2000ml/d, además de otros factores concomitantes como la deficiencia de volumen sanguíneo que disminuye la FGR y reduce el flujo de solución en el tubo distal, es cuando ocurre la retención de agua, por lo que es necesario restringir la ingesta para evitar la sobrecarga de agua y la intoxicación por agua.
Durante la CRF, puede aparecer retención de agua, deshidratación, disfunción de la dilución de la orina, el consumo excesivo de agua sin distinguir y la atrofia masiva de los unitarios renales en la etapa tardía pueden causar la aparición de retención de agua; mientras que la deshidratación, especialmente cuando la función de concentración de la orina es gravemente disminuida, puede aparecer, se manifiesta clínicamente como poliuria, orina nocturna, la orina nocturna es porque los solutos como los productos metabólicos del cuerpo y la ingesta diurna no pueden ser completamente excretados durante el día y deben ser excretados durante la noche, naturalmente, cuando los pacientes tienen otras enfermedades agudas o trastornos mentales que causan una disminución de la ingesta de agua o un aumento de la necesidad de agua, como fiebre o pérdida de agua no perceptible y vómitos, diarrea también pueden causar deshidratación, lo que resulta en deficiencia de volumen sanguíneo, disminución de la FGR, deterioro adicional de la función renal, lo que a su vez promueve más pérdida de agua, agravando la insuficiencia renal crónica, formando un ciclo vicioso, pero si se rehidrata demasiado rápido, también puede aparecer retención de agua.
2、metabolismo de sodio:El riñón mantiene el equilibrio del líquido corporal no solo se manifiesta en la regulación del equilibrio del líquido, sino también en la regulación del equilibrio de sodio y la estabilidad de la cantidad de sangre, ya que el sodio se distribuye principalmente en el líquido extracelular, afecta la cantidad de líquido extracelular y la distribución del agua en las células, por lo que el equilibrio de sodio juega un papel muy importante en todo el proceso, en condiciones de carga de sal en la dieta y estabilidad del sistema cardiovascular, la cantidad de líquido filtrado por los glomérulos es aproximadamente99％ del sodio se reabsorbe en la sangre por los tubos renales, entre otros50％～60％ ocurre en el tubo proximal,1020％ ocurre en la asa de Henle,1020％ ocurre en los unitarios renales distales, pero el mecanismo es diferente, el sodio excretado al exterior representa menos del1％, que varía según la carga de sodio en la dieta, en los riñones normales en la carga de sodio de la dieta10～500mmol/d pueden mantener el equilibrio de sodio, durante la CRF, la sensibilidad de la regulación renal del equilibrio de sodio disminuye, lo que directamente conduce a cambios en la cantidad de líquido extracelular, aunque algunos pacientes pueden presentar pérdida de sal debido a enfermedades primarias diferentes, pero durante la CRF, el principal problema es la retención de sodio, y la causa raíz radica en la disminución de la filtración glomerular que produce una disminución de la filtración de sodio.
Con la destrucción de los unitarios renales, la filtración glomerular de sodio disminuye, lo que conduce a un aumento temporal del sodio en el cuerpo puede hacer que la cantidad de líquido extracelular sea excesiva, por lo que la carga cardiovascular aumenta, aumentando el volumen de salida cardíaca para compensar el aumento de la filtración de sales de sodio.
Con la retención de sodio en el cuerpo, el organismo puede producir varios sustancias adaptativas natriuréticas, inhibiendo la membrana basal de los epitelios tubulares renales Na-K-La actividad de la ATPasa, la inhibición de la reabsorción de sodio, como el factor natriurético similar a digoxina, la péptida natriurética atrial, entre otros, donde el factor natriurético similar a digoxina puede evitar que las células de diferentes tejidos del cuerpo absorban Na-K-la ATPasa.
La falta de producción de aldosterona o la disminución de la respuesta del túbulo renal a la aldosterona también puede promover la diuresis de sodio, durante la CRF, el nivel de muchos sustancias vascular activas aumenta, que actúan en el riñón y tienen el efecto de diuresis de sodio, por ejemplo, el derivado renal de ANP la hormona diurética urinaria (urodilatin) actúa en la medula renal para inhibir la reabsorción de sodio; los prostaglandinas especialmente PGE2No solo puede promover la filtración de sodio en el vaso capilar glomerular al aumentar el flujo sanguíneo, sino que también puede inhibir directamente la reabsorción de sodio en el túbulo renal; otros sustancias vascular activas como la enzima de liberación de kininas también están involucradas en las modificaciones adaptativas de la retención de sodio en la CRF.
En la práctica clínica, las diversas manifestaciones causadas por la anormalidad del metabolismo de sodio en la CRF se atribuyen principalmente a estos procesos adaptativos en las etapas tempranas, por ejemplo, con el aumento de sodio intracelular y del líquido, las células son más propensas a estar en un estado de despotenciación, lo que puede causar trastornos de la función neuromuscular, como espasmos musculares y debilidad muscular, el aumento de los sustancias diuréticas también puede causar trastornos de la función celular, como los sustancias cardiotónicas que pueden causar toxicidad circulante还会引起细胞钙增多，produciendo hipertensión, por lo tanto, a medida que progresa la función renal, es necesario controlar estrictamente la ingesta de alimentos para reducir estos procesos adaptativos, pero debido a que la sensibilidad de la lesión renal para la regulación de la ingesta de sodio en exceso o insuficiente disminuye, la ingesta de sodio en la dieta debe ser prudente, el aumento repentino de la carga de sodio puede causar exceso de volumen, lo que lleva a la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva; por el contrario, la disminución repentina de la ingesta de sodio, especialmente cuando el riñón ya ha producido procesos adaptativos, puede causar deficiencia de sodio.
3、potasio: equilibrio:El potasio es el segundo catión más importante en el cuerpo,99％se distribuye en el interior de las células, aproximadamente3000mmol, solo el 0% se encuentra en el espacio extracelular, aproximadamente50～70mmol, la cantidad de potasio en la dieta normal es aproximadamente50～100mmol, después de ser absorbido en el cuerpo, entra principalmente en las células, el equilibrio del potasio en el cuerpo depende de una gran cantidad de potasio que fluye de las células al espacio extracelular, y luego es eliminado por los órganos de excreción, el riñón es el órgano principal de excreción de potasio en el cuerpo, pero el potasio filtrado por la glomerular es casi10El 0% se reabsorbe antes del asa de Henle, el potasio que aparece en la orina proviene del túbulo distal, además, en condiciones normales, cuando se administra una carga de potasio, la fracción de excreción renal de potasio puede alcanzar10Por encima del 0%, con la disminución de la función renal, siempre que las funciones adaptativas sean normales, la fracción de excreción también aumenta significativamente, por lo tanto, solo en el caso de insuficiencia renal grave o oliguria repentina, aparecerá el retención de potasio.
Las modificaciones adaptativas del riñón en la CRF son primero la activación de la renina-La angiotensina-El sistema de aldosterona (RAAS) actúa en el túbulo distal para promover la excreción de potasio, con la disminución de la excreción de potasio, las células epiteliales del túbulo renal experimentan cambios en sus características intrínsecas, como Na-K-El aumento de la actividad de la ATPasa promueve la excreción de potasio, y su causa está relacionada con el alto potasio y la aldosterona, otros factores de líquidos corporales como la dopamina pueden actuar directamente en el túbulo distal del riñón para promover la excreción de potasio sin depender de la aldosterona, su mecanismo aún no está claro, durante la CRF, muchas modificaciones no adaptativas también promueven la excreción de potasio, como el aumento de la carga osmótica de las unidades renales supervivientes puede aumentar el flujo de filtrado del túbulo distal y aumentar la excreción de potasio; la acidosis metabólica crónica especialmente en la CRF, la pérdida excesiva de bicarbonato en el túbulo proximal puede llevar a una disminución de la reabsorción de potasio.
Se manifiesta en algunos pacientes con CRF, incluso si el daño renal no es demasiado grave, pueden presentar hiperkalemia clínica refractaria, lo que se conoce como trastorno de secreción de potasio, estos pacientes suelen tener una deficiencia o disminución de la actividad de las hormonas corticosuprarrenales, una sensibilidad retrasada del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) al estímulo de la renina por parte de las glándulas suprarrenales, como la insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria en CRF y factores iatrogénicos, el uso de antiinflamatorios no esteroidales, ACEI y heparina que inhiben el RAAS a diferentes niveles, algunos pacientes pueden manifestarse clínicamente con hiperkalemia acompañada de una leve acidosis tubular renal del tipo IV, otros como la insuficiencia renal diabética en las etapas tempranas, la insuficiencia de insulina en la sangre no solo puede reducir la excreción de potasio, sino que también cambiar la redistribución intracelular y extracelular del potasio, promoviendo la hiperkalemia, el nivel de hormonas corticosuprarrenales en la circulación que es normal o ligeramente elevado también puede causar trastorno de secreción de potasio, lo que a menudo ocurre en enfermedades renales obstructivas, nefritis intersticial, nefritis lúpica, enfermedad de células falciformes, enfermedad de depósito de amiloide, rechazo de trasplante renal y deficiencia tubular renal hereditaria, estos pacientes, a medida que progresa la insuficiencia renal, la fracción de excreción de potasio no aumenta debido a los cambios adaptativos, lo que sugiere que existe una deficiencia inherente en la función tubular, otros como los diuréticos de conservación de potasio, algunos antibióticos como trimetoprim también pueden causar hiperkalemia refractaria, lo que debe ser considerado con importancia.
En el caso de CRF, además de que los riñones pueden realizar cambios adaptativos para aumentar la excreción de potasio, muchas modificaciones adaptativas extrarrenales también pueden promover la excreción de potasio, principalmente en la mucosa intestinal, especialmente en la mucosa del colon, que puede existir como las células epiteliales tubulares renales Na-K-La ATPasa, que responde a la aldosterona, el hiperkalemia también puede estimular directamente el Na-K-La ATPasa, en el caso de CRF grave, la excreción de potasio intestinal puede aumentar a30％～70％.
A pesar de que con el progreso de la función renal, la excreción de potasio disminuye, las diversas modificaciones adaptativas son suficientes para mantener el equilibrio del potasio en el cuerpo, a menos que la función renal se deteriore repentinamente, el aumento drástico de la ingesta dietética de potasio, el riesgo de hiperkalemia sigue siendo bajo, en realidad, si GFR está en10por ciento, la cantidad de potasio excretada por los riñones cada día puede alcanzar50～100mmol, en este momento, con un control dietético general, como1g/(kg·d) una dieta de bajo proteínas y bajo potasio puede mantener el equilibrio del potasio en el cuerpo, sin embargo, en situaciones como la descomposición metabólica alta como fiebre, infección, hemólisis, hemorragia gastrointestinal, daño tisular, hematoma, quemaduras y cirugía, la disminución de la GRF renal anterior como insuficiencia de volumen sanguíneo o insuficiencia cardiaca congestiva, la administración de varios medicamentos que pueden reducir la excreción de potasio como diuréticos de conservación de potasio, ACEI, β-Los fármacos bloqueadores de la adrenérgica, la heparina, los antiinflamatorios no esteroides y los antibióticos metronidazol, etc., pueden causar hiperkalemia, incluso si el daño renal no es demasiado grave, y naturalmente, si la función renal se reduce significativamente por debajo de10ml/a min, incluso si no existe la causa desencadenante anterior, también puede causar hiperkalemia.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (CRF) también pueden presentar hipokalemia, principalmente debido a la ingesta insuficiente, el uso excesivo de diuréticos, etc., y en algunos pacientes con acidosis tubular distal, la hipokalemia también puede ser baja, pero en caso de insuficiencia renal grave, si se acompaña de hipokalemia, aunque se debe suplementar con potasio, también debe ser especialmente cuidadoso para evitar la hiperkalemia repentina.
4, metabolismo del fósforo:}En la etapa inicial de CRF, el nivel de PTH puede aumentar, la PTH puede inhibir la reabsorción de fósforo de los túbulos renales, y promover la liberación de calcio óseo y la reabsorción intestinal para aliviar la hipocalcemia, pero a medida que progresa la función renal, este efecto ya no actúa como una función compensatoria, por ejemplo, el nivel de fósforo que aumenta gradualmente puede inhibir directamente la acción de la PTH para reducir la modificación adaptativa de la PTH, el fósforo puede inhibir la acción de liberación de calcio óseo de la PTH, interrumpir la reabsorción intestinal y hacer que los sales de calcio se depositen nuevamente en los huesos, el fósforo también puede inhibir la hidroxilación de la vitamina D en los tejidos renales.
Clínicamente, una serie de manifestaciones causadas por desequilibrio del metabolismo del fósforo se deben principalmente a hipercalcemia y hiperparatiroidismo secundario, la hipercalcemia herself puede desencadenar calcificación metastásica y daño tisular, la calcificación metastásica de la piel y la subcutánea se manifiesta como picazón, la calcificación de la córnea se induce por tumores corneales lineales, la calcificación subepitelial se manifiesta como síntomas de estímulo agudo y "ojo enfermo", la calcificación periartrítica lleva a tendinitis y artritis, la calcificación de la pared vascular puede causar isquemia permanente, otros como la calcificación del corazón, los pulmones, el cerebro puede causar trastornos de conducción cardíaca, estenosis mitral, enfermedad pulmonar restrictiva y fibrosa y "enfermedad cerebral orgánica", la calcificación de los tejidos renales puede causar lesiones renales y convertirse en uno de los mecanismos de progresión de la enfermedad renal, otros calcificaciones metastásicas menos comunes se manifiestan como necrosis de tejidos blandos, enfermedad de depósito calcificante tumoral, etc., cuando el producto de calcio y fósforo excede60～70, el riesgo de calcificación metastásica aumenta significativamente, sin embargo, incluso en el CRF, el nivel de calcio en sangre puede ser regulado de manera buena, por lo tanto, se considera que se determina principalmente por el nivel de fósforo, generalmente se considera que el nivel de fósforo en sangre excede4mmol/L(12mg/dl), lo que indica que la carga de fósforo en el cuerpo aumenta, cuando exceedse4～5mmol/L(12～15mg/dl) el riesgo de calcificación metastásica aumenta significativamente.
La hiperparatiroidismo secundario induce principalmente desnutrición ósea, clínicamente se manifiesta como miopatía proximal, calcificación de tejidos blandos y enfermedades óseas, las enfermedades óseas incluyen una serie de manifestaciones:
(1La osteomalacia: se manifiesta por la mineralización ósea incompleta, la formación de varios tipos de osteoides, su mecanismo de desarrollo es bajo calcio, alto fósforo,1，25-(OH)2VD3La disminución de la actividad, el aumento de la PTH, otros como el ácido úrico, la uremia, la intoxicación por aluminio, la malnutrición también tienen cierta relación.
(2La osteitis fibrosa: se debe principalmente a la PTH, el aumento de la actividad de los osteoclastos, la disolución de los sales óseas, que se manifiesta como una enfermedad esponjosa, la formación de tabiques óseos esponjosos.
(3La osteitis fibrosa cística: es la lesión más característica de la hiperparatiroidismo secundario, que se caracteriza principalmente por la resorción ósea subperiostal, que puede ocurrir en las manos, huesos largos, clavícula y huesos del cráneo, clínicamente se manifiesta como enfermedades óseas, artritis o periartritis, debilidad muscular proximal, en niños se manifiesta como retraso en el crecimiento y desarrollo, los análisis bioquímicos muestran un aumento de la fosfatasa alcalina y desequilibrios metabólicos de calcio y fósforo en diferentes grados, el nivel de PTH es significativamente alto, puede aparecer fragmentos de extremo carboxílico inactivos y fragmentos de extremo aminoterminales activos en la orina, la acumulación masiva de calcificantes o la paratiroidectomía subseqüente puede aliviar parte de los síntomas y signos, además, el aumento del nivel de PTH tiene una cierta relación con la inteligencia disminuida de la uremia, la disminución de la función de reconocimiento y la anemia, según se informa, la PTH puede inhibir la producción de eritropoyetina (EPO).
5, metabolismo de calcio:En CRF se manifiesta principalmente por hipocalcemia, el mecanismo es muy complejo, como la retención de fósforo, la acción de PTH, la toxicidad de los tóxicos de la uremia, la disminución del volumen renal y1，25-(OH)2VD3Insuficiencia o disminución de la actividad, el desorden del metabolismo de calcio en CRF se manifiesta principalmente por hipocalcemia, sin embargo, el cuerpo puede ocurrir diversas modificaciones adaptativas, que mantienen temporalmente el nivel de calcio en sangre, por ejemplo, la disminución de la filtración renal de calcio en la etapa temprana de CRF puede actuar como una cierta adaptación, pero con la disminución de la función renal, puede debilitarse gradualmente.
Clínicamente, la hipocalcemia puede aumentar la reactividad neuromuscular, que es una causa común de espasmos en manos y pies en pacientes con CRF, sin embargo, debido a que el calcio tiene una alta solubilidad en soluciones ácidas, aunque la concentración total de calcio en sangre puede ser baja durante la acidosis, el nivel de calcio libre aún es normal, los síntomas de hipocalcemia pueden no aparecer, sin embargo, una vez que se corrija rápidamente la acidosis, estos síntomas pueden reaparecer, lo que debe atraer suficiente atención clínica.
En algunos casos de CRF también puede ocurrir hipercalcemia, que es un factor principal en el progreso de ciertas enfermedades renales, como la mieloma, la hiperparatiroidismo primario, la intoxicación por vitamina D, la producción ectópica de PTH por tejido tumoral, el síndrome de leche alcalina, la enfermedad de la fibromatosis, otros como los pacientes con CRF que se encuentran en cama por mucho tiempo y la intoxicación por aluminio también pueden causar hipercalcemia.
6, metabolismo de magnesio:Es principalmente debido a una disminución de la filtración glomerular, pero cuando la GFR desciende hasta30ml/min, las diversas modificaciones adaptativas de los riñones y fuera de los riñones pueden mantener temporalmente el equilibrio del magnesio, las modificaciones adaptativas intrarrenales principalmente incluyen la disminución de la reabsorción de magnesio en los túbulos renales, el aumento de la fracción de excreción de magnesio, además de que el aumento de la carga de magnesio puede inhibir directamente la reabsorción de magnesio en los túbulos renales, otros como la diuresis osmótica, la acidosis, la disminución de la respuesta reactiva de PTH y la calcitonina también pueden inhibir la reabsorción de magnesio, las modificaciones adaptativas extrarrenales se manifiestan principalmente por una disminución de la reabsorción intestinal, principalmente relacionadas con1，25-(OH)2VD3Disminución de la actividad y los tóxicos de la uremia, otros como el aumento de la concentración de magnesio en el tejido óseo y la absorción de magnesio de las células también tienen un cierta acción amortiguadora.
En algunos casos de CRF también puede manifestarse deficiencia de magnesio, principalmente en los túbulos renales-En enfermedades intersticiales, especialmente la nefrotóxica de platino, antibióticos de la clase de las aminoglucósidos y la amitriptilina, y se ha descubierto que en los consumidores crónicos de alcohol puede causar una pérdida excesiva reversible de magnesio en los túbulos renales.
cuando la GFR está por debajo de30ml/min, las diversas modificaciones adaptativas no son suficientes para contrarrestar la retención de magnesio en el cuerpo, especialmente al consumir alimentos ricos en magnesio, puede aparecer hipermagnesemia, pero generalmente no hay manifestaciones clínicas obvias, cuando la concentración sérica de magnesio>1.64mmol/L(4mg/Al usarlo en dosis de 1,0 dl puede causar somnolencia, trastornos de la habla, falta de apetito; cuando>2.05mmol/L(5mg/Al usarlo en dosis de 1,0 dl se puede inhibir claramente la función neuromuscular, apareciendo somnolencia, disminución de la presión arterial, debilidad de los reflejos tendinosos y debilidad muscular; a medida que la concentración sérica de magnesio aumenta, puede aparecer bradicardia, bloqueo de conducción auriculoventricular o de conducción ventricular, y en casos graves, puede causar paro cardíaco.
In addition, magnesium has a certain effect on calcium balance and bone metabolism. High magnesium can directly inhibit the reabsorption of renal tubules and increase urinary calcium, but high magnesium can also inhibit the secretion and responsiveness of PTH, thereby reducing blood calcium. Some scholars have reported that magnesium deficiency can inhibit the secretion of PTH, so the effect of magnesium on calcium is still controversial. The main effect of magnesium on bones is to interfere with its normal mineralization process, which is related to bone malnutrition in CRF.
7Metabolic acidosis:In the early stage of CRF, acidosis in the body is not obvious, mainly maintained by a series of renal and extrarenal compensatory changes to maintain the pH value of body fluids. Renal compensatory changes include:
(1The compensatory increase in H+ excretion by some surviving renal units: it can occur in the proximal renal tubules, the thick ascending limb of the loop of Henle, and the cortical collecting ducts. The former is mainly to increase the activity of Na+ in the luminal membrane/The activity of H+ reverse transporter, and the latter is to increase the number of A-type intercalated cells that increase the excretion of H+ and regulate H+ secretion.
(2The increase in ammonia production by the residual renal units
(3The reduction in the excretion of citrate: under normal circumstances, it can be freely filtered by the glomerulus99% is reabsorbed in the proximal renal tubules24h, the concentration of urine contains8～10mmol, when GFR decreases to10% of the excretion rate of citrate in urine is only slightly decreased, about7mmol/24h, when GFR decreases to normal1/10When, the concentration of citrate in urine can proportionally decrease, about1mmol, however, the concentration of citrate in the blood is not significantly increased, indicating that most of the retained citrate can be metabolized and increase the body's alkali reserve.
(5The increased reabsorption of citrate in the renal tubules: citrate in the renal tubules is reabsorbed in the form of H-citrate and is affected by Na+/The citrate co-transporter regulates, during CRF, the excretion of H+ and Na+ by the surviving renal units/The increased activity of citrate co-transporter is favorable for the reabsorption of citrate; the reabsorbed citrate can be used to synthesize bicarbonate.
(6In some cases of CRF, the increase in aldosterone levels in the blood can directly or indirectly affect the acidification function of the distal tubules and the production of ammonia by influencing the excretion of potassium.
Extrarenal compensation is primarily due to intracellular and extracellular protein buffering during acute acid load, and chronic acid load mobilizes the body's alkali reserve, mainly the skeletal system. The skeleton is the largest alkali reserve in the body, about99% calcium and88% of carbonates are stored in the bones. According to research, when the retention of H+ ions in the body exceeds10～15mmol, approximately requires mobilization50% of bone alkali reserve, on the one hand, is related to the usual biochemical reactions, on the other hand, it is related to bone resorption. During acidosis, the activity of osteoblasts decreases, and the activity of osteoclasts increases. Finally, extrarenal compensatory function includes the increase of intracellular H+ flow during acidosis, which has a certain effect on acute acid load, but at the cost of increasing the concentration of K+ ions in cells.
Clinically, during CRF, due to a series of adaptive changes, acidosis is often not severe, HCO3-3-The concentration is maintained, however, this is at the cost of an increase in a series of compensatory functions of the body. Acute acidosis, the main harm is dysfunction of the cardiovascular and central nervous systems, which can cause lethal ventricular arrhythmias, decreased myocardial contractility, and reduced responsiveness to catecholamines. The occurrence of arrhythmias is mainly related to the increase of extracellular K+ caused by acidosis, of course, acidosis also affects the cell membrane Na+ of myocardial cells-K泵的抑制作用亦是原因之一，虽然酸中毒时肾上腺髓质释放的肾上腺素对心脏具有正性肌力作用，但严重酸中毒又可阻断肾上腺素对心脏的作用而引起心肌收缩力减弱，一般而言，在pH在7.40～7.20时，上述两种相反作用几乎相等，心肌收缩力改变不大；当pH小于7.20时，则由于肾上腺素的作用被阻断而使心肌收缩力减弱。
酸中毒时血管系统对儿茶酚胺的反应性低下主要以毛细血管前括约肌最为明显，而小静脉变化不大，外周血管扩张，血压轻度下降，对中枢神经系统主要是功能抑制，严重者可致嗜睡，昏迷，与酸中毒引起的脑组织内γ-氨基丁酸水平增加，氧化磷酸化过程减弱，ATP供应不足有关，酸中毒时在呼吸系统主要引起呼吸贮备不足，临床表现为呼吸加深加快，此外，酸中毒可致组织氧离曲线左移，而组织氧供下降，其原因是由于酸中毒可抑制红细胞内2，3-DPG产生，当严重酸中毒如pH
二、糖，脂肪，蛋白质和氨基酸代谢障碍
1、糖代谢障碍：CRF糖代谢紊乱机制是多方面，几乎牵涉到糖代谢的每一方面，但主要包括：胰岛素抵抗；肝脏葡萄糖输出增加；胰岛素分泌异常；肾脏对胰岛素清除率下降。
胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降可发生在CRF早期，在GFR下降到25ml/min之前，主要发生在外周组织，特别是肌肉组织，因为肌肉几乎代谢体内糖负荷的90％以上，葡萄糖钳铗试验表明CRF时肌肉组织的葡萄糖利用率下降56％以上，其机制主要有：
(1）胰岛素对外周组织扩血管效应下降至葡萄糖，胰岛素向外周组织输送障碍。
(2）胰岛素受体后信号传导障碍，致胰岛素刺激的葡萄糖转运子4(glucosetransporter4，GluT4)由细胞内向细胞表面转位(translocation)异常。
(3）胰岛素调节的细胞内糖代谢关键酶活性下降致葡萄糖有氧或无氧代谢异常和糖原合成下降，如丙酮酸脱氢酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶，糖原合成酶在CRF时活性均明显下降。
(4）循环中存在许多拮抗胰岛素活性的物质，如游离脂肪酸，生长激素，胰高血糖素，ET-1及尿毒症毒素如假尿苷等。
(5）高蛋白饮食和贫血均能导致胰岛素敏感性下降，随着给予低蛋白饮食加α-酮酸及纠正贫血等胰岛素敏感性亦随之改善。
(6）酸中毒是CRF常有的异常，可导致胰岛素敏感性下降，机制尚不明。
(7）CRF时各种细胞介质增多特别肿瘤坏死因子-α(TNF-α) puede inhibir la acción de la insulina en muchos tejidos.}
El aumento de la salida de glucosa en el hígado se manifiesta principalmente como un aumento de la gluconeogénesis hepática en la ECRF, el mecanismo anómalo de secreción de insulina estimulada por glucosa en el páncreas insular se manifiesta principalmente en dos aspectos, por un lado, las células beta de la isleta pancreática pueden aumentar la secreción de insulina para superar la resistencia de los tejidos periféricos a la insulina, lo que puede hacer que la prueba de tolerancia a la glucosa sea normal, por otro lado, la sensibilidad de las células beta de la isleta pancreática a la estimulación de glucosa disminuye, lo que hace que la secreción de insulina disminuya, la causa principal es el aumento del nivel de PTH debido a la hiperfunción secundaria de la glándula paratiroidea y1，25-(OH)2VD3La disminución de la actividad inhibe el nivel de calcio en las células beta de la isleta pancreática, suprimiendo la secreción de insulina.
Con la disminución de la función renal, la tasa de claridad de la insulina en el riñón también disminuye, cuando la GFR cae a40％ antes, las células peritubulares pueden aumentar la captación y la degradación de insulina para mantener el nivel de insulina en la sangre, sin embargo, cuando la GFR cae a15～20ml/min, lo que finalmente llevará a una disminución en la claridad de la insulina.
Además, también puede ocurrir hipoglucemia espontánea en la ECRF, los diabeticos pueden reducir la necesidad de insulina, principalmente en los casos en los que la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos no es muy evidente, mientras que la claridad de la insulina en el riñón ha disminuido significativamente, por supuesto, durante la ECRF, si la ingesta a largo plazo es insuficiente y la desnutrición es grave, también puede ocurrir hipoglucemia.
2、Trastornos del metabolismo de las proteínas y los aminoácidos：Los pacientes con ECRF a menudo presentan síntomas de disminución de la síntesis de proteínas y aminoácidos, aumento de la degradación metabólica y desequilibrio negativo de nitrógeno, si no se corrige a tiempo, en los niños puede aparecer retraso en el crecimiento y desarrollo, en los adultos se manifiesta como desnutrición proteica, lo que afecta gravemente la recuperación de los pacientes, el cierre de las heridas y el aumento de las oportunidades de infección, es un factor importante para el aumento de la tasa de incidencia y mortalidad de los pacientes con ECRF, además de la anorexia y la dieta baja en proteínas a largo plazo que pueden causar trastornos del metabolismo de las proteínas, los cambios patofisiológicos inherentes en el proceso de desarrollo de la ECRF también son factores importantes que causan o empeoran los trastornos del metabolismo de las proteínas, principalmente la acidosis metabólica, la resistencia a la insulina, la hiperfunción secundaria de la glándula paratiroidea, el aumento del nivel de hormonas corticosas, los tóxicos de la uremia y IGF-1la resistencia y otros mediadores celulares.
La acidosis metabólica puede acompañar todo el proceso de ECRF, por un lado puede aumentar la actividad de la enzima deshidrogenasa de la cetona ácida de la cadena ramificada (BCKAD), promover la degradación de los aminoácidos de cadena ramificada (BCDA), por otro lado puede activar varios sistemas enzimáticos que promueven la degradación de proteínas, especialmente la ubiquitina-La vía de la degradación de proteínas (ubiquitin-La vía de la proteasoma (proteasomepathway, UPP) promueve aún más el aumento de la degradación proteica.
Tres、Disfunción de los sistemas
1、Sistema digestivo：Los síntomas del sistema digestivo son las primeras y más destacadas manifestaciones de la ECRF, a menudo sirven como线索 para el diagnóstico de ECRF, los síntomas en las primeras etapas son anorexia, sensación de plenitud gastrointestinal después de comer, con el progreso de la función renal, especialmente durante el período de uremia, pueden aparecer náuseas, vómitos, diarrea, en casos graves pueden causar desequilibrio de agua, sales minerales y ácido--Desequilibrio de alcalinidad, agravando los síntomas de la uremia, formando un ciclo vicioso, la gingivitis, las úlceras de la mucosa bucal también son bastante comunes en la uremia, los pacientes pueden tener mal aliento, sabor a amoníaco, las glándulas parótidas a menudo están hinchadas, la mucosa esofágica puede tener hemorragia focal, la mayoría de los pacientes también pueden presentar síntomas de úlceras gástricas o duodenales, confirmados por endoscopia, la tasa de ocurrencia de enfermedades ulcerativas puede alcanzar60％以上，胃和十二指肠炎亦十分常见，症状常与溃疡混淆。
此外，上消化道出血在尿毒症人群中十分常见，可出现呕血，黑便，严重者可致大出血约占尿毒症死亡总数之5％，其原因除了与胃肠浅表黏膜病变，消化性溃疡，胃和十二指肠血管发育不良有关外，CRF时血小板功能障碍，血管壁硬化及凝血机制异常亦会或多或少地引起和加重上消化道出血倾向。
2、心血管系统：心血管系统疾患是CRF常见并发症，亦是其进展到尿毒症期首位死亡原因，而且并随着肾脏替代治疗的普及和发展而有所减少，一组研究表明，临床上30％的CRF患者可有心功能不全的表现，但超声心动图检查证实几乎85％以上患者出现心脏结构的改变，另一组研究显示尿毒症透析患者心血管病死亡率是一般人群的20倍，脑血管病死亡率则在10倍以上，CRF心血管并发症包括动脉粥样硬化，高血压，心肌病，心包炎和心功能不全，其原因主要是由CRF本身发展过程代谢异常引起，加上肾脏替代治疗的伴发症以及引起CRY之前心血管系统基础病变。
(1）动脉粥样硬化：动脉粥样硬化是CRF，患者心血管系统异常重要表现之一，与其冠心病和脑血管意外高发率呈正相关。
CRF合并动脉粥样硬化发生原因包括：
A、机械因素：主要有高血压和剪切力改变，高血压在CRF患者发生率高达80％，可增加血管壁张力，促进巨噬细胞向血管内膜迁移，并直接激活压力依赖性离子通道，还会引起血管缺血和出血。
B、代谢和体液性因素：包括脂肪和糖代谢紊乱，高同型半胱氨酸血症和吸烟等，脂肪代谢紊乱除了本身能促进动脉粥样硬化以外，同时被修饰的脂蛋白如氧化，氨甲酰化和蛋白质非酶糖化的脂蛋白，尤其是氧化LDL，非酶糖化晚期产物如氧化LDL-AGE不但具有脂蛋白作用而且能与血管内皮细胞AGE受体(RAGE)结合诱导血管黏附因子-1(VCAM-1)表达，促进循环中单核细胞在血管内膜聚集，高血糖和高胰岛素血症除了能引起脂代谢紊乱外亦可通过蛋白质非酶糖化和自身氧化产生氧自由基引起损害，高同型半胱氨酸血症与叶酸缺乏有关，它可促进LDL自身氧化，血管内血栓形成，还可增加血管内膜细胞周期蛋白A(cyclinA)表达，刺激血管内膜细胞增生。
C、otros factores que promueven la aterosclerosis: como la desorden del metabolismo de calcio y fósforo, que no solo puede causar calcificación de la placa aterosclerótica, sino que también puede inducir la calcificación de la válvula aórtica, la deficiencia de vitamina E, que puede promover la autooxidación de LDL, aumentar la adhesión y la agregación de plaquetas y monocitos en la内膜 vascular, y hacer que las células musculares lisas vasculares crezcan y inhiban la producción de radicales libres de oxígeno y IL por los monocitos-1β, las sustancias vasoconstrictoras y dilatadoras producidas por las células endoteliales vasculares y las plaquetas como ET-1/NO, TXB2/PGI2El desequilibrio entre ellos también puede promover la aparición de aterosclerosis arterial.
El resultado de la aterosclerosis arterial puede causar tanto la remodelación de la estructura arterial como la alteración de la estructura cardíaca y la insuficiencia de riego miocárdico, como la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la disminución del flujo sanguíneo miocárdico subendocárdico.
(2）Hipertensión: La tasa de hipertensión en pacientes con CRF alcanza80%，los pacientes que necesitan tratamiento de reemplazo renal prácticamente todos tienen hipertensión, de los cuales3/4Los pacientes que utilizan una dieta baja en sal y la diálisis para eliminar el exceso de líquido extracelular en el cuerpo pueden controlar la hipertensión, además, aproximadamente/4Los pacientes con CRF que utilizan la diálisis para eliminar el exceso de sodio y agua en el cuerpo, la presión arterial aumenta en lugar de disminuir, además, la hipertensión en pacientes con CRF tiene características固有as, como la pérdida de la tendencia a disminuir la presión arterial fisiológica nocturna, parte de la cual puede ser hipertensión sistólica simple.
Los mecanismos de desarrollo de la hipertensión en CRF主要包括：
A、el desequilibrio del equilibrio de sodio, lo que lleva a la retención de agua y sodio, el aumento de la cantidad total de líquido extracelular, lo que aumenta la salida cardíaca, seguido de un aumento de la resistencia periférica, es el factor principal de la hipertensión en CRF, a través del control del agua y el sodio, la diuresis y la diálisis se espera que mejore.
B、el aumento de los factores cardiotónicos endógenos es una respuesta compensatoria del cuerpo a la retención de sodio, que puede inhibir la célula epitelial tubular renal Na-K-La ATPasa, la reducción de la reabsorción de sodio renal, sin embargo, este compuesto también inhibe la célula muscular lisa vascular Na-La actividad de la enzima KATP, el aumento del nivel de sodio intracelular, la inhibición de Na-La ATPasa, Na2El intercambio, la disminución de la salida de calcio intracelular, el aumento del nivel de calcio en las células musculares lisas vasculares, lo que lleva al aumento de la tensión de las células musculares lisas vasculares y a la mejora de la sensibilidad de las células musculares lisas vasculares a los sustancias vasoconstrictoras.
C、la renina-La angiotensina-El sistema de aldosterona (RAAS) está desregulado, lo que representa solo el510%, el uso de ACEI o la resección de ambos riñones puede controlar la presión arterial.
D、la disminución de los medicamentos antihipertensivos secretados por el riñón como PGE2PGl2La kinina y los lípidos de la medula renal renal no solo pueden dilatar los vasos sanguíneos, promover la diuresis y la excreción de sodio, sino que también pueden contrarrestar la acción del sistema RAAS, la hipertensión crónica no solo puede promover la aterosclerosis arterial, dañar el corazón, sino que también es un factor importante en las crisis cerebrovasculares de los pacientes con CRF.
(3La miocardiopatía: también conocida como miocardiopatía uremica, se refiere a una disfunción miocárdica específica causada por toxinas uremicas, en la que los cambios patológicos característicos son la fibrosis intersticial miocárdica, las causas incluyen toxinas uremicas, trastornos del metabolismo de lípidos y deficiencia de carnitina, el efecto local de Ang II y la alteración de la amiloidosis relacionada con la diálisis, recientemente, se considera que la PTH en las toxinas uremicas es un factor importante de la miocardiopatía uremica, la PTH no solo puede causar calcificación metastásica en el miocardio, sino que también puede inhibir la membrana celular de los miocitos cardíacos Ca2-La ATPasa, Na-La ATPasa, Na2-La ATPasa y Na-K-La actividad de la ATPasa y la promoción de la acumulación de carga de calcio celular, los estudios también descubrieron que la PTH puede causar hipertrofia ventricular izquierda, lo que puede estar relacionado con el aumento de calcio celular o la activación de PKC, la inducción de oncogenes como c-fos, c-jun et al. expresaron, se administró cirugía de extirpación de la glándula paratiroidea,1，25-(OH)2VD3y los bloqueadores de canales de calcio, la miocardiopatía uremica se alivia en cierta medida, los síntomas más destacados de la miocardiopatía uremica en la clínica son la hipertrofia ventricular izquierda y la disminución de la función de relajación ventricular izquierda, también incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, trastornos del ritmo cardíaco y enfermedad cardíaca isquémica.
(4）Pericarditis: La tasa de incidencia de pericarditis es aproximadamente15.3%, que se puede dividir en pericarditis uremica y pericarditis relacionada con la diálisis, la primera ocurre principalmente antes o al principio de la diálisis, debido a la desviación metabólica propia de la uremia, incluyendo toxinas uremicas, trastornos del metabolismo de electrolitos y agua, hiperparatiroidismo secundario, infecciones, etc.; la última puede estar relacionada con una diálisis inadecuada que cause la acumulación de líquidos corporales y ciertas toxinas, especialmente sustancias de tamaño medio y PTH, entre otros. Otros factores relacionados incluyen infecciones celulares o virales durante la diálisis, el uso de heparina, deficiencia de función plaquetaria, etc. En términos de patología, las dos formas de pericarditis tienen manifestaciones similares, son pericarditis fibrósicas, con exudación, hemorragia, que pueden desarrollarse en fibrosis encapsulada, pericarditis con狭窄性亚aguda o crónica, los pacientes suelen tener dolor en el pecho que se agrava en posición de descanso y al respirar profundamente, fiebre que es más común en la pericarditis relacionada con la diálisis, ruidos de fricción pericárdica rústicos en el área del corazón o sensación de fricción, pueden haber signos de acumulación de líquido pericárdico de diferentes grados, en los casos graves puede ocurrir tamponamiento pericárdico, lo que es más común en la pericarditis relacionada con la diálisis y se debe a una sobredosis de heparina, que a menudo resulta en fallo circulatorio agudo y muerte, los pacientes pueden tener trastornos de ritmo auricular de diferentes grados, los estudios electrocardiográficos y radiográficos pueden mostrar cambios característicos, una disminución repentina de la presión arterial o hipotensión durante la diálisis es una señal de diagnóstico muy importante, la pericarditis uremica tiene una buena respuesta al tratamiento de diálisis intensificada, para los pacientes con una mala respuesta a la diálisis, se debe considerar infección, inflamación y factores inmunológicos, la pericarditis relacionada con la diálisis requiere cambios en el plan de tratamiento de diálisis como la diálisis hemofiltración, diálisis peritoneal, etc.
(5）Insuficiencia cardíaca: ocurre durante el desarrollo de la CRF y es una de las causas principales de muerte de los pacientes con CRF. La insuficiencia cardíaca se manifiesta comúnmente por taquicardia, taquipnea, respiración en posición erecta, dilatación de las venas yugulares, hígado grande y edema, y en casos graves, puede aparecer edema pulmonar agudo. El tratamiento de diálisis a menudo tiene un buen efecto, pero los medicamentos inotrópicos positivos como los fármacos cardiotónicos digitálicos tienden a tener una respuesta deficiente y son fáciles de acumular y envenenar en el cuerpo. Los medicamentos que mejoran la carga cardíaca anterior y posterior, como la dopamina, la nitrato de nitrógeno y la fenotolamina (Lisinopril), a veces pueden aliviar los síntomas.
3、系统呼吸：La CRF a menudo puede presentar una disminución de la capacidad vital pulmonar, una disfunción de ventilación restrictiva y una disminución de la capacidad de difusión del oxígeno, lo que puede causar taquipnea e incluso la respiración de Kussmaul cuando se acompaña de acidosis metabólica. Al entrar en la etapa de uremia, puede aparecer el pulmón de uremia, la pleuresitis uremica y la calcificación pulmonar, y la tasa de infección pulmonar aumenta significativamente.
La tuberculosis pulmonar uremica se refiere a las sombras en forma de mariposa en forma de diamante que se presentan en la radiografía de tórax en la uremia, centradas en el hilum pulmonar y radiando hacia los lados. En el nivel patológico, es principalmente edema pulmonar, y en los alveolos se forma una membrana hialina rica en fibrina. Esto se debe principalmente a la acumulación de líquidos en el cuerpo durante la uremia, anemia hipoproteinémica, insuficiencia cardíaca congestiva y acumulación de toxinas uremicas. Especialmente algunas toxinas uremicas pueden aumentar significativamente la permeabilidad de los capilares pulmonares. Generalmente se ve en la etapa tardía de la uremia, y los síntomas clínicos son tos, expectoración de sangre, dificultad para respirar.
La tasa de pleuresíes uremicas puede alcanzar1520％， en los casos graves puede aparecer derrame pleural, y el derrame puede ser transudado o hemático, y puede ocurrir simultáneamente en un lado o en ambos lados. Puede ser causado por varios factores, como la toxicidad uremica que aumenta la permeabilidad de los capilares pleurales, la insuficiencia cardíaca congestiva que puede causar derrame pleural, la disfunción trombocitaria que puede causar hemorragia intrapeptoral y la coagulación defectuosa durante la diálisis hemoperfusional con heparina, etc.
La calcificación pulmonar es la manifestación de calcificación metastásica secundaria a la glándula paratiroidea en el pulmón, que ha atraído cada vez más la atención de las personas en los últimos años. En el nivel patológico, se puede ver que la cáscara alveolar se precipita en calcio, el tejido pulmonar se endurece, el peso aumenta, la cáscara alveolar se ensancha y luego se fibrosea, y la calcificación también se puede ver en la pared del bronquio y la pared de las arteriolas, lo que reduce la capacidad de difusión del pulmón, dificulta la respiración y disminuye la capacidad vital. Clínicamente, los principales síntomas son tos seca, falta de aliento, análisis de gases en sangre PaO2y la disminución del contenido de oxígeno en la sangre arterial, y el grado de disminución está en relación lineal con el rango o grado de calcificación pulmonar. El radiografía de tórax simple no puede mostrar claramente la calcificación metastásica, pero también puede presentar infiltración difusa, lo que a menudo se confunde con edema pulmonar e infección. Si se realiza99mTc-La escaneo de Diphoaphate ayuda a diferenciar el diagnóstico.
El CRF se acompaña a menudo de una disminución de la función inmunológica, además de anemia, desnutrición, acidosis metabólica y otros problemas que obstruyen la defensa del organismo, lo que puede causar que los pacientes con CRF presenten varias infecciones, especialmente en personas con diabetes, enfermedades colágenas, edad avanzada y uso de hormonas, lo que es particularmente digno de atención. En los últimos años, la tasa de tuberculosis en pacientes con CRF ha aumentado en comparación con la población general, a menudo acompañada de tuberculosis extrapulmonar como linfadenitis, hígado, huesos y tuberculosis micótica difusa en el pulmón. Si no se trata a tiempo, es fácil llevar a la muerte. Después de la diálisis en la etapa tardía de insuficiencia renal crónica2～3El mes es la época en que la tuberculosis es más común, y la recurrencia de tuberculosis pulmonar crónica también es común. Clínicamente, a menudo falta síntomas típicos de tuberculosis, y pueden aparecer fiebre alta, pérdida de peso, falta de apetito y otros síntomas que no responden a antibióticos comunes. Los leucocitos periféricos pueden aumentar, y la velocidad de sedimentación del suero puede alcanzar100mm/Por encima de h, cuando el CRF se combina con tuberculosis, en la radiografía de tórax no se suelen observar signos típicos de tuberculosis, y la tasa de detección de esputo o cultivo también es baja. Debido a que la inmunidad es baja, la prueba de tuberculina a menudo muestra un resultado falso negativo, por lo que en la práctica clínica es difícil hacer el diagnóstico. Según los informes de los académicos chinos, el uso de la prueba PCR de tuberculosis en el esputo y la determinación del derivado de proteína pura de tuberculina (PPD) en la sangre puede aumentar significativamente la tasa de diagnóstico.
4Sistema nervioso:La anomalía del sistema nervioso central de CRF se puede dividir en lesiones del sistema nervioso central y lesiones del sistema nervioso periférico, y la tasa de incidencia en la etapa de uremia es muy alta.86％。
El sistema nervioso central en las etapas tempranas se manifiesta a menudo como inhibición funcional, como apatía, fatiga, disminución de la memoria, cuando la enfermedad empeora, aparecen trastornos de memoria, juicio, orientación y capacidad de cálculo, y a menudo aparecen euforia o depresión, delirio y alucinaciones, pueden haber temblores de pájaro, y finalmente pueden desarrollarse en letargo y coma, las alteraciones patológicas incluyen hemorragia en la sustancia blanca del cerebro, edema o hemorragia puntuada, degeneración o proliferación de células gliales, el examen de electroencefalografía a menudo muestra anormalidades significativas, el aumento de las ondas lentas.
Las lesiones neurológicas periféricas son comunes en el dolor de las extremidades inferiores, dolor ardiente y hiperestesia, que desaparecen después del ejercicio, por lo que los pacientes suelen mover las piernas, ahora se llama síndrome de piernas inquietas (restless-legsyndrome), la tasa de incidencia alcanza45%, y luego se desarrolla en la parálisis de las extremidades inferiores, inestabilidad de la marcha, disminución del reflejo profundo de los tendones, y finalmente se desarrolla en la disfunción motora, algunos pacientes aún tienen disfunción del sistema nervioso autónomo, como hipotensión ortostática, trastornos de sudoración, vejiga neurogénica y eyaculación prematura, en el nivel patológico generalmente se manifiesta como desmielinización de las fibras nerviosas, la causa está relacionada con la uremia y la concentración alta de ácido úrico o PTH en la sangre, que inhibe la enzima transcetolasa en las células nerviosas, recientemente, hay evidencia de que la disminución de la concentración de calcio en las fibras nerviosas puede reducir la conducción excesiva de las fibras nerviosas.
5、sistema hematológico:Las anormalidades del sistema hematológico en la CRF pueden manifestarse como anemia, tendencia a la hemorragia y tendencia a la trombosis.
La anemia puede aparecer en todos los pacientes con CRF, pero la enfermedad primaria tiene diferencias en diferentes grados, la anemia causada por la nefropatía poliquística, la hipertensión y la nefrosclerosis es relativamente leve, la anemia causada por la resección bilateral de los riñones, la nefropatía sintomática y la hiperfunción paratiroidea es relativamente grave.
Los síntomas de anemia en la clínica dependen del grado y la velocidad de la anemia, generalmente son una serie de manifestaciones de estado dinámico hipercompensatorio causadas por la hipercompensación, como el aumento de la frecuencia cardíaca, el volumen de salida cardíaca y el número de contracciones cardíacas, la carga pre-izquierda y la fuerza de contracción del miocardio, a largo plazo puede llevar a la espesura del miocardio y la dilatación de los vasos sanguíneos, las pruebas experimentales suelen ser anemia de eritrocitos normales en términos de pigmento, la cuenta de eritrocitos reticulares puede disminuir ligeramente, a veces se pueden ver algunos eritrocitos irregulares en la hematología periférica, no se debe corregir rápidamente la anemia en el tratamiento, porque el cuerpo ha estado en anemia durante mucho tiempo, varios enzimas celulares dependen del metabolismo anaeróbico, la corrección rápida de la anemia no solo no permitirá que el cuerpo se convierta rápidamente del metabolismo anaeróbico al metabolismo aeróbico, sino que también causará muchos efectos adversos.
La tendencia a la hemorragia es una complicación común en los pacientes con CRF, generalmente hemorragia leve, que se manifiesta principalmente como hematomas subcutáneos, petequias, epistaxis y hemorragia gingival, en casos graves también puede aparecer hemorragia pericárdica hemorrágica, retroperitoneal, gastrointestinal e incluso intracraneal, la hemorragia después de cirugía o trauma es más común, el mecanismo de hemorragia en pacientes con CRF no está muy claro, principalmente la disfunción de las plaquetas como la disminución de la actividad del factor III de las plaquetas, la glicoproteína de la membrana de las plaquetas GPⅡb/Ⅱa complejo de actividad dañada, falta de almacenamiento de plaquetas y producción de TXA2Disminución, lo que puede estar relacionado con la disminución de la actividad de la ciclooxigenasa, además, las anomalías de la pared vascular como PGl2La deficiencia puede promover la hemorragia, como la disminución de la actividad del factor de hemofilia vascular (vWF) y la disfunción del sistema de coagulación, como la concentración aumentada de anticuerpos antifosfolípidos y anticoagulantes lúpus, sin embargo, los pacientes con CRF también tienen una tendencia a la trombosis, que se manifiesta como hemorragia en pacientes en diálisis.-En el interior y el exterior de la fístula es fácil de obstruir, la causa está relacionada con el estado hiperactivo de la función plaquetaria en ciertos pacientes, otras como la disminución de la actividad de antitrombina III y la proteína C, y la insuficiencia de fibrinólisis también pueden promover la formación de trombos, los estudios muestran que en algunos pacientes en diálisis, la actividad del activador del plasmacrombina tisular (tPA) en la circulación disminuye mientras que el inhibidor del activador del plasmacrombina tisular}}-1(PAI-1) la actividad aumenta, se sabe que tPA/PAI-1Es la sustancia más importante en el proceso de fibrinólisis.
6、sistema de movimiento：La insuficiencia renal crónica en etapa tardía a menudo tiene miopatía, manifestada por una fuerza muscular grave, principalmente afectando los músculos del extremo proximal, puede haber dificultad para levantar los brazos o levantarse, caminar como un pingüino, etc., los hallazgos electrofisiológicos muestran que la potenciales de reposo de las células musculares disminuyen, la duración de los potenciales de acción se acorta, lo que está relacionado con los cambios en la concentración de iones intracelulares, las causas principales incluyen1，25-(OH)2VD3Insuficiencia, el nivel de PTH aumenta, la sobrecarga de aluminio y la malnutrición y otros, los pacientes pueden tener cambios como dolor óseo, fracturas espontáneas, artritis y periartritis, y rotura de tendones, los niños a menudo tienen retraso en el crecimiento y desarrollo y deficiencia de vitamina C, los adultos también pueden tener escoliosis lumbar o escoliosis espinal posterior, la osteodistrofia renal es muy común, además de la desorden de metabolismo de calcio y fósforo, la hiperparatiroidismo secundario es el factor principal, además, también está relacionado con la sobrecarga de aluminio y la acidosis metabólica crónica.
7、cambios en la piel：Los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden tener una palidez facial o una coloración amarillenta debido a la anemia, este cambio de coloración se creía anteriormente debido al aumento de la uricemia, pero ahora se ha demostrado que se debe principalmente a la melanina, convirtiéndose en una característica facial específica de los pacientes con insuficiencia renal crónica, debido a la hiperparatiroidismo secundario, puede causar prurito de la piel, úlceras y necrosis de tejidos blandos, el prurito de insuficiencia renal crónica también está relacionado con la formación de escamas de urea en la piel debido a la alta concentración de urea.
8、sistema inmunitario：13.135.7“%，lo que indica una disfunción inmunitaria del organismo6～16veces, la oportunidad de infección por virus (como la hepatitis B, el virus de la inmunodeficiencia humana, etc.) también aumenta significativamente, y una vez infectados, el organismo es difícil de eliminar, pueden convertirse en portadores de virus.
(1“La sobrecarga de hierro puede inhibir significativamente la función de fagocitosis de los PMN65/
(2“La acumulación de calcio intracelular1，25-(OH)2VD3Y los bloqueadores de canales de calcio pueden mejorar.
(3) Desnutrición.
(4) La aplicación de membranas biocompatibles durante el período de diálisis, por un lado, puede activar el complemento para que los PMN se acumulen en los pulmones, produciendo una disminución de PMN, y por otro lado, los PMN activados pueden expresar altamente los moléculas de adhesión Mac-l(CDllb/CDl8) aumenta su adhesión a las células epiteliales alveolares, pero la expresión baja de S-Selectina, lo que resulta en una disminución de la función de adhesión de PMN a la endotelio vascular, y la adhesión de PMN al endotelio vascular es el primer paso para su杀菌, además, el estado de activación continuo de PMN también puede reducir la función de fagocitosis.
(5Los tóxicos de la uremia, últimamente se han informado constantemente que en la circulación de la uremia existen inhibidores de neutrófilos I, II (GIP-I, II) grandes cantidades de cadenas ligeras de inmunoglobulina, PMN inhibidor de gránulos celulares (DIPI), angiogenina, ubiquitina y P-Metacresol pueden inhibir la función de PMN.
Los linfocitos B principalmente median la respuesta inmunitaria del organismo, la inmunidad celular es mediada por los linfocitos T, la inmunidad humoral es principalmente mediada por los linfocitos B, durante la CRF, el recuento de linfocitos en la circulación a menudo disminuye, pero CD4and CD8T cell and CD4/CD8La proporción aún es normal, la disfunción de los linfocitos T se manifiesta principalmente en la deficiencia de la respuesta de proliferación de los linfocitos T a la estimulación del antígeno, IL-2Y la disminución de la producción de interferón, también se manifiesta en los receptores de los linfocitos T (TCR)/CD3La下调, la disfunción de los linfocitos T a menudo está relacionada con los tóxicos de la uremia como PTH, derivados de guanidina especialmente metilguanidina, LDL, PGE2La sobrecarga de hierro está relacionada con la增多 de B células a la estimulación de T células, la respuesta de anticuerpos producida por la estimulación de T células es significativamente baja, principalmente relacionados con la hiperparatiroidismo, sobrecarga de hierro, aumento de antígenos solubles en la circulación y receptores Fc.
9.Además de los trastornos de las hormonas endocrinas producidas por el riñón, las hormonas sexuales también están a menudo desordenadas, y las funciones sexuales están a menudo alteradas. Las pacientes femeninas pueden presentar amenorrea, esterilidad; los pacientes masculinos a menudo presentan impotencia, disminución de la producción de espermatozoides o disminución de la vitalidad, niveles bajos de testosterona plasmática, estrógeno y progesterona, niveles altos de prolactina y hormona luteinizante, función tiroidea baja que puede llevar a una disminución de la tasa metabólica basal, además, los pacientes con CRF a menudo tienen trastornos de la regulación de la temperatura corporal, relacionados con el Na-K-La actividad de la enzima ATP disminuye, lo que hace que la curva de temperatura normal del paciente disminuya a35.5°C, por lo que en los pacientes con CRF en clínica, si la temperatura corporal es mayor que37.5°C indica la existencia de una infección grave, que requiere tratamiento activo.
