أعراض فشل الكلية المزمن

　　أعراض فشل الكلية المزمنفشل الكلية المزمن. السبب في المرض هو التهاب الكلية الكلوي المزمن والثانوي، يليه تشوهات الجهاز البولي الموروثة (مثل عدم نمو الكلية، مرض الكلية الكيسية الموروثة، العودة البولية المعدة-الشعبية، إلخ)، الأمراض الموروثة (مثل مرض الكلية الموروثة، مرض الكلية الكيسية، متلازمة Fanconi، إلخ) وتظهر في الأمراض الجهازية الشاملة مثل التصلب الأوعية الكلوية، ارتفاع ضغط الدم، أمراض الأنسجة الضامة. في الآونة الأخيرة، تغيرت الأسباب الأولية لمرض CRF، ويرتفع الاهتمام أيضًا بمرض CRF الناتج عن تلف الكلية الوسطى والأنبوبية، ويرتفع أيضًا المرض الناتج عن مرض السكري الناتج عن الكلية، وأمراض المناعة الذاتية والأمراض الأنسجة الضامة التي تسبب تلف الكلية، وأمراض CRF التي تسببها أيضًا اتجاه صعودي. في البلدان الغربية، أصبحت العوامل الثانوية السبب الرئيسي، وفقًا لإحصاءات أمريكا في السنوات الأخيرة، يعد مرض السكري وارتفاع ضغط الدم أبرز أمراض تسبب فشل الكلية المزمنة، وتحتل أمراض الكلية الكلوي المركز الثاني.3المسبب الرئيسي للمرض هو التهاب الكلية الكلوي المزمن، والنسب المتبقية للعوامل الثانوية التي تسبب CRF هي ارتفاع ضغط الدم، مرض السكري ومرض النقرس الكلوي. بالإضافة إلى ذلك، يهتم العلماء الأجانب أيضًا بمرض الكلية الناتج عن مرض اليرقان البكتري.

　　يؤدي الفشل الكلوي المزمن إلى العديد من المضاعفات مثل ارتفاع ضغط الدم،وعدم كفاية الدم،وعدم كفاية القلب،والتهاب السرطان،والمرض القلبي،واضطراب التوازن المائي والحمضي،ومرض العظام الكلوي،وكسور العظام،والعدوى،إلى جانب المضاعفات النظامية المختلفة المذكورة أعلاه،يمكن أن يكون لديهم أيضًا المضاعفات التالية لمن يخضعون للدياليتية الطويلة الأمد لفشل الكلية المزمن:

　　1سمية الألومنيوم يزيد من خطر الإصابة بسمية الألومنيوم لدى مرضى الفشل الكلوي النهائي الذين يتلقون العلاج بالدياليتية التقليدية.

　　2،تغيرات السكريات الناتجة عن الدياليتية السكرية الدياليتية (DRA) هي مرض العظام والروماتيزم الذي يظهر في المرضى الذين يعانون من الدياليتية الطويلة الأمد.

　　3،تغيرات في المعادن المعدنية التكميلية تأثير كبير للغاية للغشاء الكلوي والغشاء الدياليتي على التمثيل الغذائي للمعادن المعدنية التكميلية،وقد تتراكم في أجزاء مختلفة من الجسم مما يؤدي إلى تفاعلات سامة.

　　أعراض فشل الكلية المزمنفشل الكلية المزمن. ،(CRF)8تؤثر على جميع الأنظمة والجهاز،ويمكن أن تسبب أعراضًا متنوعة،لكن في25مل/0% من وحدات الكلى،أو عندما ينخفض GFP إلى10مل/min،وقد لا يكون هناك أي أعراض أو فقط قليل من التغييرات البيولوجية،في الأمراض المزمنة المتقدمة مثل مرض الكلى المتعدد الكيسات،حتى إذا كان GFR أقل من

　　في المرحلة المتأخرة من الفشل الكلوي المزمن،يؤدي إلى العديد من الاضطرابات السريرية المختلفة:

　　أ،تبادل الماء،وتبادل الإلكتروليتات،وتبادل الحموضة والقاعدة

　　تتمثل وظيفة الكلية الأساسية في تنظيم الماء،وتبادل الإلكتروليتات،وتبادل الحموضة والقاعدة،عندما تنخفض وظيفة الكلية،بسبب انقطاع أو انخفاض وظيفة التبادل أو التمثيل الغذائي،سيؤدي إلى انخفاض مستوى التوازن المائي،وتبادل الإلكتروليتات،وتبادل الحموضة والقاعدة،لكن على عكس ARF،يظهر الفشل الكلوي المزمن خلال مرضه الطويل بسبب ميكانيزمات التعويض المختلفة في الجسم،فقد يبدو هذا الاضطراب التمثيلي غير واضح،في الواقع،عندما يكون الفشل الكلوي المزمن خفيفًا أو متوسطًا،تبقى الكلية التي فقدت جزءًا من وظيفتها قادرة على إخراج جميع المواد أو النفايات التي تم استهلاكها أو إنتاجها في الجسم،عندما تفقد الكلية الوظيفة الطبيعية حوالي70%،فسيكون هناك فقط بعض الماء،وتبادل الإلكتروليتات،وتبادل الحموضة والقاعدة،لكن فقط عندما تنخفض وظيفة الكلية بشكل أكبر،وإذا تم استهلاك أو إنتاج الكثير من الماء،والمواد الكيميائية،والمواد الحمضية أو القاعدية،فسيظهر الأثر السريري بشكل واضح.

　　1、تبادل الماء:تتحكم الكلية في التوازن الجسمي من خلال وظائف التركيز والتنخيس،في الحالة الطبيعية،حتى إذا كان استهلاك الماء أقل من500 مل،وستحافظ الكلية أيضًا على توازن الجسم المائي من خلال وظيفة التركيز،تعتمد وظيفة التركيز الكلوي على كاملية التركيب الأنatomic للنخاع الكلوي ووظيفة النقل المادي،يؤدي الفشل الكلوي المزمن خاصة عند استبدال الأنسجة الليفية بالكثير من الأنسجة الليفية في المسالك الكلوية،إلى تردد التركيب الفراغي للأنسجة المباشرة للقناة الهدسية والقناة البعيدة والقناة التجميعية،وإلى فشل وظائف النقل النشط،إلى انخفاض حساسية الكلية أو القناة التجميعية نفسها تجاه ADH،وإلى عدم القدرة على الحفاظ على درجة التركيز للماديات في نواة الكلية،إلى انخفاض وظيفة التركيز للبول،إضافة إلى ذلك،تقوم الوحدات الكلوية المتبقية بتحقيق تدفق الدم الكلوي الطبيعي ونقل الماديات،بإفراز البروستاجلاندين الزائد،بخاصة PGE2،بإمكانها مقاومة ADH،وقد تتسبب في تلف وظيفة التركيز الكلوي، مما يؤدي إلى عرقلة امتصاص الماء،ووظيفة الترشيح الكلوي للتنخيس يتم تحقيقها من خلال إخراج الماء الحر الكثيف،في الحالة الطبيعية،يتم تصفية السائل الكلوي12% إلى20％ في شكل ماء حر، عند CRF المعتدل، بسبب أن الوحدات الكلوية السليمة تحافظ على وظيفة امتصاص المركبات، ولكن قد تنخفض وظيفة امتصاص الماء، يمكن الحفاظ على نسبة إخراج الماء الحر إلى GFR، مما يؤدي إلى عدم وجود صعوبة في إخراج الماء، فقط عندما ينخفض GFR إلى10مل/min، إخراج الماء الحر منخفض2000ml/، بالإضافة إلى العوامل الأخرى مثل نقص حجم الدم الذي يؤدي إلى انخفاض GFR وقلل من تدفق السائل في القناة البولية البعيدة، يمكن أن يحدث تراكم الماء، لذلك فإن هذا الوضع يتطلب بشدة تقييد الاستهلاك، واتخاذ إجراءات للوقاية من تراكم الماء والماء السمومي.

　　عند CRF يمكن أن يحدث تراكم الماء، أو يمكن أن يحدث الجفاف، عدم القدرة على تركز البول، شرب الماء بشكل غير محدود وكميات كبيرة من الكلى المتضخمة في المراحل المتقدمة يمكن أن يؤدي إلى ظهور تراكم الماء، بينما يمكن أن يحدث الجفاف بشكل خاص عند انخفاض القدرة على التركيز بشكل كبير، وتظهر الأعراض السريرية مثل التبول الزائد، التبول الليلي، حيث لا يمكن إخراج المركبات المذابة مثل الطعام اليومي والمنتجات التمثيلية في الجسم في اليوم، ويجب إخراجها في الليل، بالطبع، عندما يكون المريض مصابًا بأمراض أخرى حادة أو اضطرابات نفسية تؤدي إلى انخفاض كمية الماء أو زيادة الحاجة إلى الماء، مثل الحمى أو فقدان الماء غير المشترك أو الغثيان والاسهال، يمكن أن يسبب الجفاف، مما يؤدي إلى نقص حجم الدم، انخفاض GFR، تدهور وظيفة الكلى، مما يؤدي إلى زيادة فقدان الماء، ويشكل دائرة سيئة، لكن إذا تم الشرب بشكل زائد وسريع، يمكن أن يحدث تراكم الماء.

　　2، التبادل الصوديومي:تحافظ الكلى على توازن السائل في الجسم ليس فقط من خلال تنظيم توازن الماء، بل أيضًا من خلال تنظيم توازن الصوديوم وحجم الدم، حيث يوزع الصوديوم بشكل رئيسي في السائل خارج الخلايا، يؤثر على حجم السائل خارج الخلايا وتوزيع الماء بين الخلايا والسائل، لذا يلعب توازن الصوديوم دورًا مهمًا جدًا في هذه العملية، عند توازن الملح في الغذاء وثبات نظام القلب والأوعية الدموية، يُمرر من خلال السائل البولي البولي99الصوديوم يُعيد امتصاصه من خلال القناة البولية ويُعيد امتصاصه في الدم، حيث50％ تا60％ يحدث في القناة البولية القريبة10% إلى20％ يحدث في قوس هنري10% إلى20％ يحدث في الوحدة الكلوية البعيدة، لكن الآلية مختلفة، والنتيجة هي أن الصوديوم الذي يخرج من الجسم يشكل أقل من1، تتغير بناءً على حمولة الصوديوم في الغذاء، حيث تكون الكلى الطبيعية في حمولة الصوديوم في الغذاء10～500mmol/في نطاق d يمكن الحفاظ على توازن الصوديوم، عند CRF، يقل مستوى حساسية الكلى في تنظيم توازن الصوديوم، مما يؤدي مباشرة إلى تغيير حجم السائل خارج الخلايا، على الرغم من أن بعض المرضى قد يظهر لديهم فقدان الصوديوم بسبب مرض السببي المختلف، لكن في CRF يظهر بشكل رئيسي تراكم الصوديوم، والسبب الأساسي يكمن في انخفاض GFR مما يؤدي إلى انخفاض مرور الصوديوم.

　　مع تدمير وحدات الكلى، يقلت مرور الصوديوم من خلال الكلى، مما يؤدي إلى زيادة مؤقتة في الصوديوم في الجسم يمكن أن يؤدي إلى زيادة حجم السائل خارج الخلايا، مما يزيد من حمل القلب والأوعية الدموية، من خلال زيادة تدفق الدم من القلب لتحفيز زيادة مرور الصوديوم والملح.

　　مع تراكم الصوديوم في الجسم يمكن أن ينتج الجسم العديد من المركبات المدررة للصوديوم التكيفية، تثبيط امتصاص خلايا البلاك المقطعة في جدار القناة البولية Na-K-نشاط الأنزيم ATP، تثبيط إعادة امتصاص الصوديوم، مثل مركب الليثيوم المماثل، الببتيد المدر للصوديوم في القلب، يمكن لمركب الليثيوم المماثل منع خلايا الأنسجة المختلفة في الجسم من امتصاص Na-K-أنزيم ATP.

　　عدم كفاية إنتاج الألدوستيرون أو انخفاض استجابة القناة الوليدة للألدوستيرون يمكن أن يزيد من إخراج الصوديوم، عند الإصابة بCRF، يزيد مستوى العديد من العوامل النشطة في الدم، وتؤثر على الكلية أيضًا لتزيد من إخراج الصوديوم، مثل مركب الأنزيم النيتريتي البولي (urodilatin) المشتق من الكلية يعمل على القشرة الداخلية للكلى لتثبيط امتصاص الصوديوم؛ البروجسترون خاصة PGE2يمكنه ليس فقط تعزيز تصفية الدم من الشبكة القلبية الكلية، بل يمكن أيضًا تثبيط امتصاص الصوديوم في القناة الوليدة؛ العوامل الأخرى النشطة في الدم مثل إنزيم الكياسين يتضمن أيضًا التغيرات التكيفية في إفراط الصوديوم عند الإصابة بCRF.

　　في الممارسة الطبية، تُعتبر الأعراض المختلفة التي تسببها اضطرابات تحويل الصوديوم عند الإصابة بCRF في المراحل المبكرة إلى هذه العمليات التكيفية، مثل، مع زيادة مستوى الصوديوم والسائل داخل الخلايا، تصبح الخلايا عرضة للتوصيلية، مما يؤدي إلى اضطرابات وظيفة الجهاز العصبي العضلي، مثل تشنجات العضلات وضعفها، زيادة عدد المواد التي تزيد من إخراج الصوديوم أيضًا تؤدي إلى اضطرابات وظيفة الخلايا، مثل المواد المضادة للتجلط التي تزيد من مستوى الكالسيوم في الخلايا، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم، لذا، مع تقدم وظيفة الكلية، يجب التحكم في كمية الغذاء التي يتم استهلاكها لتقليل هذه العمليات التكيفية، ولكن بفضل انخفاض حساسية التكيف مع إفراط أو نقص استهلاك الصوديوم، يجب توخي الحذر في استهلاك الصوديوم في الغذاء، الزيادة المفاجئة في استهلاك الصوديوم يمكن أن تؤدي إلى زيادة الحجم، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب الكوني المائي، عكس ذلك، تقليل استهلاك الصوديوم المفاجئ، خاصة عند الإصابة بعمليات تكيف الكلية، يمكن أن يؤدي إلى نقص الصوديوم.

　　3، توازن الصوديوم:الصوديوم هو ثاني أكبر أيون في الجسم،99منها توزع داخل الخلايا، تشكل حوالي3000mmol، يحتوي السائل خارج الخلايا فقط على50～70mmol، يحتوي الغذاء الطبيعي على كمية من الصوديوم تقريبًا50～100mmol، بعد الامتصاص في الجسم، يدخل غالبًا الخلايا، توازن الصوديوم في الجسم يعتمد على تدفق كميات كبيرة من الصوديوم من الخلايا إلى خارج الخلايا، ثم يتم إخراجه من قبل جميع الأجهزة التنفسية، الكلية هي الجهاز الرئيسي لإخراج الصوديوم في الجسم، لكن الصوديوم الذي يخرجه الكلية تقريبًا100% يتم امتصاصها قبل القناة الهنري، الكلوريد الذي يظهر في البول يأتي من القناة الوليدة، بالإضافة إلى ذلك، في الحالة الطبيعية، مع التشغيل الكلوريدي، يمكن أن تصل نسبة إخراج الصوديوم إلى10أكثر من 0%، مع انخفاض وظيفة الكلية، طالما أن وظائف التكيف مختلفة تعمل بشكل طبيعي، فإن نسبة إخراج الصوديوم ستزيد بشكل ملحوظ، لذا، فقط في حالة انخفاض شديد في وظيفة الكلية أو فقدان مفاجئ للبول، ستظهر تراكم الصوديوم.

　　التغيرات التكيفية الأولى في الكلية عند الإصابة بCRF هي بدء عمل الأنزيم-renin-مضخة-نظام الألدوستيرون (RAAS) يعمل على القناة الوليدة لتعزيز إخراج الصوديوم، مع انخفاض إخراج الصوديوم، تتغير طبيعة الخلايا المبطنة للقناة الوليدة، مثل Na-K-زيادة نشاط أنزيم ATP يساهم في إخراج الصوديوم، السبب في ذلك مرتبط بزيادة مستوى الصوديوم، الألدوستيرون، وبعض العوامل السائلة الأخرى مثل الدوبامين تؤثر مباشرة على القناة الوليدة من الكلية لتعزيز إخراج الصوديوم دون اعتماد على الألدوستيرون، والطريقة ليست معروفة بعد، عند الإصابة بCRF، الكثير من التغيرات غير المتكيفة قد تساهم في إخراج الصوديوم، مثل زيادة حموضة النيتروجين المتبقي في الخلايا النخاعية، مما يزيد من تدفق السائل الفلتر من القناة الوليدة ويزيد من إخراج الصوديوم؛ حموضة الأيض المزمنة خاصة عند الإصابة بCRF، يسبب فقدان الكربونات في القناة الوليدة القريبة، مما يؤدي إلى انخفاض في إعادة امتصاص الصوديوم.

　　تظهر على بعض المرضى المصابين بفشل كلوي مزمن، حتى إذا كانت إصابة الكلى ليست شديدة، يمكن أن يظهر لديهم ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم بشكل مقاوم في العيادة، مما يُعرف بفشل إفراز البوتاسيوم، هذه المرضى غالبًا ما يكون لديهم نقص في إنتاج أو انخفاض في نشاط الهرمونات الجلدية، تأخر في استجابة الكلى للرينين، مثل فشل الكلى المزمن المصحوب بفشل الغدة الكظرية الأصلية أو الثانوي، أو استخدام الأدوية المضادة للالتهابات غير الكورتيكوستيرويدية، ACEI، هوليسترين، حيث يُعزز بعض المرضى ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم مع حموضة الأنابيب البعيدة من النوع الرابع، وغيرها مثل نقص مستوى الأنسولين المبكر في مرض السكري الناتج عن الفشل الكلوي، يمكن أن يقلل من إخراج البوتاسيوم ويغير توزيع البوتاسيوم بين الخلايا والخارج، مما يزيد من خطر ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم، يمكن أن يحدث نقص مستوى الهرمونات الجلدية في الدم أو يزيد قليلاً، مما يؤدي إلى فشل إفراز البوتاسيوم، هذا يحدث غالبًا في مرض الكلى المسدود، التهاب الكلى الحاد، التهاب الكلى السلوي، مرض السلسلة المتموجة، مرض الأكسدة، رفض زراعة الكلى، وظيفة الأنابيب الكلوية الوراثية، لا يزيد معدل إخراج البوتاسيوم في البول مع تدهور وظيفة الكلى، مما يشير إلى وجود عيب دائم في وظيفة الأنابيب، وغيرها مثل مدرات البوتاسيوم، بعض المضادات الحيوية مثل trimethoprim يمكن أن يسبب ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم بشكل مقاوم، ويجب أن يتم التعامل معه مع اهتمام.

　　عند الإصابة بفشل كلوي مزمن، بالإضافة إلى التغيرات التكيفية في الكلى التي تزيد من إخراج البوتاسيوم، يمكن أن تؤدي العديد من التغيرات التكيفية خارج الكلى إلى تعزيز إخراج البوتاسيوم، خاصة في المعدة المخاطية، مثل القولون المخاطي، يمكن أن تكون مشابهة للخلايا المبطنة للأنبوب الكلوي في وجود Na-K-الأنزيم ATP، يتفاعل مع الألدوستيرون، ويمكن أن يسبب ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم مباشرة.-K-الأنزيم ATP، يمكن أن يزيد إخراج البوتاسيوم من الأمعاء عند الإصابة بفشل كلوي مزمن.30％ تا70％.

　　مع تقدم وظيفة الكلى في خفض إخراج البوتاسيوم، ولكن التغيرات التكيفية المختلفة تكفي للحفاظ على توازن البوتاسيوم في الجسم، ما لم يحدث تدهور مفاجئ في وظيفة الكلى، وزيادة كبيرة في استهلاك البوتاسيوم في الطعام، يظل خطر ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم منخفضًا، في الواقع، إذا كان GFR10％، يمكن أن تصل كمية البوتاسيوم التي يطرحها الكلى كل يوم إلى50～100mmol، في هذه الحالة، يمكن أن يكون التحكم في النظام الغذائي العادي كافيًا، مثل1g/(kg·d) يمكن أن تؤدي إلى الحفاظ على توازن البوتاسيوم في الجسم، ولكن في الحالات التي توجد فيها عمليات حرق عالية مثل الحمى، الالتهابات، التهاب الدم، نزيف الجهاز الهضمي، تلف الأنسجة، الكدمات، الحروق والجراحة، انخفاض في وظيفة الكلية المقدمة مثل نقص حجم الدم أو فشل القلب الكسري، تناول الأدوية التي تقلل من إخراج البوتاسيوم مثل مدرات البوتاسيوم، ACEI، β-عند تناول أدوية مثل مركبات الأدرينالين، هوليسترين، مضادات الالتهاب غير الكورتيكوستيرويدية، ومضادات الميكروبات مثل ميثوكسازول، حتى إذا كانت إصابة الكلية ليست شديدة، يمكن أن يسبب ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم، بالطبع، إذا كانت وظيفة الكلية منخفضة بشكل كبير.10مل/حتى بدون هذه الأسباب، يمكن أن يسبب مستوى منخفض من البوتاسيوم في الدم.

　　بعض المرضى المصابين بفشل كلية مزمن (CRF) يمكن أن يظهر لديهم مستوى منخفض من البوتاسيوم في الدم، بسبب نقص التناول، استخدام مدرات البول بشكل كبير، وبعض المرضى الذين يعانون من حموضة الأنابيب البعيدة يمكن أن يكون لديهم مستوى منخفض من البوتاسيوم في الدم أيضًا، ولكن عند الإصابة بفشل كلوي حاد، إذا كان هناك نقص في البوتاسيوم، يجب إضافة البوتاسيوم، ولكن يجب أن تكون الحذر شديدًا لتجنب ارتفاع مفاجئ في مستوى البوتاسيوم في الدم.

　　4، تبادل الفوسفور:}يبدأ مستوى PTH في الارتفاع في مراحل مبكرة من الفشل الكلوي، يمكن أن يمنع PTH إعادة امتصاص الفوسفور في القناة العصوية، ويعزز إطلاق الكالسيوم العظمي وإعادة امتصاصه في الأمعاء للخروج من فقر الكالسيوم، ولكن مع تطور وظيفة الكلى، لا يعد هذا الدور هو دور التعويض، على سبيل المثال، يمكن أن يمنع ارتفاع مستوى الفوسفور تأثير PTH ويقلل من التغيير التكيفي للPTH، يمكن أن يمنع الفوسفور إطلاق الكالسيوم العظمي، يربك امتصاص الأمعاء ويجعل الكالسيوم يتجمع في العظام مرة أخرى، ويمكن أن يمنع الفوسفور تحويل فيتامين D في نسيج الكلى.

　　في الحالة الطبية، الأعراض المتعلقة بتبدل عملية الفوسفور تتكون من فرط الفوسفور والارتفاع في وظيفة البارثيرويد الحاد الثانوي، يمكن أن يسبب فرط الفوسفور تكون الكالسيوم المنقول والضرر في الأنسجة، وتظهر التموضع الكالسيوي في الجلد والأنسجة تحت الجلد على شكل حكة، والتموضع الكالسيوي في القرنية يسبب ورم القرنية، والتموضع الكالسيوي تحت القاعص يظهر أعراض تحفيز حادة وأعراض "عين المرض"، والتموضع الكالسيوي حول المفاصل يسبب التهاب الأوتار والتهاب المفاصل، والتموضع الكالسيوي في جدار الأوعية الدموية يمكن أن يسبب انسداد دائم، وأيضًا يمكن أن يسبب التموضع الكالسيوي في القلب، الرئة، الدماغ أعراض مثل انقطاع القلب، تضيق الصمام الثنائي، مرض الرئة التليفية والليفية و"مرض الدماغ النفسي"، وتكون الكالسيوم في نسيج الكلى يمكن أن تسبب ضرر الكلى وتصبح آلية تطور مرض الكلى، وتظهر التموضع الكالسيوي النادرة على شكل نخر الأنسجة الرخوة، مرض إيدز الكالسيومي، وعندما يتجاوز ناتج الكالسيوم والفوسفور60～7زيادة خطر التموضع الكالسيوي عند الوصول إلى4mmol/L(12mg/زيادة تحميل الفوسفور، عندما يتجاوز4～5mmol/L(12～15mg/زيادة خطر التموضع الكالسيوي.

　　ارتفاع وظيفة الغدة البارثيرويدية الثانوية يؤدي بشكل رئيسي إلى نقص التغذية العظمية، ويمثل السرطان العظمي، التهاب الأنسجة الرخوة، مرض العظام، ويشمل السرطان العظمي مجموعة متنوعة من الأعراض التالية:

　　（1مرض هشاشة العظام: يظهر بعدم تكوين العظام بشكل كامل، تشكيل أنواع مختلفة من العظام الليفية، وآلية الظهور هي قلة الكالسيوم، زيادة الفوسفور.1，25-(OH)2VD3انخفاض النشاط، زيادة PTH، كما أن هناك علاقة بمرض الحموضة، السموم في فشل الكلى، التسمم بالألومنيوم، سوء التغذية.

　　（2مرض العظام الليفية: يسببها PTH، يزيد نشاط خلايا الكهرموز، يحدث تحلل مادة العظام، يظهر كمرض كيسي، تكون نسيج العظام الهشة.

　　（3مرض العظام الكيسية الفاسدة: هو التغيرات الأكثر تميزًا لارتفاع الهرمون البارثيرويد الحاد، وهو يسبب فقدان العظام تحت الغشاء المفصلي، يمكن أن يحدث في اليدين، العظام الطويلة، العظمة الذنبية وعظام الجمجمة، ويمثل السرطان العظمي، التهاب المفاصل أو التهاب الجفون المحيطة بالمفاصل، ضعف العضلات السطحية، والنمو المتأخر في الأطفال، وتحليل الأداء الطبي يظهر زيادة في الأنزيم الفوسفاتي الداخلي والأيض الكالسيوم والفوسفور بشكل مختلف، وارتفاع مستوى PTH بشكل كبير، يمكن أن يظهر في البول قطع غير نشطة من نهاية الكربوكسيل والقطع النشطة من نهاية الأمين، يمكن أن تقلل استئصال الغدة البارثيرويدية الثانوية من بعض الأعراض والعلامات، بالإضافة إلى أن ارتفاع مستوى PTH له علاقة بفقدان الذكاء في فشل الكلى، انخفاض القدرة على التمييز والفقر، وفقًا للتقارير يمكن أن يمنع PTH إنتاج مكونة الحمض النووي الديوكسيрибونوخلاكتيك (EPO).

　　5、钙代谢：CRF时主要表现为低钙，其机制十分复杂，如磷潴留，PTH作用，尿毒症毒素的毒性作用，肾体积减少及1，25-(OH)2VD3产生不足或活性下降等，CRF时钙代谢紊乱主要表现为低钙，然而，机体仍可发生各种适应性改变，使血钙水平暂时得以维持，例如CRF早期肾脏滤过钙下降可起一定的适应作用，但随着肾功能下降，可逐渐减弱。

　　临床上，低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，是CRF患者手足搐搦等症状的常见原因，然而，由于钙在酸性溶液中溶解度较高，虽然酸中毒时总体血钙可能偏低，但游离钙水平尚正常，低钙血症症状可不出现，然而，一旦酸中毒较快纠正后，该系列症状可再出现，应引起临床上足够重视。

　　少数CRF时亦可发生高钙血症，大多是某些肾脏病进展的主要因素，如骨髓瘤，原发性甲旁亢，维生素D中毒，肿瘤组织异位产生PTH，牛奶碱综合征，肉样瘤病等，其他如CRF患者长期卧床及铝中毒等均可引起高钙血症。

　　6、镁代谢：主要是高镁，由肾小球滤过减少引起，但在GFR下降至30 ملليتر/min之前，各种肾内外适应性改变可暂时性维持镁的平衡，肾内适应性改变主要是降低肾小管镁重吸收，增加镁的排泄分数，除了镁负荷增加可直接抑制肾小管镁重吸收外，其他如渗透性利尿，酸中毒，PTH反应性下降及降钙素等均能抑制镁重吸收，肾外适应性改变主要表现肠道重吸收下降，主要与1，25-(OH)2VD3活性下降及尿毒症毒素有关，其他如血镁增加对骨组织及细胞摄镁增多亦有一定的缓冲作用。

　　少数CRF时亦可表现为缺镁，主要见于肾小管-间质性疾病，特别是顺铂，氨基糖苷类抗生素及戊胺治疗的肾毒性，近年研究还发现长期饮酒者可导致可逆性肾小管镁丢失过多。

　　当GFR低于30 ملليتر/min时各种适应性改变不足以对抗体内镁的潴留，特别进食含镁的饮食时，可出现高镁血症，但一般临床上无明显表现，当血清镁浓度>1.64mmol/L(4mg/dl)时可引起嗜睡，言语障碍，食欲不振；当>2.05mmol/L(5mg/dl)时可明显抑制神经肌肉功能，出现昏睡，血压下降，腱反射减弱和肌无力；随着血清镁浓度进一步升高，可出现心动过缓，房室传导或心室传导阻滞，严重者可致心跳骤停。

　　إضافةً إلى ذلك، يؤثر المغنيسيوم على توازن الكالسيوم وال代谢 العظمي، يمكن أن يقلل المغنيسيوم مباشرة من امتصاص القناة البولية ويؤدي إلى زيادة إخراج الكالسيوم في البول، ولكن يمكن أن يقلل أيضًا من إفراز PTH وإدراكه وينخفض مستوى الكالسيوم في الدم، وأيضًا، يمكن أن يقلل بعض الباحثين من إفراز PTH في حالة نقص المغنيسيوم، لذا فإن تأثير المغنيسيوم على الكالسيوم غير محدد بعد، يؤثر المغنيسيوم على العظام بشكل رئيسي من خلال تعطيل عملية التمعدن الطبيعية، مما يؤدي إلى نقص التغذية العظمية في CRF.

　　7حمضية الدم ال代谢ية:في المراحل المبكرة من CRF، لا تكون حمضية الدم واضحة، وتتم الحفاظ على قيمة pH في السائل الدموي من خلال سلسلة من التغيرات الاستبدالية للكلى والكبد، وتتكون التغيرات الاستبدالية للكلى من:

　　（1()) زيادة إخراج H في الوحدة الكلوية الباقية: يمكن أن يحدث هذا في القناة البولية القريبة من الكلية، والجسر الظهري، والقناة البولية الجلدية، حيث يزيد من عدد القنوات المبطنة التي تزيد من إخراج Na/فعالية بروتين النقل العكسي لH، والذي يزيد من عدد الخلايا الوسيطة A التي تزيد من إخراج H لتنظيم إفراز H

　　（2()) زيادة إنتاج الأمونيا في الوحدة الكلوية الباقية: يمكن أن يحدث هذا في القناة البولية القريبة من الكلية، والجسر الظهري، والقناة البولية الجلدية، حيث يزيد من عدد الخلايا الوسيطة التي تزيد من إخراج H

　　（3()) تقليل إخراج الكسيكولات: في الحالة الطبيعية، يمكنها أن تصفى بسهولة من خلال الكلية99في القناة البولية القريبة من الكلية24h، يحتوي البول على8～10h، يمكن أن ينخفض معدل إخراج الكسيكولات في البول بشكل خفيف، ويصل إلى10عندما يصل إلى7mmol/24h، عندما ينخفض GFR إلى مستوى الطبيعي1/10عندما يحدث ذلك، يمكن أن ينخفض تركيز الكسيكولات في البول بشكل متناسب، ويصل إلى1mmol، ولكن لم يرتفع تركيز الكسيكولات في الدم بشكل ملحوظ، مما يعني أن معظم الكسيكولات المحتجزة يمكن أن تتم استقلابها وزيادة إعادة امتصاص القاعدة في الجسم

　　（5()) زيادة إعادة امتصاص الكسيكولات في القناة البولية: يتم إعادة امتصاص الكسيكولات في القناة البولية على شكل كسيكولات هيدروجينية، ويخضع لتحكم أيون الصوديوم/تنظيم بروتين النقل الكسيكولات، عند وجود CRF، يقوم الوحدة الكلوية الباقية بإخراج H وNa/زيادة نشاط بروتين النقل الكسيكولات، مما يفيد في إعادة امتصاص الكسيكولات، يمكن استخدام الكسيكولات الممتصة لتحضير الكربونات الهيدروجينية.

　　（6()) في بعض حالات CRF، يمكن أن يزيد مستوى الألدوستيرون في الدم مباشرة أو غير مباشرة من خلال تأثير إزالة البوتاسيوم على تفاعل تحميض القناة الظهرية والتحكم في إنتاج الأمونيا.

　　الاستبدال اللاكبدي أولاً هو من خلال تحفيز البروتينات الداخلية والخارجية عند الحمل الحمضي النشط، بينما يتم تحفيز احتياطيات القاعدة في الجسم عند الحمل الحمضي المزمن، خاصةً النظام العظمي، لأن العظام هي أكبر احتياطي قاعدة في الجسم، ويتراوح99من الكالسيوم88من الكربونات المعدنية موجودة في العظام، وفقًا للبحث، عندما يزيد تركيز أيون الهيدروجين في الجسم10～15mmol، وتحتاج إلى تحريك5لا يوجد احتياطي من الكالسيوم في العظام، من جهة، يرتبط هذا بمعاملات الكيمياء الحيوية العادية، ومن جهة أخرى، يرتبط بتحلل العظام، في حالة حمضية الدم، يقل نشاط خلايا النمو العظمي، ويزيد نشاط خلايا التحلل العظمي، وأخيرًا، تشمل الاستبدالات اللاكبدية بما في ذلك زيادة تدفق الخلايا في حالة حمضية الدم، مما يساعد في تحمل الحمل الحمضي النشط، ولكن على حساب زيادة تركيز أيون الكالسيوم في الخلايا

　　في الطب العملية، عند وجود CRF، بسبب هذه التغيرات التكيفية، عادةً لا تكون حمضية الدم شديدة، HCO3-التكوين يظل مستقر، ولكن هذا يأتي على حساب زيادة سلسلة من الوظائف الاستبدالية للجسم، حمضية الدم الحادة، أخطر أضرارها هي انقطاع وظيفة الجهاز العصبي المركزي والجهاز القلبي الوعائي، يمكن أن يسبب اضطرابات في نظم القلب الشائعة، انخفاض في قوة ضخ القلب، وانخفاض في استجابة الكاتيكولامينات، وحدوث اضطرابات في نظم القلب يرتبط بشكل رئيسي بزيادة أيون الكالسيوم خارج الخلايا، وبالطبع، يؤدي حمضية الدم إلى انخفاض في ناقل أيون الصوديوم في غشاء الخلايا القلبية-الآثار المضادة للبوتاسيوم هي السبب في ذلك أيضًا، على الرغم من أن الأدرينالين الذي يفرزه النخاع الكلوي يمكن أن يكون له تأثير إيجابي على القلب، ولكن يمكن أن يمنع الأدرينالين تأثيره على القلب عند الحموضة الشديدة مما يؤدي إلى ضعف قوة ضخ القلب، وعادة ما يكون في pH7.40～7.2عندما يكون pH7.2عندما يكون pH

　　الرد الفعلي للنظام الدموي على الكاتيكولامينات، ويظهر ذلك بشكل واضح في المقبض المقدمي للشرايين الدموية، بينما لا يوجد تغيير كبير في الأوردة الصغيرة، يحدث توسع في الأوعية المحيطة، وارتفاع بسيط في ضغط الدم، والأساس هو تثبيط تأثير الكاتيكولامينات على الجهاز العصبي المركزي، والذين يمكن أن يؤديوا إلى الإغماء، والغيبوبة، وبسبب تأثير الحموضة على الجهاز العصبي المركزي،-زيادة مستوى الأرجينين الحمضي، ضعف عملية الأكسدة الضوئية، نقص إمداد ATP، ويمكن أن تسبب نقصًا في إمداد الأكسجين للجهاز التنفسي عند الحموضة، وتظهر الأعراض السريرية مثل التنفس العميق السريع، بالإضافة إلى أن يمكن أن تؤدي الحموضة إلى انحراف يسارًا في منحنى الارتباط للأكسجين في الأنسجة، مما يؤدي إلى انخفاض في إمداد الأكسجين للأنسجة، والسبب في ذلك هو أن الحموضة يمكن أن تمنع2，3-إنتاج DPG، عند الحموضة المنخفضة بشكل شديد مثل pH

　　ثانيًا، اضطراب الأيض للسكر، الدهون، البروتين والأحماض الأمينية

　　1، اضطراب الأيض السكري:يتمثل ميكانيكية اضطراب الأيض السكري في CRF في جوانب متعددة، وتشمل تقريبًا كل جانب من جوانب الأيض السكري، ولكن يُعتبر الرئيسية من بينها مقاومة الإنسولين، وزيادة إنتاج الجلوكوز في الكبد، واضطراب إفراز الإنسولين، وانخفاض معدل إزالة الإنسولين من الكلى.

　　يمكن أن تحدث مقاومة الإنسولين، وهي انخفاض في حساسية الإنسولين، في مراحل مبكرة من CRF، عند انخفاض GFR إلى25مل/دقائق قبل، يحدث هذا بشكل رئيسي في الأنسجة المحيطة، خاصةً الأنسجة العضلية، لأن العضلات تقريباً تتحكم في تحميل السكر في الجسم،9المائة، تشير تجربة الخلخلة بالجلوكوز إلى أن استخدام الأنسجة العضلية للجلوكوز ينخفض عند CRF56المائة، والآلية الرئيسية تشمل:

　　（1، مما يؤدي إلى انخفاض تأثير الإنسولين على توسع الأوعية الدموية في الأنسجة المحيطة وتعطيل إيصال الإنسولين إلى الأنسجة المحيطة.

　　（2عندما يكون هناك عائق في إيصال الإشارات بعد مستقبلات الإنسولين، مما يؤدي إلى انخفاض في نقل الجلوكوز الذي يُمكّن الإنسولين4(ناقل الجلوكوز4، GluT4) انحراف غير طبيعي من الخلية إلى السطح الخلوي (translocation)

　　（3انخفاض نشاط الأنزيمات المفتاحية للتحويل الجلوكوزي في الخلية الناتج عن تنظيم الإنسولين، مما يؤدي إلى انخفاض في تحويل الجلوكوز الأوكسجيني أو الأيضي وتباطؤ تكوين الجلوكوجين، مثل أنزيمات تحرير الكيتونات، أنزيم تحويل الفوسفين، أنزيم تكوين الجلوكوجين، تكون نشاطها في وقت CRF منخفضة بشكل ملحوظ.

　　（4هناك العديد من المواد التي تعارض نشاط الإنسولين في الدورة الدموية، مثل الدهون الحرة، هورمون النمو، جلوكاجون، ET-1وسموم الفشل الكلوي مثل الجلوكوزيدات الاصطناعية.

　　（5النظام الغذائي العالي البروتين والفقر الدم يمكن أن يؤديا إلى انخفاض حساسية الإنسولين، مع إعطاء نظام غذائي منخفض البروتين وإضافة α-زيادة الكيتونات وإصلاح فقر الدم، ويمكن أن تحسن أيضًا حساسية الإنسولين.

　　（6ال حمضية هي استثنائية شائعة في CRF، يمكن أن تؤدي إلى انخفاض في حساسية الإنسولين، والآلية غير معروفة بعد.

　　（7عندما يكون هناك زيادة في المواد الخلوية المختلفة عند CRF، خاصةً مسببات الالتهاب-الفرضية (TNF-a) يمكن أن يمنع تأثير الأنسولين في العديد من الأنسجة.

　　زيادة إنتاج الجلوكوز في الكبد يعكس زيادة تكوين الجلوكوز في الكبد في حالة الفشل الكلوي، ويعتبر انعدام الاستجابة للغلوكوز في خلايا الخلايا البيتا للبنكرياس بشكل غير طبيعي يعكس في جانبين، أولاً، يمكن أن يزيد الخلايا البيتا للبنكرياس من إفراز الأنسولين ليتغلب على مقاومة الأنسجة المحيطة للأنسولين، مما يمكن أن يجعل اختبار تحمل الجلوكوز طبيعيًا، وثانيًا، يمكن أن ينخفض استجابة خلايا الخلايا البيتا للغلوكوز، مما يؤدي إلى انخفاض إفراز الأنسولين، السبب الرئيسي هو زيادة مستوى هرمونات الغدة الدرقية الثانوية الناتجة عن فرط نشاط الغدة الدرقية، زيادة مستوى PTH الدم، بالإضافة إلى1，25-(OH)2VD3انخفاض النشاط يجعل مستوى الكالسيوم في خلايا الخلايا البيتا في البنكرياس يزيد، مما يمنع إفراز الأنسولين.

　　مع تدهور وظيفة الكلى، ينخفض معدل إزالة الأنسولين من الكلى، عندما يصل معدل الترشيح الكبيبي (GFR) إلى40% قبل أن يزيد خلايا الجهاز الوعائي من امتصاص وتحلل الأنسولين للحفاظ على مستوى الأنسولين في الدم، ومع تقليل معدل الترشيح الكبيبي (GFR)،15～20 ملليتر/، مما يؤدي في النهاية إلى انخفاض إزالة الأنسولين.

　　بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحدث انخفاض في سكر الدم بشكل طبيعي في حالة الفشل الكلوي، يمكن أن ينخفض احتياج المرضى المصابين بالسكري للأنسولين، ويعتبر هذا الأمر غالبًا في الحالات التي يكون فيها مقاومة الأنسولين في الأنسجة المحيطة غير واضحة، بينما يكون هناك انخفاض كبير في إزالة الأنسولين من الكلى، بالطبع، يمكن أن يحدث انخفاض في سكر الدم بشكل طبيعي أيضًا خلال فترة الفشل الكلوي، خاصةً في حالة نقص التغذية الشديد، يمكن أن يحدث انخفاض في سكر الدم.

　　2، انخفاض عملية التمثيل الغذائي للبروتين والأحماض الأمينية:يمكن أن يظهر المرضى المصابون بالفشل الكلوي عادةً بمشاكل في تكوين البروتين والأحماض الأمينية، زيادة في عملية التحلل والنقص في توازن النيتروجين، إذا لم يتم تصحيحها في الوقت المناسب، يمكن أن يظهر لدى الأطفال بطء في النمو والنمو، والبالغين يمكن أن يظهر سوء التغذية البروتيني، مما يؤثر بشكل كبير على تعافي المرضى، وتحسين شفاء الجروح وزيادة فرص الإصابة بالعدوى، وهي عوامل رئيسية تزيد من معدل الإصابة والموت لدى المرضى المصابين بالفشل الكلوي، بالإضافة إلى فقدان الشهية والنظام الغذائي منخفض البروتين على المدى الطويل يمكن أن يؤدي إلى انخفاض في عملية التمثيل الغذائي للبروتين، فإن التغييرات البيولوجية والفسيولوجية الموجودة في عملية الإصابة بالفشل الكلوي هي أيضًا عوامل رئيسية تؤدي إلى أو تزيد من انخفاض عملية التمثيل الغذائي للبروتين، بما في ذلك التسمم الحمضي ال代谢ي، مقاومة الأنسولين، زيادة مستوى هرمونات الغدة الدرقية الثانوية، زيادة مستوى الكورتيكوستيرويد، السموم الفشل الكلوي وIGF-1والعوامل الوسطية الخلوية.

　　التسمم الحمضي ال代谢ي يمكن أن يصاحبه في جميع مراحل الفشل الكلوي، من جهة يمكن أن يزيد من نشاط أنزيم تحلل كترون الأحماض الكيتونية (BCKAD) في الأحماض الأمينية الفرعية، مما يسرع تحلل الأحماض الأمينية الفرعية (BCDA)، ومن جهة أخرى يمكن أن ينشط جميع الأنظمة الحيوية التي تساهم في تحلل البروتين، خاصةً ubiquitin، وغيرها من العوامل مثل المقاومة-طريقه تحلل البروتين (ubiquitin pathway)-طريقه بروتيسوم باثواي (ubiquitin pathway، UPP)، مما يؤدي إلى زيادة تحلل البروتين.

　　ثالثاً، انخفاض وظيفة جميع الأنظمة

　　1، نظام الهضمأعراض الجهاز الهضمي هي أبرز وأوائل الأعراض التي تظهر في الفشل الكلوي، وتعتبر دليلاً على تشخيص الفشل الكلوي، وتظهر في المراحل المبكرة بفقدان الشهية، شعور بالامتلاء في الجهاز الهضمي بعد الأكل، ومع تقدم وظيفة الكلى، خاصةً خلال فترة الفشل الكلوي، يمكن أن يحدث الغثيان، التقيؤ، الإسهال، والمرضى الذين يعانون من الإسهال الشديد يمكن أن يصابوا بالسوائل، الفقدان الكهربائي، والأسيد-اضطراب توازن القلو، يزيد من أعراض الفشل الكلوي، يخلق دائرة سيئة، التهاب الفم، التهاب المفصل المبطن للفم غير نادر في حالات الفشل الكلوي، يمكن أن يكون المريض له رائحة الفم الكريهة، يحتوي على رائحة الأمونيا، غدد اللعاب غالباً ما تكون متورمة، يمكن أن يكون هناك نزيف محلي في المفصل المبطن لل식اء، يمكن أن يظهر لدى معظم المرضى أعراض قرحة المعدة أو الاثني عشر، يمكن أن تصل نسبة الإصابة بالقرحة إلى6المرضى المصابين بمرض CRF يمكن أن يظهر لديهم نزيف المعدة والجهاز الهضمي العلوي بنسبة تزيد عن

　　بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تكون نزيفات المعدة والجهاز الهضمي العلوي شائعة جدًا في المرضى المصابين بالتسمم النيتري، يمكن أن تظهر نزيفات الحمضيات، الإسهال الأسود، والنزيف الشديد يمكن أن يسبب نزيفًا كبيرًا ي约占 عدد الوفيات الناتجة عن التسمم النيتري.5المرضى المصابين بمرض CRF يمكن أن يظهر لديهم نزيف المعدة والجهاز الهضمي العلوي، بالإضافة إلى أن أمراض المعدة والثنائية يمكن أن تكون مرتبطة بالتغيرات في المعدة والجهاز الهضمي السطحي، والقرحة الهضمية، وفقدان الأوعية الدموية في المعدة والثنائية، يمكن أن تؤدي أيضًا إلى زيادة خطر نزيف المعدة والجهاز الهضمي العلوي.

　　2، النظام القلبي الوعائي:مرض الأوعية الدموية هو تعقيد شائع في المرضى المصابين بمرض CRF، وهو أيضًا السبب الأول للوفاة في المرحلة النهائية من مرض CRF، ويمكن أن يقل مع تبسيط العلاج البديل للكلى والتطور، أظهرت مجموعة من البحوث أن3المرضى المصابين بمرض CRF يمكن أن يظهر لديهم أعراض فشل القلب، ولكن يمكن التحقق من ذلك من خلال الفحص بالموجات فوق الصوتية أن85المرضى يظهر لديهم تغييرات في بنية القلب، وأظهرت مجموعة من البحوث أن معدل الوفاة من أمراض القلب لدى المرضى المصابين بالتسمم النيتري يبلغ2عدد مرات أكبر، معدل الوفاة من أمراض الأوعية الدموية الدماغية هو10عدد مرات أكبر، تشمل التعقيدات القلبية الوعائية لمرضى CRF أمراض الشبكية الأ动omial، ارتفاع ضغط الدم، مرض القلب اليساري، التهاب الصدر الليفي، وفشل القلب، وسبب هذه التعقيدات الرئيسية هو تطور مرض CRF نفسه، بالإضافة إلى التدهور المرافق للعلاج البديل للكلى، وتمزق القلب قبل العلاج البديل للكلى.

　　（1）مرض الشبكية الأ动omial: مرض الشبكية الأ动omial هو واحد من الأعراض الهامة جدًا في المرضى المصابين بمرض CRF، ويترتبط بشكل إيجابي مع معدل الإصابة بالذبحة الصدرية والسكتة الدماغية.

　　أسباب ظهور مرض الشبكية الأ动omial في المرضى المصابين بمرض CRF تشمل:

　　A. العوامل الميكانيكية: تشمل ارتفاع ضغط الدم وتغييرات في قوى القطع، ارتفاع ضغط الدم في المرضى المصابين بمرض CRF يحدث بنسبة عالية.80٪، يمكن أن يزيد من تانسية جدار الأوعية الدموية، ويعزز انتقال الخلايا الدهنية إلى الغشاء الداخلي للأوعية الدموية، ويشغل مباشرة قنوات الأيونات يعتمد على الضغط، ويمكن أن يسبب أيضًا انسداد الدم والأملاح.

　　B. العوامل الوراثية والبيولوجية: تشمل فوضى التمثيل الغذائي الدهني والسكري، ارتفاع مستوى حمض الهوموسيستين والتبغ، إلخ، بالإضافة إلى أن فوضى التمثيل الغذائي الدهني يمكن أن يسبب تطور مرض الشبكية الأ动omial، يمكن للبروتينات الدهنية المعدلة مثل البروتينات الدهنية المكسورة والأمينو كارباميد والبروتينات غير الأنزيمية السكرية، خاصة البروتينات الدهنية المكسورة، أن تكون منتجات سكرية غير أنزيمية مثل البروتينات الدهنية المكسورة.-AGE ليس له تأثير فقط على البروتينات الدهنية بل يمكنه أيضًا أن يتفاعل مع مستقبلات AGE على خلايا غشاء الأوعية الدموية RAGE لتحفيز مسببات التثبيط الأوعية.-1(VCAM-1تعبير، تعزيز تجمع الخلايا السوداء في طبقة الجدار الداخلي للأوعية الدموية، ارتفاع الجلوكوز وارتفاع الهيموغلوبين سكري، بالإضافة إلى أنهم يمكن أن يسببوا فوضى في عملية التمثيل الغذائي الدهني، يمكنهم أيضًا أن يسببوا ضررًا من خلال تحويل البروتين غير الأنزيمي إلى سكري وتوليد الجزيئات الحرة للأكسجين، ارتفاع مستوى حمض الهوموسيستين مرتبط بالنقص في الفولات، يمكنه تعزيز الأكسدة الذاتية لLDL، تشكيل جلطات داخل الأوعية الدموية، ويمكنه أيضًا زيادة تعبير ساكنة الدورة الخلوية A (cyclin A) في خلايا الغشاء الداخلي للأوعية الدموية، وتحفيز تكاثر خلايا الغشاء الداخلي للأوعية الدموية.

　　C، العوامل التي تساهم في تطور تصلب الأوعية الدموية: مثل عدم التوازن في التمثيل الغذائي للكالسيوم والفوسفور، يمكن أن يؤدي إلى كالسيوم في بلاك الأوعية الدموية ويؤدي أيضًا إلى كالسيوم في صمام الصدر الأوتار، نقص فيتامين E يمكن أن يسرع الأكسدة الذاتية للLDL، وزيادة إلتصاق وتجميع الخلايا الدموية الحمراء والخلايا الدموية الصغيرة في الغشاء الدموي، وكذلك تحفيز نمو خلايا الأنسجة الليفية الدموية وتثبيط إنتاج الأكسدة الحرة والIL-1β، المادات الضيقة والموسعة للأوعية الدموية التي تنتجها الخلايا الدموية الحمراء والخلايا الدموية الصغيرة مثل ET-1/NO،TXB2/PGI2تبادل عدم التوازن يمكن أن يسرع تطور تصلب الأوعية الدموية.

　　الناتج عن تصلب الأوعية الدموية يمكن أن يؤدي إلى إعادة تشكيل بنية الأوعية الدموية، بما في ذلك التوسع المفرط، والنمو والصلابة للأوعية الدموية الكبيرة والصغيرة والوسطى، من جهة أخرى، يمكن أن يؤدي إلى تغييرات في بنية القلب وعدم كفاية تدفق الدم إلى عضلة القلب، مثل تضخم القلب الأيسر وتقليل تدفق الدم في القلب الدموي تحت الجلد.

　　（2، معدل ارتفاع ضغط الدم عند مرضى الفشل الكلوي يصل إلى8، حيث يعاني المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج الكلوي تقريبًا من ارتفاع ضغط الدم، حيث3/4، يمكن السيطرة على ارتفاع ضغط الدم باستخدام النظام الغذائي منخفض الملح والغسيل الكلوي لإزالة الكالسيوم الزائد والماء في الجسم، بالإضافة إلى ذلك، يصل تقريبًا 100/4، حيث يزداد ضغط الدم عند إزالة الكلى من الكلى لإزالة الكالسيوم الزائد والماء، بالإضافة إلى أن ارتفاع ضغط الدم عند مرضى الفشل الكلوي له خصائص معينة، مثل فقدان الاتجاه الطبيعي للانخفاض في ضغط الدم الليلي، وبعضهم قد يكون ارتفاع ضغط الدم الحدثي.

　　ميكانيكية تطور ارتفاع ضغط الدم عند مرضى الفشل الكلوي تشمل:

　　A، عدم التوازن في توازن النيتروجين يمكن أن يؤدي إلى تراكم الماء والنيتروجين، وزيادة إجمالي حجم السائل خارج الخلايا، مما يؤدي إلى زيادة حجم القلب الناتج، وزيادة مقاومة الشريان، وهو العامل الرئيسي في ارتفاع ضغط الدم عند مرضى الفشل الكلوي، من خلال التحكم في تناول الماء والنيتروجين، والتحفيز على التبول والغسيل الكلوي يمكن التأمل في تحسين.

　　B، زيادة العوامل المعدية المحلية هي رد فعل تعويضي للجسم تجاه تراكم النيتروجين، يمكن أن تثبط خلايا السطح البولية في الكلى Na-K-ATPase، تقليل إعادة امتصاص النيتروجين في الكلى، ومع ذلك، فإن هذه المادة أيضًا تثبيط خلايا الأنسجة الليفية الدموية Na-فعالية KATP، زيادة مستوى النيتروجين داخل الخلايا، وتثبيط Na-ATPase،Na2تبادل، انخفاض تدفق الكالسيوم خارج الخلايا، وزيادة مستوى الكالسيوم في خلايا الأنسجة الليفية الدموية، مما يؤدي إلى زيادة تانسيون الأنسجة الليفية الدموية، وتحسين حساسية خلايا الأنسجة الليفية الدموية للمواد الضيقة.

　　C、أنزيم الرينين-مضخة-نظام الكالسيوليكون (RAAS) يعاني من عدم التوازن، ويشمل فقط مريض الفشل الكلوي5% إلى10، باستخدام ACEI أو استئصال الكلى المزدوج، يمكن السيطرة على ضغط الدم.

　　D、قلب الكلى يقلل من إنتاج المادة المضادة لضغط الدم مثل PGE2PGl2، يمكن للكينين وكربوهيدرات الماكروليك والدهون المعدية أن ت扩张 الأوعية الدموية وتساعد في إزالة السوائل واليود، كما يمكن أن تعاكس تأثير RAAS، حيث أن ارتفاع ضغط الدم المزمن يمكن أن يسرع تكون التصلب الأوعية ويؤذي القلب، وهو أيضًا عامل مهم في حدوث سكتة دماغية عند مرضى الفشل الكلوي.

　　（3المرض القلبي: يُعرف أيضًا بمرض القلب المزمن الناتج عن الفشل الكلوي، وهو اضطراب وظيفي في عضلة القلب يسببه السموم الناتجة عن الفشل الكلوي، والظواهر المرضية الخاصة به هي تكيسة الأنسجة بين القلب، والأسباب تشمل السموم الناتجة عن الفشل الكلوي، اضطراب التمثيل الغذائي الدهني وعدم وجود الكارنتين، والنشاط المحلي لـ Ang II وتغيرات السيليكويد المتعلقة بالغسيل الكلوي، في الآونة الأخيرة، يُعتبر هرمون PTH من السموم الناتجة عن الفشل الكلوي عاملًا مهمًا في مرض القلب المزمن الناتج عن الفشل الكلوي، حيث يمكن أن يؤدي PTH إلى تكوين كالسيوم انتقالي داخل عضلة القلب وكذلك إلى تثبيط بلازمات الخلايا القلبية.2-Ca-ATPase،Na2-Ca-K-ATPase،Na-fos،c-jun1，25-(OH)2VD3وخافضات القناة钙ية، يمكن أن يقلل من مرض القلب الناتج عن الفشل الكلوي، وأكثر الأعراض وضوحاً في مرض القلب الناتج عن الفشل الكلوي هو تضخم الأوتار اليسرى وتدهور وظيفة الانبساط اليسرى، بما في ذلك فشل القلب الكدحي، اضطرابات心律ة القلب والقلب الاكليلي.

　　（4): التهاب القلب15.3، يمكن أن يُقسّم إلى التهاب القلب الناتج عن الفشل الكلوي والتهاب القلب الناتج عن dialysis، الأول يحدث غالباً قبل البدء في dialysis أو في بداية dialysis، ويحدث بسبب انحرافات في التمثيل الغذائي الناتجة عن الفشل الكلوي نفسه، بما في ذلك السموم الكلوية، انحرافات في التمثيل الغذائي للماء والمعادن، فرط نشاط الغدة الكظرية الثانوي، العدوى، وما إلى ذلك؛ والثاني قد يكون مرتبطاً بعدم كفاية dialysis مما يؤدي إلى تراكم السوائل والسموم مثل المركبات المتوسطة الحجم وPTH وما إلى ذلك، بالإضافة إلى ذلك، العدوى البكتيرية أو الفيروسية أثناء dialysis، استخدام heparin، انخفاض وظيفة الصفائح الدموية، ويظهر التهاب القلب في كلتا الحالتين بشكل مشابه في الأنسجة، وهو التهاب القلب الرقائقي، مع وجود إفرازات وتمزق، يمكن أن يتحول إلى التصلب الرقائقي، التصلب الرقائقي الشبه الحاد أو التصلب الرقائقي المزمن، ويمكن أن يشعر المرضى بألم الصدر، ويكون أقوى عند النوم أو التنفس العميق، والارتفاع الحراري يكون شائعاً في التهاب القلب الناتج عن dialysis، يمكن سماع صوت التمزق في منطقة الصدر الأمامية أو الشعور به، ويمكن أن تكون هناك أعراض مختلفة لتراكم السوائل في القلب، وفي الحالات الشديدة يمكن أن يحدث انسداد القلب، وهو أكثر شيوعاً في التهاب القلب الناتج عن dialysis ويرتبط غالباً بزيادة جرعة heparin، ويمكن أن يتسبب في الوفاة بسبب انسداد الدورة الدموية الحادة، ويمكن أن يكون لدي المرضى اضطرابات في心律ة القلب المختلفة، والتحليل الكهربائي والتصوير بالرنين المغناطيسي يمكن أن يكون لهما تغييرات مميزة، انخفاض مفاجئ في ضغط الدم أو انخفاض ضغط الدم أثناء dialysis هو علامة تشخيصية مهمة، يمكن أن تكون ردود الفعل على dialysis ممتازة في التهاب القلب الناتج عن الفشل الكلوي، ويجب النظر في العدوى والالتهابات والاعراض المناعية في الحالات التي لا تظهر ردود الفعل على dialysis، ويجب تغيير خطة dialysis مثل dialysis الدموية والتصفية البطنية في التهاب القلب الناتج عن dialysis.

　　（5): فشل القلب: يمكن أن يحدث أثناء تطور CRF وهو سبب رئيسي لوفاة مرضى CRF، ويمكن أن يظهر فشل القلب كارتفاع في معدل ضربات القلب، تنفس شديد، التنفس في وضعية الجلوس، تضخم في الأوردة الشريانية في الرقبة، تضخم الكبد والانتفاخ، وفي الحالات الشديدة يمكن أن يحدث انسداد رئوي حاد، يمكن أن تكون الدialysis علاج فعّال، ولكن دواء المضخة القلبية مثل digoxin غالباً ما يكون له تأثير ضعيف، ويمكن أن يتراكم في الجسم ويتسبب في التسمم، وقد يمكن أن تؤدي أدوية تحسين حمل القلب مثل dopamine، sodium nitroprusside وphentolamine (lertec) إلى تقليل الأعراض.

　　3، نظام التنفسCRF في المراحل المبكرة يمكن أن يظهر تقلص القدرة التنفسية، عجز التنفس المحدود和能力 انتقال الأكسجين إلى الحمض النيتريك، ويمكن أن يظهر التنفس الشديد عند وجود حمضية ناتجة عن التمثيل الغذائي، حتى يمكن أن يحدث التنفس الكوسماول، عند دخول مرحلة الفشل الكلوي، يمكن أن يظهر الفشل الكلوي الرئوي، التهاب الصدر الناتج عن الفشل الكلوي، وتصلب الرئة، ويزداد معدل الإصابة بالعدوى الرئوية بشكل ملحوظ.

　　尿毒症性肺是指尿毒症时胸部X片上呈现以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影，病理上主要是以肺水肿为主，肺泡上有富含纤维蛋白的透明质膜形成，主要是由于CRF时体液过多，低蛋白血症，充血性心功能不全和尿毒症毒素潴留引起，特别是一些尿毒症毒素可明显引起肺毛细血管通透性增加，一般多见于尿毒症晚期，临床上常表现为咳嗽，血痰，呼吸困难。

　　尿毒症性胸膜炎发生率可达15% إلى20％，严重者可出现胸腔积液，积液可呈漏出液或血性，单侧或双侧可同时发生，可为多因素综合引起，如尿毒症毒素可使胸膜毛细血管通透性增加，充血性心力衰竭可致胸腔积液，血小板功能障碍致胸腔内出血以及血液透析时应用肝素致凝血机制障碍等等。

　　肺钙化是继发性甲状旁腺引起的转移性钙化在肺部的表现，近年日益引起人们的注意，病理上可见肺泡间隔钙质沉着，肺组织变硬，重量增加，肺泡间隔增宽进而纤维化，钙化亦可见于支气管壁和小动脉壁，致肺的弥散能力降低，换气障碍及肺活量下降，临床上主要表现干咳，气短，血气分析PaO2及动脉氧含量下降，其下降程度与肺钙化范围或程度呈线性相关，单纯胸部X线常不能清楚地显示转移钙化，但亦可呈现弥漫性浸润，常与肺水肿，感染相混淆，若进行99mTc-Diphoaphate扫描有助于鉴别诊断。

　　CRF多伴有免疫功能降低，再加上贫血，营养不良，代谢性酸中毒等使机体防御机制障碍，致CRF患者可出现各种感染，尤其是在糖尿病，胶原病，高龄和使用激素者更易发生，特别值得重视的是，近年来CRF患者肺结核发生率比一般人群增高，常伴有肺外结核如淋巴结，肝脏，骨骼及血行播散性粟粒性肺结核，若不及时治疗易招致死亡，肾衰晚期接受透析后2～3月是结核病好发时期，陈旧性肺结核复发亦常见，临床上常缺乏典型结核症状，可出现对一般抗生素无反应的高热，体重减轻，食欲不振等，外周血白细胞可增加，血沉可达100mm/h以上，CRF合并肺结核时X线胸片上常无典型结核征象，痰涂片或培养检出率亦不高，由于免疫功能低下，结核菌素试验常呈假阴性，因而，临床上常难以诊断，据中国学者报道应用痰结核菌PCR检查和测定血结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)可明显提高诊断率。

　　4、神经系统：CRF神经系统异常可分为中枢神经系统病变和周围神经系统病变，进入尿毒症期发生率高达86％.

　　في المراحل المبكرة من الجهاز العصبي المركزي يظهر التثبيط الوظيفي، مثل اللامبالاة، التعب، انخفاض القدرة على التذكر، مع تدهور الحالة يظهر انخفاض القدرة على التذكر، الحكم، التوجيه، والقدرة على الحساب، ويظهر غالبًا السعادة أو الاكتئاب، الهلاوس والهلوسة، يمكن أن يظهر الارتجاف مثل الطرفين، وفي النهاية يمكن أن يتحول إلى النوم العميق والغيبوبة، والتغيرات الجرثومية تكون دماغًا مادة صلبة، تورم أو نزيف نقطي، تحول الخلايا العصبية الليفية أو الزيادة، وتكون الفحوصات الكهربية للدماغ غالبًا غير طبيعية، وزيادة الموجات البطيئة.

　　تكون تغيرات الأعصاب المحيطة شائعة مثل الألم في الساقين، الألم الحارق، والتحسس من الألم، وتختفي بعد الحركة، لذا يتحرك المرضى عادة الساقين، ويُسمى الآن بتسمية (restless-legsyndrome)، يصل إلى45%، ويمكن أن يزداد تطوره بحدوث ضعف في الأطراف السفلية، وعدم استقرار في المشي، ضعف في انعكاسات الأوتار العميقة، وأخيرًا يظهر انسداد الحركة، ويعاني بعض المرضى أيضًا من اضطرابات في الجهاز العصبي الذاتي، مثل انخفاض ضغط الدم عند الوقوف، عرقان، مشاكل في المثانة العصبية وسرعة القذف، ويظهر ذلك في الطب البشري غالبًا كتغيرات في الألياف العصبية، السبب في ذلك هو زيادة حمض الأرجينين السمكي أو PTH في الدم، مما يؤثر على أنزيم التحويل الكربوهيدراتي داخل الخلايا العصبية، مؤخرًا، أظهرت بعض الأدلة أن انخفاض محتوى الكالسيوم في الألياف العصبية قد يقلل من انسداد الألياف العصبية.

　　5، النظام الدموي:يمكن أن تظهر الاضطرابات في النظام الدموي عند مرضى CRF كفقر الدم، ميل للنزيف، وميل للجلطات.

　　يمكن أن يظهر فقر الدم عند جميع مرضى CRF، ولكن يمكن أن يكون الاختلاف في المرض الأساسي المسبب يختلف في درجة، مثل فقر الدم الناتج عن الفشل الكلوي المتعدد، ارتفاع ضغط الدم، وأمراض الكلى الصلبة التي تسبب فقر الدم بشكل معتدل، بينما يكون فقر الدم الناتج عن استئصال الكلى، والمرضى المصابين بنزيف الكلى، وأمراض الغدة الدرقية المفرطة النشاط بشكل واضح أكثر خطورة.

　　تعتمد أعراض فقر الدم في الطب البشري على شدة وسرعة فقر الدم، وغالبًا ما تكون نتيجة لزيادة التكيف التي تؤدي إلى حالة ديناميكية مرتفعة، مثل زيادة معدل القلب، وكمية الدم التي يضخها القلب، وزيادة القوة العضلية للقلب، وزيادة الحمل التقدمي للقلب، مما يؤدي إلى سمك القلب وزيادة تمدد الأوعية مع مرور الوقت، وعادة ما تكون الفحوصات المخبرية طبيعية بالنسبة للدم الحيوي مع اللون الطبيعي للدم الحيوي، قد ينخفض عدد الصفائح الحمراء الناضجة، وفي بعض الأحيان يمكن رؤية خلايا دم حمراء غير منتظمة في الصورة الدموية المحيطة، لا يجب تعديل فقر الدم بسرعة في العلاج، لأن الجسم يبقى في حالة فقر الدم لفترة طويلة، وتعتمد جميع الأنزيمات الخلوية على الأكسدة الحلزونية، وبالتالي، فإن التعديل السريع لفقر الدم لن يتحول الجسم فجأة من الأكسدة الحلزونية إلى الأكسدة، بل سيؤدي إلى العديد من التأثيرات السلبية.

　　النزيف هو شائع بين مرضى CRF كإضطراب متعدد، وغالبًا ما يكون خفيفًا، ويظهر بشكل رئيسي ككدمات تحت الجلد، نزيف الأوردة، نزيف الأنف والنزيف في اللثة، في الحالات الشديدة يمكن أن يظهر نزيف في القلبية الداخلية، والغشاء الظهري، والجهاز الهضمي حتى الدماغ، ويكون النزيف بعد العمليات الجراحية أو الإصابات أكثر شيوعًا، لم يكن ميكانيكية نزيف مرضى CRF معروفة بشكل كامل، حيث تشمل أبرزها انخفاض نشاط الصفائح الدموية مثل انخفاض نشاط العامل الثالث للصفائح الدموية، وبروتين الجلوكوز الجزيئي GPⅡb/Ⅱa المركب النشط، وعدم كفاية المخزونات من الصفائح الدموية وانتاج TXA2الانخفاض، والذي قد يكون مرتبطًا بانخفاض نشاط الأنزيمات الاكسيدية، بالإضافة إلى التغيرات غير الطبيعية في جدار الأوعية مثل PGl2النقص في التوليد، والأنشطة العالية لفاكتور الدم الوراثي (الزائف) vWF والاضطرابات في ميكانيكية التجلط مثل زيادة تركيز الأجسام المضادة للفوسفوليبيدات وأجسام مضادة للأنزيمات يمكن أن تساهم في زيادة النزيف، ومع ذلك، يوجد لدي مرضى CRF ميل لformation of thrombi، ويظهر ذلك على المرضى الذين يتعرضون للغسيل الكلوي-، يمكن أن يحدث انسداد في القناة الداخلية والخارجية، السبب مرتبط بزيادة وظيفة الصفيحات لدى بعض المرضى، وغيرها مثل انخفاض نشاط مضادات التخثر الثالثة والألبومين، وعدم كفاية التمزق الليفي يمكن أن يساهم في تكوين الجلطات، أظهرت الدراسات أن بعض مرضى الدialisys لديهم انخفاض في نشاط مكون التمزق الليفي النسيجي (tPA) ونشاط مكون التمزق الليفي المضاد-1(PAI-1) زيادة النشاط، معروف tPA/PAI-1هو المادة الأكثر أهمية في عملية التمزق الليفي.

　　6، نظام الحركة:في مراحل الفشل الكلوي المتأخرة، يمكن أن يحدث مرض العضلات، يبدو ذلك في ضعف العضلات الشديد، يركز على العضلات القريبة من القلب، يمكن أن يكون هناك صعوبة في رفع الذراع أو الوقوف، ومشي مثل البطريق، يتم اكتشاف انخفاض ضغط الجهد الكهربائي في الخلايا العضلية، انخفاض مدة الجهد الكهربائي، مرتبط بالتغيرات في تركيز الأيونات داخل الخلية، السبب الرئيسي هو1，25-(OH)2VD3، نقص فيتامين C، زيادة مستوى PTH، زيادة التحميل بالألومنيوم، ونقص التغذية، يمكن أن يسبب ألم العظام، الكسور الذاتية، الروماتيزم، والتهاب المفاصل المحيطة بالمفاصل، وتقصف الأوتار، ويمكن أن يحدث لدي الأطفال تأخر في النمو والتطور، وكذلك يمكن أن يحدث عند البالغين انحناء العمود الفقري أو انحناء العمود الفقري الخلفي، والنقص في التغذية العظمية الكلوية يحدث بشكل شائع، بالإضافة إلى عدم التوازن في التمثيل الغذائي للكالسيوم والفوسفور، يكون فرط نشاط المثانة البنكرياسية الثانوية العامل الرئيسي، ويترتبط أيضًا بزيادة التحميل بالألومنيوم وال حموضة التمثيل الغذائي المزمنة.

　　7، تغييرات الجلد:يمكن أن يصبح مرضى الفشل الكلوي مصابين بالأنيميا، مما يؤدي إلى بياض الوجه أو أصفرار الجلد، كان هذا التغيير في اللون يعتبر مرتبطًا بارتفاع مستوى الكرياتينين في البول، ولكن يُظهر الآن أن ذلك يعود إلى الصبغة المظلمة، ويصبح وجه مرضى الفشل الكلوي خاصًا، لأن فرط نشاط الغدة الدرقية الثانوية يمكن أن يؤدي إلى الحكة الجلدية، والقرحة والنخر في الأنسجة اللينة، ويترتبط الحكة في الفشل الكلوي أيضًا بتركيز الأورام النيتروجينية العالية في الجلد تشكيل جليد الأورام النيتروجينية.

　　8، نظام المناعة:مرضى CRF المصابين بالعدوى، والعدوى الشديدة تشكل نسبة من معدل الوفاة بمرض الفشل الكلوي13.1% إلى35.7، مما يعني أن جهاز المناعة لديه أعراض غير طبيعية، والمناعة الضعيفة، وسبب ذلك، بالإضافة إلى عدم عمل الخلايا البيضاء، خاصة الخلايا اللمفاوية النووية (PMN)، هناك أيضًا عجز في وظيفة الخلايا اللمفاوية والخلايا الدهموية، ويظهر ذلك في زيادة فترة البقاء على قيد الحياة لزرع الجلد لدى مرضى الفشل الكلوي، انخفاض رد الفعل التحسسي المتأخر، انخفاض مستوى الأجسام المضادة بعد تلقي العديد من اللقاحات (مثل الهيبيس، الإنفلونزا، السالمونيلا، إلخ)، وارتفاع معدل الإصابة بالسل إلى مستوى المرضى العاديين6～16مرة، فرص الإصابة بالعدوى البكتيرية (مثل الإصابة بالهيبيس، فيروسات الجسد الكبير، إلخ) تزيد أيضًا بشكل ملحوظ، ويمكن أن يصبح الجسم صعب التخلص منه بعد الإصابة، ويمكن أن يصبح حاملًا للفيروس.

　　PMN هي المادة الرئيسية للدفاع عن الجسم ضد الإصابة بالعدوى، ويمكن أن تقتل البكتيريا من خلال الالتصاق، الهضم، الاندفاع الأكسجيني وطرح أنزيمات بروتينية متعددة، في معظم الأبحاث، يحدث تقليل في قدرة PMN على التوجيه، الاستذكار والقتل، وسبب ذلك يشمل:

　　（1()) زيادة التحميل بالحديد، يمكن أن يقلل بوضوح من قدرة PMN على الاستذكار، عندما يكون مستوى الحديد في الدم أكثر من650μg/عندما ينخفض مستوى الشبكية الناقلة للهيموغلوبين، يمكن أيضًا تقليل قدرة PMN على القتل والاندفاع الأكسجيني، والذي يمكن تحسينه مع العلاج بالايبويبوان (EPO).

　　（2()) زيادة الكالسيوم في الخلية، فرط نشاط المثانة البنكرياسية الثانوية، بعض الأغشية الداوية، يمكن أن يقلل من قدرة PMN على الاستذكار والتحلل السكري، يُعطى1，25-(OH)2VD3和钙通道阻滞药可望改善。

　　（3）营养不良。

　　（4）透析期间应用生物不相容性膜，一方面可激活补体致PMN在肺脏中积聚，产生低PMN血症，另一方面激活的PMN可高表达黏附分子Mac-l(CDllb/CDl8)使它同肺泡上皮细胞黏附增加，但低表达S-选择素，结果PMN同血管内皮黏附功能下降，而PMN同血管内皮黏附是其杀菌的第一步，此外，PMN持续呈活化状态亦会使吞噬功能下降。

　　（5）尿毒症毒素，最近不断有报道尿毒症循环中存在粒细胞抑制蛋白Ⅰ，Ⅱ(GIP-I，Ⅱ)大量免疫球蛋白轻链，PMN细胞颗粒抑制蛋白(DIPI)，血管原素(Angiogenin)，泛素(ubiquitin)及P-甲酚均能抑制PMN功能。

　　淋巴细胞主要介导机体免疫反应，细胞免疫由T细胞介导，体液免疫主要由B细胞介导，CRF时，循环中淋巴细胞计数常减少，但CD4和CD8T细胞以及CD4/، مجموعة الخلايا اللمفاوية T، مجموعة الخلايا اللمفاوية B CD8比值尚正常，T细胞功能障碍主要表现在T细胞对抗原刺激增生反应缺陷，IL-2和干扰素产生下降，还表现在T细胞受体TCR/، مجموعة الخلايا اللمفاوية T، مجموعة الخلايا اللمفاوية B CD3复合物下调，T细胞功能障碍常与尿毒症毒素如PTH，胍类衍生物特别是甲基胍，LDL，PGE2，铁负荷增多有关，尽管尿毒症时血浆IgG，IgM和IgA等水平尚正常，但B细胞对T细胞刺激产生的抗体反应明显低下，主要与甲旁亢，铁负荷过多，循环中可溶性抗原和Fc受体增多有关。

　　9、内分泌系统：除肾脏产生的内分泌激素发生障碍外，性激素也时常紊乱，性功能常有障碍，女性患者可出现闭经，不育；男性患者常有阳萎，精子生成减少或活力下降等表现，血浆睾酮，雌激素和孕激素水平常降低，催乳素和黄体生成激素常增多，甲状腺功能可有低下致基础代谢率下降，此外，CRF患者常有体温调节紊乱，与中枢神经系统Na-K-ATP酶活性下降有关，患者表现为正常体温曲线下调至35.5℃，因此临床上CRF患者若体温大于37.5℃以上提示存在严重感染，需要积极治疗。

　　如何对慢性肾功能衰竭（CRF）患者进行早期预防，并延缓慢性肾衰的病情进展，已成为各国十分关注的问题。目前提出3级预防和随访措施。

　　1预防又称早期预防。是对已有的肾脏疾病或可能引发CRF的原发病因，如慢性肾炎、肾盂肾炎、糖尿病、高血压等，进行早期普查和及时有效的治疗，以预防可能发生的慢性肾功能不全。

　　2、二级预防即防止慢性肾衰持续进展和突然加重。对慢性肾衰的患者，积极纠正脂质代谢紊乱、进优质低蛋白饮食，控制高血压，避免加剧因素，适寒温，避风寒，避免外感、感染，同时注意合理饮食和休息，以有效阻止病情进展，促进病情恢复。

　　3、三级预防是对进入终末期肾功衰的患者积极治疗，以防危及生命的并发症发生，如高钾血症、心衰、严重代谢性酸中毒等，以延长患者生存期。对中国这样一个人口众多的发展中国家，应加强CRF的早期预防和延缓病程进展，重视非透析治疗的发展、改进和推广。透析与移植治疗应在挽救生命时采用。

　　4、追踪随访慢性肾衰竭患者必须定期随访。就诊的频度应据病情决定，如有否高血压、心力衰竭及残余肾功能恶化的速度加快等。所有的患者至少需每3个月就诊一次，就诊时必须询问病史和体检，同时做必要的实验室检查，如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质、血清蛋白、甲状旁腺激素、铁蛋白、C-反应蛋白等，根据病情积极对症处理。

　　慢性肾功能衰竭（CRF）影响到各个系统和器官，可引起多种多样的临床表现，所以对慢性肾功能衰竭的临床检查也是多方面的，具体的检查手段如下。

　　1、尿液检查

　　晚期肾功能损害明显时尿蛋白反见减少，尿沉渣镜检有不同程度的血尿，管型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰有诊断价值。

　　2、血液检查

　　因CRF时均有贫血，故血常规检查对CRF有重要提示作用。

　　3、肾功能检查

　　血肌酐（Scr），尿素氮（BUN）上升，尿液浓缩-稀释功能测定提示内生肌酐清除率（Ccr）下降。

　　4、肝功能及乙肝两对半检查。

　　5、血清免疫学检查

　　، والتحقق من الفحوصات المناعية للدم3، يشمل الأجسام المضادة IgA، IgM، IgG، كومبليمنت C4، كومبليمنت C4/، مجموعة الخلايا اللمفاوية T، مجموعة الخلايا اللمفاوية B CD8النسب، والتحقق من CD

　　6، والتحقق من مؤشرات نقص التغذية

　　قياس البروتين الكلى الكلي، البروتين الكبيرة، البروتين الناقل للنحاس، والبروتين منخفض الوزن الجزيئي، والانخفاض في القيم المحددة يشير إلى نقص البروتين-معايير نقص التغذية بالطاقة، انخفاض مستوى البروتين في الدم يعتبر مؤشرًا متقدمًا لنقص التغذية.

　　7، والتحقق من الكلى بالأشعة فوق الصوتية

　　سمك القشرة الكبيرة للكلى

　　8، والتحقق من الأجهزة الأخرى

　　التحقق من شكل الكلى، حجمها، وجود انسداد المسارات البولية، تراكم السوائل، الحصوات، الكيسات، والورمات، مثل تصوير الكلى بالأشعة السينية، تصوير الراديو النووي، تصوير الكلى بالكمبيوتر، والمجهرية بالرنين المغناطيسي، يساعد في تحديد الكلى الخارجية، والأمراض مثل تضخم الكلى (استثناءً الكلى المتعددة الكيسات، والورم الكلى)، وهو تغيير مميز في مراحل متقدمة من الفشل الكلى المزمن.

　　慢性肾功能衰竭患者要注意保证充足的热量及足够的必需氨基酸。具体到每一个患者的蛋白质的入量应根据其肌研清除率的情况灵活掌握。

　　坚持优质低蛋白饮食，低磷、低盐、高热量；避免加剧因素，适寒温，避风寒；避免外感、感染，饮食有节。

　　慢性肾功能衰竭不适宜吃的食物：

　　1、合理控制蛋白摄入：是指在满足患者身体对蛋白质基本要求的前提下，尽量减少蛋白质的摄入，以求最大限度的减轻肾脏负担。据研究：慢性肾衰病人每天摄入蛋白质的适宜量为每公斤体重0.5~0.6克。一般来说，每天半斤牛奶、1个鸡蛋、1两瘦肉是必要的，高蛋白质饮食可使尿素氮升高，而蛋白质摄入不足会造成营养不良，还可能促使肌酐升高。

　　2、注意低盐饮食：保持低盐饮食，盐本身对肾脏并无损害，但是吃盐多，饮水会相应地增多，增加血容量，加重水肿、高血压和心脏负荷，从而不利于病情，所以有水肿、高血压的病人要低盐饮食，尤其是有水肿者，以每日3克为宜。

　　3、慎食高钾食品：高钾可抑制心跳，严重者可导致心跳骤停，钾主要由食物摄取，由肾脏从尿中排泄，肾功能减退，排泄减少，就会造成血钾升高，所以高钾食物宜忌食。如：香蕉、桔子、味精、酱油、土豆、榨菜、菇类、木耳、紫菜、枣、莲子、杏仁、火腿、干贝、虾米等。

　　4، تجنب الأطعمة عالية البروتين: مثل الأعضاء الحيوانية، المأكولات البحرية، السبانخ، الفطر، و يجب تجنب البيرة أيضًا، لأنها يمكن أن تقلل من إزالة حمض اليوريك.

　　5، تجنب الأطعمة الحارة والمحفزة: مثل الفلفل الحار، الفلفل الأسود، الفلفل الأسمر، الكزبرة، الكزبرة، والذين يسهلون “الإصابة بالنار”، مثل بودرة الفلفل الأسود، الكزبرة، الكزبرة، والذين يسببون “الإصابة بالنار”، لأن هذه الأطعمة يمكن أن تسبب ارتفاع ضغط الدم، وتحفيز التهاب الحنجرة، وقد تسبب الحساسية.

　　6، تجنب استخدام جميع أنواع المكملات الغذائية: ليس مرض الفشل الكلوي كما يقول الطب التقليدي الصيني “ضعف الكلى” لا يمكن استخدام أدوية تقوية الكلى لعلاج الفشل الكلوي المزمن، يجب تجنب جميع أنواع المكملات الغذائية والمنتجات التكميلية المتنوعة في السوق بشكل جيد.

　　طرق علاج فشل الكلى المزمن (CRF) تشمل العلاج الداخلي، علاج التدفق الدموي و زراعة الكلى. لا شك أن علاج التدفق الدموي و زراعة الكلى هي خيارات العلاج الأفضل لمرضى فشل الكلى النهائي، ولكن بسبب تكلفة هذه الطرق العالية وعدم كفاية مصادر الكلى، لا يتم استقبالها غالبًا من قبل معظم المرضى. يمكن للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى أن يأخروا من تطور مرضهم إلى فشل الكلى النهائي من خلال العلاج الداخلي المناسب، ويتمكن بعضهم من إزالة المرض بشكل كامل، لذا يجب التركيز على العلاج الداخلي الح Konservativ لمضاعفات الكلى المزمنة.

　　بداية، علاج المرض الأساسي و المسببات المحفزة

　　برای بیمارانی که به تازگی تشخیص داده شده‌اند CRF، باید به طور جدی به تشخیص بیماری زمینه‌ای توجه کرد، از جمله نephritis مزمن، glomerulonephritis lupus، glomerulonephritis purpura، nephropathy IgA، nephropathy diabetes و غیره، نیاز به درمان طولانی‌مدت دارند، همچنین باید به طور جدی به عوامل تحریک‌کننده CRF مختلف توجه کرد، اصلاح مناسب این عوامل تحریک‌کننده ممکن است باعث کاهش یا کاهش تغییرات بیماری و بهبود عملکرد کلیه به میزان زیادی شود.

　　دوام

　　در طول سال‌ها، روش‌های غذایی برای درمان ناتوانی کلیوی به عنوان یکی از روش‌های درمانی اساسی شناخته شده‌اند و توسط دانشمندان در سراسر جهان مورد تحسین قرار گرفته‌اند، روش‌های غذایی قبلی معمولاً محدود به استفاده از رژیم‌های پروتئین کم هستند، اما رژیم‌های پروتئین کم طولانی‌مدت می‌تواند وضعیت تغذیه‌ای بیمار را تحت تأثیر قرار دهد، تحقیقات نشان می‌دهد که نرخ کمبود مواد مغذی در ناتوانی کلیوی مزمن بسیار بالا است20％ تا50％， کمبود جدی مواد مغذی اکنون به عنوان یک عامل خطر مستقل برای CRF در نظر گرفته می‌شود، که به طور مستقیم با نرخ بروز و مرگ‌ومیر مرتبط است، بنابراین، روش‌های غذایی فعلی بیشتر به سمت ارائه برنامه‌های درمانی غذایی معقول برای بیماران سوق داده می‌شوند.

　　سهام جایگزین

　　شامل دیالیز خونی، دیالیز پلاسمای ادرار، پیوند کلیه، هر کدام مزایا و معایب خود را دارند، در کاربرد بالینی می‌توانند به عنوان جایگزین یکدیگر باشند.

　　1، دیالیز خونی باید به طور پیش‌بینی‌شده (چند هفته قبل از دیالیز خونی) انجام شود-فístول وازیک؛ زمان دیالیز هر هفته حداقل12ساعت، معمولاً هر هفته3مرتبه، هر بار4～6ساعت؛ با ادامه دیالیز کافی و مناسب، کیفیت زندگی بیمار می‌تواند بهبود یابد، بسیاری از بیماران می‌توانند زنده بمانند20 سال.

　　2، دیالیز پلاسمای ادرار (CAPD) تأثیرات درمانی در ناتوانی کلیوی مشابه دیالیز خونی است، CAPD به ویژه برای بیمارانی که مشکلات قلبی و عروقی دارند، دیابتی‌ها، افراد مسن، کودکان یا افرادی که تحت عمل قرار می‌گیرند، مناسب است.-برای افراد دشوار در ایجاد فístول وازیک، CAPD یک دیالیز مداوم است، سمی‌های ناتوانی کلیوی به طور مداوم پاکسازی می‌شوند، تغییرات دینامیک خونریزی کم است، عملکرد کلیه باقیمانده را بهتر از دیالیز خونی حفظ می‌کند، برای بیمارانی که مشکلات قلبی و عروقی دارند، امن‌تر از دیالیز خونی است، استفاده از سیستم دوگانه، میکروب‌زدایی و سایر مشکلات اضافی، نرخ بروز کاهش یافته است.

　　3موفقیت در پیوند کلیه می‌تواند عملکرد کلیه‌های طبیعی را بازیابی کند (شامل عملکرد غدد درون‌ریز و متابولیسم). کلیه پیوندی می‌تواند از اعضای مرده یا اعضای خانواده (برادران و مادران) باشد، باید بر اساس هماهنگی گروه خونی ABO و هماهنگی HLA مناسب، اهداکننده کلیه را انتخاب کرد، اهداکنندگان با هماهنگی HLA مناسب، زمان بقای کلیه پیوندی طولانی‌تر خواهد بود.