輸尿管損傷

　　一、外傷性の損傷

　　1、穿透性の損傷は輸尿管損傷で最も一般的な原因です：主に銃創や鋭器による刺創傷；非穿透性の損傷は稀で、交通事故や高所からの落下が多いです。骨盤や後腹膜の手術中に頻繁に発生し、結腸、直腸、子宮切除や大動脈手術などが該当します。これらの部位の解剖が複雑で、手術範囲が明確でないため、急いで止血したり、大きな挟持や縫合を行うと、輸尿管を誤って傷つけることがあります。

　　二、医源性的損傷

　　1、手術による損傷：下腹部や骨盆部の手術で見られ、輸尿管の下3分の1の部分が最も多いです。膀胱鏡経由で逆行性に輸尿管に挿管し、拡張し、(砕いた)石を取り除くなどの操作が行われると、輸尿管損傷が発生することがあります。輸尿管に狭窄、歪曲、粘着や炎症がある場合、輸尿管が裂けてしまったり、断裂してしまうこともあります。特に婦人科の手術が最も多く、医源性的な損傷の50％以上を占めています。

　　2、検査器具の損傷：輸尿管カテーテル挿入、結石取り、輸尿管鏡検査などで、輸尿管穿孔や裂傷が発生することがあります。

　　3、放射線損傷：高強度の放射線物質が輸尿管および周囲の組織に充血、腫脹、炎症を引き起こし、最終的には局所の瘢痕化、繊維化、粘连により狭窄が生じます。

　　1、輸尿管狭窄：輸尿管カテーテル挿入、拡張または双J型輸尿管支架留置管（F6）の留置時間を決定するため、異なる状況に応じて試行することができます。狭窄が深刻で留置が成功しない場合、具体的な病状に応じて手術を行い、輸尿管周囲の粘连解離術または狭窄部切除術を行います。輸尿管が完全に閉塞されない場合、まず腎造腎術を行い、1～2ヶ月後に輸尿管の修復を行います。

　　2、尿漏：輸尿管皮膚漏または輸尿管陰道漏が発生してから約3ヶ月後、傷口の腫脹や尿外漏および感染による炎症反応が消え、全身の状態が許容される場合、輸尿管の修復を行うべきです。一般的には、輸尿管の近端を発見し、遊離して膀胱または膀胱壁の瓣と吻合します。

　　3、その他：損傷性の輸尿管狭窄による重篤な腎溜留や感染、腎機能の重度の損傷または喪失がある場合、対側の腎臓が正常であれば、腎切除術を行うことができます。

　　貫通傷による輸尿管損傷は、明らかな並行損傷が多く、これらの組織器官の損傷の発生率は、順に小腸、大腸、肝臓、膵臓、膀胱、十二指腸、大腸、大動脈の順です。11例の輸尿管中間部の銃創では、6例が閉鎖静脈損傷を合併しています。鈍性の輸尿管損傷は、ほぼすべての骨折および（または）腎臓、膀胱、その他の臓器の破裂および打撲と並んでいます。

　　輸尿管損傷の症状は発見時期、片側または両側の損傷、感染の有無、尿漏の発生時期と場所によって決まります。

　　1、既往歴：骨盤手術や輸尿管内の器具操作による損傷の既往歴、または重篤な貫通傷の既往歴がある場合、手術損傷には根治性全子宮切除術、巨大な卵巣腫瘍切除術、大腸や直腸の根治術、後腹膜繊維化解離術などがあります。

　　2、腰部の痛み：輸尿管が結縮または挟持で損傷すると、輸尿管全体または部分が狭くなるため、腎臓や輸尿管に尿溜留が生じ、腰部の張り痛が発生します。検査時には、患側の腎臓部に圧痛と叩診痛があり、上腹部では痛みと腫大した腎臓が触れることができます。

　　3、尿漏または尿外漏：手術中に輸尿管が切断または切開されたことを及时发现しなかった場合、術後には切開部からの尿漏、陰道からの尿漏、腹腔内の尿溜留や腹部の嚢性腫瘍が発生することがあります。

　　4、無尿または血尿：両側の輸尿管が断裂または完全に結縮された後、無尿症状が現れることがあります。このような損傷は早期に発見しやすいですが、一部の患者では血尿も発生します。しかし、血尿がなくても輸尿管損傷の可能性を排除することはできません。

　　5、発熱：尿管損傷後、尿引流が不十分または尿漏などの状況がある場合、感染や局所的な組織壊死が引き起こされることがあります。この場合、発冷、発熱などの症状が現れ、さらに尿が腹腔に漏れると腹膜炎の症状も現れることがあります。

　　早期の症状や徴候は非特異的であるため、尿管損傷の診断には高度な注意が必要です。30％以上の患者が血尿を伴いません。まず静脈尿路造影を行い、造影結果が結論を出せない場合は、逆行尿管尿囊造影を行います。時には手術室での腹部探査中に診断されます。診断が遅れると、腸閉塞、尿漏、尿路閉塞、無尿、敗血症などの症状が現れることがあります。

　　一、手術中の尿管損傷の予防ポイント：

　　1、まず尿管の解剖と周辺臓器の関係を熟知することが重要です。特に上記の損傷しやすい部位です。

　　2、乙狹腸の側腹膜を切開する際には、左側の後腹膜の切開は尿管の外側、骨盤部の乙狹腸の右側腹膜の切開は尿管の内側に行う必要があります。

　　3、下大腸系膜動脈を結び切る前に、左側の総髂動脈分岐部で左側の尿管を見つけ、その右側で右側の尿管を見つけ、さらに上方に露出させ、乙狹腸系膜の根に至ります。その後、左側の尿管を外側に引っ張り出し、明視下で下大腸系膜動脈を結び切ります。これにより尿管に損傷を避けることができます。

　　4、両側の直腸側韧带を処理する前に、骨盤部の尿管の下端および膀胱を引っ張り出し、必要に応じて両側の尿管を膀胱まで下に露出させ、同時に直腸を対側の上方に持ち上げ、骨盤壁に直視して分束して切断します。

　　5、手術中は常に解剖学的層を明確にし、優しく操作し、慎重に分離を行い、大きな結び目を避け、盲目で止血钳を使用することを避けなければなりません。これらはすべて尿管に損傷を与える可能性があります。尿管が結腸系膜に癒着している可能性があるため、常に注意を払い、系膜血管を結び切る際には尿管が明確に確認された後に切断することが重要です。

　　6、腫瘍が大きく固定され、骨盤炎の既往歴があり、骨盤または下腹部の手術の経験がある場合、または骨盤放射線治療の例の場合、手術前に泌尿系の造影検査を行い、尿管の移位、奇形、または他の異常を確認する必要があります。必要に応じて、膀胱鏡検査および逆行尿管尿囊造影を行い、手術中に尿管を識別しやすくするために、正常部位の尿管を先に露出させ、それに従って追跡保護を行うことができます。

　　7、尿管の栄養血管への損傷を減らすために、手術中は尿管を露出させるだけで自由に遊離させるべきではなく、必要に応じても10cmを超えないようにし、外膜の完全性を保つことが重要です。これにより尿管の血流が損傷するため、尿管の血流供給は多源性的であり、異なる部位には異なる血流源があります。血流源が不恒定であり、一部の尿管動脈の吻合枝が細小であるため、尿管の手術中に遊離範囲が広すぎると血流が影響を受け、局所的な欠血や壊死のリスクが増します。供給される動脈は内側から多く、そのため手術中は尿管の外側で遊離を行い、血流供給の破壊を減らすことができます。

　　8、骨盆底腹膜を縫合する際には尿管を見極め、避ける必要があります。

　　9、手術終了前に再度両側の尿管の完整性を確認し、問題がすぐに発見され、即座に修復できるようにします。そうしないと、術後重篤な結果が引き起こされ、処理が難しくなります。

　　二、尿管が損傷された場合、早期に修復する必要があります：

　　1、通気を確保し、腎機能を保護し、尿外漏は完全に吸引し、二次感染を避けるために、軽度の尿管粘膜損傷では止血剤や抗生物質の治療を行い、症状の変化を厳しく観察します。小さな穿孔が尿管内に挿入され、適切な尿管内ステントが留置できる場合、自然に癒愈することが期待できます。

　　外部の衝撃によって引き起こされる尿管損傷は90％が顕微鏡下血尿を示し、他の原因による尿管損傷では尿検査や他の検査が診断に役立ちにくく、両側の尿管閉塞を除けば、血中クレアチニンレベルは正常です。

　　1、静脈尿路造影：95％以上の尿管損傷は静脈尿路造影で診断が可能で、50％は尿管損傷部位の水平を特定できます。輸尿管が完全に閉塞している；輸尿管が捻じれていたり曲がっていたり；輸尿管が断裂したり穿孔したりし、造影剤が外漏している；病変上方の腎盂尿管が拡張していると表現されます。

　　2、逆行性尿管挿管および腎盂尿管造影：静脈性腎盂造影が明確な診断を提供できない場合や疑問がある場合、逆行性尿管挿管および腎盂尿管造影を組み合わせて診断を明確にします。

　　3、超音波検査：積水や尿外漏を発見し、手術後の早期に尿管損傷を排除するための良い検査手段です。

　　4、CT検査：損傷部位や性質によって異なるため、CTの所見も異なります。骨盤手術で起きる尿管破裂は、造影剤の外漏があり、CTスキャンでは高密度の腹水が見られます。

　　5、インディゴカーペン静脈注射試験：手術中に尿管損傷の疑いがある場合、靛胭脂を静脈注射すると、青い尿が尿管の裂口から流出します。

　　手術中または手術後、膀胱鏡検査を行い、インディゴカーペン注射を行った場合、傷側の尿管口から青い尿が噴き出さない場合、尿管を損傷部に挿入すると逆行される場合、尿管閉塞が多いと考えられます。

　　6、美蘭試験：美蘭溶液を尿管に注入することで、尿管瘻と膀胱瘻を区別することができます。膀胱や陰道の傷口から流れる液体が透明であれば、膀胱瘻を除外できます。

　　7、排泄性尿路造影およびコンピュータ断層撮影：輸尿管損傷部の尿外漏、尿漏または閉塞を示すことができます。逆行性腎盂造影では閉塞または造影剤外漏を示すことができます。

　　8、放射性核種腎画像：結扎側の上尿路閉塞を示すことができます。

　　1、食事はバランス良く多様化することが重要です。米、麺、雑穀をバランス良く摂取する他、緑色の新鮮な野菜を多く摂取し、魚、瘦身肉、卵、豆製品、ミルク、玉ねぎ、にんにく、酢、果物などをよく食べ、動物油や砂糖、バター、過食を避け、烈酒、コーヒーや濃茶を飲まないようにしましょう。

　　2、治療中は十分な休暇を取ることを心がけ、過度な活動を避け、回復の進行に影響を与えないようにしましょう。

　　診断を行った時間、損傷の機序、患者の一般的な状態に応じて処理を行います。即座に診断ができる場合、緊急手術修復が理想的です。状態が不安定な患者や手術後の尿管損傷の場合、最初のステップは皮膚内の腎造瘻管を挿入して尿を分流し、その後画像診断を行い、損傷の性質をさらに確定し、適切な手術修復を計画します。再建術には、尿管再植術、一期尿管吻合術、前膀胱皮弁、回腸移植術、自己移植が含まれます。診断を行った時間、損傷の機序、患者の一般的な状態に応じて処理を行います。即座に診断ができる場合、緊急手術修復が理想的です。状態が不安定な患者や手術後の尿管損傷の場合、最初のステップは皮膚内の腎造瘻管を挿入して尿を分流し、その後画像診断を行い、損傷の性質をさらに確定し、適切な手術修復を計画します。再建術には、尿管再植術、一期尿管吻合術、前膀胱皮弁、回腸移植術、自己移植が含まれます。

　　一、治療

　　尿管損傷の治療の目的は、正常な排尿経路を回復し、患側の腎機能を保護することです。まず、患者の全身状態を判断し、他の臓器の損傷が合併しているかどうかを確認し、まず処理します；呼吸循環不全、低血容量が合併している場合、是正します。治療原則は以下の通りです：1、尿管損傷が手術中に発見された場合、汚染がない場合は一期修復手術を実施します。2、損傷が24時間以上経過している場合、まず一時的な腎造瘻を行い、外渗した尿を引流し、3ヶ月後に修復手術を行います。3、尿管が誤って縛られている場合、縛られた部位の解縛術を実施します；尿管が切断や貫通している場合、局所的な修復術を実施し、尿管支架を設置して引流します。4、尿管損傷範囲

　　二、予後

　　早期診断と適切な外科的治療は、尿管損傷の予後が良好です。遅延診断が感染、腎水腫、膿瘍、尿瘻の形成につながると予後が悪化します。