Lésion de l'uretère

　　Premièrement, les blessures traumatiques

　　1、les blessures pénétrantes sont la cause la plus fréquente des dommages à l'uretère :Il s'agit principalement de blessures par balle ou par coup tranchant; les blessures non pénétrantes sont rares et se produisent généralement dans des accidents de la route ou des chutes d'une hauteur. Ils se produisent souvent pendant les opérations sur le bassin, la paroi postérieure de l'abdomen, telles que l'ablation du côlon, du rectum, de l'utérus et des opérations sur les grosses artères, en raison de la complexité anatomique de ces zones, du champ opératoire flou, de la hâte dans la hemostase, de la fermeture massive par des pinces et des ligatures, ce qui rend facile les blessures accidentelles de l'uretère.

　　Deuxièmement, les dommages iatrogènes

　　1、dommages opératoires :Vu les opérations sur l'abdomen inférieur ou pelvien, où l'uretère inférieur1/3段多见，经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、取(碎)石等操作均可导致输尿管损伤的发生。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，还可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断。以妇科手术最多见，占医源性损伤的50％以上。

　　2、检查器械损伤：多见于输尿管插管，套石，输尿管镜检查等，致输尿管穿孔或撕裂。

　　3、放射性损伤：高强度的放射性物质引起输尿管及周围组织的充血、水肿及炎症，最终因为局部瘢痕纤维化粘连而狭窄。

　　1、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管(F6)，根据不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。如输尿管完全梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1～2个月后再次进行输尿管修复。

　　2、尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月后，伤口水肿、尿外渗及感染所致的炎性反应消退，病人全身情况允许，应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。

　　3、其他：对于因损伤性输尿管狭窄导致的严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。

　　由于贯通伤所致的输尿管损伤常有明显的并发伤，这些组织器官的损伤的发生率依次为小肠、结肠、肝、胰、膀胱、十二指肠、直肠和大血管。11例输尿管中段枪伤中，6例并发髂静脉损伤。钝性输尿管损伤几乎均伴有骨折和(或)肾、膀胱及其他内脏破裂和挫伤。

　　Les symptômes cliniques des lésions des uretères dépendent du moment de la détection, de la lésion unilatérale ou bilatérale, de la présence ou non d'infection, du moment et de l'emplacement de l'apparition des fuites urinaires.

　　1、病史：Il y a un historique de lésions des organes pelviens et des instruments endoluminaux des uretères, ou un historique grave de blessures percutanées, y compris des lésions opératoires de hystérectomie radicale, ablation de tumeur ovarienne gigantesque, ablation de tumeur colorectale et défibrose rétropéritonéale.

　　2、腰痛：Après que l'uretère est ligaturé ou pincé et endommagé, en raison de l'obstruction complète ou partielle de l'uretère, cela peut entraîner une accumulation de liquide dans les reins et les uretères, provoquant des douleurs lombaires. Lors de l'examen physique, la zone rénale latérale atteinte présente une douleur et une douleur à la percussion, et le rein élargi peut être palpé dans l'abdomen supérieur.

　　3、尿瘘或尿外渗：Si l'uretère n'est pas détecté à temps lors de l'opération, après l'opération, des fuites d'urine à la couture, des fuites d'urine vaginale, une accumulation d'urine dans l'abdomen ou une tumeur cystique abdominale peuvent survenir.

　　4、无尿或血尿：Après la rupture ou le ligature complète des uretères bilatérales, des symptômes d'urine inexistante peuvent survenir, ce type de lésion est facile à détecter à temps. De plus, certains patients peuvent présenter de l'hématurie; mais l'absence d'hématurie ne peut pas exclure la lésion des uretères.

　　5、Fièvre：Après la lésion urétérale, en raison de l'obstruction du drainage urinaire ou de l'exsudation urinaire, une infection secondaire ou une nécrose locale des tissus peut survenir, à ce moment-là, des symptômes tels que frissons, fièvre peuvent apparaître, et lorsque l'urine pénètre dans l'abdomen, des symptômes de péritonite peuvent également apparaître.

　　En raison des symptômes et des signes spécifiques non spécifiques à un début, la vigilance doit être élevée pour le diagnostic des lésions urétérales.30% des patients n'ont pas d'hématurie. Leur donner une urographie veineuse, si le résultat de l'urographie ne peut pas conclure, il faut réaliser une urographie rénale rétrograde. Parfois, le diagnostic est fait pendant le processus de palpation abdominale dans la salle d'opération. Si le diagnostic n'est pas fait à temps, les symptômes cliniques peuvent se manifeste sous forme d'obstruction intestinale, d'exsudation urinaire, d'obstruction urinaire, d'absence d'urine et de sepsis.

　　一、Principes de prévention des lésions urétérales chirurgicales：

　　1、Il faut d'abord être familier avec l'anatomie de l'uretère et ses organes adjacents, en particulier les parties sujettes à des lésions.

　　2、Lors de la coupe de la paroi péritonéale latérale du côlon sigmoïde, la coupe de la membrane péritonéale postérieure latérale doit être à l'extérieur de l'uretère, et la coupe de la paroi péritonéale latérale du côlon sigmoïde du pelvis doit être à l'intérieur de l'uretère.

　　3、Avant de ligaturer l'artère péritonéale inférieure, il faut trouver l'uretère gauche à la bifurcation de l'artère iliaque Totale gauche, trouver l'uretère droit à sa droite, et continuer à révéler vers la racine de la membrane péritonéale sigmoïde, puis attirer l'uretère gauche vers l'extérieur, ligaturer l'artère péritonéale inférieure sous vision directe, de sorte qu'il soit possible d'éviter de blesser l'uretère.

　　4、Avant de traiter les ligaments latéraux rectaux, il faut décaler le bas de l'uretère pelvien et la vessie, si nécessaire, il est possible de révéler les deux uretères latérales vers le bas jusqu'à la vessie, en même temps, soulever le rectum vers le côté opposé et vers le haut, couper les ligaments latéraux en vue directe près de la paroi pelvienne.

　　5、Pendant l'opération, il faut toujours être clair sur les niveaux anatomiques, manipuler délicatement, séparer soigneusement, éviter de nouer en grand bloc, et éviter de pincer aveuglément pour arrêter le saignement, sinon cela peut endommager l'uretère, il faut toujours noter que l'uretère peut être collé à la membrane péritonéale colique et être tiré, donc lors de la ligature et de la section des vaisseaux sanguins de la membrane péritonéale, il faut être clair qu'il ne s'agit pas de l'uretère avant de couper.

　　6、Si la tumeur est grande et fixée, avec une histoire de pelvicite, une opération pelvienne ou abdominale inférieure, ou un cas de radiothérapie pelvienne, une radiographie du système urinaire doit être faite avant l'opération pour comprendre si l'uretère a été déplacé, a des anomalies ou d'autres lésions, et si nécessaire, une cystoscopie et une cathétérisme urétéral rétrograde peuvent être réalisés pour faciliter la reconnaissance de l'uretère pendant l'opération, on peut d'abord révéler l'uretère normal, puis selon son tracé pour le suivre et le protéger.

　　7、Pour réduire les dommages aux vaisseaux sanguins nutritionnels de l'uretère, l'uretère ne doit être révélé que pendant l'opération et ne doit pas être libéré, il ne faut pas le libérer au-delà de10cm, et il faut noter de maintenir l'intégrité de son membrane externe, sinon l'apport sanguin de l'uretère sera endommagé, car l'apport sanguin de l'uretère est polymorphique, chaque partie a une source de sang différente, en raison de la source de sang non constante et de la finesse des branches anastomotiques de quelques artères urétérales, si l'opération sur l'uretère est trop grande, elle peut affecter la circulation sanguine de l'uretère, avec un risque de nécrose locale et d'ischémie, en raison de l'apport sanguin aux artères urétérales qui provient principalement de l'intérieur, donc pendant l'opération, il faut libérer l'extérieur de l'uretère, pour réduire la destruction de l'apport sanguin.

　　8En suture de la paroi pelvienne de la paroi abdominale, il faut voir l'uretère et éviter de le blesser.

　　9Avant de fermer l'abdomen à la fin de l'opération, il est nécessaire de vérifier à nouveau l'intégrité des deux uretères latérales, afin de pouvoir découvrir et réparer le problème immédiatement, sinon des conséquences graves pourraient survenir après l'opération et être difficiles à traiter.

　　Deuxièmement, il est recommandé de réparer l'uretère endommagé dès que possible :

　　1Assurer la perméabilité, protéger la fonction rénale, l'exsudat urinaire doit être drainless en profondeur, éviter les infections secondaires, et pour les lésions muqueuses urétérales légères, l'utilisation de médicaments hémorragiques, la médication antibactérienne et une surveillance étroite des symptômes est recommandée. Pour les petites perforations, si un stent urétéral approprié peut être inséré et conservé, il est espéré qu'elles puissent guérir spontanément.

　　Lésions urétérales causées par des chocs externes90％ se manifeste par de l'hématurie microscopique, les autres causes de lésions urétérales ne sont pas très utiles pour le diagnostic par analyse des urines et autres examens, sauf en cas d'obstruction bilatérale des uretères, le niveau de créatinine sanguine est généralement normal.

　　1Pyélographie veineuse :95Plus de % des lésions urétérales peuvent être diagnostiquées par la pyélographie veineuse50％ peut localiser la position de la lésion urétérale, peut se présenter sous forme d'obstruction complète de l'uretère; le rétrécissement ou le renflement de l'uretère; la rupture de l'uretère, la perforation, se manifestant par l'exsudation du contraste, l'expansion de la pyélo-urétére supérieure.

　　2Insertion rétrograde de l'uretère et pyélographie rénale-urétérale :Lorsque la pyélographie veineuse ne peut pas diagnostiquer clairement ou lorsque des doutes subsistent, il est nécessaire de coordonner l'insertion rétrograde de l'uretère et la pyélographie rénale-urétérale pour clarifier le diagnostic.

　　3Examen par ultrasons :Peut détecter l'accumulation d'eau et l'exsudation urinaire, c'est un bon moyen de détection précoce des lésions urétérales après la chirurgie.

　　4Radiographie par tomodensité :En raison de la différence de localisation et de nature de la lésion, les manifestations radiographiques sont différentes, les brèches de l'uretère causées par des opérations pelviennes sont souvent accompagnées de fuite de contraste, et le scanner montre une ascite à haute densité.

　　5Test d'injection veineuse d'indigo carmine :Lorsque le chirurgien suspecte une lésion urétérale pendant la chirurgie, l'indigo carmine est injecté par voie veineuse, et l'urine bleue sortira du fissure urétérale.

　　Lors de la surveillance de la cystoscopie pendant la chirurgie ou après la chirurgie, et de l'injection intraveineuse d'indigo carmine, si l'orifice urétéral latéral blessé ne produit pas d'urine bleue, et que l'insertion de l'uretère est bloquée à la partie blessée, cela indique souvent une obstruction urétérale.

　　6Test de bleu de méthylène :En injectant une solution de bleu de méthylène par cathéter urinaire, il est possible de distinguer les fuites urinaires de l'uretère et les fuites vésicales, si le liquide sortant des plaies vésicales ou vaginales reste clair, il est possible d'exclure la fuite vésicale.

　　7Radiographie urinaire et scanner par tomodensité :Peut montrer la fuite urinaire, la fuite urinaire ou l'obstruction de la lésion de l'uretère, la pyélographie rétrograde peut montrer l'obstruction ou l'exsudation du contraste.

　　8Radiographie rénale avec traceur radioactif :Peut montrer l'obstruction de l'uretère supérieur latéral.

　　1Les aliments doivent être équilibrés et diversifiés, en plus d'une consommation équilibrée de riz, de pain et de céréales, il faut manger plus de légumes frais verts, manger souvent du poisson, de la viande maigre, des œufs, des produits laitiers, de l'ail, de l'oignon, du vinaigre, des fruits, etc., manger moins de graisses animales et de sucre, de beurre, éviter de boire excessivement et de ne pas boire d'alcool fort, de café et de thé fort.

　　2Pendant le traitement, il est conseillé de se reposer le plus possible, d'éviter les activités excessives pour ne pas affecter le processus de guérison.

　　Selon le moment du diagnostic, le mécanisme de la lésion et l'état général du patient, des traitements appropriés sont administrés. Si le diagnostic peut être fait immédiatement, une réparation chirurgicale d'urgence est idéale. Dans les cas instables ou les lésions de l'uretère après l'opération, la première étape consiste à insérer une nephrostomie percutanée pour drainer l'urine, puis à effectuer une examination radiologique pour déterminer la nature de la lésion et planifier une réparation chirurgicale appropriée. Les reconstructures incluent la réimplantation de l'uretère, l'anastomose urétérale primaire, le greffon de peau de vessie antérieure, la greffe de rein de l'intestin grêle et la greffe autologue. Selon le moment du diagnostic, le mécanisme de la lésion et l'état général du patient, des traitements appropriés sont administrés. Si le diagnostic peut être fait immédiatement, une réparation chirurgicale d'urgence est idéale. Dans les cas instables ou les lésions de l'uretère après l'opération, la première étape consiste à insérer une nephrostomie percutanée pour drainer l'urine, puis à effectuer une examination radiologique pour déterminer la nature de la lésion et planifier une réparation chirurgicale appropriée, les reconstructures incluent la réimplantation de l'uretère, l'anastomose urétérale primaire, le greffon de peau de vessie antérieure, la greffe de rein de l'intestin grêle et la greffe autologue.

　　Première partie : Traitement

　　L'objectif du traitement des lésions de l'uretère est de恢复正常 l'urine, de protéger la fonction rénale latérale atteinte. Il faut d'abord évaluer l'état global du patient, savoir s'il y a d'autres organes endommagés, et traiter en premier les cas graves; en cas de défaillance respiratoire et circulatoire, de faible volume de sang, elle doit être corrigée. Le principe de traitement est :1Si une lésion de l'uretère a été découverte pendant l'opération, et sans contamination, une réparation primaire doit être effectuée.2Si la lésion>24h, il est préférable de procéder d'abord à une nephrostomie temporaire pour drainer l'urine extravasée,3Mois après, une opération de réparation est effectuée à nouveau.3Les patients avec une lésion de l'uretère qui ont été mal ligaturés peuvent bénéficier d'une déligature de la zone mal ligaturée; les patients qui ont subi une section ou une perforation de l'uretère peuvent bénéficier d'une réparation locale et d'un drainage par un支架 d'uretère.4Portée des lésions de l'uretère

　　Deuxième partie : Pronostic

　　Un diagnostic précoce et une chirurgie externe correcte et rapide ont un bon pronostic. Un diagnostic retardé entraînant une infection, une hydronephrose, une abcès et une fistule urinaire a un mauvais pronostic.