Lesioni all'uretere

　　一、lesioni traumatiche

　　1、le lesioni penetranti sono la causa più comune di lesioni all'uretere:Principalmente ferite da armi da fuoco o da oggetti appuntiti; le lesioni non penetranti sono rare, spesso si verificano in incidenti stradali o cadute da altezze. Spesso si verificano durante la chirurgia del bacino, della parete posteriore dell'addome, dell'isterectomia e delle operazioni sugli grandi vasi sanguigni, poiché l'anatomia di queste regioni è complessa, il campo operatorio è poco chiaro, il tentativo di emostasi urgente, il bloccaggio e il legamento di grandi frammenti possono causare lesioni accidentali all'uretere.

　　二、lesioni iatrogene

　　1、lesioni da trauma chirurgico:Vista nella regione inferiore dell'addome o pelvi durante l'intervento chirurgico, con l'uretere inferiore1/3Sezioni sono comuni, le operazioni come l'inserimento retrogrado delle uretere attraverso la cistoscopia, l'espansione, la rimozione (frantumata) di pietre possono portare alla lesione delle uretere. Quando le uretere sono stenose, torte, aderite o infiammate, possono verificarsi anche lacerazioni o anche rotture delle uretere. È più comune nelle operazioni ginecologiche, rappresentando la maggior parte delle lesioni indotte da trattamenti medici.50%以上。

　　2、danno degli strumenti di esame:È comune nei cateteri ureterali, nella sferulazione, nell'esame delle uretere endoscopiche, ecc., causando perforazione o lacerazione delle uretere.

　　3、danno radioattivo:La sostanza radioattiva ad alta intensità può causare iperemia, edema e infiammazione delle uretere e dei tessuti circostanti, alla fine causando stenosi a causa di cicatrizzazione fibrosa e aderenze locali.

　　1、stenosi delle uretere:Si può tentare di inserire, dilatare o mantenere un catetere ureterale a J in F6) La durata della permanenza può essere determinata in base a diverse circostanze. Se la stenosi è grave o l'instillazione non ha successo, dovrebbe essere deciso in base alla situazione specifica della malattia per eseguire la dissezione della aderenza periureterale o la resezione della sezione stenosa. Se l'ostruzione completa delle uretere non può essere risolta temporaneamente, può essere eseguita la nefrostomia inizialmente.1~2Mesi dopo, eseguire la riparazione delle uretere di nuovo.

　　2、fistola urinaria:Dopo la formazione di fistola cutanea delle uretere o fistola vescicale delle uretere,3Mesi circa, la reazione infiammatoria causata da edema della ferita, fuoriuscita di urina e infezione si riduce, se la condizione generale del paziente è permessa, dovrebbe essere eseguita la riparazione delle uretere, di solito dovrebbe essere trovato il tratto prossimale delle uretere, liberato e anastomizzato con la vescica o la valva della parete vescicale.

　　3、altro:Per i pazienti con ostruzione renale grave o infezione a causa di stenosi ureterale traumatica, con danni gravi alla funzione renale o perdita della funzione renale, se il rene contralaterale è normale, può essere eseguita la nefrectomia.

　　Le lesioni alle uretere causate da ferite da penetrazione spesso presentano lesioni concomitanti significative, la frequenza di insorgenza delle lesioni di questi organi e tessuti è in ordine decrescente: intestino tenue, colon, fegato, pancreas, vescica, duodeno, retto e grandi vasi sanguigni.11Esempio di ferite da arma da fuoco al tratto medio delle uretere,6Esempio di lesione alla vena iliaca interna concomitante. Le lesioni ureterali contuse sono quasi sempre associate a fratture e (o) a lesioni da contusione e a fratture di reni, vescica e altri organi interni.

　　La manifestazione clinica delle lesioni alle uretere dipende dal tempo di scoperta, se è un lato o entrambi i lati danneggiati, se ci sono infezioni o meno, e il tempo e la posizione della formazione di fistole urinarie.

　　1、storia clinica:Storia di ferite da chirurgia pelvica e lesioni delle procedure endoluminali delle uretere, o storia di ferite gravi da penetrazione, tra cui chirurgia di resezione radicali dell'utero, resezione di grandi tumori ovarici, resezione di tumori del colon o del retto, e dissezione della fibrosi retroperitoneale.

　　2、dolore alla schiena:Dopo che le uretere vengono bloccate o pinzette danneggiate, a causa dell'obstruzione completa o parziale delle uretere, può causare accumulo di urina renale e ureterale, causando dolore alla schiena, durante l'esame fisico, la regione renale interessata del lato affetto ha dolore alla pressione e dolore alla percussione, e può essere palpata una renale dolorosa e ingrandita nella regione addominale superiore.

　　3、fistola urinaria o fuoriuscita di urina:Se le uretere non vengono scoperte in tempo durante l'operazione, possono verificarsi perdite di urina alla ferita, perdite di urina vaginale, accumulo di urina nella cavità addominale o masse cistiche addominali.

　　4、anuria o ematuria:Dopo la rottura o il completamento del bloccaggio bilaterale delle uretere, possono verificarsi sintomi di anuria, tali ferite sono facili da scoprire in tempo, inoltre, alcuni pazienti possono presentare ematuria; ma l'assenza di ematuria non esclude la possibilità di lesioni alle uretere.

　　5、febbre:}}Dopo la lesione all'uretere, a causa della non pervietà della deflusione dell'urina o della fuoriuscita di urina, può causare infezione secondaria o necrosi locale delle tessuti, in questo caso possono comparire sintomi come brividi, febbre, ecc., quando l'urina penetra nella cavità addominale può comparire sintomi di peritonite.

　　Poiché i sintomi e i segni iniziali sono non specifici, è necessario essere estremamente cauti nella diagnosi di lesioni all'uretere. ≥30% dei pazienti non ha ematuria. Esegui una cistografia renale venosa inizialmente, se i risultati della cistografia non possono giungere a una conclusione, esegui una cistografia retrograda dell'uretere e del renale. A volte la diagnosi viene fatta durante la laparotomia in sala operatoria. Se la diagnosi non viene fatta in tempo, i sintomi clinici possono essere ostruzione intestinale, fuoriuscita di urina, ostruzione delle vie urinarie, anuria e sepsi.

　　一、punti chiave per la prevenzione dei danni all'uretere durante l'intervento chirurgico:

　　1、prima di tutto, è necessario essere familiarizzati con l'anatomia dell'uretere e la relazione con gli organi vicini, in particolare le parti più soggette a lesioni.

　　2、quando si taglia la peritoneo laterale del colon sigmoide, la sezione del peritoneo posteriore laterale deve essere all'esterno dell'uretere, la sezione del peritoneo laterale del colon sigmoide nella parte pelvica deve essere all'interno dell'uretere.

　　3、prima di legare l'arteria mesenterica inferiore, è necessario trovare l'uretere sinistro alla biforcazione dell'arteria iliaca comune sinistra, trovare l'uretere destro alla destra, continuare a esporre verso l'alto fino alla radice del mesocollo sigmoide, quindi portare l'uretere sinistro verso l'esterno, legare l'arteria mesenterica inferiore sotto la visione chiara, in questo modo è possibile evitare di danneggiare l'uretere.

　　4、prima di trattare i legamenti laterali del retto, è necessario spingere il segmento pelvico inferiore dell'uretere e la vescica, se necessario può esporre i due lati dell'uretere verso il basso fino alla vescica, contemporaneamente sollevare il retto verso l'altro lato superiore, tagliare i legamenti laterali in vista diretta contro la parete pelvica.

　　5、durante l'intervento deve sempre essere chiaro il livello anatomico, l'operazione deve essere delicata e attenta, evitare di bloccare in modo massiccio, evitare di pinzare ciecamente per fermare il sangue, altrimenti è possibile danneggiare l'uretere, è necessario prestare attenzione che l'uretere potrebbe essere attaccato alla mesocollo del colon, quindi è necessario essere chiari che non è l'uretere prima di tagliare i vasi sanguigni del mesocollo.

　　6、se il tumore è grande e fisso, ha una storia di infiammazione pelvica, ha subito interventi pelvici o addominali inferiori, o casi di radioterapia pelvica, prima dell'intervento deve essere eseguita una radiografia renale, per determinare se l'uretere è spostato, deformato o altre lesioni, se necessario può ulteriormente eseguire esame cystoscopico e cateterismo retrogrado dell'uretere, per facilitare la riconoscimento dell'uretere durante l'intervento, durante l'intervento può essere esposto prima l'uretere della normale posizione, poi secondo la relazione del percorso per tracciare e proteggere.

　　7、per ridurre il danno ai vasi sanguigni nutrizionali dell'uretere, durante l'intervento chirurgico l'uretere deve essere esposto ma non liberato, è necessario liberare quando necessario, ma non dovrebbe superare10cm, ed è necessario prestare attenzione a mantenere l'integrità della sua membrana esterna, altrimenti la circolazione sanguigna dell'uretere sarà danneggiata, poiché il flusso sanguigno dell'uretere è polisorgentico, con diverse fonti di sangue in diverse parti, a causa della variabilità delle fonti di sangue e della piccola吻合支 di alcune arterie ureterali, se durante l'intervento chirurgico il campo di liberazione è troppo grande, può influenzare la circolazione sanguigna dell'uretere, aumentando il rischio di ischemia locale e necrosi, poiché la maggior parte delle arterie che alimentano l'uretere provengono dall'interno, quindi durante l'intervento chirurgico dovrebbe essere liberato lateralmente all'uretere, riducendo il danneggiamento della fornitura di sangue.

　　8Quando si sutura la parete pelvica peritoneale, è necessario vedere l'uretere e evitarlo.

　　9Prima di chiudere l'addome alla fine dell'intervento, devono essere nuovamente controllate l'integrità dei due ureteri, in modo da poter risolvere i problemi in tempo e riparare immediatamente, altrimenti l'intervento postoperatorio può portare a conseguenze gravi e difficile da gestire.

　　Due, la riparazione dell'uretere danneggiato deve essere effettuata il prima possibile:

　　1Assicurarsi che sia libero da ostruzioni, proteggere la funzione renale, la fuoriuscita di urina deve essere drenata completamente, evitare infezioni secondarie, e per lievi lesioni mucose ureterali, possono essere utilizzati farmaci astringenti, farmaci antibatterici, e monitorare strettamente le variazioni dei sintomi, piccole perforazioni come possono essere inseriti e mantenuti appropriati tubi di supporto ureterale possono sperare di guarire da sole.

　　Lesioni ureterali causate da forza esterna90％ si manifesta con ematuria microscopica, altre cause di lesione ureterale l'esame delle urine e altri esami possono aiutare poco alla diagnosi, eccetto che ci siano ostruzioni bilaterali ureterali, il livello di creatinina nel sangue è normale.

　　1Laurocitografia renale venosa:95Più del 0％ di lesioni ureterali possono essere diagnosticati tramite laurocitografia renale venosa50％ può localizzare la posizione del danno ureterale, può manifestarsi come ostruzione completa dell'uretere; l'uretere è distorto o angolato; la rottura dell'uretere, la perforazione, si manifesta come fuoriuscita del contrasto, l'espansione del rene pelvico-ureterale superiore alla lesione.

　　2Revisione retrograda dell'uretere e laurocitografia renale pelvico-ureterale:Quando laurocitografia renale vescicale non può diagnosticare chiaramente o ci sono dubbi, è necessario combinare la revisione retrograda dell'uretere e laurocitografia renale pelvico-ureterale per chiarire la diagnosi.

　　3Esame ecografico:Può rilevare la ritenzione di liquido e la fuoriuscita di urina, è un buon metodo di esame per escludere le lesioni ureterali in età precoce dopo l'intervento.

　　4Esame CT:A causa della diversità del sito e della natura della lesione, le immagini CT sono diverse, la rottura ureterale causata da chirurgia pelvica spesso ha fuoriuscita di contrasto, scansioni CT a alta densità di liquido peritoneale.

　　5Test di iniezione venosa di indaco:Quando si sospetta una lesione ureterale durante l'intervento, l'indaco si inietta tramite vena e l'urina blu esce dal foro di frattura ureterale.

　　Durante la revisione del catetere vescicale in sala operatoria o dopo l'intervento, se non si spruzza urina blu dalla parete ureterale danneggiata e l'uretere non può essere inserito fino al sito danneggiato, ciò indica spesso un'ostruzione ureterale.

　　6Test di blu di metilene:Iniettare una soluzione di blu di metilene attraverso il catetere vescicale per distinguere il fuisce ureterale dal fuisce vescicale, se il liquido che esce dal ferito di vescica o vagina è ancora chiaro, può escludere il fuisce vescicale.

　　7Radiografia renale escretoria e tomografia computerizzata:Possono mostrare la fuoriuscita di urina, il fuoriuscita di urina o l'obstruzione dell'uretere danneggiato, laurocitografia retrograda può mostrare l'obstruzione o la fuoriuscita del contrasto.

　　8Immagini renali con radionuclidi:Può mostrare l'obstruzione dell'uretere laterale bloccato.

　　1Il cibo deve essere bilanciato e vario, oltre a consumare in modo equilibrato cereali, farine e cereali vari, è necessario mangiare più verdure verdi fresche, pesci, carni magre, uova, prodotti a base di soia, latte, aglio, cipolla, aceto, frutta e altri, mangiare meno oli animali e zuccheri, non bere in modo eccessivo e non bere bevande alcoliche forti, caffè e tè forte.

　　2Durante il trattamento, è necessario riposarsi di più, evitare attività eccessive per non influenzare il processo di recupero.

　　Secondo il tempo di diagnosi, il meccanismo di lesione e la situazione generale del paziente, il trattamento viene fornito, se è possibile fare una diagnosi immediata, la riparazione chirurgica urgente è ideale, nei pazienti con situazione instabile o lesione della cistifellea post-operatoria, il primo passo è inserire un nefrostomia percutanea per far defluire l'urina, quindi eseguire esami di imaging per determinare ulteriormente la natura della lesione e pianificare una riparazione chirurgica appropriata. Le tecniche di ricostruzione includono reimpianto della cistifellea, anastomosi cistica unica in una fase, peduncolo del vescica anteriore, impianto di intestino tenue e trapianto autologo. Secondo il tempo di diagnosi, il meccanismo di lesione e la situazione generale del paziente, il trattamento viene fornito. Se è possibile fare una diagnosi immediata, la riparazione chirurgica urgente è ideale. Nei pazienti con situazione instabile o lesione della cistifellea post-operatoria, il primo passo è inserire un nefrostomia percutanea per far defluire l'urina, quindi eseguire esami di imaging per determinare ulteriormente la natura della lesione e pianificare una riparazione chirurgica appropriata, le tecniche di ricostruzione includono reimpianto della cistifellea, anastomosi cistica unica in una fase, peduncolo del vescica anteriore, impianto di intestino tenue e trapianto autologo.

　　Primo, trattamento

　　L'obiettivo del trattamento della lesione della cistifellea è ripristinare il passaggio di urina, proteggere la funzione renale del lato affetto. Prima di tutto, è necessario valutare la situazione generale del paziente, se ci sono lesioni di altri organi interni, trattare prima; quando ci sono insufficienza respiratoria e circolatoria, ipovolemia, devono essere corretti. Il principio di trattamento è:1Se la lesione è stata rilevata durante l'intervento, se non è stata contaminata, deve essere eseguita la riparazione in una fase unica.2Se la lesione è maggiore di24h, è meglio eseguire un nefrostomia temporanea per drenare l'urina infiltrata.3Mesi dopo, eseguire l'intervento di riparazione.3Chi è stato intasato accidentalmente può fare la dissezione del punto di intasamento; chi è stato tagliato o perforato può fare la riparazione locale e posizionare un支架 di cistifellea per drenare.4Range di lesione della cistifellea

　　Secondo, prognosi

　　La prognosi è buona per la lesione della cistifellea, se diagnosticata in tempo e trattata con un intervento chirurgico esterno appropriato. La prognosi è peggiore se la diagnosi è ritardata e si verifica infezione, pielonefrosi, ascesso e fistola urinaria.