Tổn thương niệu quản

　　一、Tai nạn ngoại khoa:

　　1、Tai nạn xuyên là nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương niệu quản:Chủ yếu là vết thương do đạn hoặc vật sắc nhọn xé rách; tai nạn không xuyên không phổ biến, thường xảy ra trong tai nạn giao thông, ngã từ cao. Thường xảy ra trong phẫu thuật xương chậu, sau màng phúc mạc, như phẫu thuật cắt bỏ trực tràng, tử cung, phẫu thuật mạch máu lớn, do vị trí giải phẫu phức tạp của các vị trí trên, không rõ phẫu thuật trường, chặn máu vội vã, cầm chặt, cột chặt lớn, dễ gây tổn thương niệu quản.

　　二、Tai nạn do y học:

　　1、Tai nạn phẫu thuật:Xuất hiện ở dưới bụng hoặc bộ phận sinh dục, để dẫn truyền niệu quản dưới1/3phần rất phổ biến, các thủ thuật như đặt ống输尿管 ngược dòng qua膀胱, mở rộng, lấy (nghiến) đá, v.v. đều có thể dẫn đến tổn thương输尿管. Khi输尿管 có hẹp, gấp, dính hoặc viêm, có thể xảy ra tình trạng输尿管 bị rách, thậm chí bị gãy. Thường gặp nhất là trong phẫu thuật phụ khoa, chiếm tỷ lệ cao trong tổn thương y khoa.5trên 0％.

　　2、tổn thương do dụng cụ kiểm tra:thường gặp ở việc đặt ống输尿管, ném đá, kiểm tra nội soi输尿管, v.v., dẫn đến thủng hoặc rách输尿管.

　　3、tổn thương do放射性:Các chất độc放射性 mạnh gây充血, phù nề và viêm ở输尿管 và các mô xung quanh, cuối cùng dẫn đến hẹp do sẹo xơ hóa và dính.

　　1、hẹp输尿管:Có thể thử đặt ống输尿管, mở rộng hoặc để lại ống niệu đạo hình chữ J để引流 (F6) tùy thuộc vào tình hình cụ thể để quyết định thời gian giữ lại lâu hoặc ngắn. Nếu hẹp nghiêm trọng hoặc không thành công trong việc đặt ống, nên xem xét cụ thể tình hình bệnh để quyết định phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật giải phóng dính xung quanh输尿管 hoặc phẫu thuật cắt bỏ đoạn hẹp.1~2tháng sau đó tiến hành sửa输尿管.

　　2、瘘 niệu:Sau khi hình thành输尿管 da瘘 hoặc输尿管 âm đạo瘘3tháng, phản ứng viêm do phù nề vết mổ,渗 niệu và nhiễm trùng giảm dần, tình trạng toàn thân của bệnh nhân cho phép, nên tiến hành phẫu thuật sửa输尿管, thường nên tìm ra输尿管 gần đầu, giải phóng và nối với bàng quang hoặc màng bàng quang.

　　3、khác:Đối với những trường hợp tổn thương hẹp输尿管 nghiêm trọng do nước tiểu tích tụ hoặc nhiễm trùng, tổn thương chức năng thận nghiêm trọng hoặc mất chức năng, nếu thận bên còn lại bình thường, có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ thận.

　　Tổn thương输尿管 do chấn thương xuyên thường có các tổn thương liên quan rõ ràng, tần suất tổn thương các cơ quan và mô tổ chức này theo thứ tự là ruột non, ruột kết, gan, tụy, bàng quang, dạ dày, trực tràng và mạch máu lớn.11Ví dụ tổn thương bắn súng ở đoạn giữa输尿管.6Ví dụ tổn thương静脉 hông điển hình. Hầu hết các tổn thương输尿管 do chấn thương cứng đều đi kèm với gãy xương và (hoặc) rách và bầm dập thận, bàng quang và các cơ quan nội tạng khác.

　　Triệu chứng của tổn thương输尿管 phụ thuộc vào thời điểm phát hiện, tổn thương đơn bên hoặc双侧, có nhiễm trùng hay không, thời điểm và vị trí xảy ra瘘 niệu.

　　1、lịch sử bệnh:Có lịch sử phẫu thuật ở bàng quang và tổn thương do dụng cụ trong ống输尿管 hoặc có lịch sử chấn thương xuyên sâu nghiêm trọng, tổn thương phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cắt bỏ tử cung toàn bộ, phẫu thuật cắt bỏ u nang buồng trứng lớn, phẫu thuật cắt bỏ u ác tính ở ruột kết hoặc trực tràng, và phẫu thuật giải phóng xơ hóa sau màng bụng.

　　2、đau lưng:Sau khi输尿管 bị siết chặt hoặc kẹp nén gây tổn thương, do输尿管 bị tắc hoàn toàn và một phần, dẫn đến tích tụ nước tiểu ở thận và输尿管, gây đau đớn ở lưng, khi khám sức khỏe, bên thận bị tổn thương có dấu hiệu đau khi chọc và đập, ở phần trên bụng có thể chạm vào cảm giác đau và thận sưng to.

　　3、瘘 niệu hoặc渗 niệu:Nếu trong quá trình phẫu thuật không phát hiện kịp thời rằng输尿管 bị cắt hoặc bị mở, sau phẫu thuật có thể xảy ra hiện tượng nước tiểu chảy ra từ vết mổ, nước tiểu chảy ra từ âm đạo, nước tiểu tích tụ trong ổ bụng hoặc hình thành khối u mủ trong bụng.

　　4、không có nước tiểu hoặc nước tiểu có máu:Sau khi双侧输尿管 bị gãy hoặc bị siết chặt hoàn toàn, có thể xuất hiện triệu chứng không có nước tiểu, loại tổn thương này dễ dàng được phát hiện sớm, ngoài ra, một số bệnh nhân còn có thể xuất hiện nước tiểu có máu; nhưng việc không có nước tiểu có máu không phải là không thể loại trừ khả năng tổn thương输尿管.

　　5、Sốt:Sau khi tổn thương niệu quản, do tình trạng dẫn lưu nước tiểu không thông suốt hoặc chảy máu niệu ngoài, có thể dẫn đến nhiễm trùng hoặc hoại tử tổ chức cục bộ, lúc này có thể xuất hiện các triệu chứng sốt rét, sốt, khi nước tiểu chảy vào ổ bụng còn có thể xuất hiện các triệu chứng viêm màng bụng.

　　Do các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu không đặc hiệu, vì vậy cần cảnh giác cao độ khi chẩn đoán tổn thương niệu quản. ≥30% bệnh nhân không có máu niệu. Đầu tiên làm造影 đường tiết niệu tĩnh mạch, nếu kết quả造影 không thể kết luận, nên làm造影 ngược dòng niệu quản thận bàng quang. Đôi khi chẩn đoán được trong quá trình khám nghiệm bụng ở phòng mổ. Nếu chẩn đoán không kịp thời, lâm sàng có thể biểu hiện rối loạn tiêu hóa, chảy máu, tắc niệu đạo, không tiểu và nhiễm trùng máu.

　　一、Điểm预防 tổn thương niệu quản trong phẫu thuật:

　　1、Trước tiên phải quen thuộc với mối quan hệ giải phẫu và các cơ quan lân cận của niệu quản, đặc biệt là các phần dễ bị tổn thương trên.

　　2、Khi cắt mở màng đệm bên cạnh trực tràng của ruột kết hình chữ S, cắt mở màng đệm sau bụng bên trái của niệu quản nên ở bên ngoài niệu quản, cắt mở màng đệm bên cạnh trực tràng của ruột kết đoạn chậu bên phải nên ở bên trong niệu quản.

　　3、Trước khi kết扎 động mạch dưới màng đệm, cần tìm thấy niệu quản bên trái ở điểm phân nhánh của động mạch chậu chung bên trái, tìm thấy niệu quản bên phải ở bên phải, và tiếp tục bộc lộ lên gốc màng đệm trực tràng, sau đó dẫn niệu quản bên trái ra bên ngoài, trong tầm nhìn rõ ràng kết扎 động mạch dưới màng đệm, như vậy có thể tránh tổn thương niệu quản.

　　4、Trước khi xử lý hai bên dây chằng trực tràng, cần kéo xuống đoạn dưới của niệu quản đoạn chậu và bàng quang, nếu cần thiết có thể kéo cả hai niệu quản xuống dưới đến bàng quang, đồng thời kéo trực tràng lên bên trên đối diện, trong tầm nhìn trực tiếp cắt đứt dây chằng bên cạnh gần thành chậu.

　　5、Trong quá trình phẫu thuật luôn cần phân biệt rõ các层次 giải phẫu, thực hiện nhẹ nhàng, cẩn thận tách biệt, tránh kết扎 lớn, tuyệt đối không được chích kẹp止血 mù quáng, nếu không đều có thể gây tổn thương niệu quản, cần luôn chú ý niệu quản có thể dính vào màng đệm trực tràng và bị kéo lên, vì vậy khi kết扎 và cắt đứt mạch máu màng đệm cần rõ ràng không phải là niệu quản sau đó mới cắt.

　　6、Nếu u lớn, cố định, có tiền sử viêm hạch bạch huyết, đã từng phẫu thuật hạch bạch huyết hoặc dưới bụng dưới, hoặc trường hợp phẫu thuật bức xạ hạch bạch huyết, trước khi phẫu thuật nên làm造影 hệ tiết niệu để hiểu rõ niệu quản có bị dịch chuyển, dị dạng hoặc các bệnh lý khác hay không, nếu cần thiết có thể tiến hành thêm kiểm tra nội soi bàng quang và niệu quản ngược dòng, để dễ dàng nhận biết niệu quản trong quá trình phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật có thể bộc lộ niệu quản ở vị trí bình thường trước, sau đó theo hành trình của nó để theo dõi và bảo vệ.

　　7、Để giảm thiểu tổn thương đến mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, trong quá trình phẫu thuật chỉ cần bộc lộ niệu quản mà không nên giải phóng, nếu cần giải phóng cũng không nên vượt quá10cm, và cần chú ý duy trì sự toàn vẹn của màng ngoài, nếu không nguồn cung cấp máu của niệu quản sẽ bị tổn thương, vì nguồn cung cấp máu của niệu quản là đa nguồn, các phần khác nhau có nguồn máu khác nhau, do nguồn máu không ổn định và một số mạch máu động mạch niệu quản nhỏ, vì vậy khi phẫu thuật niệu quản nếu khoảng cách giải phóng quá lớn, có thể ảnh hưởng đến nguồn cung cấp máu của niệu quản, có nguy cơ xảy ra thiếu máu cục bộ, hoại tử, do nguồn cung cấp máu đến niệu quản qua động mạch chủ đa số đến từ bên trong, vì vậy trong quá trình phẫu thuật nên giải phóng bên ngoài niệu quản, có thể giảm thiểu tổn thương nguồn cung cấp máu.

　　8Cần chú ý xem rõ niệu quản và tránh tránh khi缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。

　　9Trước khi đóng ổ bụng sau khi phẫu thuật, cần kiểm tra lại sự toàn vẹn của niệu quản hai bên để phát hiện và sửa chữa kịp thời, nếu không sau phẫu thuật sẽ gây ra hậu quả nghiêm trọng và khó xử lý.

　　2. Cần sửa chữa niệu quản bị tổn thương sớm:

　　1Đảm bảo thông thoáng, bảo vệ chức năng thận, phải dẫn lưu nước tiểu tràn hoàn toàn để tránh nhiễm trùng thứ phát, đối với tổn thương niêm mạc niệu quản nhẹ, có thể sử dụng thuốc cầm máu, thuốc kháng sinh điều trị và theo dõi chặt chẽ các triệu chứng thay đổi, nếu vết thủng nhỏ có thể chèn và giữ lại ống niệu quản nội lót phù hợp, có thể tự lành.

　　Tổn thương niệu quản do lực外 lực90％ biểu hiện bằng nước tiểu máu ở cấp độ kính hiển vi, việc kiểm tra nước tiểu và các phương pháp kiểm tra khác do nguyên nhân khác gây tổn thương niệu quản không giúp chẩn đoán nhiều, trừ khi niệu quản hai bên bị tắc nghẽn, thì mức creatinin trong máu là bình thường.

　　1Chụp hình niệu quản tĩnh mạch:95Trên 0％ các tổn thương niệu quản có thể được chẩn đoán bằng chụp hình niệu quản tĩnh mạch.50％ có thể định vị vị trí tổn thương niệu quản, có thể biểu hiện bằng việc niệu quản bị tắc hoàn toàn; niệu quản bị gấp hoặc góc cạnh; niệu quản bị gãy, thủng, biểu hiện bằng việc mực造影 chảy ra ngoài, bàng quang thận niệu quản trên bị phì đại.

　　2Niệu quản ngược dòng và chụp hình niệu quản thận:Khi chụp hình niệu quản ngược dòng không thể chẩn đoán rõ ràng hoặc có nghi ngờ, cần phối hợp niệu quản ngược dòng và chụp hình niệu quản thận để chẩn đoán rõ ràng.

　　3Chụp siêu âm:Có thể phát hiện dịch tích tụ và tràn nước tiểu, là phương pháp kiểm tra tốt để loại trừ tổn thương niệu quản sớm sau phẫu thuật.

　　4Chụp CT:Do vị trí và tính chất của tổn thương khác nhau, biểu hiện của CT cũng khác nhau, việc rách niệu quản do phẫu thuật vùng chậu thường có mực造影 chảy ra ngoài, chụp CT thấy dịch nước có mật độ cao trong ổ bụng.

　　5Thử nghiệm tiêm tĩnh mạch indocyanine:Khi nghi ngờ tổn thương niệu quản trong quá trình phẫu thuật, cần tiêm indocyanine qua tĩnh mạch, nước tiểu màu xanh sẽ chảy ra từ vết rách niệu quản.

　　Trong khi phẫu thuật hoặc sau khi phẫu thuật, cần kiểm tra ống soi bàng quang và tiêm靛胭脂 tĩnh mạch, nếu không có nước tiểu màu xanh băng qua đầu niệu quản bên bị tổn thương, ống niệu quản bị chặn lại ở vị trí tổn thương, thường biểu thị rằng niệu quản bị tắc nghẽn.

　　6Thử nghiệm methylene blue:Bằng cách tiêm dung dịch methylene blue qua ống dẫn niệu, có thể phân biệt niệu quản rò và niệu quản rò, nếu chất lỏng chảy ra từ vết thương bàng quang hoặc âm đạo vẫn trong suốt, có thể loại trừ tình trạng rò bàng quang.

　　7Chụp hình niệu quản tiết và chụp hình CT:Cả hai đều có thể hiển thị sự tràn nước tiểu ngoài niệu quản bị tổn thương, rò rỉ nước tiểu hoặc tắc nghẽn, chụp hình niệu quản ngược dòng có thể hiển thị tắc nghẽn hoặc chảy mực造影.

　　8Chụp hình phóng đại hạt nhân của thận:Có thể hiển thị tắc nghẽn trên đường niệu quản bên phải.

　　1Cần duy trì chế độ ăn uống cân bằng và đa dạng, ngoài việc sử dụng đều đặn các loại gạo, bột mì và lương thực khác, cần ăn nhiều rau xanh tươi, thường xuyên ăn cá, thịt nạc, trứng gà, sản phẩm từ đậu, sữa, tỏi, hành tây, giấm, trái cây, ăn ít mỡ động vật và đường, không ăn uống quá nhiều, không uống rượu mạnh, cà phê và trà đặc.

　　2Trong quá trình điều trị, nên nghỉ ngơi nhiều, tránh hoạt động quá nhiều, tránh ảnh hưởng đến tiến trình phục hồi.

　　Dựa trên thời gian chẩn đoán, cơ chế tổn thương và tình trạng chung của bệnh nhân để xử lý, nếu có thể chẩn đoán ngay lập tức, việc phẫu thuật sửa chữa cấp cứu là lý tưởng, trong trường hợp bệnh nhân tình trạng không ổn định hoặc tổn thương niệu quản sau mổ, bước đầu tiên là chèn ống tạo niệu quản qua da để dẫn lưu nước tiểu, sau đó tiến hành kiểm tra hình ảnh để xác định tính chất tổn thương và lên kế hoạch phẫu thuật sửa chữa thích hợp. Phẫu thuật重建 bao gồm phẫu thuật ghép lại niệu quản, phẫu thuật nối niệu quản một giai đoạn, da màng bàng quang trước, phẫu thuật ghép ruột non và ghép tự thân. Dựa trên thời gian chẩn đoán, cơ chế tổn thương và tình trạng chung của bệnh nhân để xử lý. Nếu có thể chẩn đoán ngay lập tức, việc phẫu thuật sửa chữa cấp cứu là lý tưởng. Trong trường hợp bệnh nhân tình trạng không ổn định hoặc tổn thương niệu quản sau mổ, bước đầu tiên là chèn ống tạo niệu quản qua da để dẫn lưu nước tiểu, sau đó tiến hành kiểm tra hình ảnh để xác định tính chất tổn thương và lên kế hoạch phẫu thuật sửa chữa thích hợp, phẫu thuật重建 bao gồm phẫu thuật ghép lại niệu quản, phẫu thuật nối niệu quản một giai đoạn, da màng bàng quang trước, phẫu thuật ghép ruột non và ghép tự thân.

　　I. Điều trị

　　Mục tiêu điều trị tổn thương niệu quản là khôi phục lại đường dẫn nước tiểu bình thường, bảo vệ chức năng thận bên bị tổn thương. Trước tiên cần đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân, xem có tổn thương các cơ quan khác không, trước hết xử lý; khi có suy hô hấp và suy tuần hoàn, suy máu thể tích, cần phải điều chỉnh. Nguyên tắc điều trị của chúng ta là:1Nếu phát hiện tổn thương niệu quản trong quá trình mổ, nếu không bị nhiễm trùng, nên thực hiện phẫu thuật sửa chữa một giai đoạn.2Nếu tổn thương>24h, nên thực hiện trước tiên việc tạo niệu quản tạm thời để dẫn lưu nước tiểu ngoài màng bao thận.3tháng sau mới tiến hành phẫu thuật sửa chữa.3Người bị nhầm lẫn niệu quản có thể thực hiện phẫu thuật tháo gỡ ở vị trí nhầm lẫn; người bị cắt hoặc thủng niệu quản có thể thực hiện phẫu thuật sửa chữa cục bộ và đặt支架 niệu quản để dẫn lưu.4Phạm vi tổn thương niệu quản

　　II. Tiên lượng

　　Điều trị sớm và phẫu thuật ngoại khoa đúng đắn kịp thời có tiên lượng tốt. Nếu chậm chễ chẩn đoán dẫn đến nhiễm trùng, hội chứng ứ nước thận, mủ và hình thành vết rò niệu đạo thì tiên lượng xấu.