Lesiones del uréter

　　I. Lesiones traumáticas

　　1、Las lesiones penetrantes son la causa más común de lesiones del uréter:Principalmente lesiones por proyectil de arma de fuego o cortantes; las lesiones no penetrantes son poco comunes, y ocurren principalmente en accidentes de tráfico y caídas desde alturas. A menudo ocurren durante cirugías de la pelvis y de la región retroperitoneal, como la resección del colon, recto, útero y cirugías de grandes vasos sanguíneos, debido a que la anatomía de estas regiones es bastante compleja, el campo quirúrgico no está claro, la hemostasia apresurada, el uso de pinzas grandes y ligaduras, lo que facilita lesiones accidentales del uréter.

　　II. Lesiones iatrogénicas

　　1、Lesiones quirúrgicas:Vista en cirugías de la región abdominal inferior o pélvica, con el uréter inferior1/3Se ve con mayor frecuencia, las operaciones como la inserción retrógrada de la vía urinaria, la dilatación, la extracción de cálculos (fragmentados) pueden causar lesiones de la vía urinaria. Cuando la vía urinaria tiene estenosis, torsión, adhesión o inflamación, también puede ocurrir que la vía urinaria se desgarre o se rompa. La cirugía ginecológica es la más común, representando la mayoría de las lesiones iatrogénicas.5Por encima del 0％.

　　2、Lesión de instrumental de examen:Es común en la inserción de catéter, la eliminación de cálculos, la endoscopia de la vía urinaria, lo que lleva a la perforación o desgarro de la vía urinaria.

　　3、Lesión radiactiva:Las sustancias radiactivas de alta intensidad pueden causar congestión, hinchazón e inflamación de la vía urinaria y los tejidos circundantes, y finalmente狭窄 por cicatrización fibrosa y adhesión local.

　　1、Estenosis de la vía urinaria:Se puede intentar la inserción de catéter, dilatación o colocación de un catéter de soporte de la vía urinaria en forma de J en forma de F6) dependiendo de diferentes situaciones, se decide la duración de la estancia. Si la estenosis es grave o el catéter no tiene éxito, debe determinarse según la condición específica de la enfermedad para realizar cirugía, desescobrir la adhesión perivesical o extirpar el segmento estenótico. Si no se puede aliviar temporalmente la obstrucción completa de la vía urinaria, se puede realizar primero cirugía de fístula renal.1~2Después de un mes, se realiza la reparación de la vía urinaria.

　　2、Fístula urinaria:Después de que se formen los fístulas de la vía urinaria y la vagina,3Después de unos meses, la hinchazón de la herida, la extravasación urinaria y la reacción inflamatoria causada por la infección se han retractado, y la condición general del paciente permite que se realice la reparación de la vía urinaria, generalmente se debe encontrar el extremo proximal de la vía urinaria, desviarlo y unirlo con la vejiga o el pliegue de la vejiga.

　　3、Otro:Para los pacientes con obstrucción grave de la vía urinaria causada por estenosis lesional, acumulación renal grave o infección, daño grave o pérdida de la función renal, si el riñón contralateral es normal, se puede realizar cirugía de extirpación renal.

　　La lesión de la vía urinaria causada por lesiones de penetración con frecuencia tiene lesiones concomitantes significativas, la frecuencia de aparición de lesiones de estos órganos y tejidos es la siguiente: intestino delgado, colon, hígado, páncreas, vejiga, duodeno, recto y grandes vasos sanguíneos.11Ejemplo de lesión de bala en el segmento medio de la vía urinaria,6Ejemplo de lesión de vena ilíaca interna concomitante. La lesión de la vía urinaria contusa prácticamente siempre se acompaña de fracturas y (o) rotura y contusión de riñón, vejiga y otros órganos internos.

　　La manifestación clínica de lesión de la vía urinaria depende del tiempo de detección, lesión unilateral o bilateral,是否存在感染 y el tiempo y el lugar de aparición de la fuga de orina.

　　1、Historia clíica:Con historial de cirugía pélvica y lesión de instrumental intravascular de la vía urinaria o con historial grave de lesiones de penetración, las lesiones quirúrgicas incluyen cirugía radical de extirpación del útero, cirugía de extirpación de tumores ováricos gigantes, cirugía radical de extirpación de tumores de colon o recto y cirugía de descompresión de fibrosis retroperitoneal.

　　2、Dolor lumbar:Después de que la vía urinaria sea amarrada o pinzada y lesionada, debido a la obstrucción completa o parcial de la vía urinaria, puede causar la acumulación de orina renal y urinaria, lo que lleva a dolor lumbar, durante el examen físico, el área renal afectada tiene dolor de presión y dolor de percusión, y puede tocarse un riñón dolorido y hinchado en el abdomen superior.

　　3、Fuga de orina o extravasación urinaria:Si no se detecta a tiempo durante la cirugía que la vía urinaria ha sido cortada o abierta, puede ocurrir fuga de orina en la incisión postoperatoria, fuga de orina vaginal, acumulación de orina en la cavidad abdominal o masa cística abdominal.

　　4、Anuria o hematuria:Después de que las vías urinarias bilaterales se rompan o se ciñan completamente, pueden aparecer síntomas de anuria, este tipo de lesión se detecta fácilmente, además, algunos pacientes también pueden presentar hematuria; pero la ausencia de hematuria no puede descartar la posibilidad de lesión de las vías urinarias.

　　5、Fiebre：Después de la lesión de la uretera, debido a que la drenaje de la orina no es adecuado o hay extravasación de orina y otras condiciones, puede ocurrir infección secundaria o necrosis de tejidos locales, en este momento, pueden aparecer síntomas como escalofríos, fiebre, etc., y cuando la orina penetra en la cavidad abdominal, también pueden aparecer síntomas de peritonitis.

　　Debido a que los síntomas y signos tempranos no son específicos, debe estar muy alerta a la lesión de la uretera.30％ de los pacientes no tienen hematuria. Primero, realice una urograma intravenosa, si los resultados de la urograma no pueden llegar a una conclusión, debe realizarse una urograma retrógrado de la uretera y el riñón. A veces, se realiza el diagnóstico durante el proceso de exploración abdominal en el quirófano. Si el diagnóstico no se realiza a tiempo, los síntomas clínicos pueden manifestarse como obstrucción intestinal, extravasación de orina, obstrucción de las vías urinarias, anuria y sepsis.

　　一、手术输尿管损伤预防要点：

　　1、Primero, debe familiarizarse con la relación anatómica y adyacente de la uretera, especialmente en las partes que son fáciles de dañar.

　　2、Al cortar la membrana peritoneal lateral del colon sigmoides, el corte del peritoneo posterior lateral izquierdo debe estar en el lado externo de la uretera, el corte de la membrana peritoneal lateral del colon sigmoides en la parte pélvica debe estar en el lado interno de la uretera.

　　3、Antes de atar la arteria mesentérica inferior, debe encontrar la uretera izquierda en la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda, encontrar la uretera derecha en su lado derecho, y continuar expone hacia arriba hasta la raíz del mesentérico sigmoides, luego guiar la uretera izquierda hacia el lado externo, atar la arteria mesentérica inferior bajo la visión clara, de esta manera, se puede evitar dañar la uretera.

　　4、Antes de manejar los ligamentos laterales del recto, debe separar la parte inferior de la uretera pélvica y la vejiga, si es necesario, puede expone las ureteras bilaterales hacia abajo hasta la vejiga, al mismo tiempo, levantar el recto hacia arriba y al lado opuesto, cortar las uniones laterales en la pared pélvica bajo la visión directa.

　　5、En todo momento, debe mantener clara la capa anatómica, operar suavemente, separar con cuidado, evitar el nudo grande, evitar clavar ciegamente para detener la hemorragia, de lo contrario, es posible que se dañe la uretera, debe prestar atención constantemente a que la uretera pueda estar adherida al mesentérico del colon y ser levantada, por lo tanto, al cortar y cortar los vasos sanguíneos del mesentérico, debe estar claro que no es la uretera antes de cortar.

　　6、Si el tumor es grande y está bien fijado, tiene antecedentes de inflamación pélvica, ha realizado cirugía pélvica o abdominal inferior, o es un caso de radioterapia pélvica, debe realizarse una exploración radiológica del sistema urinario antes de la cirugía para entender si la uretera se ha desplazado, tiene deformidades u otras lesiones, si es necesario, se puede realizar una revisión de cistoscopia y cateterismo retrógrado de la uretera para facilitar la identificación de la uretera durante la cirugía, se puede expone primero la uretera en la ubicación normal, y luego seguir su relación de trayectoria para protegerla.

　　7、Para reducir el daño a los vasos sanguíneos nutricios de la uretera, durante la cirugía, la uretera solo debe estar expuesta y no debe desviarse, si es necesario desviarse, no debe superar10cm, y debe prestar atención a mantener la integridad de su membrana externa, de lo contrario, la circulación sanguínea de la uretera se verá afectada, ya que el suministro sanguíneo de la uretera es polisistémico, diferentes partes tienen diferentes fuentes de sangre, debido a que las fuentes de sangre no son constantes y algunas ramas de吻合支细小，por lo tanto, si el rango de desviación durante la cirugía de la uretera es demasiado grande, puede afectar la circulación sanguínea de la uretera, existe el riesgo de isquemia local y necrosis, ya que la mayoría de los vasos sanguíneos que suministran sangre a la uretera provienen del lado interno, por lo tanto, durante la cirugía, debe desviarse hacia el lado externo de la uretera, lo que puede reducir la destrucción del suministro sanguíneo.

　　8Al coser la membrana pélvica abdominal, debe verse la ureter y evitarla.

　　9Antes de cerrar la cavidad abdominal al final de la cirugía, debe verificarse nuevamente la integridad de las ureteras bilaterales para poder detectar problemas a tiempo y repararlos inmediatamente, de lo contrario, después de la cirugía se pueden desencadenar consecuencias graves y ser difíciles de manejar.

　　Segundo, se debe reparar la ureter lesionada a tiempo:

　　1Asegurar la permeabilidad, proteger la función renal, la extravasación de orina debe ser drenada completamente, evitar la infección secundaria, y para las lesiones leves de la mucosa de la ureter, se puede aplicar medicamentos hemostáticos y antibióticos, y observar de cerca los cambios en los síntomas, si la perforación pequeña puede insertarse y mantener el tubo de soporte de la ureter en el interior, se puede esperar que se cure por sí mismo.

　　Lesiones de la ureter causadas por violencia externa9El 0% se manifiesta como hematuria microscópica, la ayuda de otros exámenes de orina y otros exámenes para el diagnóstico de lesiones de la ureter causadas por otras razones es muy pequeña, a menos que haya obstrucción bilateral de la ureter, de lo contrario, el nivel de creatinina sérica es normal.

　　1Urografia renal venosa:95El 0% de las lesiones de la ureter pueden ser diagnosticadas por urografia renal venosa,5El 0% puede localizar la ubicación del daño de la ureter, que puede manifestarse como obstrucción completa de la ureter; la ureter se torce o se dobla; la ureter se rompe, perfora, y se manifiesta como extravasación de contraste, la dilatación de la vejiga renal superior y la ureter.

　　2Ureterorrenografía retrógrada y ureterorrenografía:Cuando la urografia renal venosa no puede hacer un diagnóstico claro o hay dudas, debe combinarse con la ureterorrenografía retrógrada para hacer un diagnóstico claro.

　　3Examen de ultrasonido:Puede detectar la acumulación de líquido y la extravasación de orina, que es una buena técnica de examen para excluir lesiones de la ureter en las primeras etapas postoperatorias.

　　4Examen de TC:Dado que la ubicación y la naturaleza de la lesión son diferentes, las manifestaciones de la TC también son diferentes, las rupturas de la ureter causadas por cirugías pélvicas a menudo tienen extravasación de contraste, y la TC muestra ascitis de alta densidad.

　　5Prueba de inyección venosa de azul de indocianina:Si se sospecha una lesión de la ureter durante la cirugía, se inyecta azul de indocianina por vía venosa, y el orina azul saldrá por la fisura de la ureter.

　　Durante la cirugía o después de la cirugía, se realiza una colposcopia vesical y se inyecta azul de indocianina por vía venosa, si no hay eyaculación de orina azul en la abertura de la ureter del lado lesionado, y la ureter se bloquea al insertar la ureter en el lugar lesionado, lo que sugiere que hay obstrucción de la ureter.

　　6Prueba de azul de metileno:Inyectar una solución de azul de metileno a través de un catéter urinario, puede distinguir la fístula de ureter de la fístula vesical, si el líquido que sale de la herida de vejiga o vagina es claro, se puede descartar la fístula vesical.

　　7Urografia de excreción y tomografía computarizada:Todas pueden mostrar la extravasación de orina en el lugar de lesión de la ureter, fuga de orina o obstrucción, la urografia retrógrada puede mostrar obstrucción o extravasación de contraste.

　　8Imágenes de renograma con radioisótopos:Puede mostrar la obstrucción del uréter superior del lado atado.

　　1La dieta debe ser equilibrada y diversificada, además de consumir equitativamente arroz, pan y granos mixtos, se debe comer más vegetales frescos de color verde, consumir regularmente pescados, carne magra, huevos, productos de soja, leche, ajo, cebolla, vinagre y frutas, consumir menos aceites animales y azúcar, mantequilla, evitar el consumo excesivo de alimentos y no beber alcohol fuerte, café ni té fuerte.

　　2Atender a descansar más durante el tratamiento, evitar actividades excesivas para no afectar el proceso de recuperación.

　　De acuerdo con el tiempo de diagnóstico, el mecanismo de lesión y la condición general del paciente, se debe proporcionar tratamiento. Si se puede hacer un diagnóstico inmediato, la reparación quirúrgica de emergencia es ideal, en pacientes con condiciones inestables o lesiones de ureteroa postoperatoria, el primer paso es insertar un catéter nefrostomía percutánea para desviar la orina, luego realizar exámenes de imagen para determinar la naturaleza de la lesión y planificar una reparación quirúrgica adecuada. Las técnicas de reconstrucción incluyen reimplantación de ureteroa, anastomosis de ureteroa primaria, injerto de piel de vejiga anterior, injerto de intestino delgado y trasplante autólogo. Según el tiempo de diagnóstico, el mecanismo de lesión y la condición general del paciente, se debe proporcionar tratamiento. Si se puede hacer un diagnóstico inmediato, la reparación quirúrgica de emergencia es ideal. En pacientes con condiciones inestables o lesiones de ureteroa postoperatoria, el primer paso es insertar un catéter nefrostomía percutánea para desviar la orina, luego realizar exámenes de imagen para determinar la naturaleza de la lesión y planificar una reparación quirúrgica adecuada, las técnicas de reconstrucción incluyen reimplantación de ureteroa, anastomosis de ureteroa primaria, injerto de piel de vejiga anterior, injerto de intestino delgado y trasplante autólogo.

　　I. Tratamiento

　　El objetivo del tratamiento de la lesión de la ureteroa es恢复正常 la vía de orina y proteger la función renal del lado afectado. Primero, se debe evaluar la condición general del paciente, si hay lesiones de otros órganos, se debe tratar primero; cuando se presentan fallo respiratorio y circulatorio, hipovolemia, se debe corregir. El principio de tratamiento es:1Si se detecta una lesión de la ureteroa durante la cirugía, si no hay contaminación, se debe realizar una cirugía de reparación primaria.2Si la lesión es mayor que24h, es recomendable realizar primero una nefrostomía temporal para drenar el orín extraviado,3Meses después, se llevará a cabo una cirugía de reparación.3Los casos de ureteroa atascada pueden someterse a una cirugía de liberación del atasco en la parte atascada; los casos de ureteroa cortada o perforada pueden someterse a una cirugía de reparación local y colocación de un soporte de ureteroa para drenaje.4Rango de lesión de la ureteroa

　　II. Pronóstico

　　La pronóstico es bueno para la lesión de la ureteroa con diagnóstico temprano y tratamiento quirúrgico correcto. El pronóstico es malo si se retrasa el diagnóstico y se produce infección, hidronefrosis, absceso y fístula urinaria.